Штифты для остеосинтеза большеберцовой кости

а) Показания для остеосинтеза большеберцовой кости штифтом:
- Относительные показания: переломы средней трети диафиза большеберцовой кости.
- Противопоказания: переломы II и III типов, переломы у детей (повреждение зоны роста), острый или хронический остеомиелит, переломы с вовлечением суставных поверхностей большеберцовой кости.
- Альтернативные мероприятия: консервативное лечение, вытяжение, внешняя фиксация, фиксация пластинами, остеосинтез штифтом без рассверливания канала или остеосинтез с блокирующим стержнем.

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: возможна профилактическая периоперационная антибиотикотерапия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Инфекция (7% случаев)
- Задержка сращения/несращение (менее 5% случаев)
- Неправильное сращение
- Повреждение нервов (чаще малоберцового)
- Развитие синдрома замкнутого пространства
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание. Спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, специальный травматологический стол, мобильный рентгеновский аппарат.

е) Доступ. Срединный разрез над сухожилием надколенника.

ж) Этапы операции:
- Расположение пациента
- Разрез кожи
- Вскрытие костномозгового канала
- Введение направляющего стержня
- Рассверливание костномозгового канала
- Установка штифта
- Ушивание кожи, установка дренажа

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- При пересечении связки надколенника, особенно с проксимальной стороны, не углубляйте разрез до имеющегося здесь венозного сплетения.
- Предупреждение: не допускайте перфорации полости коленного сустава шилом
- В дистальном отделе кости вводите штифт точно по средней линии, особенно в переднезадней проекции.
- Продвигайте наконечник проводника до конца костномозгового канала, расположенного сразу выше дистальной суставной поверхности большеберцовой кости.

и) Меры при специфических осложнениях. Инфицирование костномозгового канала: удалите штифт, стабилизируйте перелом наружной фиксацией, установите промывной дренаж с системой активной аспирации.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза большеберцовой кости штифтом:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-ой день. Требуется тщательное послеоперационное наблюдение.
- Предупреждение: не пропустите начало развития синдрома замкнутого пространства.
- Частичная весовая нагрузка на конечность разрешается через 5 дней, полная нагрузка - через 10 дней после операции.
- Активизация: сразу же, в первые дни без нагрузки на поврежденную конечность.
- Физиотерапия: постепенное увеличение амплитуды движений в коленном и голеностопном суставах.
- Период нетрудоспособности: 6-10 недель.

л) Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом:
1. Расположение пациента
2. Разрез кожи
3. Вскрытие костномозгового канала
4. Введение направляющего стержня
5. Рассверливание костномозгового канала
6. Установка штифта
7. Ушивание кожи, установка дренажа

1. Расположение пациента. Пациент находится в положении лежа на спине, с подведенными под согнутые колени опорами. Нижние конечности располагаются таким образом, чтобы не затруднять репозицию и фиксацию перелома.

2. Разрез кожи. Кожа рассекается сразу дистальнее нижнего края надколенника, непосредственно над его сухожилием, которое разделяется по ходу волокон тупоконечными ножницами.

3. Вскрытие костномозгового канала. После продольного разделения сухожилия надколенника на две равные части они разводятся в стороны тупоконечными ретракторами. Затем полость костномозгового канала вскрывается шилом, проведенным в области бугристости большеберцовой кости.

Входное отверстие должно располагаться над расширением костномозгового канала (например, немного медиальнее бугристости большеберцовой кости) как можно проксимальнее, без повреждения передней части суставной поверхности большеберцовой кости. Вначале шило вводится под прямым углом, а затем, после прохождения через кортикальный слой, продвигается в косом направлении в полость костномозгового канала.

4. Введение направляющего стержня. В полость костномозгового канала вводится 3-мм гибкий стержень с шарообразным изогнутым наконечником, который продвигается в дистальном направлении до дистального эпифиза большеберцовой кости через место перелома под постоянным рентгенологическим контролем. Затем по направляющему стержню вводится гибкий шток со сверлящим наконечником, и полость канала расширяется до 8-10 мм.

5. Рассверливание костномозгового канала. Протяженность расширения полости канала зависит от места перелома. В настоящее время стремление к полной очистке полости костномозгового канала уступает место тенденции к отказу от этого этапа операции.

6. Установка штифта. После расширения полости костномозгового канала в него с помощью специального направителя устанавливается штифт. Длина штифта определяется еще до операции, а его диаметр должен соответствовать диаметру расширенного канала. Введение штифта выполняется вращательными движениями направителя и контролируется по нанесенным на штифт меткам.

Тщательный контроль продвижения штифта позволяет избежать дополнительного смещения костных фрагментов. При нестабильности перелома возможно применение дополнительной фиксации (здесь не показано).

7. Ушивание кожи, установка дренажа. В костномозговой канал может быть установлен активный дренаж. На сухожилие надколенника, подкожные ткани и кожу накладываются отдельные швы. При возникновении послеоперационного кровотечения дренаж, по крайней мере, на некоторое время, отсоединяется от аспирационной системы.

Обычно операция остеосинтеза проводится при сложных переломах голени, когда ломаются обе кости – большеберцовая и малоберцовая. При осложнённых травмах, когда линия перелома затрагивает суставное сочленение голеностопа, или со смещением отломков обязательно проводится интрамедуллярный остеосинтез голени. Это довольно сложная операция, требующая точной и кропотливой работы хирурга. Он проводит репозицию костных отломков, фиксирует их в правильном положении с помощью пластин, винтов, штифтов. Это обездвижит травмированную конечность на срок, необходимый для полного срастания костей.

Фиксирующие конструкции, использующиеся сегодня в остеосинтезе, помогают врачу срастить отломки в нужном положении. Однако любой металлический предмет – инородное тело, которое необходимо будет удалить. Для этого проводится повторная операция, когда хирург корректно вынимает установленные ранее металлические конструкции.

Изготовленные из биологически инертного материала, такие предметы хорошо себя показывают в деле, не дают осложнений, не вызывают инфекционных процессов. Однако если передержать конструкции в теле человека, они могут обрастать мышечной и соединительной тканью, и тогда удалить пластину после перелома голени будет куда сложнее.

Снятие пластины после перелома голени считается не сложной операцией, но проводить её следует своевременно, чтобы не началось обрастание металлических элементов мягкими тканями.

• штифты;
• спицы;
• проволока;
• гвозди;
• винты;
• шурупы.

Практика лечения нестабильных и внутрисуставных переломов показывает, что применение метода остеосинтеза в таких ситуациях – единственная возможность совмещения отломков.

Кроме мелких элементов крепления используются аппараты сложной конструкции, разработанные известными хирургами – Илизаровым, Ткаченко. Они изучали практику операций остеосинтеза с использованием различных приспособлений и разработали собственные конструкции, которые предполагают чрескостное введение крепежных элементов.

Операции остеосинтеза большеберцовой кости сегодня, как правило, проводятся с использованием специальных аппаратов именитых хирургов. На основании хирургического опыта составлена классификация методов остеосинтеза.

Классификация операций методом остеосинтеза

Прежде всего операции классифицируются по времени проведения – первичная или отсроченная. Затем следует классификация по способу установки фиксаторов, которые могут быть чрескостным или погружным.

Погружные операции, в свою очередь, подразделяются:

• накостные;
• внутрикостные, или интрамедуллярные;
• чрескостные.

С его помощью создаются механические колебания, хирург, наблюдая процесс соединения края косного разлома на экране компьютера, добивается наиболее точного соединения костных фрагментов. На месте соединения под действием ультразвука образуется полимерный конгломерат, прочно соединяющий края разлома костей.

Описание методов остеосинтеза

Чрескостный остеосинтез считается наиболее сложным. Его называют компрессионно-дистракционным, наружным или внутренним, по способу установки крепления для костных краёв.

Такие операции остеосинтеза выполняются с использованием специальных компрессионно-дистракционных аппаратов, которые позволяют надёжно фиксировать костные фрагменты, не вскрывая мягкие ткани на месте перелома.

Здесь врач видит свои действия на экране рентгеновского аппарата и постепенно добивается точного соединения костных отломков. Фиксирует соединённые кости металлическими спицами или гвоздями, проводя их сквозь кость.

Операция методом погружного остеосинтеза требует от врача точных движений, сильных и уверенных рук, ведь ему приходится проводить элементы крепления в костные фрагменты на месте перелома. Внутрикостный остеосинтез предполагает использование стержней разного вида – гвоздей, штифтов. Это операция остеосинтеза голени штифтом.

Накостный остеосинтез предполагает использование пластинок, которые фиксируются винтами и шурупами. Чрескостный погружной остеосинтез предполагает использование винтов и спиц.

Начиная операцию, хирурги готовят несколько комплектов крепежа, так как в ходе операции может оказаться, что потребуется другой тип крепления, если отломки костей не ровные, а спирально вывернуты и их требуется вернуть в начальное положение, чтобы совместить с отломками кости с другой стороны разлома. Операции такого типа считаются сочетанными для нескольких способов остеосинтеза.

Наиболее часто выполняемые операции

Выбор типа операции зависит от сложности травмы. Сложный двойной перелом, когда одновременно повреждаются малоберцовая и большеберцовая кости, требует остеосинтеза по интрамедуллярному методу, с рассверливанием костного канала. Если операция обходится без рассверливания каналов, это снижает травматичность хирургического вмешательства.

Метод остеосинтеза с рассверливанием гарантирует наиболее надёжную фиксацию фрагментов. Такая методика используется при формировании ложных суставов.

При открытых переломах используется остеосинтез голени чрескостного типа с применением компрессионно-дистракционных технологий.

Такая методика используется в самых сложных случаях травмирования, когда костные отломки соединяются с трудом, и может потребоваться дополнительная корректировка, которую позволяют делать такие аппараты.

Кроме того, аппараты позволяют фиксировать перелом без использования гипса.

Аппарат наружной фиксации затрудняет ходьбу, тем более что пациент и так может передвигаться только на костылях. Устанавливают такие аппараты обычно на полгода. В процессе срастания делаются контрольные рентгеновские снимки, проверяется скорость заживления костей, формирования костной мозоли.

Контрольные рентгеновские снимки показывают, когда можно удалить пластины после перелома голени, чтобы продолжить лечение травмы.

Если раны заживают благополучно, хирург принимает решение снять аппарат и произвести дополнительно остеосинтез по интрамедуллярной технике.

Это существенно облегчает состояние пациента, повышает шансы на полное выздоровление. Такие техники используются только при осложнённых травмах. Если же перелом не осложнённый, производится накостный остеосинтез.

Медицинская реабилитация голени

Важно начать реабилитацию как можно раньше, как только пациент сможет подниматься на ноги и на костылях доходить до физиотерапевтического отделения. Принцип восстановительного периода – реабилитация проводится непрерывно и в комплексе.

Основа реабилитации – специальная гимнастика. Специальные упражнения улучшают кровообращение, это ускоряет срастание костей, восстановление двигательного объёма суставов. Надо предупреждать гиподинамию, на фоне которой развиваются контрактуры: пневмония, тромбоэмболия и др.

Также пациентам назначают:

• воздействие слабыми токами;
• аппликации с парафином, лечебными грязями;
• массаж.

После выздоровления, в ходе периода реабилитации, пациенту проводятся контрольные снимки для оценки качества сращивания костей. В крупных клиниках проводится сцинтиграфия, наиболее точное исследование с использованием радиофармпрепарата. Даже через год остатки вещества в кости свидетельствует о том, что процесс регенерации ещё не закончен, наоборот, перестройка и формирование новой костной ткани активно продолжается.

Эти данные показывают, что реабилитацию прекращать еще рано.

Пациенту нужно продолжать проходить сеансы физиотерапии, ЛФК. Тогда в течение года лечащий врач определит совпадение клинических и рентгенологических данных и констатирует заживление перелома.

Остеосинтез большеберцовой кости - достижение современной медицины. Все о новых травматологических центрах, о том как проходит операция и восстановление после перелома ноги. Фото швов после перелома.

Я всегда думала, что тяжелые переломы - это учесть пожилых людей. В начале февраля этого года я очень неудачно сломала ногу. Когда ехала на скорой в больницу, то думала, что наложат гипс и отпустят домой, но мне сказали страшное слово ОПЕРАЦИЯ. На тот момент, я и понятия не имела, что будет все так сложно, больно, тяжело и долго.

_________________________Остеосинтез большеберцовой кости____________________

Я думаю, все слышали, что в медицинской системе сейчас происходят многочисленные реформы. Что-то сделано удачно, что-то не очень. Минздрав в свой адрес получил многочисленные жалобы и возмущения. У нас в городе, например, закрыли роддом. Теперь роженицы вынуждены ехать в другой город, где построили современный перинатальный центр. К этой новости очень тревожно отнеслись будущие мамы. Но те, кому спасли жизнь, благодаря современному оборудованию нового цента, определенно благодарны таким изменениям.

Кроме современных роддомов, строятся современные травматологические отделения. В отличии от роддома, травматологический центр открыли в нашем городе. На момент перелома, я даже и не слышала о его существовании.

Современный травматологический центр - это все та же больница советского типа, в которую завезли дорогостоящее современное оборудование и обучили хирургов проводить на нем операции.

Никаких красивостей и удобств, показываемых по телевизору, у нас нет. Кресло-каталка - это роскошь. У нас было одно кресло на палату и то его забирали если нужно было кого-то отвезти на рентген. То есть, нашей палате повезло.

И так, возвращаюсь к своему перелому. Привезли меня на скорой, отправили на рентген. Боль была адская. Рентген показал, что сломаны обе косточки со смещением. Хирург мне сообщил, что я проведу в больнице не менее 2-х недель. Еще сообщил, что мне сейчас вставят в пятку спицу и положат на вытяжку. Что такое вытяжка я на тот момент даже и не знала. Но ужасно испугалась того, что мне будут дырявить пятку.

На вытяжке я провела 5-ть дней! И это наши современные центры, в которых пациенты должны проводить минимум времени. На мое удивление, врачи не торопились с операцией. Я все понимаю, у них есть очередь, планы и тп. Но эти 5 дней для меня были самым тяжелым временем в моей жизни.

Стоимость операции.

Как известно, медицина у нас бесплатная. Но при поступлении мне предложили два варианта: или я делаю бесплатно и сроки реабилитации будут долгими, или я самостоятельно покупаю импортный металл, тогда все будет намного легче и быстрее.

Покупка импортного металла осуществляется по очень странной схеме. Хирург осмотрел меня и снимки, чтоб определиться с размером необходимого штифта. Дал мне номер телефона какого-то "своего" человечка через которого я самостоятельно должна заказывать этот металл. Деньги за металл я отдавала этому "своему человечку". Какова стоимость самого металла - этого я не узнаю никогда. Входит ли в его стоимость протеже от хирурга и еще какие-то расходы я тоже не узнаю никогда. За металлический штифт и 4-е шурупа я заплатила 40000руб.

День операции для меня был самым счастливым событием за время нахождения в больнице. Перед операцией мне дали диазепам(транквелизатор), чтоб я выспалась и не переживала. Но я и без него не переживала. Никогда бы не подумала, что буду ждать операцию как манну небесную. Для меня это событие было концом мучений на вытяжке.

При остеосинтезе мне делали спинальную анестезию. Совершенно безболезненная процедура. Во время операции, я все видела, слышала, понимала и общалась с врачами, но ниже пояса ничего не чувствовала. Операция довольно забавно проходила. Хирурги больше походили на слесарей. Их инструменты - железо, дрели, молотки и тп.

Во время операции, мне несколько раз делали рентген. Рентген делали непосредственно на операционном столе. Снимок получался цифровой и выводился на монитор. Результаты снимков я могла видеть. Таким образом, я поэтапно наблюдала как в моей ноге появился штифт, длинною с большеберцовую кость, и четыре шурупа.

После операции, я вернулась в палату самым счастливым человеком в мире. Еще действовала анестезия и у меня ничего не болело. Не было привязки в вытяжке. Меня не тошнило.

Когда анестезия сошла, вернулась боль, но не такая резкая, как была раньше. У меня появилась возможность передвигаться по палате, прыгая на здоровой ноге, перемещаться на кресле-каталке, умываться, есть сидя. Появилось столько невероятных возможностей, которые вряд ли способен ценить здоровый человек.

После операции положено находиться в больнице 12 дней. Из-за того, что дата моей выписки попадала на длинные выходные, я выпросилась домой на девятый день после операции.

Швы мне снимала родственница медик на 12-й день после операции. Эта процедура совершенно не болезненная, вернее сказать неприятная.

Обезбаливающие

Пока я находилась в больнице, мне кололи кетонал дважды в сутки. В первые дни после поступления, его действия хватало на 1-2 часа, не больше. Потом приходилось терпеть десять часов до следующего укола. Чтоб в этот период как-то существовать, мне посоветовали купить Найз(нимесулид). Нимесулидом я спасалась и дома после выписки.

Диазепам(транквилизатор) мне давали в больнице ежедневно перед сном до выписки. Если честно, страшновато было его пить, все таки это наркотический препарат. Но никакой ломки ли зависимости от него не было. Как побочный эффект - головокружение и двоилось в глазах.

Дома, как говорится, и стены лечат.

Приехав домой, было первые дни психологически трудновато. В больнице вокруг меня были такие же калеки. Завтрак, обед и ужин за нас готовили приносили и уносили. Дома же каждое, некогда привычное, действие давалось с огромным трудом. Главное - в этот момент себя не жалеть!

Реабилитация.

При операции остеосинтез я ни дня не провела в гипсе. Тем, кому больше меня повезло с переломом, накладывали гипс вместо моей вытяжки. После операции металлическая конструкция работает вместо гипса.

Месяц после операции я перемещалась прыгая на здоровой ноге, от чего он сильно болела, или при помощи костылей. Костыли - это еще один психологический момент, который надо пережить. Никогда не хотела видеть себя на костылях или с палочкой.

Сначала передвигалась при помощи двух костылей, котом при помощи одного. Чуть больше чем через месяц после выписки, я смогла перемещаться дома без опоры.

Кроме поврежденных связок, мышц и костей на месте перелома, сильно пострадало колено, через которое вставляли штифт. Колено восстанавливается так же долго, как и травмированные мышцы.

Через полтора месяца, я могла не на долго выйти на улицу прогуляться. Тяжеловато было, но сама!

Многие мне говорили, что после такого перелома можно забыть про каблуки - не верьте им. Мне на каблуках даже легче ходить чем без них. Встав на каблуки колену и стопе приходится меньше совершать движений при ходьбе. Я даже дома ходила в сабо на шпильке.

Через два месяца после операции, необходимо вынимать один из четырех винтов. Его хирурги называют блокирующим. На удаление винта я поехала в больницу самостоятельно на своих ногах. Сама дошла до остановки, влезла в маршрутку и стоя на ногах мотылялась вместе со всеми.

Врачи с некоторым удивлением смотрели на то, как я уже хожу без опоры и на высоких каблуках. Ну как им объяснить, что без каблуков я бы не дошла.

Операцию по удаления шурупа сделали довольно быстро, 10-15 минут. большую часть этого времени заняло выкарчевывание вросшего в кость винта. Даже обколотая новокаином я чувствовала, как хирург нажимал и пытался выкрутить шуруп. Не думала я, что за пару месяцев он успеет так прочно врасти. Шуруп мне отдали на память:

Если в больницу я легко дошла на своих ногах, то обратно выйти уже был очень тяжело. Опять же, особенности нашей чудо-медицины. Видя, что я пришла без костылей, мне не предложили помощь, чтоб спуститься и дойти до такси. Если бы не действие новокаина, то я бы домой не добралась бы.

Я не ожидала, но восстановления после удаления шурупа оказалось довольно тяжелым. Вернулась к костылям и прыжкам на здоровой ноге. Нога болела не постоянно, а только когда не нее вступала. Сильно болело колено и то место, из которого удалили шуруп. Начало болеть место перелома. Как я поняла, после удаления блокирующего винта кости сомкнулись ближе. Раньше большая часть нагрузки была на винте, а теперь в большей степени перешла на кости. Мышцы в месте перелом словно надулись и стали плотными.

Очень сильно мне помогли мази от Леккос, а особенно компрес с желчью и эфирными маслами. Буквально за пару дней компресс помог мышцам вернуться в нормальное состояние.

Прошло ровно три недели после того, как мне вынули шуруп и три месяца после первой операции. Только сейчас я начала ходить дома без опоры. О полном восстановлении еще рано говорить. Но если бы у меня не было возможности сделать операцию остеосинтез большеберцовой кости, то я бы по сей день была бы в гипсе и кто знает, каким бы образом срастались мои косточки.

Эстетический момент

Операция есть операция, от швов никуда не деться. Хоть мне врачи и говорили, что будут точечные разрезы, но они еще заметны и даже очень. Опять же, если бы это была операция другого плана, то швов было бы существенно больше. Надеюсь, со временем швы станут менее заметными.

Если вы столкнулись с подобной операцией или еще только предстоит с ней столкнуться и хочется с кем-то поговорить - пишите в личку, обязательно отвечу.

___❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___ ❀___

Спасибо за внимание к отзыву! С уважением, Таня.

Блокируемый интрамедуллярный штифт для остеосинтеза бедренной кости без рассверливания, предложен AO/ASIF (UFN) (рис. 2-12). Штифты изготовлены из титанового сплава и имеют диаметр 9, 10, 11 и 12 мм и длину от 300 до 480 мм с прибавлением по 2 мм. Штифт имеет изгиб, соответствующий среднему анатомо-физиологическому изгибу бедренной кости, радиус которого составляет 1500 мм.

Рис. 2-12. Блокируемый штифт для остеосинтеза бедра (UFN).

Как для проксимального, так и для дистального блокирования применяются самонарезающие винты наружным диаметром резьбы 4,9 мм и внутренним диаметром резьбы 4,3 мм (рис. 2-13). После рассверливания в кости отверстия сверлом диаметром 4 мм вводят блокирующий винт. Этим обеспечивается адекватная статическая и динамическая прочность. Винты выпускаются из того же сплава титана, что и штифт, с шагом длины 2 мм.

Рис. 2-13. Блокирующий винт.

Для введения блокируемого бедренного штифта используют следующие инструменты. Для вскрытия костномозгового канала используют шило или трубчатое (полое) сверло в сочетании с центрирующей спицей и защитной втулкой (рис 2-14).

Штифт и направляющее устройство соединяют между собой сочленяющим блоком. Угол между осью штифта и направляющим устройством — сочленяющим блоком — равен 20°. Такая конструкция позволяет максимально щадить мягкие ткани и снижает силу напряжения, действующую на шейку бедренной кости во время операции (рис. 2-15). После первоначального ручного введения дистального конца штифта для дальнейшего его продвижения использовали либо обычный молоток из нержавеющей стали, либо скользящий.

Направляющее приспособление (рис. 2-16) содержит приставку с направляющими отверстиями для статического и динамического блокирования проксимальных винтов. Приставка соединяется с направляющим устройством при помощи сочленяющего блока; причем направляющие и блокирующие отверстия в проксимальном конце штифта становятся соосными.

После остеосинтеза и снятия направляющего устройства на его место ввинчивали защитный колпачок. Такое закупоривание предотвращает врастание тканей во внутреннюю резьбу проксимального конца штифта, облегчая последующее его удаление после срастания перелома. В наборе имеется 3 вида конечных колпачков различной длины (0, 10, 20 мм), для того чтобы при необходимости удлинять проксимальный конец штифта. Перемещение колпачков осуществляли с помощью головки, которая имеет внутреннюю и наружную форму шестигранника.

Положение больного на ортопедическом столе может быть как на спине, так и на боку. Каждое положение имеет свои преимущества и недостатки. При тяжелых, многооскольчатых переломах остеосинтез в положении на спине позволяет легче определять длину и ротационное несоответствие поврежденной конечности, а также лучше рентгенологически визуализировать проксимальный отдел бедра. Кроме того, при таком положении больного облегчается введение дистальных блокирующих винтов.

Рис. 2-14. Шило и полое сверло для вскрытия костно-мозгового канала.

Рис. 2-15. Штифт и направляющее устройство, соединенные между собой сочленяющим блоком.

Рис. 2-16. Направляющее приспособление.

Главным недостатком положения больного на спине является затрудненный доступ к месту перфорации кости — грушевидной ямке вертельной области.Это особенно актуально для тучных больных с хорошо развитой мускулатурой. В этих случаях нога должна быть максимально приведена во избежание защемления шила или штифта костями таза. Положение больного на боку позволяет легко достичь грушевидной ямки. Однако укладка больного длится дольше. Кроме того, при оскольчатых переломах в средней и нижней трети диафиза влияние силы тяжести (гравитации) часто приводит к вальгусной деформации в месте перелома. Также технически затруднено дистальное блокирование.

В подавляющем большинстве сочетанных травм мы использовали укладку больного на спине (рис. 2-17). Это обусловлено наличием сопутствующих повреждений, при которых поворачивание больного на бок может привести к смещению переломов костей таза, позвоночника и вызвать отягощение общего состояния тяжелопострадавшего. Положение больного на спине также наиболее удобно для анестезиолога.

Рис. 2-17. Положение больного на спине при закрытом блокирующем остеосинтезе.

Для облегчения доступа к большому вертелу приводили поврежденную конечность, а туловище отклоняли в противоположную сторону. Перед разрезом производили закрытую репозицию отломков, применяя тракцию за скобу и ротацию конечности через стоподержатель. Предоперационное вправление основных отломков желательно.

Такое вправление практически гарантировало удачный исход операции. Делали разрез кожных покровов по линии диафиза бедренной кости на 5-10 см проксимальнее верхушки большого вертела длиной около 2-5 см. Разводили большую ягодичную мышцу по ходу ее волокон. Определяли интервал между прикреплениями сухожилия грушевидной мышцы и задней частью сухожилия средней ягодичноймышцы к большому вертелу. Независимо от положения больного на ортопедическом столе точкой введения имплантата должна быть грушевидная ямка, совпадающая с осью костномозгового канала (рис. 2-18). Отсюда под контролем ЭОП вводили шило в костномозговой канал бедренной кости. Эта точка находится на самом медиальном краю верхушки большого вертела и сзади от центральной оси шейки бедра, в области грушевидной ямки. Вместо шила для вскрытия костномозгового канала чаще использовали центрирующую спицу диаметром 3,2 мм (рис 2-19). После контроля ЭОП правильного расположения направляющей спицы по ней канюлированным (полым) сверлом диаметром 13 мм при помощи дрели вскрывали костномозговой канал. Затем удаляли оба инструмента и вводили штифт.

Рис. 2-18. Точка введения направляющей спицы (грушевидная ямка). A-anterior, P-posterior.

Рис. 2-19. Введение направляющей спицы.

Далее соединяли штифт с направляющим устройством при помощи сочленяющего блока и руками продвигали его к месту перелома. Под контролем ЭОП в двух проекциях уточняли правильное сопоставление отломков, после чего штифт продвигали за линию перелома (рис. 2-20), ощущая его соприкосновение со стенками костномозгового канала дистального отломка. Дальнейшее продвижение штифта не представляет затруднений.

Рис. 2-20. Введение штифта в дистальный отломок под контролем ЭОПа.

Дистальное блокирование невозможно без контроля ЭОП. Механические направляющие приспособления, соединенные с проксимальным концом штифта, не позволяют точно локализовать дистальные отверстия для блокирования из-за деформации штифта при его введении. Для проксимального участка штифта скручивающая деформация незначительна, поэтому удается легко произвести блокирование по направителю без контроля ЭОП.

С-образную дугу ЭОП располагали таким образом, чтобы отверстия для блокирования штифта выглядели на мониторе в виде полных кругов по их оси. Сверло вводили через разрез кожи на уровне блокирующих отверстий до кости. Дрель под визуальным контролем передвигали до тех пор, пока конец сверла не оказывался точно в центре отверстия для блокирования (рис. 2-21). Затем острие сверла прижимали к поверхности кости и придавали дрели перпендикулярное к ее оси положение. Просверливали кость, проводя сверло через оба кортикальных слоя и отверстие в штифте. Затем определяли длину образовавшегося канала с помощью измерителя и вводили в него соответствующий винт. Аналогичным методом вводили второй винт.

Проксимальное блокирование. Для введения блокирующих винтов в проксимальный конец штифта (см. рис.2-26) использовали направляющее приспособление (приставку), соединенное с направляющим блоком. Блокирование осуществляли без рентгенологического контроля. В направляющее отверстие вставляли защитную втулку с внутренним диаметром 8 мм с троакаром и делали соответствующий им разрез, через который продвигали втулку с троакаром до контакта с кортикальным слоем кости. Затем удаляли металлический троакар и вводили втулку сверла с внутренним диаметром 4,5 мм.

Просверливали отверстие сверлом диаметром 4—4,5 мм. После удаления 4,5 мм втулки сверла определяли длину блокирующего винта при помощи измерителя глубины, добавляя как минимум 2 мм. Вводили выбранный винт через 8-миллиметровую защитную втулку. Повторяли манипуляцию для второго блокирующего винта.

Операцию завершали ввинчиванием предохранительного колпачка в проксимальный конец (в месте крепления направляющего устройства) штифта и зашиванием операционной раны.

Необходимо остановиться на некоторых технических особенностях. Закрытый блокируемый остеосинтез бедра у пострадавших с сочетанной травмой производили в подавляющем большинстве случаев в положении больного на спине на ортопедическом столе. Для облегчения вскрытия костномозгового канала и введения штифта необходимо максимально приводить оперируемую ногу. Репозиция перелома бедра наиболее трудная при простых переломах (тип А), наиболее простая при сложных (тип С) переломах. Для облегчения заведения U FN в костномозговой канал дистального отломка необходимо создавать максимальную тракцию на ортопедическом столе. При этом оперирующий хирург манипулирует проксимальным отломком с помощью направляющего устройства для введения UFN, а ассистент — дистальным отломком. После того как UFN заведен в дистальный отломок на 3—4 см, необходимо исправить угловые смещения костных отломков путем отведения или приведения конечности и мануального давления на область дистального отломка. В 2 случаях мы встретились с ситуацией, когда в костномозговой канал дистального отломка внедрился небольшой костный фрагмент, препятствующий заведению гвоздя, что потребовало открытой репозиции перелома. При сложных переломах в 7 случаях UFN был заведен в костномозговой канал, выполнено дистальное и проксимальное блокирование гвоздя, проксимальный и дистальный отломки заняли правильное положение, а большие промежуточные костные фрагменты оказались развернутыми и стояли с большим смещением. В этих случаях отмечали замедленную консолидацию перелома, как это показано на рис. 2-22. Но лучше открыть область перелома и устранить большое смещение этих костных фрагментов, дополнительно фиксировав их винтами.

После проведения дистального блокирования при простых и оскольчатых переломах (типы А и В) обязательным считаем создать компрессию костных отломков. Для этого отпускали тракцию, созданную ортопедическим столом и легкими ударами молотка в проксимальном направлении подтягивали дистальный отломок.

Рис. 2-22. Замедленная консолидация оскольчатого перелома бедра (тип С2) при неудовлетворительной закрытой репозиции.

После компрессии костных отломков выполняли проксимальное блокирование, которое в случае оскольчатых и сложных переломов (типы В и С) всегда было статическим, т.е. вводили 2 проксимальных винта. При простых переломах (тип А) выполняли динамическое блокирование, вводили один проксимальный винт в овальное отверстие.

Закрытый блокируемый интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости

Операцию производили в положении больного на ортопедическом столе на спине при согнутой в коленном суставе под углом 90° поврежденной конечности (рис. 2-23). Для этого опору стола располагали по задней поверхности нижней трети бедра. Ранее наложенное скелетное вытяжение за пяточную кость, сохраняли, а скобу крепили на месте стоподержателя. Техника закрытого блокируемого остеосинтеза большеберцовой кости показана на рис. 2-24. Производили продольный разрез кожи от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости. Продольно рассекали собственную связку надколенника по ее середине. Точка введения лежит на продолжении длинной оси костномозгового канала, т.е. несколько медиальнее и на 1— 2 см проксимальнее центра бугристости большеберцовой кости. Поэтому мы чаще использовали альтернативный доступ, т.е. разрез длиной 1— 2 см производили по внутренней поверхности собственной связки надколенника.

Рис. 2-23. Положение больного на операционном столе при закрытом остеосинтезе большеберцовой кости штифтом UTN.

Рис. 2-24. Блокируемый остеосинтез перелома большеберцовой кости штифтом UTN. а — место введения штифта; б — вскрытие костно-мозгового канала; в — проксимальное блокирование.

Кортикальный слой вскрывали при помощи шила. Штифт и направляющее устройство соединяли между собой при помощи винта—стяжки. Для введения штифта последний располагали под углом 160—165° к продольной оси голени и легко, руками или скользящим молотком вводили его в костномозговой канал. Далее, соскальзывая по задней стенке, продвигали его в дистальном направлении. Под контролем ЭОП производили репозицию и введение штифта в дистальный отломок.

У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ОДА не всегда можно использовать стандартную укладку на ортопедическом столе для выполнения операции блокирующего остеосинтеза. Поэтому для предварительной репозиции и фиксации отломков перед введением блокирующего штифта мы использовали большой дистрактор. В этих случаях после обработки операционного поля в верхней и нижней трети сегмента конечности вводили 2 винта Шанца, к которым крепили большой дистрактор. Затем под контролем ЭОП с помощью большого дистрактора производили закрытую репозицию отломков.

Таким образом, применение большого дистрактора дает возможность производить закрытый остеосинтез в удобном положении для больного и оперирующего хирурга без использования специального ортопедического стола.

Рис. 2-25. Дистальное блокирование штифта UTN.

Направитель для дистального блокирования работает следующим образом. По описанной выше методике в костномозговой канал большеберцовой кости вводили интрамедуллярный блокирующий гвоздь без рассверливания костномозгового канала. К рукоятке направите ля для проксимального блокирования гвоздя посредством установочного средства крепили дистальный направитель, который имеет вид удлиненной штанги с изгибом в сагиттальной плоскости, повторяющий изгиб интрамедуллярного гвоздя.

Рис. 2-26. Направитель для дистального блокирования штифта UTN.

На проксимальном конце удлиненной штанги имеются овальные отверстия, через которые удлиненная штанга крепится к рукоятке направителя для проксимального блокирования, при этом имеется возможность отклонить ось удлиненной штанги кпереди от оси гвоздя, т.е. в направлении, куда отклоняется гвоздь при введении в костномозговой канал кости. На дистальном конце удлиненной штанги имеются отверстия в виде втулок, соответствующие различным типоразмерам гвоздей.

Поворачивая удлиненную съемную штангу вокруг поперечной оси прижимного элемента, устанавливали штангу вдоль большеберцовой кости так, чтобы боковые края штанги и кости были параллельны, после чего это положение закрепляли прижимным элементом.

Благодаря тому что удлиненная съемная штанга устанавливается параллельно интрамедуллярному гвоздю и повторяет его изгиб в сагиттальной плоскости, блокировочные отверстия гвоздя располагаются напротив отверстий, выполненных в виде втулок на конце удлиненной штанги. Возможное отклонение от их соосности устраняется при дальнейшей работе с кондуктором (направителем сверла). Сверление осуществляли через рабочий канал кондуктора сверлом диаметром 4 мм. При этом формировали отверстие в ближайшем кортикальном слое кости. После этого кондуктор снимали, а сверло диаметром 3,2 мм вводили через просверленное отверстие и, основываясь на тактильных ощущениях, производили сверло через блокировочное отверстие гвоздя и сверлили второй кортикальный слой кости. После этого в сформированный канал вводили самонарезающийся блокирующий винт диаметром 3,9 мм, у которого головка изготовлена в виде конуса.

Это необходимо для плотной посадки винта в ближайшем кортикальном слое кости. Аналогично первому устанавливали второй блокирующий винт. Положение блокирующих винтов контролировали с помощью переносного рентгеновского аппарата.

Остеосинтез спицами типа Киршнера наиболее часто мы применяем для трансартикулярной фиксации нестабильных вывихов и подвывихов локтевого, лучезапястного и голеностопного суставов, суставов костей стопы, вывихов и подвывихов пальцев кисти и стопы. Метод очень прост и при закрытых повреждениях может быть выполнен прямо в реанимационном зале. Остеосинтез тонкими спицами хорошо себя зарекомендовал при открытых переломах пястных, плюсневых костей и переломах фаланг пальцев кисти и стопы. Остеосинтез канюлированными винтами мы производили у пожилых больных с политравмой для остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра. Это было достаточно редкое вмешательство. Канюлированные винты мы также использовали для закрытого остеосинтеза переломов таранной кости.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы