Шевченко хирургическое лечение инфекционного эндокардита
… инфекционный эндокардит продолжает представлять серьезную социальную проблему.
ВВЕДЕНИЕ
Инфекционный (бактериальный) эндокардит является тяжелым инфекционным процессом, который в отсутствие лечения всегда приводит к летальному исходу.
Современная лечебная программа инфекционного эндокардита включает антибактериальную, патогенетическую, симптоматическуютерапию и экстракорпоральную гемокоррекцию, также современная терапия инфекционного эндокардита не мыслима без своевременного оперативного лечения, которое при остром инфекционном эндокардите выполняется в ранние сроки при сохраняющейся лихорадке и бактериемии после непродолжительного курса антибактериальной терапии. Указанный подход позволяет снизить госпитальную летальность до 11,5%, увеличить пятилетнюю выживаемость больных с инфекционным эндокардитом до 76,8%.
Вообще же, всегда лучше вылечить инфекционный эндокардит антибиотиками, без протезирования клапана, однако клиническая ремиссия должна быть достигнута достаточно быстро. В противном случае наступает генерализация процесса, развитие общего сепсиса, и прибегать к хирургическому лечению становится слишком поздно.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение инфекционного эндокардита невозможно без своевременной операции, которая выполняется в ранние сроки или по завершении 4-6-недельного курса антибактериальной терапии. Недостаточность кровообращения при современном инфекционном эндокардите чаще всего связана с быстрым разрушением клапанного аппарата, поэтому хирургическое лечение в последнее десятилетие применяется все чаще. Хирургическое вмешательство является эффективным методом восстановления внутрисердечной гемодинамики и санации полостей сердца, без чего больные погибали бы.
Хирургический метод лечения, как правило, заключается в удалении пораженного клапана и имплантации искусственного механического или биологического протеза. Новыми методами хирургического лечения являются применение криосохраненных аллографтов, ксенографтов и разработка реконструктивных вмешательств на клапанах сердца, что снижает частоту реинфекции.
По данным Ю.Л.Шевченко, Г.Г.Хубулава, Н.Н.Шихвердиева, С.А.Матвеева (Клиника хирургии усовершенствания врачей имени П.А. Куприянова Военно-медицинской академии): «… в основу хирургического лечения инфекционного эндокардита должна быть положена щадящая по своему характеру операция на сердце с целью санации его камер и радикальной коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики. Щадящий принцип операции продиктован особой тяжестью состояния таких больных и заключается в максимальном уменьшении всех видов лекарственной и общей хирургической агрессии по отношению к пациентам. Этот принцип начинает реализоваться уже с оперативного доступа. Несмотря на то, что во всем мире стандартным доступом к сердцу является срединная стернотомия, мы в клинике используем правостороннюю передне-боковую торакотомию. Как доказывает наш многолетний клинический опыт, этот доступ менее травматичен, лучше переносится больными и в последующем дает меньше осложнений. Из этого доступа возможно выполнение протезирования практически любого клапана сердца, которые пока остаются наиболее частыми вариантами коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики при инфекционном эндокардите.
Более выгодным для больного вариантом является клапаносохраняющая операция. Но пластические клапаносохраняющие операции требуют опыта, хороших мануальных навыков и творчества в их выполнении. Тем не менее, именно эти виды коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики (клапаносохраняющие операции) дают наиболее благоприятные результаты. Однако такие вмешательства, как правило, возможны у больных на относительно ранней стадии заболевания, когда клапанные разрушения еще не столь обширные. Чаще, чем при других локализациях, возможны пластические вмешательства при инфекционном поражении трикуспидального клапана.
В Национальном институте сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины выработаны такие подходы к хирургическому лечению инфекционного эндокардита: (1) раннее хирургическое вмешательство; (2) радикальное иссечение инфицированных тканей; (3) выполнение реконструктивных пластических операций; (4) использование аутотканей для реконструкции; (5) применение общей управляемой гипертермической перфузии.
Количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, зависит от своевременной диагностики, эффективности антибактериальной терапии, осложнений, вида возбудителя. При стрептококковом инфекционном энокардите протезирование клапанов сердца выполняют 17% больных, при стафилококковом - 51,7-70%. Лечение инфекционного эндокардита на современном этапе состоит в расширении показаний к хирургическому вмешательству и, соответственно, уменьшении ограничений для его проведения.
Основными показаниями к проведению хирургического лечения при остром инфекционном эндокардите являются: (1) острая аортальная и митральная недостаточность; (2) деструкция клапанного аппарата (разрыв хорд, разрушение или отрыв створки, перфорации); (3) прогрессирующая сердечная недостаточность; (4) неконтролируемая инфекция, в том числе диагностика абсцесса фиброзного кольца; (5) также хирургическое вмешательство показано и тогда, когда течение эндокардита естественных клапанов осложняется повторными системными эмболиями, аневризмой синуса Вальсальвы, прогрессирующими нарушениями проводимости.
Согласно данным Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1995; Тюрина В.П. (1999) показаниями к хирургическому лечению инфекционного эндокардита являются: (1) прогрессирующая сердечная недостаточность (60-81%); (2) высокая активность инфекционного эндокардита, некупируемая медикаментозной терапией (10-19%); (3) грибковый эндокардит (75-86%), инфекционный эндокардит протеза клапана (11-26%); (4) эмболические осложнения или высокий риск рецидивов эмболий (3,4-14%); (5) быстрое разрушение аортального клапана (88-91%).
Показаниями для операции по поводу инфекционного эндокардита на фоне протезированного клапана считаются: (1) развитие инфекционного эндокардита менее чем через год после протезирования; (2) развитие осложнений с дисфункцией протеза – стенозирование или существенная регургитация; (3) персистирующая бактериемия, формирование абсцессов, нарушения проводимости и крупные вегетации, особенно если они вызваны стафилококком.
По данным Крикунова А. А. (кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии инфекционного эндокардита Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.Н. Амосова АМН Украины): «… в настоящее время абсолютными показаниями к хирургическому лечению инфекционного эндокардита считаются: (1) отсутствие эффекта от проводимой антибиотикотерапии в течение двух недель; (2) развитие выраженных нарушений гемодинамики (хроническая недостаточность кровообращения, острая сердечная недостаточность, сепсис-индуцированная гипотензия); (3) наличие внутрисердечного абсцесса, микотических аневризм корня аорты; (4) повторные эмболии.
Эхокардиографические данные, указывающие на необходимость хирургического лечения: ЭхоКГ позволяет оценить гемодинамический статус и выявить внутрисердечные осложнения инфекционного эндокардита, что может быть важно при определении показаний к хирургическому лечению.
Основными моментами являются следующие: (1) количественная оценка степени регургитации через поврежденные клапаны, оценка функциональных возможностей левого желудочка; (2) мониторинг преждевременного закрытия клапана (до начала систолы), что является признаком острого переполнения левого желудочка и тяжелой декомпенсации сердца, указывает на необходимость хирургического лечения; (3) появление патологических фистул, указывающих на неклапанные поражения сердца; (4) трансэзофагеальная ЭхоКГ позволяет более точно выявлять абсцессы, расположенные около клапанов и в перегородке (перикардит является косвенным указанием на формирование абсцесса кольца аортального клапана); (5) обнаружение вегетаций, особенно значительного размера, может указывать на возможность массивной эмболии (во многих исследованиях показана прямая корреляционная зависимость между частотой обнаружения вегетаций и частотой сердечной недостаточности, тяжелых эмболических поражений; критическим является размер вегетаций более 10 мм в диаметре; подвижность вегетаций и их локализация также имеют определенное значение с точки зрения возможности эмболии).
Полный курс антимикробной терапии должен быть проведен в течение не менее 7–15 дней после оперативного вмешательства независимо от длительности терапии до операции.
Очень важным является время проведения оперативного вмешательства при остром инфекционном эндокардите: желательно провести какое-то время антибактериальную терапию с целью уменьшения микробного инфицирования ткани, куда будет имплантироваться клапан (и тем самым уменьшить риск реинфекции на протезе), а с другой стороны – при неэффективности медикаментозной терапии необходимо оперировать до развития полиорганной недостаточности. В современных условиях основной тенденцией в хирургическом лечении инфекционного эндокардита стало раннее проведение операции на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях, а порой и без них до развития других тяжелых осложнений. К сожалению, до сих пор доля таких операций невелика. Больше поступает больных с развившимися тяжелыми осложнениями.
Инфекционный эндокардит – заболевание, угрожающее жизни пациента. Поэтому, наличие онкологических заболеваний, внесердечных осложнений (эмболических инсультов, ишемий) при инфекционном эндокардите не являются противопоказанием к операции на сердце. При наличии экстракардиальных осложнений инфекционного эндокардита тактика лечения должна быть активной. В случае возникновения эмболии в сосуды головного мозга, например, операция на сердце может быть выполнена уже через две недели после возникновения данного эпизода (при отсутствии геморрагии в зоне поражения). Но даже в случаях развития геморрагического инсульта через два месяца возможно проведение операции в условиях искусственного кровообращения.
Развитие острой аортальной или митральной недостаточности является показанием к неотложному хирургическому вмешательству, а отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии в течение 10-14 дней (сохранение лихорадки, лейкоцитоза, бактериемии) диктуют необходимость раннего оперативного вмешательства до развития гнойных очагов других органах и тканях.
Также раннее хирургическое вмешательство может рассматриваться и при крупных вегетациях митрального клапана – более 10 мм; при продолжающемся росте вегетаций на фоне антибиотикотерапии и при наличии соприкасающихся вегетаций створок митрального клапана. Прогноз при инфекционном эндокардите правых отделов более благоприятен и хирургическое вмешательство требуется только при вегетациях размером более 20 мм и после повторных легочных эмболий.
В связи с этим лечение больных острым инфекционным эндокардитом должно проводиться совместно терапевтами (кардиологами, ревматологами) и кардиохирургами с целью выработки оптимальной тактики лечения.
Таким образом, инфекционный эндокардит в значительной степени является хирургической проблемой и требует для своего лечения интеграции усилий специалистов самых различных направлений: кардиологов, кардиохирургов, микробиологов, инфекционистов, специалистов по лучевой диагностике, реаниматологов и многих других. Основой успешного хирургического лечения этого тяжелого недуга является ранняя диагностика и ранняя операция. Поэтому необходимо расценивать инфекционный эндокардит как хирургическую патологию, включая рассмотрение этой нозологической формы во всех учебниках по общей хирургии, а также включить в программу подготовки врачей изучение инфекционного эндокардита на хирургических циклах.
В.А.Чернов, А.В.Стоногин
(НИИ Трансплантологии и Искусственных Органов МЗ РФ (директор - академик РАН В.И.Шумаков), г. Москва, Россия.)
Лечение септического эндокардита (СЭ), главным образом, является задачей терапевтов. В тех случаях, когда повреждение клапана прогрессирует или подавить инфекционный процесс антибиотиками не представляется возможным, показано срочное оперативное лечение, даже до полного завершения курса антибиотикотерапии. Летальность при таких операциях до настоящего времени остается достаточно высокой, так как в данной ситуации хирурги сталкиваются с двумя основными проблемами: нарушением центральной гемодинамики, обусловленной повреждением клапана и острой инфекционной интоксикацией. Кроме того, всегда остается высоким риск реинфекции.
В настоящее время выполнено множество исследований по различным аспектам лечения данной патологии, поэтому, в основном, показания к операции послеоперационное ведение больных СЭ стандартизованы. В данной работе мы представили наш опыт хирургического лечения септического эндокардита. В период с 1982 по 1998 годы оперировано 212 больных СЭ. Мужчин оперировано 148 (69,8%), женщин 64 (30,2%) в возрасте от 18 до 61 года (в среднем, 39,9+6,3 года).
У 91 (42,9%) больного выявлен первичный СЭ, у 101 (47,6%) – вторичный СЭ, главным образом на фоне ревматического порока сердца (кроме того, вторичный СЭ наблюдался у больных с врожденными пороками сердца и после закрытых операций). Протезный эндокардит наблюдался у 20 больных (9,4%).
Таблица 1 Данные о пациентах.
Количество больных СЭ
Основная локализация СЭ – аортальный клапан (113 больных), второе место по частоте занимает митральный клапан, СЭ трикуспидального клапана встречается реже, однако, следует заметить некоторое увеличение частоты данной патологии в последнее время. Абсолютное большинство больных находилось в IV-ом и в III-ем функциональном классе (NYHA). Некоторые больные поступали в клинику в состоянии кардиогенного шока. Всем больным при поступлении начиналась массивная двух-трехкомпонентная антибактериальная терапия. Длительность антибактериальной терапии колебалась от 2 до 6 недель (в среднем 2,5 недели), кроме тех случаев, когда больные оперированы по экстренным или неотложным показаниям через 6-48 часов после поступления в клинику (7 больных).
Диагноз ставился на основании клинических данных и данных эхокардиографии (после 1984 года, когда появилась возможность выполнения данного метода исследования). Анализ крови на бактериологическое исследование брали из артерии и вены. Чаще положительная гемокультура обнаруживалась в артериальной крови, положительные результаты не превышали 40%. Наиболее частым этиологическим фактором был золотистый и эпидермальный стафилококк, реже – грамм-отрицательные микроорганизмы и грибковая флора. Наиболее информативным методом в диагностике СЭ является эхокардиография, при которой выявляются вегетации, их локализация, распространенность и другие морфологические и функциональные признаки СЭ. В ранний период наблюдения многим больным выполнялось инвазивное исследование сердца (катетеризация камер, аортография, вентрикулография).
Основным показанием к операции была прогрессирующая сердечная недостаточность, которая наблюдалась у 90% больных, наличие вегетаций, перфораций створок, дисфункция протезов клапанов.
Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 2.
Таблица 2 Виды выполненных операций при СЭ
Все операции выполнялись в условиях гипотермического искусственного кровообращения с умеренной гемодилюцией, в КХЦ ММА им. И.М. Сеченова применяется изолированная коронарная перфузия, в НИИТиИО МЗ РФ защита миокарда осуществляется с применением кристаллоидной кардиоплегии. Протезирование трикуспидального клапана выполняется без пережатия аорты при нормотермии.
После резекции створок клапана производится обязательная ревизия и санация фиброзного кольца, очаги инфекции максимально возможно санируются. На ранних этапах выполнялись удаления вегетаций и ушивание парапротезных фистул при протезном эндокардите, но все подобные попытки закончились плачевно – либо потребовалось повторное протезирование клапана, либо больные погибли. Это было связано с неполной санацией инфекции в ложе и манжете протеза. В настоящее время при протезном эндокардите мы придерживаемся тактики репротезирования и максимальной санации фиброзного кольца.
Следует отметить, что при протезировании клапанов у больных СЭ существуют определенные трудности – истонченное или полностью разрушенное фиброзное кольцо требует наложения швов на прокладках (тефлоновых или специальных из полихлорвиниловых трубочек), перед имплантацией протез и шовный материал замачиваются в растворе антисептика. Все инфицированные или некротизированные структуры необходимо резецировать. После резекции стенок абсцесса необходима обработка антисептиком. Дефекты межжелудочковой перегородки закрывались заплатами из аутоперикарда или тефлона, также обработанного антисептиком.
Для протезирования клапанов в абсолютном большинстве случаев использовались механические протезы (ЭМИКС, МЕДИНЖ, КАРБОМЕДИКС). Для протезирования трикуспидального клапана в последнее время мы применяем биологические протезы, в связи с высокой частотой дисфункции механических протезов.
В послеоперационном периоде основные усилия были направлены на ликвидацию инфекции. До определения гемокультуры применялась двух- и трехкомпонентная антибактериальная терапия, проводилась коррекция гомеостаза.
На ранних этапах изучения данной проблемы летальность была достаточно высокой, это, в общем, соответствует данным литературы. В этот период времени хирургическая тактика в отношении СЭ только разрабатывалась (выполнялись попытки клапансохраняющих операций (удаление гнойно-некротических масс, вегетаций), в предоперационном периоде старались консервативными методами купировать инфекционный процесс, при протезном эндокардите не всегда сразу выполняли репротезирование клапанов). Поэтому основным осложнением операции на ранних этапах являлся рецидив СЭ или развитие протезного эндокардита, что приводило к еще большему утяжелению и без того достаточно сложных больных. В большинстве таких случаев усугублялась сердечная недостаточность на фоне септического шока и послеоперационной травмы, развивалась полиорганная недостаточность, ДВС и т.д.
КХЦ ММА им. И.М. Сеченова ММА
Из операционных осложнений следует отметить раннее кровотечение, мы связываем это, в основном, с грубыми нарушениями в системе гемостаза, анемией, гипопротеинемией, поэтому коррекция этих нарушений на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде является важным фактором, определяющим дальнейший прогноз.
Адекватная защита миокарда также является очень важным фактором для определения прогноза развития сердечной недостаточности. Кристаллоидная кардиоплегия имеет явное преимущество перед изолированной коронарной перфузией. Это наглядно демонстрирует разница в результатах между КХЦ ММА им. И.М. Сеченова и НИИТиИО МЗ РФ, когда при прочих равных условиях, защита миокарда осуществляется по-разному.
При анализе факторов риска, мы обнаружили высокую прогностическую значимость исходного состояния больного (функциональный класс, возраст, почечная недостаточность, использование прямых катехоламинов в предоперационном периоде), поэтому мы воздерживаемся в последнее время от операций у больных с неконтролируемой сердечной недостаточностью. Также важное значение имеет как можно более срочная операция при установлении диагноза СЭ. Мы назначали больного на операцию при обнаружении одного из следующих признаков: прогрессирующая сердечная недостаточность, наличие морфологических признаков СЭ (вегетаций на клапанах или протезе, перфорации створок, абсцессы фиброзного кольца) по данным эхокардиографии, признаки дисфункции протеза по данным ЭХОКГ.
Локализация очага СЭ, наличие абсцесса фиброзного кольца клапана или интрамиокардиального абсцесса, многоклапанное поражение в нашем наблюдении не оказали существенного влияния на результат операции.
Полная АВ-блокада развилась у 3 больных, их них у 2 – после протезирования трикуспидального клапана (в одном случае кроме протезирования клапана выполнялась пластика межжелудочковой перегородки), что потребовало, в дальнейшем, имплантации ЭКС.
Протезный эндокардит развился у 12 больных, 11 из которых оперированы в 1982-1987 годах, что мы связываем с неправильной тактикой ведения, недостаточно радикальной санацией очага СЭ и отсутствием профилактики (обработки протеза, шовного материала и фиброзного кольца антисептиком).
Хирургическое лечение СЭ до настоящего времени остается наиболее сложной проблемой клапанной хирургии. Не смотря на значительные успехи в антибактериальной терапии, летальность при лечении данной патологии остается достаточно высокой, кроме того, имплантация протезов клапанов сердца в ткани, пораженные инфекционным процессом, сопряжена с высоким риском рецидива СЭ. Тем не менее, мы считаем, что своевременна операция, возможно более радикальная санация очага инфекции, адекватная антибактериальная терапия позволяют снизить риск операции и рецидива СЭ.
1. Г.И. Цукерман, И.И.Скопин и др. Реконструктивные вмешательства на трикуспидальном клапане при активном септическом эндокардите //Грудн. и сердечно-сосудистая хирургия.-1993.-5.-С.53-57.
2. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита // Дис. д-ра мед. Наук. Л. 1986. 447 с.
3. Aranki SF, Santini F & Adams DH et al.. Aortic valve endocarditis. Determinants of early survival and late morbidity. Circulation 1990, 90:Suppl 2:175-182.
Arbulu A & Asfaw I. Management of infective endocarditis: 17 years' experience. Ann Thorac Surg 1987, 43:144-149.
4. Mullany CJ, McIsaacs AI, Rowe MH & Hale GS. The surgical treatment of infective endocarditis. World J Surg 1989, 13:132-136.
5. Verheul HA, van den Brink RBA, van Vreeland T, Moulijn AC, Duren DR & Dunning AJ. Effects of changes in management of active infective endocarditis on outcome in a 25-year period. Am J Cardiol 1993, 72: 682-687.
1) Владимир Александрович Чернов – доктор медицинских наук, профессор Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.
[youtube.player]Роль хирургического вмешательства на сердце при лечении инфекции, не реагирующей на антибиотики, и при лечении внутрисердечных осложнений эндокардита все возрастает. Ретроспективные данные свидетельствуют, что при лечении только антибиотиками смертность неприемлемо высокая, в то время как комбинированная терапия (антибиотики плюс хирургическое вмешательство) снижает показатели смертности. Показания к операции составлены на основе экспериментальных данных.
а) Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) после эндокардита. Смертность от эндокардита нативного клапана (ЭНК), который осложняется умеренной либо тяжелой (III и IV ФК NYHA) ХСН, связанной с новой дисфункцией клапанов или ухудшением предсушествующей, при терапии только лекарственными препаратами составляет от 50 до 90%. Выживаемость в аналогичной группе пациентов, получивших комбинированную терапию (антибиотики плюс хирургическое вмешательство на сердце), составила от 60 до 80%.
При анализе результатов лечения тяжелых больных с ЭНК было установлено, что хирургическое вмешательство у пациентов с ХСН от умеренной до тяжелой степени достоверно улучшало показатели выживаемости в течение 6 мес по сравнению с теми, кто получал только лекарственную терапию. Выживаемость после хирургического вмешательства пациентов с эндокардитом искусственного клапана (ЭИК), осложненным дисфункцией клапанов и ХСН, варьировала от 45 до 85%; напротив, лишь несколько пациентов с этими осложнениями на терапии только антибиотиками остаются живыми через 6 мес. Большинство пациентов, получивших хирургическое лечение, составили пациенты с дисфункцией АК, кроме того, им также понадобилось хирургическое лечение по неотложным показаниям при развитии у них ХСН.
При тяжелой дисфункции МК у пациента неизбежно развивалась ХСН, и возникала необходимость неотложного хирургического вмешательства. Значительная регургитация, установленная с помощью ЭхоКГ в течение первой недели лечения эндокардита, не является надежным предиктором необходимости замены клапана во время активного эндокардита. Напротив, несмотря на отсутствие существенной регургитации на исходной ЭхоКГ, выраженная ХСН может еще развиться. Таким образом, решение о хирургическом вмешательстве должно основываться на тщательном кардиальном мониторинге. Изредка очень большие вегетации на МК, особенно на искусственном, приводят к выраженной обструкции, что обусловливает необходимость хирургического вмешательства.
б) Нестабильность искусственного клапана при эндокардите. Несостоятельность инфицированного искусственного клапана проявляется параклапанной инфекцией и часто приводит к гемодинамически значимой дисфункции. Для пациентов с ЭИК и такими осложнениями рекомендуется хирургическое вмешательство. Риск инвазивной инфекции увеличен с начала возникновения ЭИК и в течение года после имплантации клапана, а также у пациентов с инфекцией искусственного АК. Эндокардит у этих пациентов часто вызывают инвазивные микроорганизмы, резистентные к антибиотикам, следовательно, возрастает положительный эффект комбинированного лечения (лекарство плюс операция).
Пациенты, которые кажутся клинически стабильными, но имеют явно нестабильный или гипермобильный протез клапана (расхождение клапана > 40% по окружности), нуждаются в на- 1955 блюдении и в случае прогрессирующей нестабильности клапана — в неотложном хирургическом вмешательстве. Очень редко пациенты с ЭИК, вызванным неинвазивными, высокочувствительными к антибиотикам микроорганизмами (например, стрептококками), несмотря на хорошее клиническое течение, имеют незначительное расхождение клапана без нестабильности протеза или гемодинамических нарушений. Хирургическое лечение таких пациентов можно отложить до тех пор, пока не появятся четкие показания.
в) Неконтролируемая ифекция или отсутствие эффекта антимикробной терапии инфекционного эндокардита (ИЭ). Хирургическое вмешательство улучшает прогноз инфекционного эндокардита (ИЭ), если не удается с помощью максимальной терапии антибиотиками уничтожить инфекцию. Хирургическое вмешательство рекомендуется при грибковом ЭНК или ЭИК, особенно с внутрисердечными осложнениями. При эндокардите, вызванном некоторыми грамотрицательными палочками (например, Р. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Brucella spp.), которые не удается уничтожить максимальной терапией антибиотиками, для достижения излечения может понадобиться хирургическое иссечение инфицированной ткани. Хирургическое вмешательство рекомендуется при энтерококковом эндокардите, вызванном резистентным к синергично действующей бактерицидной терапии штаммом, и при рецидиве инфекционного эндокардита (ИЭ).
Параклапанная инвазивная инфекция в некоторых случаях является неликвидируемой инфекцией. Рецидив эндокардита искусственного клапана (ЭИК) после оптимальной антимикробной терапии свидетельствует об инвазивности заболевания и трудностях уничтожения инфекции, вовлекшей инородное устройство, и о качестве хирургического вмешательства. Напротив, пациентам с неосложненным ЭНК и рецидивом инфекции, вызванной не высокорезистентными микроорганизмами, часто вновь назначают продолжительную интенсивную антимикробную терапию.
г) Эндокардит искусственного клапана, вызванный Streptococcus aureus. Показатели смертности от эндокардита искусственного клапана (ЭИК), вызванного 5. aureus, после консервативной терапии варьируют от 48 до 73%, а для эндокардита, который лечили антибиотиками и хирургически, — от 28 до 48%. Стратегия лечения больного изменяется, т.к. большинство пациентов отказываются от хирургического вмешательства. При анализе 33 наблюдений ЭИК, вызванного S. aureus, с помощью многомерной модели для корректировки вмешивающихся факторов наличие внутрисердечных осложнений было связано с увеличением риска смерти в 13,7 раза, в то время как хирургическое вмешательство во время активного периода заболевания сопровождалось снижением смертности в 20 раз.
Эти данные свидетельствуют о том, что раннее хирургическое лечение может улучшить результаты лечения пациентов с эндокардитом искусственного клапана (ЭИК), вызванным S. aureus, и внутрисердечными осложнениями. Некоторых пациентов моложе 50 лет (с риском III согласно критериям American Society of Anesthesiologist), не имеющих ни внутрисердечных осложнений, ни осложнений со стороны ЦНС, успешно лечат консервативно.
д) Параклапанная инвазивная инфекция. Параклапанный абсцесс или образование внутрисердечной фистулы наблюдается у 10-14% пациентов с эндокардитом нативного клапана (ЭНК) и у 45-60% пациентов с ЭИК. Упорная, необъяснимая лихорадка, сохраняющаяся, несмотря на адекватную антимикробную терапию, или наличие перикардита у пациентов с эндокардитом АК, вероятно, обусловлены распространением инфекции за пределы створок клапана. Появившиеся или сохраняющиеся на ЭКГ при знаки нарушения проводимости не являются чувствительными показателями параклананной инфекции (чувствительность 28-53%), но являются относительно специфичными (специфичность 85-90%). При определении инвазивности инфекции у пациентов с ЭНК или ЭИК ЧПЭхоКГ обладает преимуществом перед ТТЭхоКГ. Допплерография и цветовая допплерография являются оптимальными методами выявления фистулы по сравнению с двухмерной ЭхоКГ. Подозреваемый абсцесс, но не определяемый при первой и повторной ЧПЭхоКГ, можно выявить с помощью КМРТ и МРА. Катетеризация сердца добавляет к этим визуализирующим исследованиям мало информации и не рекомендуется, если нет необходимости в КАГ.
Для вскрытия абсцесса следует рассматривать хирургическое вмешательство, позволяющее устранить неконтролируемую инфекцию и восстановить структуру сердца с улучшением гемодинамики и облегчением ХСН. Для некоторых пациентов с малыми, структурно несущественными абсцессами, полость которых открыта в циркуляторное русло, получающих консервативное лечение, обязателен закрытый серийный мониторинг.
е) Эндокардит левой половины сердца, вызванный Streptococcus aureus. Поскольку эта инфекция является трудноконтролируемой, высокодеструктивной и связана с высокой смертностью (25-47%), некоторые исследователи полагают, что у таких пациентов хирургическое лечение следует рассматривать, когда ответ организма на антимикробную терапию не является быстрым и полным. У пациентов с ЭНК левой половины сердца, вызванным S. aureus, и вегетациями, выявленными с помощью ТТЭхоКГ (вместо ЧПЭхоКГ) и свидетельствующими о повышенном риске артериальной эмболии и летальном исходе, необходимо рассмотреть хирургическое лечение. У инъекционных наркоманов с эндокардитом, вызванным 5. aureus, но ограниченным трехстворчатым клапаном или клапаном JIA, часто наблюдается длительная лихорадка во время антимикробной терапии, тем не менее в большинстве случаев терапия эффективна и в хирургическом лечении необходимости нет.
ж) Эндокардит с отрицательной культурой крови и неэффективной терапией. Для пациентов с эндокардитом и отрицательным результатом культурального теста, организм которых не отвечает на эмпирическую антимикробную терапию (особенно с ЭИК), следует рассмотреть возможность проведения хирургического вмешательства. Если эндокардит не является маранти-ческим, постоянная лихорадка, вероятно, — проявление либо нераспознанной параклапанной инфекции, либо неэффективной антимикробной терапии. У 40-70% таких пациентов в образцах из вегетаций можно обнаружить, культивировать или определить с помощью молекулярных методов этиологические микроорганизмы. Таким образом, хирургический метод терапии может помочь в выяснении этиологии и, соответственно, лечении.
з) Большие вегетации и профилактика системных эмболий. По данным небольшого количества наблюдений и метаанализа, системные эмболии чаще встречаются у пациентов с вегетациями > 10 мм, чем у пациентов с вегетациями меньших размеров или неопределяемыми вегетациями (33-37% vs 19%). Кроме того, риск эмболии выше при локализации вегетаций на МК. Возможно, существует связь между характеристиками вегетаций (размерами, подвижностью и протяженностью, т.е. количеством вовлеченных створок) и эмболическими осложнениями, тем не менее показания к хирургическому вмешательству неясны. Некоторые исследователи считают, что сам факт наличия вегетаций — достаточное основание для хирургического лечения, чтобы предупредить артериальную эмболию. Правильность такого утверждения сомнительна, т.к. хирургическое лечение рекомендуется после двух больших артериальных эмболий.
При решении вопроса о хирургическом вмешательстве для предупреждения артериальных эмболий нужно взвесить многие факторы. Частота системных или церебральных эмболий у пациентов с ЭНК и ЭИК уменьшается после эффективной антимикробной терапии. Снижает ли частоту системных эмболий замена клапана, неясно. Показатели заболеваемости и смертности в результате церебральных и коронарных эмболий (главных событий, которые нужно предотвратить) следует сравнивать с ближайшими и долгосрочными рисками трансплантации клапана или рисками вегетэктомии и восстановления клапана. Неблагоприятными исходами операции могут быть периоперационная смертность, рецидивирующий эндокардит протеза, тромбоэмболические осложнения и дисфункция клапана, для устранения которой нужно повторное хирургическое вмешательство. Дополнительно следует учесть опасность антикоагулянтной терапии варфарином и позднего ЭИК.
Совокупность клинических данных, риска эмболий и хирургически корректируемых внутрисердечных осложнений может стать достаточной для проведения хирургического вмешательства, несмотря на ближайшие и отдаленные последствия. В редких случаях только размер вегетаций или системные эмболии в анамнезе являются независимым показанием к хирургическому вмешательству.
[youtube.player]Читайте также: