Шишка на жевательной мышце

Медицинский эксперт статьи

Жевательная мышца (Musculus masseter) считается одной из самых сильных мышц человеческого тела по своей силе, несмотря на довольно маленькие размеры. Она способна развивать усилие до 70-75 килограммов, принимая участие в собственно пережевывании пищи, глотании, в артикуляции, в зевании, а также в мимическом выражении эмоций. Боль в жевательной мышце – это ее дисфункция, вызванная разными причинами, самой главной из которых является постоянная, практически круглосуточная нагрузка, в результате чего развивается патологическая мышечная гипотрофия или спазм.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причины боли в жевательной мышце

В последнее время врачи стали уделять заслуженное внимание заболеваниям мышц в целом, в том числе очень активно изучается миалгия лица, а также боль в жевательной мышце в рамках миофасциального болевого синдрома лица или миофасциальной прозопалгии.

Несмотря на почти полувековую историю, этиология мышечных синдромов лица не изучена до конца, пример тому противоречие в многообразных терминах и отсутствие единой классификации причин. Болевое проявление в жевательных мышцах могут называть миофасциальной прозопалгией, краниомандибулярной дисфункцией, мышечно-тоническим синдромом лица и так далее.

В настоящее время более тщательному пересмотру подвергаются все предыдущие исследования, примечательно, что ниболее перспективна гипотеза о миофасциальной причине болевого симптома в жевательной мышце. Хотя до сих пор многие врачи считают причиной болевого ощущения в Musculus masseter (жевательной мышце) собирательное понятие ВНЧС – синдром (синдром височно-нижнечелюстного сустава). Есть и другие, не менее аргументированные изыскания, подтвержденные результатами диагностических обследований в сфере психических нарушений, в категории ЛОР-патологий, вертеброгенных дисфункций.

Порой болевой симптом в жевательном аппарате может иметь совершенно простое объяснение. Если человек по характеру пессимист, постоянно хмурится, сердится, он неосознанно сжимает челюсти и это входит в привычку. Казалось бы, эта особенность характера не связана с заболеванием мышцы, однако довольно часто психологические причины являются базой для многих заболеваний в принципе, в том числе и в лице.

Также напряжение может вызвать профессиональная деятельность, особенно спортивная. Дайверы, аквалангисты, вынужденные сжимать загубник, тяжеловесы-штангисты, поднимающие в рыке вес подвержены риску повреждения ВНЧС и боли в жевательной мышце.

Возможные факторы, причины, вызывающие боль в области жевательных мышц, весьма разнообразны и могут быть такими:

• Стоматологическое лечение, манипуляции.
• Нарушение прикуса (окклюзии, смыкания зубов).
• Дисфункция, дегенеративный процесс в височно-нижнечелюстном суставе, синдром ВНЧС, синдром Костена.
• Челюстно-лицевые травмы.
• Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника.
• Анатомические аномалии строения позвоночника, асимметрия плечевого пояса, неравномерная длина ног (укорочение).
• Стрессовые ситуации.
• Психогенный фактор, истерия.

Практикующие врачи утверждают, что ведущей причиной гипертонуса жевательной мышцы, является нарушение окклюзии, смыкания зубов, которая в свою очередь провоцируется такими факторами:

• Некачественное протезирование, ортодонтическая терапия.
• Хроническое психоэмоциональное напряжение, особенно у людей, работающих на ответственных постах.
• Невротические заболевания.

Окклюзионные дисфункции приводят к рефлекторному гипертонусу мышц лица, наиболее уязвима в этом смысле жевательная мышца. Если прикус не исправлен своевременно, а в 75-80% это так и происходит, развивается вторичный синдром – миофасциальный, при этом нарушается функция ВНЧС, мимических мышц, постепенно формируется стойкий психовегетативный симптомокомплекс. Больной может долгое время ходить по врачам, предъявляя сугубо неврологические жалобы, лечение оказывается безрезультатным, поскольку симптомы боли в лице, в жевательной мышце не были определены с надлежащей точностью.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Симптомы боли в жевательной мышце

Следует отметить, что жевательные мышцы, так же как и прочие лицевые, характерны тем, что не имеют фасций, возможно, это обуславливает нетипичный характер боли – она непереносимая, очень интенсивная и причиняет немало страданий человеку. Кроме того, болевые ощущения могут отражаться в нетипичном месте – в зоне затылка, верхней части шеи, около уха. Поэтому чрезвычайно важно выявить точные характеристики, которыми обладают симптомы боли в жевательной мышце.

Миофасциальный болевой синдром в области лица развивается по определенной схеме:

• Провоцирующий фактор вызывает напряжение, сокращение жевательной мышцы, если фактор не устранен, гипертонус приобретает постоянный характер.
• Хроническое напряжение мышцы переходит в стадию спазма, часто он клиническом смысле проявляется как тризм.
• Постоянное болевое ощущение, спазмирование истощает мышцу, она становится слабой, ее тонус значительно снижается.
• На фоне гипотонуса, слабости пораженной жевательной мышцы на противоположной стороне развивается новое напряжение мышцы как компенсаторное функциональное явление. Вовлеченная в миофасциальный процесс мышца первое время не болит.

Наиболее типичными признаками болевого синдрома жевательной мышцы можно назвать такие проявления:

• Боль в в зоне жевательной мышцы, усиливающаяся при любом движении нижней челюсти.
• Ограничение объема движение нижней челюсти до 10-20 миллиметров между зубами.
• Ощущение и звук щелчка в суставе, крепитация.
• Типичное зигзагообразное отклонение челюсти (в виде буквы S) – вперед или в сторону.
• Бруксизм (скрежет зубами), особенно в ночное время.
• Болевые ощущения при проведении пальпации мышцы.
• Напряженность, гипертрофированность мышцы, определяемая пальпацией.
• Возможна асимметрия лица.

Диагностика боли в жевательной мышце

Жевательные мышцы лица – это единственная группа мышечной ткани в этой области, которая может проявить все типичные, достоверные с диагностической точки зрения, миофасциальные боли. Это обусловлено тем, что жевательная мышца несет чрезвычайно интенсивную статическую и кинетическую нагрузку, которая в свою очередь создает все условия для формирования характерных миофасциальных болевых пучков – триггерных зон. Тем не менее, диагностика боли в жевательной мышце может быть затруднена, так как пациент длительное время может лечиться у невролога, психотерапевта, ЛОР-врача, симптоматика сглаживается, нередко клиническая картина значительно искажается вплоть до развития такого сложного синдрома как оромандибулярная дистония лица (фокальная мышечная дистония). Поэтому очень важным и главенствующим методом после первичного опроса и осмотра является пальпация лицевых мышц. В клиническом смысле признаками, определяющими миофасциальный синдром, могут считаться следующие:

• Поза пациента и положение головы.
• Амплитуда движений шеи.
• Мимика лица, выражение (мимические мышцы, симметрия).
• Состояние мышц при разговоре.
• Глотательный рефлекс и состояние мышц при глотании.
• Наличие или отсутствие блефароспазма.
• Рефлекс смыкания глаз (корнеальный рефлекс).
• Состояние мышц при стискивании зубов, смыкании челюсти.
• Активность движения, объем движений нижней челюсти.
• Расстояние между зубами (резцами) при открытом рте.
• Траектория движения нижней челюсти по отношению к верхней (S-симптом).
• Рефлекс Бехтерева (мандибулярный рефлекс).
• Мимическая активность надбровных дуг.
• Состояние лицевого нерва (симптом Хвостека).
• Определение возможного биомеханического нарушения позвоночника, которое проявляется визуально – сколиоз, асимметрия плечевого пояса, другие деформации.

Точки напряжения при обследовании жевательной мышцы дают отраженные боли вниз, в челюсть, в зубы, реже вверх – в лоб, в зону надбровных дуг, в верхнюю десну, в висок. Если мышца тонизируется в глубоких слоях, симптом может проявиться в ухе, ног не в виде боли, а звуком, шумом.

Кроме пальпации диагностика боли в жевательной мышце включает в себя такие этапы обследования:

• Измерение прикуса – окклюзиограмма.
• Измерение динамики и статики прикуса.
• Рентген ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава).
• ОПТГ – ортопантомограмма или панорамный снимок челюсти.
• Электромиография жевательной мышцы и других мышц жевательного аппарата, при необходимости – мышц лица в целом.

[12], [13], [14], [15], [16]

Лечение боли в жевательной мышце

Лечение боли в жевательной мышце, так же как и терапия любого другого вида миофасциального синдрома, зависит от многих факторов, но прежде всего от результатов диагностики. Довольно часто встречаются случаи, когда боль в мышцах лица, в жевательном аппарате, имеет полиэтиологию, например, нарушение окклюзии в сочетании с дисфункцией ВНЧС, усугубленные воспалением лицевого нерва. Весь этот комплекс сопровождается депрессивным состоянием, патологическим образом провоцирующим новые спазмы жевательных мышц. Кроме того, причиной или же вторичным симптом может являться спазмирование мышц шеи и стойкая головная боль – ГБН (головная боль напряжения).

Перед врачом стоит трудная задача – с чего начать лечение? Только тщательный анализ этиологических факторов и определение их значимости в патогенезе миофасциальной боли может дать правильное направление терапевтической стратегии.

Комплексное лечение может начаться с купирования основного болевого симптома, но в целом оно включает в себя такие действия:

• Коррекция нарушенной окклюзии (прикуса), восстановление нормальной окклюзионной высоты.
• При необходимости протезирование зубов.
• Отказ от любых провоцирующих нагрузку факторов – жевание твердой пищи, жевательная резинка, привычки грызть карандаш или ручку и других.
• Выявленные триггерные болевые точки подвергаются анестезирующей блокаде (новокаин, сухое пунктирование).
• Постизометрическая терапия, релаксация тонизированных мышц.
• Щадящий мануальный массаж лица.
• Физиотерапевтические процедуры.
• Акупунктура.
• Компрессы с димексидом на область виска, в зону жевательной мышцы.

Медикаментозное лечение боли в жевательном аппарате может включать в себя назначение миелорелаксантов (мидокалм, баклофен, тизанидин), антидепрессанты, седативные препараты, транквилизаторы. Реже назначаются НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты, гораздо результативнее прием комплекса витаминов, включающих всю группу витамина В.

Как предотвратить боль в жевательной мышце?

Очевидно, что профилактика боли в жевательной мышце, исходя из основных причин, заключается в уходе за полостью рта и регулярных стоматологических осмотрах. Немаловажную роль в снижении риска боли играет и эмоциональное равновесие, психическое здоровье, что в наш век скоростей и стрессовых ситуаций особенно актуально.

Также нивелирует возможность развития гипертонуса в жевательной мышце избавление от банальных привычек – грызть карандаши, ручки, эти ставшие обыденными действия совершенно не замечаются людьми, совершаются неосознанно и постоянно. Хроническое нагрузка на жевательный аппарат только усугубляется, кроме того подобные привычки сами по себе являются признаками невротических расстройств и поводом заняться своим душевным равновесием.

Если болевой симптом все же развился, его упорно лечили, для профилактики и снижения риска рецидива необходимо соблюдать определенную диеты, исключающую употребление грубой, твердой пищи. Каждое блюдо следует тщательно пережевывать, а для уменьшения нагрузки на мышцы необходимо готовить еду в пропаренном, измельченном виде. Также хороший эффект дают регулярные массажи лица, особенно при ночном бруксизме. Методики расслабления с помощью аутогенных тренировок, периодический прием травяных успокаивающих сборов, гомеопатии помогут избежать болевых ощущений, спазмов мышц.

Миозит мышц лица – это патологический воспалительный процесс двигательной скелетной мускулатуры. При болезни отмечается напряжение пораженного участка с образованием плотных узелков подкожной локализации. Возможно развитие болевого синдрома и ограничение мимики у человека, неполная амплитуда жевательных мускулов и внешняя деформация челюстно-лицевой части черепа. Классификационный код по МКБ-10 , М 60.

Особенности миозита мышц лица

Данный вид патологии встречается редко и зачастую сочетается с иными патологиями психогенного и стрессового характера, поражением нервных столбов. Характерны особенности недуга:

1. Односторонняя локализация болезненных ощущений в патологическом очаге, но возможен двусторонний процесс. При двусторонней локализации всегда одна сторона воспалена больше, нежели вторая.
2. Атипичные миалгии возникают чаще в ночной период при соприкосновении кожного гиперчувствительного покрова с подушкой или сдавливании (при положении на больном боку).
3. Во время стрессовых провоцирующих ситуаций миалгия усиливается и приобретает пульсирующий характер с приливом крови к лицу, зубной болью (иррадиация ветвями тройничного нерва).
4. Характерны периодические всплески обострения и затихания острого периода.
5. Часто присоединяются расстройства церебрального кровотока с появлением зрительных расстройств, оталгией. Иногда с ощущением сдавливания височной области, онемением ротовой полости и языка, дискомфортными ощущениями в шейных позвонках.

Патология значительно чаще наблюдается у представительниц женского пола, чем у мужчин.

Причины и симптомы

Среди рисковых факторов формирования болезни выделяют:

1. Если в анамнезе имеются такие болезни: ОРВИ, грипп, бруцеллез, сифилис, туберкулез, острый и хронический тонзиллит, аутоиммунные врожденные патологии, коллагенозы, васкулит, СКВ, склеродермия, остеомиелит, перикоронарит, артрозные поражения суставных сочленений.
2. При воздействии продуктов химической промышленности и отравлении организма, в частности с прицельным поражением нервно-мышечного пучка.
3. Внедрение паразитов внутрь мышечного слоя (эхинококки, токсоплазмы, трихинеллы, свиной цепень).
4. При воздействии холодовых факторов , переохлаждении, сквозняков, нахождения под кондиционером.
5. Наличие травм. Так при ушибах, в результате повреждения отдельных волокон, развиваете асептический миозит лицевых мышц. При переломе костных структур может возникать септичный вариант с нагноением мускульной части, дальнейшим свойством оссифицировать ткани. Травмы с проникающими ранениями, надрывом мускула и растяжением связок могут спровоцировать миофасцикулит.
6. Профессиональный вред, при активном использовании мимики и неоднократном монотонном повторении движений (операторы компьютерного набора, учителя актерского мастерства и музыки, ораторы, дегустаторы, скрипачи).
7. При бактериальном виде провоцируется присоединением патогенной гноеродной микрофлоры (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой). Может возникать в медицинских учреждениях при выполнении процедур и несоблюдении правил асептики, антисептики, инфицировании раневой поверхности гематомы после проводниковой анестезии или стоматологических манипуляций с кариозными зубами.
8. Вследствие атрофии мускулов на фоне приема противомалярийных лекарств, винкристина, средств на основе змеиного яда, колхицина, кортикостероидных гормональных средств и изониазида.

Клиническая картина при патологии миозит лица выделяют симптомы:

Виды миозита лицевых мышц

Миофасцикулит проявляется локально с ограниченным поражением мускульного слоя. Симптоматика и методы коррекции разнятся зависимо от того, какая зона задействована в патологическом процессе:

• Препараты для снятия воспаление грушевидной мышцы
• Обзор эффективных мазей против воспаления мышц

Постадийно формирование тяжести болезни с открытием ротовой полости выделяют: легкая стадия (открытие ротовой щели на 3-4 см), средняя (1-2 см), тяжелая (менее чем на 1 см). Тризм может быть односторонним и симметричным двусторонним с нарушением процесса принятия пищи, речевых функций.

Поражение височным тендинитоми или воспаление височной мышцы. Развивается миозит ограниченно височной мышцы при чрезмерных однообразных нагрузки на сустав , поедание твердых продуктов (орехи, семечки). Это провоцирует микротравмы тканных структур с реорганизацией эластичной ткани на рубцовую и изменением прикуса (диспозиции зубного ряда). При профессиональном вреде с длительным применением ораторских функций, ушибы, вывихи, переломы нижней челюсти. Инфекционные образования (фурункулы на лице, фронтит, остеомиелит, гайморит), переохлаждение. Нарушения метаболических процессов, возрастные изменения эластичности сухожилий, психогенные провокаторы, некачественное протезирование.

Проявляется болезненностью при пальпации или малейших движениях в области щек, зубного ряда (маскируются под стоматологические болезни), зоне лобных частей.

Воспаление нижне- и верхнечелюстной мышц. Возникает при воздействии механической травматизации, образование кровоизлияний, проникающие ранения мягких тканей с возможным присоединением бактериальной микрофлоры. Формированием абсцессов, флегмон, отита, фурункулов, гнойного паротита. Гематогенного обсеменения при сепсисе, сифилисе, гонореи, туберкулезе, артрозах суставных соединений. Проявляется сильными миагиями (острые, колющие), с иррадиацией во все части лицевой области, заушного пространства и шейного отдела. Потеря аппетита и боязнь принятия пищи по причине возникновения миалгии в процессе жевания, связанные с этим последствия (резкая потеря массы тела, слабость, церебралгии).

При воспалении щечной части болезненность с гиперестезией кожи проявляется при малейшем прикосновении к пораженной зоне или даже ветреной погоде. Катар может распространяться на десны и провоцировать заболевания зубного ряда.

Методы лечения

Терапия миофасцикулита подбирается индивидуально для каждого пациента после тщательной диагностики.

Посимптомно лечиться стоит следующим образом , стоматологическая коррекция (исправление функциональных мандибулярных нарушений, прикуса), устранение стрессогенных факторов с назначением антипсихогенных и седативных лекарств (персен, диазепам). Необходима коррекция вертеброгенных триггеров (исправление патологии позвоночного столба).

При лицевой миалгии хорошо зарекомендовали себя миелорелаксанты для снятия спазма мускулов и расслабления контрактуры височно-челюстного сустава (Мидокалм, Тизанидин, Сирдалуд, Баклофен).

Могут применяться инъекционные блокады анестезирующими препаратами в триггерных точках.

Народные методы воздействия с применением компрессов с димексидом, новокаином, акупунктуры. Лечить с помощью настоев и отваров трав с валерианой, пустырником, зверобоем, тысячелистником.

• Как снять мышечный спазм при остеохондрозе
• Терапия для устранения боли в мышцах

Применение фармацевтической группы лекарств – пероральный прием антибиотиков при гнойной форме (Амоксиклав, Ампициллин, Цефтриаксон, Азитромицин), нестероидные противовоспалительные средства (Кетофен, Ибупрофен, Диклофенак, Вольтарен) – не всегда срабатывают в лицевой области. Применяют сильные стероидные лекарства (Гидрокортизон, Преднизолон). При паразитарной инфекции назначают десенсибилизирующие, антигельминтные средства (Алерон, Дезлоратадин, Вермокс, Немозол).

Действенны комплексные физиотерапевтические методы – парафинотерапия, УВЧ-прогревания для местного раздражения, миостимуляция. Магнитотерапия, лазеротерапия для заживления очагов поражения, фонофорез и электрофорез, диатермия, рефлексотерапия, апитерапия.

Могут назначать вне острых проявлений восстанавливающий курс массажа, для возобновления симметрии лица и тейпирование для закрепления результатов массажа.

Хирургическое вмешательство используется редко – при пиогенном содержимом и неэффективности консервативных методик, онкологических патологиях.

Курс лечения длительный, но полная регенерация мускульных структур, мимики возможна.

Связь воспаления мышц лица и заложенности уха

Один из осложнений патологического процесса лицевых мышц является распространение болевого синдрома. Болевые ощущения обостряются во время разговора, чистки зубов, процессе пережевывания пищи. Вызывают невыносимые церебральные нарушения, нарушение чувствительности в области сосцевидного отростка, формирование глухоты со стороны поражения или наоборот , резкое усиление слуха (гиперакузия).

Распространение патологического процесса в ушные раковины с нарушения слуха особо опасно, поскольку при значительном воздействии катаральных явлений на внутреннее ухо провоцируется полная необратимая глухота.

Важно своевременно обратиться за квалифицированной медицинской помощью к врачу во избежание образования осложнений, необратимых деформаций лицевого черепа, глухоты.

Стоматология. Понятная и Доступная.

Иногда мы не совсем понимаем наших руководителей. Например, одна барышня кричит: "Ну что за дебил, мой начальник! Как его, такого тупого, безграмотного и злого могли вообще сделать моим начальником? Спиногрыз!". И далее - куча доводов. Типа, работать не умеет, над сотрудниками издевается и зарплату не платит, штрафует и т. д.
"Вот если бы я была начальником. " - мечтательно произносит сия особа и тут же приводит свою "партийную программу", реформы, которые она бы провела, чтобы все жили счастливо.
И вот, через некоторое время она становится начальником. И начинает сама "плохо работать, издеваться над сотрудниками, зарплату не платить, штрафовать и т. д.". Когда я ее спросил: "Почему так, ты же обещала. ", она ответила: "Извини, Стас. По-другому тут работать нельзя".
В общем, некоторые должности требуют предельной жесткости и категоричности в принятии решений. И глупо винить в этом людей, которые эти должности занимают. У них просто работа такая.

Сегодня я начинаю новую рубрику в своем блоге. Назову ее просто - "Случаи из практики". В ней я расскажу о наиболее интересных случаях из собственного врачебного опыта. А также постараюсь все это показать. Думаю, это будет интересно не только начинающим врачам, но и просто любопытным людям.

Итак, случай из практики номер один.
Дело было в далеком 2005 году. Тогда я работал в отделении нейрохирургии (челюстно-лицевым хирургом) и ко мне обратился мужчина с вот какой проблемой. Около года назад он подрался и хорошенько получил по лицу. Полежал немного, помазал ранки зеленкой и через пару месяцев все прошло. Однако, на правой щеке появилась странная опухоль. В спокойном состоянии она была практически незаметна. Но стоило ему напрячь жевательные мышцы, как она тут же выпирала из под кожи. Выглядело это вот так:

Это снимок правой щеки в спокойном состоянии:

А при напряженных жевательных мышцах появлялось нечто:

Естественно, это ему не очень нравилось, поэтому он решил избавиться от проблемы раз и навсегда. По сему и обратился к нам в больницу.

Первая задача, поставленная передо мной - понять, что это такое. Хоть я и был начинающим врачом, но со студенческих лет (со второго курса университета) практически жил сначала в отделении общей хирургии, а потом - в челюстно-лицевой. Поэтому видел уже достаточно много. Это меня и спасало на первых порах самостоятельной работы.
Варианты диагноза у меня были следующие:
1. Грыжа жевательной мышцы. Вполне возможно, что в момент драки (от этого надо отталкиваться в постановке диагноза) произошел разрыв апоневроза жевательной мышцы (это плотная капсула, которая защищает мышцу от перерастяжения). В результате часть мышечных волокон вылезла наружу и, сокращаясь, они образуют такую опухоль. Я, честно говоря, видел такое только в травматологии, в случае с мышцами ног или рук. А с жевательными - никогда. Поэтому этот диагноз - только теория.
2. Доброкачественное новообразование, находящееся в толще жевательной мышцы. Опять же, чисто теоретически: как известно, один из основных факторов роста любых новообразований - это хроническая травма. Может быть ли быть причиной новообразования острая травма? Вполне может. Хотя я этого не видел.
3. Организовавшаяся гематома жевательной мышцы. Я уже видел нечто подобное, когда работал в отделении челюстно-лицевой хирургии. После получения травмы образовалась внутримышечная гематома, которая. вместо того, чтобы рассосаться, превратилась в кисту.

Ключевое исследование для дифференциальной диагностики - УЗИ. Делаем УЗИ с расслабленными и напряженными мышцами - и склоняемся к последнему диагнозу - организовавшаяся гематома. Однако сейчас это уже не гематома. Это внутримышечная киста. Более того, киста содержит какие-то очень плотные включения.

Вот еще картинки пациента:

С расслабленными мышцами:

И с напряженными жевательными мышцами:

Диагноз поставлен, планируем операцию.
Под общим наркозом внутриротовым доступом (красота должна быть!) сделали доступ к жевательной мышце, аккуратно ее расслоили. нашли кисту, а внутри нее - это:

В полости кисты мы нашли несколько (три или четыре) обызвестленных конкремента. По плотности - как зубы, очень твердые. Тверже кости. Внешне похожи на семена кукурузы. Только более светлые.

Показал эти камни знакомому профессору-травматологу. Он сказал, что ничего необычного тут нет. Любой посттравматический воспалительный процесс развивается одному из двух направлений - либо склероз, либо деструкция. В данном случае внутримышечная гематома пошла по первому пути: застоявшийся в ее полости кровяной сгусток начал обызвествляться и, в итоге, получились вот такие конкременты.

Два или три камешка я подарил пациенту после операции. Один оставил себе. Интересно, где он валяется?

Большие и малые слюнные железы (СЖ) расположены в различных областях головы и шеи и находятся в тесной анатомо-топографической взаимосвязи с тканями неэпителиальной природы. Эти ткани являются источником развития многочисленной группы новообразований, именуемых мезенхимальными опухолями.

Истинные мезенхимальные опухоли составляют примерно 1,9-4,7% от всех опухолей СЖ. Соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей СЖ по различным данным, варьирует от 3:1 до 18:1. Свыше 85% мезенхимальных опухолей возникают в околоушной слюнной железе более 10% — в поднижнечелюстной СЖ. Описаны редкие случаи опухолей в подъязычной СЖ.

Согласно Международной гистологической классификации ВОЗ N12, основными группами новообразований являются: опухоли фиброзной ткани, опухоли жировой ткани, опухоли мышц, опухоли кровеносных сосудов, опухоли лимфатических сосудов, опухоли периферических нервов. Развиваясь в околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областях, а также локализуясь в области расположения малых слюнных желез эти новообразования создают определенные, подчас значительные дифференциально-диагностические трудности и связанные с ними лечебно-тактические проблемы.

В литературе приводится мало сведений о неэпителиальных опухолях, локализующихся в областях расположения СЖ. Сообщается о 1,7% неэпителиальных опухолей среди всех опухолей СЖ. Саркомы — крайне редкие новообразования слюнных желез, они занимают не более 0,3% среди опухолей данной локализации. Почти любой тип саркомы может возникнуть в СЖ. Чаще других в последних встречаются гемангиоперицитома, злокачественная шваннома, фибросаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома.

Агрессивные свойства опухолей проявляются склонностью к частым рецидивам, порядка 40-64%, отдаленному метастазированию, порядка 38-70%. Летальность в первые 3 года после установления диагноза составляет от 38 до 65%. Наиболее радикальным методом лечения является максимально широкое оперативное вмешательство с последующей лучевой терапией.

Наш материал включает 23 злокачественных новообразования различного гистогенетического происхождения. Частота сарком среди всех опухолей СЖ составила 1,3%, среди злокачественных опухолей слюнных желез — 2,1 %. Число заболевших женщин и мужчин в нашем материале одинаковое, соотношение — 1:1. Больные были в возрасте от 12 до 75 лет, средний возраст для всей группы больных — 36,4 лет. Женщины были в возрасте от 15 до 75 лет (средний возраст — 39 лет), мужчины — возрасте от 12 до 67 лет (средний возраст — 33,6 года). Анализируя возрастные показатели, следует отметить, что саркомы преимущественно развиваются у лиц молодого возраста.

Фибросаркома

Фибросаркома наблюдалась нами у 5 больных (возраст 15-29 лет) в околоушной СЖ. Доля фибросаркомы среди других сарком, локализующихся в области СЖ составила 21,7%. Опухоль возникла после внешнего воздействия (травмы) на околоушно-жевательную область. Клиническая картина характеризовалась появлением в околоушной слюнной железе плотного узла небольших размеров (2,5 см в диаметре), ограниченно смещаемого, безболезненного, не спаянного с кожей. Других опухолевых образований и увеличенных лимфатических узлов в области головы и шеи не выявлено.

Дифференциальный диагноз на клиническом уровне проводился между первичной опухолью околоушной СЖ и метастазом из невыявленного первичного очага. Удаление опухоли показало ее первичный характер, а заключение морфолога свидетельствовало о фибросаркоме околоушной СЖ. Длительность течения процесса составила в среднем 2 года.

Фибросаркома склонна к рецидиву. Типичная клиническая картина рецидива веретеноклеточной фибросаркомы околоушно-жевательной области представлена на рис. 7.80.

Рис. 7.80. Фибросаркома правой околоушно-жевательной области. Рецидив после энуклеации: а — бугристая опухоль прорастает кожу, ушную раковину и выступает над поверхностью кожи в виде узла; б — функция лицевого нерва не нарушена

Безболезненная опухоль в области околоушной слюнной железе появилась после травмы (удара) в возрасте 13 лет. Через 6 мес. произвели удаление опухоли, оказавшейся фибросаркомой. Через полгода, в 14 лет, вновь отмечен рост новообразования, которое в течение года превратилось в огромную опухоль с преимущественным экзофитным ростом.

Опухоль проросла околоушную СЖ подкожную клетчатку, кожу и в виде огромного экзофитного узла выступает над поверхностью кожи. Опухоль безболезненная, бугристая, костной плотности, несмещаемая, границы ее четкие. Функция лицевого нерва не нарушена. Рот пациентка открывает свободно, без ограничения. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Больная оперирована. Опухоль располагалась в поверхностной части железы над лицевым нервом.

Произведенная операция в объеме паротидэктомии с сохранением лицевого нерва, иссечением пораженных мягких тканей, пластическим замещением дефекта тканей не остановила опухолевый процесс. Через 2 года опухоль рецидивировала, а еще через год метастазировала в легкие, затем в печень. Летальный исход наступил через 5,5 лет после повторной операции на фоне генерализации опухолевого процесса. Весь клинический период болезни составил 7,5 лет.

Дифференциальный диагноз, в данном случае, не вызвал затруднений, поскольку молодой возраст больной, связь развития новообразования с полученной травмой, клиническая картина — характерны для злокачественной соединительнотканной опухоли.

Синовиальная саркома

Синовиальная саркома — опухоль из металлазированных элементов мезенхимы с локализацией в поднижнечелюстной области встретилась нам в двух случаях, что среди мягкотканых злокачественных опухолей составило 8,7%. Опухоль диагностирована у мужчины 22 лет и женщины 38 лет.

Рис. 7.81. Синовиальная саркома правой поднижнечелюстной области. Опухоль безболезненная, плотная, несмещаемая

Начальные проявления характеризовались безболезненным уплотнением, которое через 6-8 мес. имело вид солитарной опухоли плотной консистенции с прогрессивным ростом, фиксацией к нижней челюсти, тканям дна полости рта, и которая через 2 года занимала всю поднижнечелюстную область и верхние отделы шеи (рис. 7.81).

Цитологическое исследование пунктата из опухоли свидетельствовало о злокачественности процесса. На операции выявлено врастание опухоли в поднижнечелюстную СЖ. Микроскопически опухоль представляла злокачественную синовиому. Широкое хирургическое удаление опухоли не предотвратило рецидива саркомы через 4 и 6 мес. и гематогенных метастазов в легкие. Продолжительность клинического периода болезни составила 4,5-5 лет.

Липосаркома

Липосаркома — злокачественная опухоль из жировой ткани, развивается крайне редко, в отличие от ее доброкачественных аналогов, которые с определенной периодичностью встречаются в околоушной, поднижнечелюстной области и в ротоглотке.

Мы наблюдали один случай липосаркомы (4,4%) с локализацией опухоли в носоглотке. На ранней стадии развития опухоль имеет вид небольшого узла с бессимптомным течением. По мере роста и соответственно увеличения размеров опухоли появляются симптомы затрудненного носового дыхания. В отличие от недифференцированного рака, довольно часто поражающего носоглотку, изъязвления липосаркомы не происходит. Процесс клинически может напоминать лимфосаркому, когда опухоль, проявляя инфильтративные свойства, имеет смешанный характер роста.

Однако и недифференцированный рак, и лимфосаркома довольно рано проявляются метастазами в лимфатических узлах шеи, хотя, надо отметить, в литературных источниках это не описывается, да и мы не наблюдали в нашем случае. В дифференциальной диагностике нужно также учитывать возможность развития аденокарциномы из малых слюнных желез со сходными клиническими проявлениями, особенно в начальном периоде развития опухоли.

Регионарное метастазирование не характерно для липосаркомы. Опухолевая инфильтрация, распространяясь на боковую стенку носоглотки, вызывает ухудшение слуха вплоть до полной утраты последнего. При распространенном процессе операцию в носоглотке выполнить невозможно. Предпринятое лучевое лечение на определенный период времени приостановило активное развитие опухоли. Летальный исход зарегистрирован через 17,5 лет от момента диагностики липосаркомы в носоглотке.

Рабдомиосаркома

Во время операции — паротидэктомии с сохранением лицевого нерва и фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи — выявлено прорастание жевательной мышцы, раздвигание ветвей лицевого нерва, инфильтрация железы вокруг опухолевого узла и метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Случай рабдомиосаркомы полости носа встретился нам при дифференциальной диагностике карциномы из малых слюнных желез и рака полости носа. Бугристые разрастания опухоли напоминали аденокарциному полости носа. Гистологическое исследование показало наличие рабдомиосаркомы. Во всех случаях опухоль рецидивировала с более выраженным агрессивным ростом и метастазированием в кости и легкие, печень с летальным исходом в течение 8 мес. — 1,5 лет. Лучевая терапия и лекарственная терапия эффекта не дали.

Ангиосаркома

Ангиосаркома — термин, который объединяет злокачественную гемангиоперицитому — сосудистую опухоль из перицитов — клеток адвентиции сосудов и злокачественную гемангиоэндотелиому. Злокачественность процесса проявляется клиническим течением. Для злокачественного течения характерен короткий анамнез заболевания, бурный рост, склонность к рецидиву и метастазирование, в большей степени гематогенное.

Мы наблюдали 5 пациентов с опухолью, локализующейся в околоушной СЖ и 1 — с опухолью в области корня языка 4 женщин 30, 37, 41 и 44 лет, 1 мужчину 39 лет и ребенка 12 лет. На долю ангиосарком с локализацией в СЖ пришлось 26% среди сарком мягких тканей. Клиническая картина опухоли околоушной слюнной железы характеризовалась наличием узла средними размерами 3x5 см, мягкоэластической, местами плотной консистенции, с бугристой поверхностью, ограниченно смещаемого. Периодически в опухоли возникали болевые ощущения. Цитологическое исследование однозначно свидетельствовало о злокачественности процесса.

Предпринятая операция в объеме паротидэктомии и фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки с последующим гистоиммунохимическим исследованием свидетельствовала о злокачественной гемангиоперицитоме. В 3 случаях возник рецидив гемангиоперицитомы через 1,5-2 года. У всех 4 пациентов гемангиоперицитома метастазировала в кости скелета легкие, печень, что привело к летальному исходу через 5 мес, 2-3 года после операции. Отдаленное метастазирование было бурным. Метастазы множественные. Длительность клинического периода болезни составила 5 лет, 4 года, 2 года и 1 год.

Выраженное агрессивное течение ангиосаркомы (злокачественной гемангиоэндотелиомы) околоушной СЖ закончившееся летальным исходом в течение 5 мес. у мальчика 12 лет, представлено в следующем наблюдении.

После удара в правую околоушно-жевательную область у ребенка в течение недели в околоушной СЖ появился плотный, безболезненный инфильтрат, распространившийся на ткани щеки с образованием бугристых опухолевых узлов с истонченной кожей с дистрофическими и воспалительными изменениями. Опухоль проросла в ротоглотку и полость рта в виде темного цвета экзофитных, кровоточащих узлов и распространилась на всю правую половину лица и шеи (рис. 7.82). Размеры опухолевого поражения, нарушение жизненно важных функций (дыхание, питание), опухолевая интоксикация оказались несовместимыми с жизнью. Попытка лекарственного лечения оказалась безуспешной.

Клиническая картина ангиосаркомы корня языка представлена инфильтратом корня языка с экзофитными бугристыми разрастаниями опухоли мягкоэластической, местами плотной консистенции, красного цвета с синеватым оттенком. Поверхность опухоли может изъязвляться и кровоточить. После химиолучевого лечения в нашем наблюдении через год процесс рецидивировал; отдаленные метастазы диагностированы в печени.

Неврогенная саркома

Неврогенная саркома встречается реже, чем ее доброкачественный аналог. Среди наших больных встретилась у 4 (17,4%) человек. В околоушной и поднижнечелюстной слюнной железы развивается из лицевого и подъязычного нервов. Преимущественно опухоль возникает в молодом возрасте. Возраст наших пациентов с локализацией опухоли в околоушной СЖ был 16-18 лет, с ростом опухоли в парафарингеальном пространстве — 48, 52, 55 лет.

В околоушной СЖ опухоль может располагаться в любой части железы, если зоной роста будет являться любая из ветвей лицевого нерва. Если опухоль будет исходить из основного ствола нерва, то может расти в сторону глотки, парафарингеально. Подобную локализацию может иметь опухоль, исходящая из подъязычного нерва, располагаясь в сонном треугольнике, под углом нижней челюсти.

Рост опухоли сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности, от незначительного покалывания до болей жгучего характера с прострелами в зоне иннервации. Этот симптом зависит от взаимоотношения опухоли и нерва, направленности роста опухоли в сторону от нерва или прорастая нерв. В литературе приводятся описания безболезненного течения опухоли. Вероятно, это действительно так, поскольку описываемые нами симптомы наблюдались при распространенном процессе.

К моменту обращения при парафарингеальной локализации отмечаются боли и различного рода дисфункции при глотании, вплоть до затрудненного проглатывания пищи, охриплость и изменение качества речи, ухудшение слуха со стороны поражения, может быть затрудненное дыхание. Эти симптомы нарастают постепенно, примерно в течение года. Отмечается паралич мимических мышц при поражении лицевого нерва или паралич мышц соответствующей половины языка при поражении подъязычного нерва.

Клиническая картина представлена больших размеров парафарингеальной опухолью, верхний полюс которой определяется в носоглотке, а нижний полюс — ниже уровня глоточно-надгортанной складки. Опухоль почти полностью перекрывает зев, покрыта неизмененной слизистой оболочкой, бугристая, неоднородной структуры. Наружные контуры опухоли пальпируются под углом нижней челюсти. Размеры опухоли, согласно КТ, составляют 5,8 х 3,5 см в поперечнике. В одном случае удалось произвести операцию — удаление опухоли, в другом — операция оказалась невыполнимой из-за инфильтрации сосудисто-нервного пучка шеи на уровне СЗ.

Гистологическое исследование, включая электронную микроскопию, показало наличие злокачественной шванномы II степени злокачественности по системе FNCLCC: высокой и умеренной дифференцировки, с участками некроза до 50% и низкой митотической активностью. Дифференциальная диагностика проводится с опухолями глоточного отростка околоушной слюнной железы и опухолями малых СЖ ротоглотки.

Пациенты с локализацией нейросаркомы в околоушной СЖ значительно раньше обращаются к врачу в связи с параличом мимических мышц или деформацией лица в результате опухоли в околоушно-жевательной области. Опухоль имеет вид солитарного новообразования шаровидной или овоидной формы, ограниченно смещаемого или несмещаемого, в зависимости от глубины расположения исходного нервного ствола, безболезненного или несколько болезненного. Дифференцировать нейросаркому следует с другими опухолями и метастазами рака из невыявленного первичного очага в околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областях.

Нейрогенные саркомы имеют склонность к рецидиву после удаления и гематогенному метастазированию. Среди наших больных с парафарингеальной локализацией опухоли один пациент умер от прогрессирования через год после лучевого лечения, другой — через 2,5 года после операции от рецидива саркомы. Пациенты с локализацией опухоли в околоушной слюнной железе после радикального хирургического лечения также имели летальный исход: в одном случае через 6,5 лет от метастазов в легких, в другом — через 6 лет от рецидива и метастазов в легких.

Злокачественная дисэмбриогенетическая опухоль

Злокачественная дисэмбриогенетическая опухоль была обнаружена в нашем наблюдении у больной (4,4%) только после операции, произведенной по поводу рака левой околоушной СЖ. Первоначальный диагноз основывался на клинических данных, цитологическое исследование давало информацию только о злокачественности процесса.

Неподвижная, бугристая опухоль плотной консистенции с очагами размягчения, с довольно четко отграниченными краями, с фиксированной над опухолью кожей занимала околоушно-жевательную, позадичелюстную области, резко суживала наружный слуховой проход, деформировала ушную раковину, ограничивала открывание рта. Функция лицевого нерва не нарушена. Лимфатические узлы шеи не увеличены (рис. 7.83). Опухоль росла медленно и не вызывала болезненных ощущений, расценивалась как хронический паротит, периодически проводилось противовоспалительное лечение.

Во время операции выявлено врастание опухоли в жевательную мышцу, сращение с капсулой височно-нижнечелюстного сустава. Ствол лицевого нерва располагался под опухолью, а периферические ветви нерва огибали опухолевые узлы и были выделены. Поверхность опухоли — пестрого вида с участками серого, розового, желтого цвета, очагами некроза и мелкими полостями распада. Опухолевые клетки инфильтрировали мышцы. Гистологическое заключение не давало точного ответа, указывая лишь на злокачественный характер и дезонтогенетическую природу опухоли.