Сибирская язва клинические рекомендации инфекционные болезни
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Сибирская язва (СЯ) - злокачественный карбункул, Anthrax, болезнь тряпичников, болезнь сортировщиков шерсти), острая сапрозоонозная особо опасная инфекционная болезнь, протекающая преимущественно в кожной форме с формированием карбункула с угольно-черным струпом и реже в генерализованной (легочной и кишечной) или септической форме. Заболевание широко распространенное во многих странах Азии, Африки, Южной Америки и реже в странах Европы и США.
Возбудитель - Bacillus anthracis - крупная неподвижная грамположительная палочка имеющая капсулу. Вегетативные формы быстро погибают без доступа кислорода, при прогревании до 80 °C и под воздействием обычных концентраций хлора, формальдегида, ртути дихлорида (сулемы). Во внешней среде при температуре 12 - 14 °C и доступе кислорода образует споры, устойчивые к высоким температурам, высушиванию, дезсредствам и длительно сохраняющиеся в шкурах животных, выделанных дублением, в почве (до 10 - 30 лет и более).
Источник инфекции - травоядные животные (крупный рогатый скот, овцы, лошади, реже олени, козы, верблюды, свиньи), и, крайне редко, больные генерализованной формой СЯ. Домашние животные (кошки, собаки) - мало восприимчивы. Резервуаром возбудителя служит почва и другие объекты окружающей среды, содержащие споровые и вегетативные формы микроорганизма.
Механизм передачи возбудителя преимущественно контактный (при попадании спор на травмированную кожу, слизистую оболочку при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с их шкурами, кожей, меховыми изделиями, шерстью и щетиной). Реже регистрируется пищевой (при употреблении в пищу зараженных продуктов) и аэрогенный (при вдыхании инфицированной пыли, костной муки) пути инфицирования. Также заражение может произойти и через почву (эпидемиологически опасными являются скотомогильники). Допускается возможность трансмиссивной передачи возбудителя СЯ при укусах инфицированными кровососущими членистоногими. Возбудитель СЯ рассматривается в качестве биологического оружия массового поражения (биотерроризм).
Инкубационный период от нескольких часов до 8 дней (чаще 2 - 3 дня), Длительность его зависит от пути инфицирования. Заболевание характеризуется острым началом: лихорадкой до 38 - 40 °C, ознобом, слабостью, головной болью, снижением артериального давления, увеличением, уплотнением и умеренной болезненностью региональных лимфоузлов. При кожной форме в месте внедрения возбудителя сначала появляется безболезненное пятно красно-синеватого цвета, затем пузырек с прозрачной, далее с кровянистой жидкостью, зуд и жжение. Через сутки образуется язва с темно-коричневым дном диаметром, приподнятыми краями и серозно-геморрагическим отделяемым, центральная часть язвы превращается в черный безболезненный плотный струп (карбункул), напоминающий уголек, окруженный воспалительным валиком красного цвета. Встречаются и другие разновидности кожной формы - эдематозная (воспалительная инфильтрация подкожной клетчатки с образованием плотного безболезненного отека без видимого карбункула), буллезная (пузыри с кровянистой жидкостью, быстро увеличивающиеся в размерах, при лопании и некротизации которых образуются язвенные поверхности, покрытые черным струпом).
При легочной форме заболевание может начинаться с высокой температуры, чихания, сильного кашля, быстро нарастающей одышки, серцебиения, головных болей. При кишечной форме основными жалобами будут высокая температура тела, сильные боли в животе, многократная рвота и кровавый понос.
При появлении данных симптомов необходимо срочное обращение в любое медицинское учреждение. При подозрении на СЯ проводится экстренная госпитализация. Диагноз СЯ подтверждается лабораторными методами при обследования мазков, полученных с язвенного очага, слизистых, а также крови и других биоматериалов.
Лечение СЯ проводится только в условиях инфекционного стационара и является комплексным. Оно включает введение специфического противосибиреязвенного иммуноглобулина, курс антибактериальных препаратов и другие лекарственные средства. Хирургическое лечение при сибирской язве не применяется (из-за возможности генерализации инфекции).
Исход заболевания зависит от ранней постановки диагноза и начала немедленного лечения. Прогноз при кожной форме в случае своевременного лечения благоприятный. У больных же легочной, кишечной и генерализованной формой (септической) всегда серьезный.
Выписка больных с кожной формой СЯ разрешена после отпадения струпьев, эпителизации и рубцевании язв, 2-х отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования (мазков с очагов поражения) с интервалом 5 дней. Больные генерализованной (септической) формой выписывают после клинического выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериологического исследования мокроты, крови, мочи, кала, проведенного с интервалом в 5 дней.
- При установлении диагноза СЯ проводится дезинфекции всех объектов и помещений, которые могли быть контаминированы возбудителем СЯ (одежда, обувь больного, предметы ухода, посуда, игрушки и т.д.);
- Обследование контактных лиц, а также взятие проб из объектов окружающей среды для лабораторных исследований; медицинское наблюдение за лицами, подвергшимся риску заражения, в течение 14 дней с ежедневным осмотром кожных покровов и двукратным измерением температуры тела;
- Назначение экстренной профилактики всем контактным в ранние сроки после возможного инфицирования - введение противосибиреязвенного иммуноглобулина и/или химиопрофилактика антибактериальными препаратами в течение 8 дней, (проведение профилактики нецелесообразно, если прошло более 8 суток после возможного инфицирования кожных покровов в результате контакта с больным или употребления в пищу мяса больного животного);
- Вакцинация лиц старше 14 лет, работающих в очаге СЯ, а также лиц, подвергшихся риску заражения (работающим в очаге, прививка проводится за 7 - 10 дней до выхода в очаг). Вакцинация подвергшихся риску заражения осуществляется через 8 - 10 дней химиопрофилактики, однократно или в два этапа с интервалом 20 - 30 дней. Лицам, получившим специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин, прививки могут быть проведены через 1 месяц после его введения;
- Иммунизация сельскохозяйственных животных живой споровой сухой бескапсульной сибиреязвенной вакциной: планово (на потенциально опасных территориях), а также по эпидемическим показаниям (внепланово) - двукратно с последующей ежегодной ревакцинацией.
[youtube.player]
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СИБИРСКОЙ ЯЗВОЙ
ФГБУ НИИДИ ФМБА России, ФГБОУ ВО
"МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава
ФГБУ НИИДИ ФМБА России
Принят и введен в действие:
Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ
Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным
Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до
Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в
порядке их классифицирования
Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99
Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ
Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.
1. Область применения
2. Нормативные ссылки
3. Термины, определения и сокращения
4. Общие положения
4.1 Определения и понятия
4.2 Этиология и патогенез
4.3 Клиническая картина и классификация
4.4 Общие подходы к диагностике
4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания
4.6 Эпидемиологическая диагностика
4.7 Лабораторная диагностика
4.8 Инструментальная диагностика
4.9 Специальная диагностика
4.10 Обоснование и формулировка диагноза
4.13 Диспансерное наблюдение
4.14 Общие подходы к профилактике
4.15 Организация оказания медицинской помощи больным
4.16 Возможные исходы и их характеристика
5. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных
6. Мониторинг протокола ведения больных
7. Экспертиза проекта протокола ведения больных
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой разработан:
Место работы с указанием
Адрес места работы
Рабочий телефон с
указанием кода города
ученой степени и звания
ул. проф. Попова, 9
внештатный специалист по
детским инфекциям МЗ РФ
ул. проф. Попова, 9
внештатный специалист по
детским инфекциям ФМБА
ул. проф. Попова, 9
отдела вирусных гепатитов
д.м.н., ведущий научный
ул. проф. Попова, 9
ул. проф. Попова, 9
105275, г. Москва, 8-
горы, 15, корп. АБК
инфекционных болезней и
эпидемиологии ФГБОУ ВО
1. Область применения
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.
2. Нормативные ссылки
В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:
Закон РФ от 14.05.1993 N 4979-1 (ред. от 03.07.2016) "О ветеринарии";
СП 1.2.036-95 Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I- IV групп патогенности;
Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "О санитарноэпидемиологическом благополучии населения" (с изм. и доп., вступ. в силу с 04.07.2016)
Методические указания МУ 1.3.1794-03 от 5.12.2003: "Лабораторная диагностика сибирской язвы у животных и людей, обнаружение возбудителя в сырье животного происхождения и объектах внешней среды".
Международные медико-санитарные правила 2005 г.
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 17.03.2008 № 88 «О мерах по совершенствованию мониторинга за
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" ;
Методические указания МУ 3.4.3008-12 от 28.03.2012 «Порядок эпидемиологической и
Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012 г., регистрационный №24867;
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 16.12.2013 №65 "Об утверждении СП 3.1/3.2.3146-13 "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней";
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.11.2013 №64 "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.3118-13 "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)";
3. Термины, определения и сокращения
В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:
(протокол лечения) оказания
здравоохранении, определяющий требования к выполнению
заболевании, с определенным синдромом или при
определенной клинической ситуации.
инструментальных диагностических признаков, позволяющих
физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с
общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями,
общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов
нарушение деятельности организма, работоспособности,
способности адаптироваться к изменяющимся условиям
внешней и внутренней среды при одновременном изменении
реакций и механизмов организма;
Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями
медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой
работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к
инвалидности, либо становится причиной смерти.
Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с
основным заболеванием, уступает ему в степени
необходимости оказания медицинской помощи, влияния на
работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не
является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или
Критерий, определяющий степень поражения органов и (или)
систем организма человека либо нарушения их функций,
Медицинские и биологические последствия заболевания.
Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты
применения медицинских технологий.
Присоединение к заболеванию синдрома нарушения
физиологического процесса; - нарушение целостности органа
или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или
хроническая недостаточность функции органа или системы
Изменения организма, возникающие в связи с воздействием
патогенных и (или) физиологических факторов и требующие
оказания медицинской помощи.
Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне
зависимости от заболевания или синдрома.
Состояние, развивающееся как следствие заболевания и
определяющееся совокупностью клинических, лабораторных,
инструментальных диагностических признаков, позволяющих
идентифицировать его и отнести к группе состояний с
различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими
проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих,
вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Любой признак болезни, доступный для определения
независимо от метода, который для этого применялся
Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь
или которое обратилось за оказанием медицинской помощи
независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
медицинским работником по отношению к
пациенту, затрагивающие физическое или психическое
состояние человека и имеющие профилактическую,
обследований и (или) медицинских манипуляций, а также
искусственное прерывание беременности;
Медицинское вмешательство или комплекс медицинских
вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и
лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих
самостоятельное законченное значение;
характеристик, отражающих своевременность
оказания медицинской помощи, правильность выбора методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при
оказании медицинской помощи, степень достижения
Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток,
тканей, органов или систем органов (совокупность функций),
потребности всего организма.
Функция органа, ткани,
клетки или группы клеток
структурной единицы организма действие.
Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения
о применяемых при определенном заболевании (синдроме)
лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их
В тексте документа используются следующие сокращения:
Всемирная организация здравоохранения
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Международная классификация болезней, травм, и состояний,
влияющих на здоровье 10-го пересмотра
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"
Обязательное медицинское страхование граждан
Простая медицинская услуга
Полимеразная цепная реакция
Реакция непрямой гемагглютинации
Иммуноглобулины класса М, G
4. Общие положения
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи больным сибирской язвой разработан для решения следующих задач:
проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
установление единых требований к порядку диагностики, лечения, профилактики сибирской язвы; реабилитации больных;
унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным сибирской язвой;
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание;
обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи
объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.
Область распространения настоящего Протокола — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER,
электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень
низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с
низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль
или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований
случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском
эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные
исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических
ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском
эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
Методы, использованные для анализа доказательств:
обзоры опубликованных мета-анализов;
систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств,
использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ,
оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и
демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств,
включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую
применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++,
напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из
исследований, оцененных, как 1++ или 1+
группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+,
напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую
устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из
исследований, оцененных, как 2++
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства , из
исследований, оцененных, как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.
Метод валидизации рекомендаций:
внешняя экспертная оценка;
внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми
экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
4.1 Определения и понятия
Сибирская язва (СЯ) – (МКБ 10: А22 (А22.0; А22.1; А22.2; А22.7; А22.8; А22.9)
(злокачественный карбункул, Anthrax, Pustula Maligna, болезнь тряпичников, болезнь сортировщиков шерсти) – острая сапрозоонозная инфекционная болезнь, относящаяся к группе болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарноэпидемиологического благополучия населения (устаревшее название - особо опасные болезни) и протекающая преимущественно в кожной, реже - в генерализованной, форме. Характеризуется выраженными симптомами интоксикации, лихорадкой, поражением кожи
[youtube.player], MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;
, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach
Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD
(В отношении сибирской язвы см. также Готовность к чрезвычайным ситуациям от ЦКЗ (CDC Emergency Preparedness)).
Этиология
Сибирская язва – серьезное инфекционное заболевание домашних животных, встречается у коз, крупного рогатого скота, овец и лошадей. Кроме того, также встречается у диких животных, таких как гиппопотамы, слоны и африканские буйволы. Сибирская язва редко встречается у людей, главным образом, в странах, где в промышленном производстве и сельском хозяйстве не проводится профилактика контактов с зараженными животными и их продуктами (например, шкурами, тушами, шерстью). Распространенность природной инфекции уменьшилась, особенно в развитых странах мира.
Однако потенциальная возможность применения Bacillus anthracis в качестве биологического оружия увеличила страх перед этим болезнетворным микроорганизмом. Споры, переработанные в виде мелкой пудры (для военных целей), могут использоваться в качестве оружия и для биотерроризма; в 2001 г попытки заражения спорами сибирской язвы (споры находились к конвертах писем) были предприняты через почтовую службу США.
Патофизиология
Bacillus anthracis в сухой среде активно формирует споры. Споры устойчивы к различным факторам окружающей среды и могут оставаться жизнеспособными в почве, шерсти и волосяном покрове и шкуре животных в течение многих десятилетий. Споры прорастают и начинают быстро размножаться, когда они попадают в окружающую среду, богатую аминокислотами и глюкозой (например, ткань, кровь).
Человек может заразиться через:
Кожный (наиболее распространенный) контакт
Кожная форма инфекции обычно развивается после контакта с зараженными животными или продуктами животного происхождения загрязненными спорами или, реже, от зараженного героина у потребителей инъекционных наркотиков. Открытые раны или повреждения кожи увеличивают чувствительность, но заражение может произойти и когда кожа не имеет повреждений. Инфекция может передаваться от человека к человеку контактным или контактно-бытовым путем.
Инфекция ЖКТ (включая ротоглоточную) может произойти после приема в пищу неправильно приготовленного мяса, содержащего вегетативные формы организма, обычно повреждение глоточной или кишечной слизистой оболочки облегчает вторжение. Проглоченные споры сибирской язвы могут вызвать повреждения от ротовой полости до слепой кишки. Выброс токсина вызывает геморрагические некротические язвы и брыжеечный лимфаденит, который может привести к кишечному кровоизлиянию, обструкции или перфорации.
Легочная форма инфекции (ингаляционное заражение), вызываемая вдыханием спор, происходит почти всегда по причине профессиональной вредности, связанной с работой с зараженными продуктами животного происхождения, и является часто смертельной.
Кишечная и легочная формы сибирской язвы не передаются от человека к человеку.
После попадания в организм споры прорастают в макрофагах, которые мигрируют к региональным лимфоузлам, где бактерии размножаются. При легочной форме инфекции споры откладываются в альвеолярных пространствах, где они поглощаются макрофагами, которые мигрируют к средостеночным лимфоузлам, обычно вызывая геморрагический медиастенит.
Бактериемия может развиться при любой форме сибирской язвы и практически всегда предшествует смертельным исходам; поражение менингеальных оболочек мозга также распространено.
Факторами вирулентности B. anthracis являются
Возможность быстрой репликации
Преобладающие токсины – токсин, вызывающий отек и токсин летальности. Клеточно-связывающий протеин, называемый защитный антиген (РА), связывается с клетками-мишенями и облегчает поступление в клетку токсина отека и летального токсина. Токсин отека вызывает массивный локальный отек. Летальный токсин вызывает массовое выделение цитокинов из макрофагов и является причиной внезапной смерти, распространенной при инфекции сибирской язвы.
Клинические проявления
У большинства пациентов с сибирской язвой инкубационный период составляет 1–6 дней, но при легочной форме этой инфекции инкубационный период может составлять более ( > ) 6 нед.
Кожная форма сибирской язвы проявляется в форме безболезненной, вызывающей зуд, красно-коричневой папулы спустя 1–10 дней после контакта с патогеном. Папула увеличивается в окружности за счет выраженного отека. Отмечаются везикуляция и отвердевание. Затем следует образование язвы в центре, с серрозно-геморрагическим эксудатом и формированием черного струпа (злокачественная пустула). Наблюдается увеличение местных лимфатических узлов, сопровождающееся недомоганием, миалгией, головной болью, лихорадкой, тошнотой и рвотой. Может потребоваться несколько недель для заживления раны и исчезновения отека.
Сибирская язва ЖКТ варьирует от бессимптомного проявления до смертельного исхода. Распространены лихорадка, тошнота, рвота, боль в животе и диарея с кровью. Может возникнуть асцит. Далее следуют некроз кишечника и с потенциально возможным смертельным исходом из-за токсического сепсиса.
Сибирская язва (ротоглоточная форма) проявляется в виде отечных поражений на миндалинах с некротическими язвами в центре, а также на задней стенке глотки или твердом небе. Отмечается набухание мягкой ткани на шее и увеличение шейных лимфоузлов. Симптомы включают хрипоту, тонзиллит, лихорадку и дисфагию. Возможна обструкция дыхательных путей.
Сибирская язва (аспирационная форма) начинается внезапно как грипп. В течение нескольких дней лихорадка увеличивается, и развивается боль в груди и тяжелое затрудненное дыхание, сопровождаемые цианозом, шоком и комой. Развивается тяжелый геморрагический некротирующий лимфаденит, который распространяется к смежным органам средостения. Наблюдается серозно-геморрагическая транссудация, отек легких и многочисленные кровоизлияния в плевре. Типичной бронхопневмонии нет. Могут развиться геморрагический менингоэнцефалит или сибирская язва ЖКТ.
Диагностика
Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды
Прямой метод люминисцирующих антител (ПМЛА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Данные о наличии профессионального риска и возможного контакта с инфекционным агентом очень важны.
Необходимо произвести окраску по Граму препаратов и бактериологическое исследование клинических образцов, таких как отделяемое с язв на кожных покровах и слизистых, плевральная жидкость, цереброспинальная, асцитическая жидкости, кал. Окрашивание по Граму и культуральный посев слюны при ингаляционной форме сибирской язвы неинформативны, поскольку B. anthracis быстро погибает в окружающей среде. В таких случаях могут помочь ПЦР и иммуногистохимические методы анализа (например, DFA).
Анализ мазка из носа на споры у людей, потенциально подверженных аспирационной форме сибирской язвы, делать не рекомендуется, поскольку прогноз возможности развития инфекции при наличии в мазке спор не известен.
Окрашивание по Граму и культуральный посев слюны при ингаляционной форме сибирской язвы неинформативны, поскольку B. anthracis быстро погибает в окружающей среде.
При наличии признаков поражения легких необходимо провести рентгеновское исследование (или КT). Рентген, как правило, показывает расширение средостения (из-за увеличенных геморрагических лимфатических узлов) и плевральный экссудат. Инфильтрация легких не характерна.
Люмбальная пункция необходима, если у пациентов есть менингеальные признаки или изменение психического состояния.
Ферментный иммуносорбентный анализ (ИФА) позволяет идентифицировать антитела в сыворотке, но подтверждение требует 4-кратного изменения титра антител по образцам от острой фазы до стадии выздоровления.
Прогноз
Смертность при нелеченной сибирской язве меняется в зависимости от типа инфекции:
Аспирационная и менингеальная сибирская язва: 100%
Кожная форма сибирской язвы: 10–20%
Сибирская язва ЖКТ: приблизительно 50%
Ротоглоточная форма сибирской язвы: от 12% до 50%
Лечение
При ранней диагностике и интенсивной поддерживающей терапии, в том числе искусственной вентиляции легких, введении жидкостей и вазопрессоров, смертность может быть снижена до меньших показателей, чем при ранее зарегистрированных эпидемиях (45% в США в 2001 году и 90% - при более ранних эпидемиях). В случае поздней постановки диагноза сибирской язвы и несвоевременного начала получения этиотропной терапии возможен смертельный исход.
Кожная форма сибирской язвы при отсутствии значительных отеков или системных симптомов лечится одним из следующих антибиотиков:
Ципрофлоксацин 500 мг (от 10 до 15 мг/кг детям) перорально каждые 12 часов
Левофлоксацин 500 мг перорально каждые 24 ч
Доксициклин 100 мг (2,5 мг/кг для детей) перорально, каждые 12 часов
По-прежнему может использоваться амоксициллин 500 мг каждые 8 часов, если предполагают, что инфекция была приобретена естественным путем.
При отсутствии значительных отеков, системных симптомов или риска ингаляционного воздействия кожная форма сибирской язвы лечится антибиотиками в течение 7-10 дней. Лечение продлевается до 60 дней, если в анамнезе присутствует сопутствующее аспирационное заражение.
Дети, а также беременные или кормящие женщины, которым, как правило, нельзя давать ципрофлоксацин или доксициклин, должны, тем не менее, получать один из этих препаратов; однако если они нуждаются в пролонгированном лечении и при этом их организм проявляет чувствительность к пенициллину, то они могут быть переведены на амоксициллин в дозировке 500 мг (15-30 мг/кг детям) три раза в день после 14-21 дня. Смертельные исходы наблюдаются редко, но патологические изменения будут прогрессировать вплоть до струпной фазы.
Ингаляционная и другие формы сибирской язвы, включая кожную форму со значительными отеками или системными признаками, требуют терапии 2 или 3 антибиотиками. Антибиотикотерапия должна включать ≥ 1 антибиотика с бактерицидной активностью и ≥1 ингибитора синтеза белка, блокирующего выработку микробных токсинов (например, ципрофлоксацин плюс клиндамицин).
Антибиотики с бактерицидной активностью включают:
Ципрофлоксацин 400 мг (от 10 до 15 мг/кг для детей) внутривенно каждые 12 часов
Левофлоксацин 750 мг внутривенно каждые 24 ч
Моксифлоксацин 400 мг внутривенно каждые 24 ч
Меропенем 2 г внутривенно каждые 8 часов
Имипенем 1 г внутривенно каждые 6 часов
Ванкомицин внутривенно в дозировке, поддерживающей минимальную концентрацию в сыворотке крови от 15 до 20 мкг/мл
Пенициллин G 4 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа (для штаммов, чувствительных к пенициллину)
Ампициллин 3 г внутривенно каждые 4 часа (для штаммов, чувствительных к пенициллину)
Антибиотики, ингибирующие синтез белка, включают:
Линезолид 600 мг внутривенно каждые 12 часов
Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов
Доксициклин в начальной дозе 200 мг в/в, затем по 100 мг каждые 12 часов
Хлорамфеникол 1 г внутривенно каждые 6-8 часов
Линезолид следует с осторожностью назначать пациентам с миелосупрессией; он не может использоваться в течение длительного промежутка времени из-за его неврологических побочных эффектов.
Хлорамфеникол хорошо проникает в ЦНС и используется для успешного лечения сибирской язвы (1).
Рифампицин, хотя и не является ингибитором синтеза белка, может быть использован в этом качестве, поскольку он оказывает синергическое действие при использовании вместе с антибиотиками первого выбора.
При подозрении на менингит вместе с другими антибиотиками следует применять меропенем, поскольку он хорошо проникает в ЦНС. Если меропенема нет в наличии, имипенем или циластатин являются равноценной заменой. Первоначальная внутривенная комбинированная терапия должна проводиться в течение ≥ 2 недель или до тех пор, пока пациенты не станут клинически стабильными. Если пациенты подвергались воздействию аэрозолей, содержащих споры, лечение должно быть продолжено до 60 дней для предотвращения рецидива из-за каких-либо непроросших спор, которые могли бы выжить в легких после первоначального проникновения.
После завершения комбинированной внутривенной терапии её необходимо переключить на пероральный прием одного антибиотика.
Для лечения менингита и тяжелого отека средостения могут быть полезны кортикостероиды, но их применение не было должным образом оценено.
Раксибакумаб и обилтоксаксимаб представляют собой моноклональные антитела, которые могут быть использованы для лечения уже имеющейся интоксикации; они также могут сочетаться с антибактериальной терапией. Оба показали эффективность на животных моделях ингаляционной сибирской язвы, особенно при применении в начале заболевания. Также доказана польза внутривенного введения иммуноглобулина сибирской язвы..
Резистентность к лекарственным препаратам теоретически возможна. Несмотря на обычную чувствительность к пенициллину, B. anthracis индуцирует бета-лактамазы, поэтому монотерапия только пенициллином или цефалоспорином в целом не рекомендуется.
Возможно, полирезистентные штаммы сибирской язвы были созданы в качестве биологического оружия, но в клинической практике с ними пока никто не сталкивался.
1. Hendricks KA, Wright ME, Shadomy SV, et al: Centers for Disease Control and Prevention Expert Panel meetings on prevention and treatment of anthrax in adults. Emerg Infect Dis 20(2), 2014.
Профилактика
Сибиреязвенная вакцина, содержащая безклеточный фильтрат культуры B. anthracis, доступна людям, находящимся в зоне риска (например, солдаты вооруженных сил, ветеринары, технический персонал лаборатории, служащие текстильных фабрик и фабрик, обрабатывающих и импортирующих шерсть коз). Отдельная ветеринарная вакцина также доступна. Для гарантированной защиты от заражения необходима повторная вакцинация. Могут проявляться местные реакции на вакцину.
Существуют данные о том, что кожная форма сибирской язвы не дает приобретенного иммунитета, особенно если применялась ранняя эффективная антибактериальная терапия. Ингаляционная форма сибирской язвы может обеспечить иммунитет выжившим пациентам, но такие данные редки.
[youtube.player]Читайте также: