Шов ахиллова сухожилия по казакову

Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.

Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:
располагаются сравнительно поверхностно;
на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;
концы после пересечения далеко не расходятся;
поперечное сечение уплощенное.

Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:
располагаются относительно глубоко;
покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях;
их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;
поперечное сечение круглой или овальной формы.

Швы на сухожилия мышц-разгибателей отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации.

Швы на сухожилия мышц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.

Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением. Артериальные сосуды идут к сухожилиям 6 путями:
из мышечного брюшка в сухожилие;
непосредственно из лежащих возле сухожилия крупных артерий;
из синовиальной оболочки, в которой имеется обильная широкопетлистая артериальная сеть;
из околосухожильной клетчатки;
— через брыжейку сухожилия;
из надкостницы вблизи места прикрепления сухожилия к кости.

Сосуды располагаются не только на поверхности сухожилия, но и в глубоких сухожильных слоях.

При манипуляциях на сухожилии необходимо особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, через которую проходят основные артерии, питающие сухожилия.

Процесс восстановления сухожилия начинается сразу же после операции и продолжается в течение нескольких недель.

1. На 1 -й неделе в месте соединения концов сухожилия образуется непрочная фибробластическая спайка, не способная выдержать даже малейшее натяжение.

2. В течение 2-й недели происходит бурная соединительнотканная пролиферация и васкуляризация области шва.

3. На 3-й неделе просвет между концами сухожилий заполняется новообразованной тканью, соединительнотканные структуры приобретают сходство с сухожильными волокнами. В этот период создаются условия для начала активных движений.

Спайки с окружающими тканями еще непрочные и легко разрушаются при движении сухожилий.

4. К концу 4-й недели регенерация заканчивается, прочность соединения соответствует исходному.

Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной ткани 2-4 мес.

Таким образом, для восстановления сухожилия при поперечном разрыве (рассечении) необходимо стремиться к удержанию его концов в заданном положении длительное время.

Условия, необходимые для наложения швов на сухожилия

1. Необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия:
при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану. Для облегчения манипуляций используют дополнительные разрезы, проведенные с учетом топографо-анатомических особенностей области;
при закрытых травмах следует применять окольный доступ. Для предупреждения повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;
при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности.

2. Экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий.

Требования к швам на сухожилия

Ю. Ю. Джанелидзе (1936) указывал, что швы, накладываемые на сухожилия, должны удовлетворять определенным требованиям.
1. Просто и легко выполняться.
2. В минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в узлы и петли необходимо захватывать небольшое количество пучков.
3. Сохранять гладкую, скользящую поверхность сухожилия. На поверхность должно выступать минимальное количество стежков и узлов.
4. Крепко удерживать концы и не допускать разволокнения сухожилия.
5. Над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.
6. Бережное отношение к кольцевым и крестообразным частям фиброзных влагалищ, которые служат своего рода направляющими каналами для сухожилий.

В свою очередь синовиальная оболочка сухожилия является сложной конструкцией, при работе на которой необходимо соблюдать ряд требований.

1. Строгая асептичность:
сама по себе синовиальная оболочка сухожилия мало резистентна по отношению к инфекции;
в замкнутом синовиальном футляре сухожилия создаются благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры.

2. Бережное обращение, особенно с брыжейкой сухожилия, обеспечивающее сохранение его кровоснабжения.
Выполнять все действия на синовиальной оболочке сухожилия необходимо только с помощью прецизионных инструментов.

3. Предупреждение высыхания синовиального футляра сухожилия, приводящего к потере регенераторных свойств.

При наложения швов на сухожилие рабочую зону необходимо периодически орошать теплым физиологическим раствором.

Узловые швы на синовиальную оболочку накладывают тонким шелком или синтетическими нитями.

Классификация швов сухожилий

В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.
1. Узловые циркулярные швы (рис. 44).

2. Лигатурные швы (используемые в качестве опоры) (рис. 45).

3. П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.46).

4. Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис. 47).

5. Петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис. 48,49).

Рис. 49 (продолжение), 3 — шов Казакова, 4 — шов Казакова-Розова.

Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы.
1. Швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис. 50).

2. Внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис. 51).

3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис. 52).

4. Прочие швы (рис. 53).

Рис. 53. Шов Беннеля с выколом на поверхность кожи.

Шовный материал для соединения концов сухожилий должен удовлетворять следующим требованиям:
— быть тонким;
— отличаться повышенной прочностью;
— не вызывать воспалительной реакции тканей.

По срокам наложения различают три вида швов сухожилий.

1. Первичный шов, накладываемый в первые 24 ч после повреждения.
2. Ранний вторичный (отсроченный) шов, применяемый после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед с момента повреждения.
3. Поздний вторичный шов, выполняемый в период от 6 до 8 нед после повреждения.

В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.

Сравнительная оценка швов на сухожилия

Преимущества шва Розова
— Чрезвычайная простота наложения;
— прочность соединения концов сухожилия;
— незначительный разволокняющий эффект.

Недостатки шва Розова
— Сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;
— возможность соскальзывания с конца сухожилия.

Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.

Преимущества шва Кюнео
Прочность соединения концов сухожилия;
отсутствие тенденции к соскальзыванию.

Относительные недостатки шва Кюнео
Возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;
вероятность разволокнения.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

а) Показания для операции при разрыве ахиллова сухожилия:
- Плановые: при установлении диагноза.
- Альтернативные мероприятия: исключительно функциональное лечение.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Повторный разрыв (2-5% случаев)
- Раневая инфекция (менее 5% случаев)
- Повреждение икроножного нерва (1% случаев)
- Тромбоз глубоких вен (1% случаев)
- Снижение объема движений

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Пассивное, турникет, валик под голеностопным суставом для положения подошвенного сгибания.

е) Доступ. Дорсальный, вдоль медиального края ахиллова сухожилия.

ж) Этапы операции:
- Расположение пациента и разрез кожи
- Рассечение подкожной фасции
- Идентификация разрыва
- Прямое сшивание
- Модифицированный шов крест-накрест по Баннеллу
- Фибриновый клей
- Переплетение подошвенного сухожилия

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- До операции подготовьте заднюю гипсовую лонгетудля наложения в положении подошвенного сгибания (110°).
- Тщательно восстановите сухожильное влагалище.
- Всегда выполняйте биопсию сухожилия.

и) Меры при специфических осложнениях. Оказалось полезным, особенно при значительном повреждении сухожилия, закрыть место разрыва отворачиваемым лоскутом из ахиллова сухожилия.

к) Послеоперационный уход после операции при разрыве ахиллова сухожилия:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж через 2 дня. Наложите гипсовую шину ниже колена при пассивном подошвенном сгибании стопы на 2 недели, затем - несущую нагрузку гипсовую гильзу ниже колена, в положении 90° на 2 недели, затем возможно использование пяточных супинаторов, 1-2 см толщиной, в течение 4 недель.
- Активизация: сразу же, поврежденная нога не должна подвергаться нагрузке в течение 4 недель. Пациент должен воздержаться от занятий спортом в течение 4 месяцев.
- Физиотерапия: необходима.
- Период нетрудоспособности: 4-8 недель, в зависимости от профессии.

л) Этапы и техника операции при разрыве ахиллова сухожилия:
1. Расположение пациента и разрез кожи
2. Рассечение подкожной фасции
3. Идентификация разрыва
4. Прямое сшивание
5. Модифицированный шов крест-накрест по Баннеллу
6. Фибриновый клей
7. Переплетение подошвенного сухожилия

1. Расположение пациента и разрез кожи. После наложения жгута пациент лежит на животе, незаинтересованная нога опущена, поврежденная стопа лежит на краю стола со скатанным полотенцем под дистальным отделом голени. Разрез кожи начинается от пятки и проводится по медиальной стороне легко пальпируемого сухожилия в проксимальном направлении, вдоль средней линии мышц голени.
Короткая подкожная вена и икроножный нерв латеральнее ахиллова сухожилия должны быть тщательно защищены.

2. Рассечение подкожной фасции. Разрез кожи углубляется через подкожные ткани и поверхностную пластинку фасции голени. Теперь в глубине раны видно разорванное сухожилие с сухожильным влагалищем. Введение острых крючков позволяет достичь хорошей экспозиции.

3. Идентификация разрыва. Рассечение сухожильного влагалища и эвакуация гематомы, которая всегда присутствует, позволят обнаружить краниальный и каудальный конец сухожилия. Обнаруживаются обе культи сухожилия, и оценивается их способность адекватно удерживать швы. Разволокненная некротизированная сухожильная ткань резецируется с концов сухожилия и посылается на гистологическое исследование.

Подошвенное сгибание стопы позволяет сблизить культи сухожилия. Подошвенное сухожилие обычно определяется медиальнее ахиллова сухожилия. Оно почти всегда интактно. Выбор метода лечения основывается на результатах исследования культей сухожилия и оценке степени разрыва. Прямое сопоставление культей сухожилия короткими швами не всегда возможно вследствие его разволокнения.
Восстановление стабильности, как правило, достигается только с помощью дополнительного модифицированного шва крест-накрест по Баннеллу или переплетения сухожилия.

4. Прямое сшивание. После резекции некротизированных и разволокненных концов сухожилия разорванные культи непосредственно сопоставляются отдельными швами (3-0 PGA). Эти швы не гарантируют достаточной стабильности. Они служат только для обеспечения адекватного сопоставления.

5. Модифицированный шов крест-накрест по Баннеллу. Для восстановления достаточной стабильности- показан модифицированный шов крест-накрест по Баннеллу. Шов подразумевает переплетение нити (PGA или полипропилен, размер 0) на двух прямых иглах в волокнах сухожилия в каудальном направлении и заканчивается узлом в дистальной культе сухожилия.

Этот шов нужно затянуть достаточно туго, чтобы можно было наложить отдельные сопоставляющие швы без натяжения. Операция заканчивается активным дренированием, ушиванием сухожильного влагалища и подкожного слоя, и кожными скрепками. Послеоперационная иммобилизация производится в шине ниже колена в положении небольшого подошвенного сгибания (10-20°) в течение 2 недель.

7. Переплетение подошвенного сухожилия. Восстановление ахиллова сухожилия путем смещения подошвенного сухожилия дает возможность обойтись без шва и использовать аутогенный материал. Подошвенное сухожилие лежит медиальнее ахиллова сухожилия и легко обнаруживается. При помощи сухожильного стриппера оно выделяется в краниальном направлении как можно дальше.

Иногда для его локализации необходим второй медиальный разрез, обеспечивающий выделение сухожилия под контролем зрения. Однако при использовании сухожильного стриппера, как правило, можно обойтись без второго разреза. Подошвенное сухожилие дистально прикрепляется к пяточному бугру.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц- сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.

Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:

- располагаются сравнительно поверхностно;

- на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;

- концы после пересечения далеко не расходятся;

- поперечное сечение уплощенное.

Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:

- располагаются относительно глубоко;

- покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях;

- их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;

- поперечное сечение круглой или овальной формы.

- необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия;

- при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану;

- при закрытых травмах следует применять окольный доступ.

Для предупреждения повреждения синовиально-апоневро-тического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;

- при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности;

- экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий;

- шов должен быть простым и технически легко выполнимым;

- шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия;

- при наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей;

- шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.

Хирургические инструменты: общехирургические - иглодержатели, атравматические иглы, скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки.

Шовный материал: сухожилия могут быть ушиты кетгутом или шелком, нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил), рассасывающимися мононитями (максон, полидиоксанон).

Техника: швы на сухожилия мышц - разгибателей

отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации.

Швы на сухожилия мьшц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.

Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением, поэтому нужно особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, так как через нее проходят основные артерии, питающие сухожилие.

Классификация швов сухожилий.

В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.

- узловые циркулярные швы (рис.19);

- лигатурные швы (используемые в качестве опоры);

- П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.20);

- крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис.21,22);

- петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис.23,24,25,26).

Рис.19. Узловой циркулярный шов Роттера.

Рис.20. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити:

1 – многостежковый, 2 – простой с проведением нити на

Рис.21. Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха.

Рис.22. Шов с крестообразным ходом нити: шов Масона.

Рис.23. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова.

Рис.24. Петлевидный шов Вильмса.

Рис.25. Шов Казакова.

Рис.26. Шов Казакова-Розова.

Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы:

- швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис.27, 28);

- внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис.29);

- внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис.30,31);

Рис.27. Швы с узлами: узлы снаружи на одной стороне.

Рис.28. Швы с узлами: узлы снаружи на разных сторонах.

Рис.29. Внутриствольные швы:

1 - шов Малевича;

2 - шов Николадони

Рис.30. Внутриствольный шов Дройера

Рис.31. Внутриствольный шов Кюнео

Сравнительная оценка швов на сухожилия.

многочисленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества и недостатки. При прочих равных условиях для соединения плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение следует отдавать шву Розова.

Преимущества шва Розова:

- чрезвычайная простота наложения;

- прочность соединения концов сухожилия;

- незначительный разволокняющиий эффект

Недостатки шва Розова:

- сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;

- возможность соскальзывания с конца сухожилия.

Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.

Преимущества шва Кюнео:

- прочность соединения концов сухожилия;

- отсутствие тенденции к соскальзыванию.

Относительные недостатки шва Кюнео:

- возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;

Наложение швов отвремени получения травмы:

- первичный шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 часов после повреждения;

- ранний вторичный шов. Операцию предпринимают в течение 4-6 нед. после повреждения;

- поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед. и более после повреждения.

Виды сухожильного шва в зависимости от особенностей хирургической техники:

- швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят П-образный шов (шов Брауна), обычно применяемый при повреждении плоских сухожилий (рис.32);

- внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят шов Ланге (рис.20), обладающий, согласно испытаниям Малевича, наибольшей устойчивостью к разрыву. Упрощенную модификацию шва Ланге, заслуживающую внимания, предложил Фриш (рис.33). Сухожильный шов Дрейера по технике наложения ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивают отдельно, после чего нити завязывают двумя узлами (рис.34);

- внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий. К этой группе принадлежит шов Кюнео.

Обычно им сшивают сухожилия, имеющие круглую форму (рис.31).

Рис.32. П-образные сухожильные швы по Брауну.

Рис.33. Шов по Фришу

Рис.34. Сухожильный шов по Дрейеру

Существует несколько видов наложения сухожильного шва, которые можно применять в зависимости от уровня и характера повреждения (рис.30, 31).

Рис.35. Шов Беннела: 1 - перекрестный внутренний шов, - толстой кишке; 2 – двойной шов.

Рис.36. Шов Излена.

Рис.37. Шов Вердана.

Наиболее простой из них шов Шварца. Этот шов накладывают в тех случаях, когда из-за разволокнения концов сухожилия другой шов применить трудно. На оба конца накладывают циркулярные лигатуры, соединяемые друг с другом узловатыми швами.

Шов Беннела. Применяют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,01 см, которая вызывает минимальную реакцию тканей. Необходимо избегать перекручивания проволоки.

Тончайшей иглой проводят перекрёстные швы, как указано на рис. 35. Таким образом, швы скрыты в ткани сухожилия. Дополнительно накладывают несколько узловых швов. Этот вид шва показан при одинаковом диаметре концов сухожилия. Двойной шов под прямым углом выполняют быстрее и применяют в тех случаях, когда приходится сшивать несколько сухожилий сгибателей, например на уровне лучезапястного сустава.

Шов Излена. Иглы, продетые параллельно через один и другой концы сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались. Шов напоминает второй вариант шва Кюнео, но с меньшим количеством погружного материала (рис. 36).

Шов Фридриха и Ланге. Две иглы фиксируют концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идет вне сухожилия. Навстречу ей идет другая нить, которая также делает один виток. Нити, стягивающие концы сухожилия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Подрезанные концы сухожилия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы.

Шов Вердана. Иглы фиксируют оба конца сухожилия и помогают их сблизить (рис.37).

Погружной шов (проволока из нержавеющей стали) пресекает сухожилия поперечно, делает один завиток и проходит внутриствольно. Аналогичным образом прошивают другой конец. Отрезки сухожилия сближают и завязывают лишь одним погружным швом. Как и при других методах, основной шов сухожилия дополняют тонкими поверхностными швами, наиболее полно сближающими концы сухожилия. Преимущества метода Вердана:

- мышцы-сгибатели находятся в постоянном тонусе, приближающемся к нормальному;

- натяжение шва на месте соединения концов сухожилия минимально, что облегчает процесс заживления;

- благодаря такой фиксации сухожилия с помощью поперечной иглы избегают иммобилизации пальцев в положении максимального сгибания, что облегчает последующее функциональное лечение.

Один из наиболее часто применяемых в настоящее время швов сухожилий - шов Кюнео. Особенность этого шва состоит в том, что нить составляет как бы одно целое с сухожилием.

При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов и хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения.

Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия дельными швами с применением рассасывающихся нитей с условным

диаметром 6/0-7/0. Особенно важно соблюдение этого правила при восстановлении сухожилий кисти. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

В зависимости от времени производства операции после травмы различают первичный и вторичный шов сухожилия.
Показанием к наложению первичного шва в первые 6 - 8 часов с момента ранения являются незагрязненные раны с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т.п.).

При условии применения антибиотиков первичный шов сухожилия даже через 20 часов после ранения дает хороший результат (В.И.Розов). Наложение первичного шва противопоказано при значительно загрязненных ранах и размозженных краях ее, особенно с большим дефектом сухожилия.

Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшивание поврежденного сухожилия производят через 2-3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3-4 месяца.

Рис. 47. Иммобилизация кисти и пальцев после шва сухожилий сги­ бателей.

Рис. 48. Иммобилизация кисти и пальцев после шва сухожилий раз­ гибателей.

После сшивания сухожилий необходима иммобилизация. При повреждении сгибателей накладывается тыльный гипсо­ вый лонгет, как показано на рис. 47, на три недели; при по­ вреждении разгибателей — ладонная гипсовая шина (рис. 48), также на три недели.

Кожные швы снимают на 10—12-й день, через 2—3 суток после операции снимают верхние слои повязки.

В зависимости от течения раны начиная с 6-го дня разре­ шается 3—4 раза в сутки производить пассивные осторожные движения. Через 8—10 дней — уже активные легкие движения. Через 12—13 дней активные движения учащаются и увеличи­ваются в объеме. Через 21 день удаляется гипсовый лонгет, снимается капроновый шов, фиксирующий центральный конец сухожилия, и назначается активная гимнастика в сочетании с теплыми водяными ваннами.

Необходимо больного обучить следующей методике актив­ ных движений. Пальцами здоровой руки фиксируется основная фаланга пальца со сшитым сухожилием, при этом больной дол­ жен производить без особого насилия сгибание и разгибание в межфаланговых суставах. Овладев этой методикой, больные получают обычно хороший функциональный результат. Допол­ нительно следует назначить массаж, грязь, парафин.

Восстановление движений — процесс медленный, и оконча­ тельный результат сказывается через 6—12 месяцев.

Первичный шов сухожилий сгибателей на предплечье. На предплечье часто встречаются повреждения нескольких сухо­ жилий, нервов и сосудов. По локализации раны, по наличию тех или других функциональных нарушений и неврологических расстройств можно поставить диагноз повреждения соответ­ ствующих сухожилий, нервов и сосудов.

Обезболивание местное, внутрикостное или поперечного се­ чения, реже наркоз.

При обработке раны неопытный хирург может спутать кон­ цы перерезанного нерва с концами поврежденного сухожилия и испытать большие затруднения при их распознавании. Для ориентировки в поврежденных тканях ватными шариками, смо­ ченными в теплом физиологическом растворе, снимается кро­ вяной налет с поврежденных сухожилий и нервов, после чего отчетливо выступает разница в их цвете: сухожилия имеют пер ламутрово-блестящий глянцевато-желтоватый цвет, а нерв — матово-серый. Прежде всего дифференцируются перифериче­ ские концы сухожилий, глубоких сгибателей посредством натя­ гивания за конец сухожилия (глубокий сгибает среднюю и ног­ тевую фалангу, поверхностный же только среднюю фалангу).

Сложнее ориентироваться в центральных концах. Здесь важно выделить отдельно концы поверхностных и глубоких сги­ бателей. Какой центральный конец будет сшит с тем или дру­ гим периферическим концом, уже не имеет большого практи­ ческого значения. Для большей уверенности в работе опери­ рующий должен иметь перед глазами анатомические атласы и обязательно пользоваться ими.

После наложения швов на сухожилия глубоких сгибателей следует наложить шов на срединный нерв (см. стр. 99), а если поврежден локтевой нерв, то сшить и его.

После сшивания глубоких сгибателей поверхностные сгиба­ тели обычно приходят в соприкосновение и накладывать швы на них уже нетрудно.

Первичный шов сухожилий сгибателей на ладони и пальцах.

Шов этот является довольно трудным вследствие тесных ана­ томических соотношений. Сухожилия II — V пальцев на ладони располагаются среди плотных фиброзных образований, которые составляются из ладонного апоневроза и идущих от него к пястным костям фиброзных отростков. Расположение это имеет существенное значение, так как образующиеся сращения в об­ ласти сухожильного шва с неподвижными фиброзными образо­ ваниями часто делают неподвижным сшитое сухожилие. Еще в большей степени сказывается это в соотношении области пальцев. Здесь сухожилия помещаются в синовиальном влага­ лище, которое охватывается связками, образующими апоневро тический туннель; на уровне основной фаланги и проксималь­ ной фаланговой складки имеется сложное анатомическое со­отношение глубокого и поверхностного сгибателя. Поэтому повреждения сухожилий в этой области, а равно операция сухожильного шва грубо нарушают сложную структуру сколь­ зящего механизма сгибателей.

В результате повреждения и последующей операции не­ редко здесь образуются сращения, затрудняющие подвижность.

При ранении ладони с повреждением сухожилий сгибателей в той или иной степени происходит их расхождение. Перифери­ ческие концы сухожилий уходят в дистальные отделы сухожильно-апоневротического туннеля. Чтобы вывести их в рану, следует сильно согнуть пальцы в межфаланговых и пястно-фа ланговых суставах и, как только покажется конец сухожилия, необходимо его взять на нитяную держалку, за которую удобно подтянуть сухожилие для наложения шва.

В случаях, когда ранение ладони происходит в средней и проксимальной частях и когда центральные концы сухожилий нередко уходят за карпальную связку, следует значительно расширить рану в проксимальном направлении и путем отда вливания мышц на предплечье и сгибания кисти в лучезапяст ном суставе обнаружить центральный конец сухожилия. Если при этом центральный конец сухожилия обнаружить не удается, надо частично или полностью рассечь карпальную связку и найти конец сухожилия, после чего связку сшить. После нало­ жения шва прикрыть червеобразной мышцей. Можно ограни­ читься швом только одного глубокого сгибателя, но лучше на­ ложить шов и на поверхностный сгибатель, тем более если концы его подходят один к другому.

Более сложным является наложение шва при повреждении сгибателей на уровне основной и средней фаланг. В этих слу­ чаях центральный конец сухожилия уходит на ладонь и для

того, чтобы его найти, надо произвести дополнительный раз­ рез на ладони. Здесь отыскивается и прошивается шелковой нитью центральный конец. Затем берется проводник Розова (рис. 49) и проводится из раны и на пальце по направлению к ладони, здесь к концу его привязывают шелковую нить с сухо жилием. Нить вместе с сухожилием протягивается в рану на пальце, и накладывается шов на сухожилие. В этих случаях концы поверхностного сгибателя отсекаются.

При ранениях сухожилий сгибателей между дистальной ладонной складкой и первой межфаланговой первичный шов сухожилий редко дает хорошие результаты. Поэто­ му лучше в этом месте его не накладывать, а огра­ ничиться наложением швов на кожу, а через 10—20 дней произвести раннюю тендопластику.

Первичный шов сухожилий разгибателей. При повреждении сухожилий разгибателей, как правило, накладывается первичный шов. Повреждение сухо­ жилий в области пястнофаланговых и межфаланго-

Про­ водник Розова.

Рис. 50. Шина Розова при отрыве сухожилия разгибателей в об ласти ногтевой фаланги.

вых суставов нередко сопровождается вскрытием сустава, за­ бота о последнем выступает на первый план. Необходимо про­ мыть сустав раствором риванола или фурацилина, зашить капсулу, а затем сшить и сухожилие, которое интимно связано с капсулой.

При повреждении на предплечье сухожилий разгибателей всех пяти пальцев и отводящих I палец необходимо расширить рану и разобраться в периферических и центральных концах сухожилий, а затем их сшить; точное знание анатомии этой области или пользование анатомическими атласами гаранти­ рует правильное сшивание концов сухожилий.

Подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. При

ударе по оси пальца иногда происходит разрыв сухожилия раз­ гибателя пальца в области второго межфалангового сустава. В этих случаях необходима длительная иммобилизация ногте­ вой фаланги в положении гиперэкстензии в течение 4—5 не­ дель. Для этого можно воспользоваться шиной Розова (рис.50).

Ранний вторичный шов сухожилий

Основным условием для раннего вторичного шва или ран­ ней тендопластики является гладкое заживание раны. Опера­ ция производится через 1,5—2 месяца после травмы. Иссе­ кается кожный рубец, производится расширение раны, и дальше операция производится так же, как и при первичном шве.

Повреждения ахиллова сухожилия

Повреждения ахиллова сухожилия могут быть открытыми и закрытыми, последние встречаются реже.

Ранения сухожилия могут быть частичными и полными. При открытых ранениях необходим шов сухожилия.

Положение больного на столе — на животе, ноги вы­ тянуты, под область голеностопного сустава положить валик, чтобы пальцы стопы слегка касались стола.

Обезболивание — местная, инфильтрационная анесте­ зия.

Техника операции. Для наложения шва на сухожилие необходимо расширить рану кверху и книзу. При частичном ранении расхождения концов сухожилия не происходит, но наложить швы на разрыв сухожилия необходимо.

При полном рассечении сухожилия концы его могут разой­ тись значительно, но в свежих случаях соединение концов про­ извести нетрудно. Периферический конец обычно обнаружи­ вается на месте, а центральный может отойти кверху на зна­ чительное расстояние.

Чтобы сблизить концы сухожилия, необходимо стопе при­ дать подошвенное сгибание и согнуть конечность в коленном суставе под тупым углом, т. е. подложить под голеностопный сустав валик больших размеров. Сшивать сухожилие можно простым матрасным швом.

Чтобы менее перетягивать ткань сухожилия и тем самым не ухудшить ее кровоснабжения, Г. Ф. Синяков рекомендует шел­ ковой нитью № 1 при помощи тонкой круглой иглы прошивать сухожилие на 0,5 см от конца, захватывая его неглубоко, за­ тем накладывать рядом другой стежок и нить затягивать; по лучается обвивной шов вокруг пучков сухожилия. На каждый конец перерезанного сухожилия таких швов накладывают по три: один на боковую поверхность справа, второй — слева и

третий — на заднюю поверхность ахиллова сухожилия

Одну нить центрального и другую периферического конца сухожилия берет хирург, две другие — его помощник, и нити завязываются, чтобы концы сухожилий плотно соприкасались

(рис. 51,6). Для того, чтобы в послеоперационном периоде

Рис. 51. Шов ахиллова сухожилия (по Г. Ф. Си някову).

а —наложение швов на разошедшиеся концы сухожилия; б — завязывание швов.

кон цы сшитого сухожилия не разошлись, центральный его конец на 4—6 см выше наложенных швов фиксируется шелковой нитью к коже.

После сшивания сухожилия при вышеупомянутом положе­ нии конечности на нее накладывается гипсовая повязка сроком на три недели. Когда гипсовая повязка "снимается, ногу осто­ рожно выпрямляют в коленном суставе и стопе придается лег­ кое подошвенное сгибание. Это положение фиксируется съем­ ным гипсовым лангетом еще на три недели. В течение этого периода назначают ванны, массаж и умеренную гимнастику. Через шесть недель лечение считается законченным.

Закрытые повреждения ахиллова сухожилия встречаются редко, появляются обычно после травмы или после резкого, внезапного подошвенного сгибания стопы в результате

быст рого сокращения икроножных мышц. Больные жалуются на боль в икроножной мышце, их беспокоит слабость ноги и неопорность переднего отдела стопы. Местно наблюдается при­ пухлость и впадина на месте разрыва сухожилия.

При наличии явных признаков разрыва следует предприни­ мать оперативное вмешательство, т. е. накладывать также пер­ вичный шов, как и при ранении ахиллова сухожилия.

Предупреждение ошибок и опасностей

1. Основной причиной ошибок, приводящих к грубым на­
рушениям функции, является нечеткое знание топографической
анатомии сухожилий и нервных стволов.

2. Неполное применение в послеоперационном периоде функ ционального лечения.