Симптом кулленкампфа почему нет дефанса мышц

Фазы течения острого аппендицита:

1. диспептическая (эпигастральная симпто-матика) – 2…6 ч.

2. воспалительная (подвздошная симптоматика) – 6…48 ч.

3. перитонеальная – распространение воспалительного процесса на париетальную и висцеральную брюшину – позже 48 ч.

Диспептическая фаза имеет место у 75…80% больных острым аппендицитом, отражает расстройства желудочно-кишечного тракта рефлекторного характера.

Больные жалуются на чувство тяжести в подложечной области без определенной локализации. Боли разлитого, спастического характера, диспептические расстройства: тошнота, отрыжка, потеря аппетита, рвота (однократная или повторная). Рвотные массы содержат остатки пищи, а затем желудочный сок. Иногда у больных возможен жидкий стул 1-2 раза.

К концу этой фазы у больных появляются общие признаки воспаления: температура субфебрильная, тахикардия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Диагностика в диспептическую фазу чрезвычайно сложна, поскольку боли в этот период не отражают патоморфологические изменения в отростке.

У 20% больных признаки воспаления появляются одновременно с болями, вначале разлитого характера, а затем в правой половине живота.

Воспалительная фаза имеет место у всех больных острым аппендицитом. Диспептические явления постепенно затихают, боли смещаются в правую половину; а затем в подвздошную область (с-м Кохера). Расположение отростка и проекция его на брюшную стенку отчетливо проявляется при переходе воспаления на париетальную брюшину (появление соматических болей).

Признаки эндотоксикоза постепенно нарастают, особенно при деструктивных формах аппендицита: температура тела повышается выше 38°С, появляется слабость, разбитость, рвота, иногда с примесью желчи. Выраженная тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

При осмотре живот обычной формы или слегка вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области и здесь же болезненность, резко усиливающаяся при глубокой пальпации. В редких случаях, при расположении отростка впереди слепой кишки, можно пропальпировать резко болезненный тяж.

Весьма характерны для аппендицита ряд симпто-мов.

1. Наибольшая болезненность в точке Мак-Бурнея или Ланца.

2. Симптом Раздольского (перкуторный симптом) – резкая болезненность в точке Мак-Бурнея или Ланца при легком поколачивании 2-3 пальцами по брюшной стенке.

3. Симптом Щеткина-Блюмберга (декомпрессионный симп-том) – интенсивная боль, возникающая при резком снятии компрессии, создаваемой медленным надавливанием на брюшную стенку 2…4-мя паль-цами кисти в правой подвздошной области.

4. Симптом Воскресенского (симптом "рубашки") – быстрое движение полусогнутыми пальцами по животу, покрытому натянутой рубашкой или майкой, от эпигастрия к правой подвздошной области, вызывает резкую боль.

5. Симптом Ситковского – появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку.

6. Симптом Бартомье-Михельсона – резкое усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку.

7. Симптом Ровзинга – появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации нисходящей ободочной кишки.

8. Симптом Образцова – усиление болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области в момент поднятия прямой правой ноги.

9. Симптом Крымова – болезненность при пальпации кончиком пальца правого пахового кольца.

10. Симптом Думбадзе – болезненность справа книзу при пальпации кончиком пальца через пупочное кольцо.

11. Симптом Яурэ-Розанова – болезненность в области тре-угольника Пти (при ретроцекальном расположении отростка).

12. Симптом Куленкампфа – при распространении вос-паления на брюшину малого таза отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании ее через задний проход.

Следует подчеркнуть, что все перечисленные симптомы практически одновременно никогда обнаружить не удается. Более того, многие из указанных симптомов появляются тогда, когда в процесс вовлекается париетальная брюшина, т.е. в момент начала развития перитонита. Следовательно, симптомы при аппендиците не подсчитываются, а анализируются.

Некоторые особенности клиники острого аппендицита в зависимости от патоморфологических изменений в червеобразном отростке.

Интенсивность болей и патоморфологические изменения в отростке не имеют строгой зависимости. Так, при гангренозном аппендиците у 20% больных имеют место нерезкие, вполне терпимые боли.

Симптомы эндотоксикоза находятся в прямой зависимости от глубины деструктивных изменений в отростке.

При гангренозном аппендиците, особенно у пожилых людей, первые две фазы резко сокращаются во времени, поэтому примерно 60% подобных больных поступают в стационар до 24 ч в фазе перитонита.

При деструктивном остром аппендиците, осложнившемся перфорацией, иногда после острейших болей наступает фаза мнимого благополучия: боли уменьшаются, самочувствие существенно улучшается, что может быть причиной диагностических ошибок.

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Перфорация червеобразного отростка.

• местный: ограниченный (аппендикулярный обсцесс), неограниченный;

• распространенный: разлитой, общий.

4. Пилефлебит (тромбофлебит воротной вены и/или ее ветвей).

5. Мезаденит (серозный, гнойный).

Наиболее частые локализации аппендикулярного аб-сцесса:

1. парацекальный (внутрибрюшной, забрюшин-ный);

• Повторный анализ крови и мочи

• Ректальное и вагинальное исследование

1. При установленном диагнозе острого аппендицита больные подлежат экстренному оперативному вмешательству.

2. При сомнительной симптоматике производится динамическое клиническое наблюдение с повторным исследованием крови, термометрией.

3. Наиболее надежным дифференциально – диагностическим приемом является лапароскопия

4. При невозможности исключить острый аппендицит производится диагностическая операция. Поиск всех известных симптомов острого аппендицита (описано более 50) является грубой тактической ошибкой.

5. При наличии плотного аппендикулярного инфиль-трата должна производиться интенсивная консерва-тивная терапия. После рассасывания инфильтрата через 4…6 недель выполняется аппендэктомия.

6. При прогрессировании процесса и развитии периаппендикулярного абсцесса – вскрытие абсцесса забрюшинным доступом по Н.И. Пирогову.

1. Лапароскопическая или лапароскопически ассистированная аппендэктомия

2. Открытая аппендэктомия по способу Волковича-Дьяконова.

3. При распространенном перитоните аппендикулярного происхождения производится срединная лапаротомия, аспирация содержимого брюшной полости, аппендэктомия, санация, интубация тонкой кишки, брюшной полости или лапаростомия.

Непосредственной причиной хронического аппендицита является микрофлора кишечника.

Механизм развития хронического аппендицита:

3. Хронический рецидивирующий

Хронический резидуальный аппендицит является исходом консервативного лечения или своевременно недиагностированного острого аппендицита.

Острые явления аппендицита стихают, остаются ло-кальные тупые, тянущие, колющие боли в правой подвздошной области. Временами после приема пищи или физического напряжения боли могут усиливаться, а периодически прекращаются.

Среди разнообразной патологии, с которой сталкивается выездной персонал скорой медицинской помощи, достаточно часто встречаются острые гинекологические заболевания. Их диагностика на догоспитальном этапе нередко представляет значительные трудности.

Usuefficacissimus rerum omnium magister (лат.). Наилучший наставник в любых делах – практика.

Несмотря даже на неблагоприятные на месте вызова условия, диагностический процесс следует осуществлять по определенному плану. Это дает возможность во многих случаях еще до начала объективного исследования поставить предположительный диагноз.

Непременное условие обследования гинекологической больной – спокойная обстановка, позволяющая получить точные ответы на основные вопросы. Посторонних лиц (даже родственников) желательно тактично, но решительно удалить. Собирать анамнез следует быстро, но с достаточной полнотой, с учетом особенностей каждого конкретного случая. Лишние вопросы и ненужные подробности увеличивают время обследования и не всегда помогают в диагностике.

Прежде всего, необходимо выяснить основные жалобы больной, послужившие поводом для вызова скорой помощи: боль, кровотечение, повышение температуры, появление патологических выделений из влагалища, тошнота, рвота, понос, расстройство мочеиспускания, нарушение общего состояния и т. д. Сообщаемые пациенткой сведения следует в необходимых случаях детализировать. Важно осведомиться о времени появления, характере и интенсивности таких жалоб, как слабость, головокружение, рвота, потеря сознания и др.

Особое внимание необходимо обратить на так называемый гинекологический анамнез: беременности, роды, контрацепция, в том числе недавнее введение внутриматочных контрацептивов, гинекологические заболевания, операции. По возможности, точно выяснить дату последней менструации, ее характер, обильность, длительность. Некоторые женщины принимают за нормальную менструацию мажущие кровянистые выделения из влагалища при начальных стадиях аборта и внематочной беременности. Все сообщаемые данные целесообразно тщательно анализировать, не забывая о возможной дезинформации (невольной, а иногда и сознательной).

После того как собран анамнез, проводится объективное исследование больной, включающее общий осмотр, измерение температуры, артериального давления, пульса, аускультацию сердца и легких, перкуссию, пальпацию. Заметим, что, во избежание диагностических ошибок, нежелательно игнорировать такие рутинные методы, как, например, подсчет пульса или осмотр зева.

Пальпация живота является одним из основных методов исследования в гинекологии, особенно на догоспитальном этапе. Ей следует уделять надлежащее внимание, осуществляя планомерно, бережно, выясняя место наибольшей болезненности, иррадиацию и т. д. Нецелесообразно начинать пальпацию с наиболее болезненной области, поскольку защитная реакция пациентки может помешать информативности дальнейшего исследования.

Существует ошибочная, на наш взгляд, точка зрения, что в условиях скорой помощи гинекологическое исследование абсолютно неприменимо в силу различных причин и обстоятельств (отсутствие надлежащих условий, присутствие посторонних, родственников и т. д.). Мы считаем, что врач скорой помощи должен проводить вагинальное (ректальное) исследование, особенно при неясных случаях, при подозрении на внематочную беременность и для дифференциальной диагностики между острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Безусловно, не следует производить вагинальное исследование без особой необходимости. Так, в случае обильного маточного кровотечения, независимо от его этиологии, показана срочная госпитализация в гинекологическое отделение, и гинекологический осмотр, предпринятый на догоспитальном этапе, будет в этом случае неоправданным и вредным, так как может способствовать усилению кровотечения.

Нередко поводом для вызова скорой помощи является болезненная менструация – альгоменорея (альгодисменорея). В этой ситуации госпитализация больной, как правило, нецелесообразна, необходимо оказать помощь на дому: назначить аналгетики нестероидного ряда в сочетании со спазмолитиками и рекомендовать обратиться к гинекологу для дальнейшей диагностики и лечения. Естественно, что медикаментозную терапию на дому можно проводить только при полной уверенности в правильности диагноза. В сомнительных случаях больную лучше госпитализировать. Альгоменорею следует дифференцировать с воспалительными и опухолевыми заболеваниями внутренних гениталий (острый аднексит, тубоовариальный абсцесс, разрыв кисты яичника или перекрут ее ножки), маточной (угрожающий или начинающийся аборт) и внематочной беременностью, острыми хирургическими и урологическими заболеваниями, возникшими в период менструации (острый аппендицит и цистит, кишечная непроходимость, почечная колика и т. д.).

Альгоменорея значительно затрудняет диагностику возникших на ее фоне иных заболеваний, характеризующихся острой болью в животе. Однако при внимательном сборе анамнеза и тщательном объективном исследовании с применением по возможности гинекологического обследования удается выяснить, что характер и иррадиация боли в данном случае несколько иные, чем обычно, а также выявить перитонеальные и аппендикулярные симптомы, тахикардию и т. д. [7].

Одно из самых сложных для диагностики заболеваний – внематочная беременность. Для врача скорой помощи ни в коей мере не может служить оправданием тот факт, что своевременная и правильная диагностика этого коварного заболевания не всегда возможна даже в условиях гинекологического стационара.

Прогрессирующая (ненарушенная) внематочная беременность на этапе скорой помощи вне стационара диагностируется крайне редко, но заподозрить ее следует по следующим признакам: задержке менструации; субъективным признакам беременности; некоторому увеличению матки, но отставанию ее размеров от должных при данном сроке беременности; опухолевидному образованию тестоватой консистенции в области придатков матки с одной стороны, изредка пульсирующему.

Нередко врачи ошибочно считают, что при отсутствии задержки менструации диагноз беременности (в том числе внематочной) можно полностью отвергнуть. Однако это далеко не так. По данным некоторых авторов, в 15-20% случаев внематочную беременность выявляют до задержки очередной менструации. Кроме того, мажущие кровянистые выделения из влагалища, характерные для внематочной беременности, могут быть приняты пациенткой за нормальную менструацию.

Из сказанного ясно, что только внимательный сбор анамнеза и тщательное объективное обследование больной помогут поставить правильный диагноз. Для нарушенной внематочной беременности характерны следующие объективные признаки: несколько вздутый, но обычно не напряженный живот, слегка болезненный при пальпации в нижних отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, при перкуссии живота в отлогих местах может определяться одностороннее притупление звука, меняющееся при перемене положения тела. При вагинальном исследовании отмечается уплощенность или выпячивание сводов, матка несколько увеличена, отсутствуют характерные для маточной беременности признаки. В области придатков нередко прощупывается болезненная малоподвижная опухоль мягкой консистенции, с неясными контурами, располагающаяся иногда позади матки. Довольно часто из-за резистентности сводов и резкой болезненности четко контурировать опухоль не удается, но к этому и не следует стремиться. Гинекологическое исследование при подозрении на внематочную беременность должно быть крайне бережным и осторожным, так как грубые манипуляции могут усилить внутрибрюшное кровотечение. Выделения из влагалища обычно незначительные, кровянистые, кофейного или шоколадного цвета.

Внематочную беременность следует дифференцировать с прерывающейся маточной беременностью (начавшийся или неполный аборт), перекрутом кисты и апоплексией яичника, острыми воспалительными процессами придатков матки и разрывом пиосальпинкса или вскрывшимся тубоовариальным абсцессом, некрозом субсерозного миоматозного узла, острым аппендицитом, почечной коликой, кишечной непроходимостью. Разработаны удобные, достаточно подробные и информативные таблицы для дифференциальной диагностики многих из указанных заболеваний (табл. 1, 2, 3).

При малейшем подозрении на внематочную беременность больную следует безотлагательно госпитализировать в гинекологический стационар, причем транспортировка должна осуществляться только на носилках.

Диагностика острых воспалительных заболеваний гениталий обычно не так сложна, хотя нередко может представлять определенные трудности. Чаще всего на догоспитальном этапе приходится проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и правосторонним аднекситом (табл. 2, 3). Для острого аднексита (хронического обострения) характерны постепенное развитие заболевания, которое часто связано с началом менструации, нередко гипертермия, пульс обычно соответствует температуре тела (в отличие от острого аппендицита, при котором частота пульса изменяется в большей степени, чем температура).

Вопросы дифференциальной диагностики маточных кровотечений, не связанных с нарушением беременности, на догоспитальном этапе весьма сложны, и задача выездного персонала скорой помощи сводится, в основном, к своевременной госпитализации больной. Причиной подобного рода кровотечений могут быть дисфункциональные маточные кровотечения, опухоли матки (миома, злокачественные новообразования), реже – обильно кровоточащие эрозии шейки матки (часто после произведенной биопсии или диатермокоагуляции) и полипы цервикального канала.

Персоналу скорой помощи иногда приходиться встречаться и с травматическими повреждениями женских половых органов. Чаще всего эти повреждения связаны с половым актом (разрывы стенок, иногда – сводов влагалища). Безусловно, такие больные подлежат срочной госпитализации, а гинекологическое исследование на догоспитальном этапе категорически противопоказано, так как травма нередко носит криминальный характер (изнасилование). В некоторых случаях постдефлорационное кровотечение может быть настолько выраженным, что вызывает подозрение на более значительные повреждения, чем банальный разрыв девственной плевы. В этих случаях необходимы госпитализация и тщательный осмотр гинеколога. При нереализованных (анамнестически) попытках изнасилования пациентку следует доставить в стационар или гинекологический кабинет поликлиники для обследования.

Помня, что новое – это хорошо забытое старое, кратко перечислим эпонимические симптомы, имеющие достаточно большое значение в гинекологической диагностике.

Дуэйя – признак пельвиоперитонита: при влагалищном исследовании в дугласовом пространстве возникает сильная боль без прощупывания какой-либо опухоли; матка подвижная, болезненная.

Дугласа – признак внематочной беременности: сильная острая боль при пальпации влагалищных сводов, изменений их формы не наблюдается.

Данфорта – признак разрыва маточной трубы или яичника: боль в области плечевого сустава при вдохе.

Гентера – признак параметрита: притупление перкуторного звука над передней поверхностью подвздошной кости.

Элекера – признак внематочной беременности: боль в животе, отдающая в плечо или лопатку (чаще правую).

Фитц-Хью-Куртиса – признак гонококкового или хламидийного поражения тазовых органов, перигепатита: боль справа в верхней половине живота, тошнота, рвота, жар, потливость, головная боль.

Хофштетера-Куллона-Хелендаля – признак внематочной беременности: голубая окраска пупка, возникающая при кровоизлиянии в брюшную стенку или брюшную полость.

Винтера – признак перитонита: передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Жендринского – дифференциально-диагностический признак острого аппендицита и острого аднексита: больной в положении лежа прижимают пальцем брюшную стенку в точке Кюммеля (отстоящей на 2 см вправо и ниже пупка), предлагая ей при этом встать; усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение ее – об аднексите.

Михельсона – признак острого аппендицита у беременных: усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку (вследствие давления матки на воспаленный очаг).

Блюмера – возможный признак воспаления или опухоли дугласова пространства: выпячивание слизистой оболочки передней стенки прямой кишки.

Болта – признак разрыва маточной трубы при внематочной беременности: выраженная чувствительность при смещении шейки матки.

Калена – возможный признак кровотечения в брюшной полости (чаще при внематочной беременности): коричневатая окраска кожи в области пупка.

Голдена – признак трубной беременности: бледность шейки матки.

Кера – возможный признак внутрибрюшного кровотечения: сильная боль в левом плече.

Куленкампфа – признак внутрибрюшного кровотечения: перкуссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную болезненность.

Кушталова – признак внематочной беременности: шафранное окрашивание кожи ладоней и подошвенной поверхности стоп.

Кюллена – признак внематочной беременности: синевато-черный цвет пупочной области.

Лаффона – признак нарушенной внематочной беременности: боль в тазе, после светлого интервала – боль в надчревной области, спине, лопатках, позади грудины.

Маделунга – признак перитонита: значительная разница между подмышечной и ректальной температурой.

Поснера – симптом различных заболеваний внутренних гениталий: болезненность при маятникообразных движениях матки.

Промптова – дифференциально-диагностический признак острого аппендицита у женщин: болезненность матки при ее отодвигании кверху при ректальном исследовании характерна для патологии гениталий; при аппендиците – отрицателен.

Самнера – признак перекрута кисты яичника: ригидность брюшной мускулатуры при легкой пальпации в правой подвздошной области.

Сэлмена (Салмона) – возможный признак разрыва яичника или маточной трубы: в некоторых случаях расширяется зрачок на стороне поражения.

Зельгейма – признак аппендицита у женщин: при вагинальном, иногда и при ректальном исследовании прощупывается утолщенная и болезненная крестцово-маточная связка (Lig. sacrouterinum) справа; симптом имеет диагностическое значение только тогда, когда можно исключить гинекологические заболевания (воспалительные процессы, внематочную беременность).

Список литературы находится в редакции.

Напряжение мышц передней брюшной стенки — симптом, наиболее часто встречающийся при повреждениях полых органов и мышц передней брюшной стенки.
При обследовании ребенка непосредственно после травмы живота Н. Г. Дамье (1960) отмечал повышенное напряжение мышц брюшной стенки именно в месте ушиба. При лапарото-мии автор находил поврежденный участок кишки, который, по его мнению, вследствие паралича перистальтики остается в том месте, где он был поврежден. Отчетливое напряжение мышц передней брюшной стенки было отмечено Е. С. Кери-мовой (1963) у 128 взрослых больных из 155, из них разлитого характера — у 105, а местного — лишь у 23 больных. Подчеркивая важность и демонстративность этого симптома, автор считает его недостаточно полноценным, так как напряжение нередко появляется лишь через несколько часов после повреждения (у 53 больных напряжение мышц зарегистрировано лишь через 6 ч после травмы).

Как показывают наши наблюдения, у детей с закрытыми повреждениями полых органов по прошествии нескольких часов с момента травмы локальное напряжение мышц брюшной стенки исчезает и у большинства больных отмечается уже разлитое напряжение.

Разлитое напряжение брюшной стенки отмечено у 47 детей с различными повреждениями полых органов, причем 45 из них поступили в стационар через 1,5 ч и позднее после травмы. Местное же напряжение отмечено у 23 больных (11 детей из этого числа поступили в течение часа после травмы и 12 больных — позже). Дискуссия о механизме локального напряжения продолжается и по настоящее время.

По данным Б. С. Розанова и соавт. (1960), напряжение брюшной стенки является следствием бурно развивающего перитонита. Однако А. А. Бочаров (1967) считает, что этот симптом есть результат защитной реакции организма, обеспечивающей достаточную неподвижность кишечника. Такое предположение, по-видимому, наиболее Вероятно в трактовке механизма напряжения передней брюшной стенки, так как трудно представить, что после травмы успеют развиться явления перитонита за столь короткое время. У 3 детей нами не выявлено напряжения передней брюшной стенки, что может быть обусловлено шоком, который развился вследствие сопутствующих тяжелых комбинированных повреждений. Хотя отдельные хирурги (Лейфер Л. Я., 1934; Гайсинский Б. Е., Василенко Д. А., 1956) объясняют отсутствие напряжения мышц передней стенки результатом пареза их, возникшего из-за перерастяжения их волокон в момент травмы, или же пареза кишечника и нарастающего метеоризма.

В то же время имеются и другие взгляды на механизм напряжения мышц передней брюшной стенки. Напряжение мышц передней брюшной стенки может быть обусловлено рефлекторным актом вследствие раздражения межреберных, и пояснично-крестцовых нервов, т. е. при ушибах груди, забрюшинных гематомах и т. д. Поэтому ориентация хирурга только на такой, казалось бы, весьма достоверный симптом, как напряжение передней брюшной стенки, многими хирургами считающийся прямым показанием к оперативному вмешательству, может привести иногда к серьезным тактическим ошибкам.

Большинство авторов подразделяют метеоризм на ранний и поздний. Ранний метеоризм, развивающийся сразу же после травмы, по данным А. П. Крымова (1912), И. Н. Аскалонова, Г. И. Лукашина (1935), Н. И. Минина (1939), Б. Е. Гайсинского (1941), объясняется травмой нервно-рефлекторного аппарата* и не свидетельствует о повреждении полых органов. В то же время как поздний метеоризм, возникающий через несколько часов после травмы, наводит хирурга на мысль о развивающемся у больного перитоните.

Отдельные хирурги (Керимова Е. С, 1963; Микеладзе К. Д., Кузанов Е. И., 1965) отмечали у взрослых больных вздутие живота в первые же часы после травмы. Так, Е. С. Керимова наблюдала ранний метеоризм у 44 из 155 больных, причем у 21 метеоризм возник в течение первых 6 ч после повреждения различных отделов кишечника.

Из 70 детей, оперированных в больнице с повреждениями кишечника, у 45 также были явления метеоризма, причем в первые часы после травмы (до 6 ч) этот симптом определялся у 32 Детей и у 13 после 12 ч. Наши данные показывают, что у детей с повреждениями полых органов наблюдается как ранний, так и поздний метеоризм.

Повреждения селезенки. Частота составляет 20-30% от всех травм живота, а по некоторым авторам - до 50%.

Основными видами травмы являются прямой удар в левую половину живота, сдавление, падение с высоты.

Механизм травмы состоит из фактора резкого сотрясения ткани селезенки, прогибания ребер и гидродинамического действия крови внутри селезенки. По мнению Н.Н.Березниговского удар вызывает рефлекторный вдох, диафрагма опускается на верхний полюс и фиксирует селезенку, благодаря чему она не смещается. Далее действуют вышеназванные факторы.

В настоящее время общепризнана важная роль селезенки как первичного бактериального фильтра кровообращения. Кроме того, селезенка участвует в выработке антител апсонинов, повышающих фагоцитарную способность РЭС. После спленэктомии опасность сепсиса возрастает в 50 раз по сравнению со здоровым ребенком.

Различают полные и неполные или двухмоментные разрывы селезенки. При полных разрывается пульпа, капсула и брюшина. Неполные или двухмоментные разрывы сопровождаются образованием внутриселезеночной гематомы или подкапсульной гематомы, которые в последующем могут прорваться в брюшную полость. По характеру патологоанатомической картины различают четыре основных вида разрывов селезенки по Г.А.Баирову: 1) поверхностные (надрывы капсулы); 2) подкапсульные гематомы; 3) разрывы капсулы и паренхимы; 4) отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Клиническая картина. Внешний вид ребенка довольно характерен: кожный покров бледный, иногда с синюшным оттенком, холодный пот, одышка, затрудненный вдох. Положение вынужденное, на боку с поджатыми к животу коленями. В 30% случаев бывает рвота рефлекторного характера. Одним из постоянных признаков травмы селезенки является боль в левом подреберье и эпигастральной области непосредственно после травмы. Через некоторое время боль локализуется по всему животу и может иррадиировать надплечье и левую лопатку(симптом Кера). В анамнезе - "первичный обмарок" после травмы.

При осмотре обращает внимание вздутие живота в первые часы после травмы (признак Гейнека-Лежара). Вздутие, вероятно, носит рефлекторный характер и имет место у 2/3 больных. Перистальтика кишечника снижена, при пальпации отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Раздольского положительные. Иногда определяется симптом Куленкампфа - резкая болезненность при пальпации живота и одновременном отсутствии дефанса мышц брюшной стенки. Описан также симптом Питтса-Беленса: при перкуссии притупление в левом боковом канале, на правом боку - в првом боковом канале и не исчезает в левом подреберье. Известен симптом Хедри. При осторожном надавливании на грудину возникает интенсивная боль в подреберьях. При исследовании прямой кишки может быть выявлена болезненность в области дугласова пространства и нависание передней стенки прямой кишки(симптом Дельбета, Гроссмана).

В последующие часы все более становятся выраженными признаки внутреннего кровотечения (снижение АД, жажда, слабость, тахикардия, тахипное, поверхностное дыхание и др.).

Лечение. При лечении разрывов селезенки на современном уровне нужно учитывать следующие факторы:

1) кровотечение к моменту поступления ребенка в клинику останавливается благодаря сальнику и сгусткам крови;

2) иммунологическая значимость селезенки очень велика, поэтому нужно сохранять орган;

3) точная диагностика с помощью УЗИ и КТ;

4) гемодинамический статус, возможность определения количества крови в животе и возможность ее реинфузии в виде эритроцитарной взвеси.

В детском хирургическом центре г.Минска показания к операции не ставятся при разрывах селезенки последние 5 лет. При поступлении больного уточняют диагноз с помощью УЗИ и определяют этим исследованием количество крови в брюшной полости. Если количество крови не превышает 200 мл, то проводят наблюдение и консервативное лечение. При большем содержании крови и низком гемоглобине (ниже 70 г/л) производят лапароскопию, удаляют кровь и сгустки и реинфузизируют ее в виде эритроцитарной взвеси, осматривают селезенку, ставят денажную трубку для контроля. На 50 поступивших больных только у одного выполнена спенэктомия при множественных разрывах с фрагментацией органа и продолжающемся кровотечении. Заживление селезеники присходит не ранее чем через месяц после травмы при соблюдении покоя и контролируется сонографией и КТ.

Травма печени. С появлением в клинической практике УЗИ и КТ стала чаще выявляться травма печени и сейчас по частоте она приравнивается к травме селезенки. Это исключительно тяжелая патология. Ашкрафт отмечает, что 40% детей с тяжелой травмой печени умирают еще до поступления в стационар.

Непосредственной причиной разрыва или растрескивания печени является удар, который приходится не только по правой половине живота, но и в область спины. Наиболее частой причиной разрыва считается транспортная травма, падение с высоты и спортивная травма.

В большинстве случаев повреждается правая доля печени, значительно реже левая. Такое соотношение повреждений можно обьяснить формой органа, весом, топографическим расположением и особенно тем, что правая доля имеет более обширный связочный аппарат и таким образом наиболее фиксирована.

Повреждения печени могут быть ограниченными и распространенными. В результате травмы можно наблюдать различной степени разрывы капсулы, подкапсулярные гематомы, внутрипеченочные кровоизлияния, растрескивания печени, одиночные и множественные разрывы, размозжения, расчленения на ряд фрагментов, отрывы отдельных фрагментов от органа.

Локализация повреждений чаще всего на выпуклой поверхности печени, реже на вогнутой. Из множества классификаций повреждений печени выделяется простотой и информативностью Г.Ф.Николаева(1955):

А. Повреждения печени без нарушения целостности капсулы

1. Субкапсулярные гематомы.

2. Глубокие или центральные гематомы.

Б. Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целостности капсулы

1. Одиночные и множественные трещины.

2. Разрывы изолированные или сочетающиеся с трещинами.

3. Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты .

4. Разрывы и трещины печени, сопрвождающиеся повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков.

5. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных протоков.

В соответствии с характером повреждения печеночной ткани формируется и клиническая картина. При образовании подкапсульных гематом или незначительных поверхностных трещин клиническая картина характеризуется больше ушибом живота. Диагноз в современных условиях легко ставят УЗИ. Несравненно тяжелым состоянием характеризуются разрывы, размозжения и отрывы печени. В этих случаях в клинической картине преобладают симптомы шока, внутреннего кровотечения и перитонита. Состояние больных чрезвычайно тяжелое: кожный покров и слизистые бледные, дыхание частое и поверхностное, АД сниженное. Жалуются на боль по всему животу, иногда иррадиирующую в правое плечо. Живот при пальпации болезненный, напряжен. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского. При постепенном надавливании на пупок отмечается резкая боль в животе - симптом "пупка" Шапкиной, надавливание на мечевидный отросток и н/3 грудины сопровождается резкой болезненностью - симптом Недри. Кровь накапливается под печенью, затем в отлогих местах живота. Выявляется она в виде тупости при перкуссии. На рентгенограмме отмечается высокое стояние правого купола диафрагмы. Наиболее ценную информацию получают при УЗИ -локализация и размеры ран печени, количество крови в брюшной полости, сопутствующие повреждения. Через 7-8 часов, как было отмечено, развивается картина перитонита.

При ухудшении зрения необходимо смотреть глазное дно. Описаны наблюдения эмболий печеночными клетками центральных артерий сетчатки глаз.

Лечение. При стабильной гемодинамике показано консервативное лечение. Оно успешно от 40 до 90% детей (Ашкрафт, 1997). Оперативное лечение показано при наличии тяжелых гемодинамических расстройств, указывающих на продолжающееся кровотечение. Основная цель операции - остановка кровотечения. Она достигается прошиванием и перевязкой сосуда в ране, ушиванием раны печени с помощью матрацных швов, тампонирования раны сальником, марлевым тампоном, различными гемостатическими губками. К осложнениям травм печени относятся печеночная недостаточность, абсцессы, посттравматическая гемобилия, перитонит. При повреждении желчного пузыря - холецистэктомия, холедоха - ушивание и дренирование.

Повреждения поджелудочной железы. Встречаются не очень часто (1-4% от трам живота). Механизм травмы - прямой удар в эпигастральную область. При этом поджелудочная железа сдавливается в области выступающих тел позвонков и травмируется. Различают следующие виды травм железы: 1) поверхностный разрыв; 2) глубокий разрыв без повреждения протоков; 3) размозжение и отрыв участка железы. Локализация - хвост, тело и головка.

Непосредственно после травмы появляется сильнейшая боль в эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область и лопатку. Состояние тяжелое, кожа бледная. Имеется выраженная интоксикация от "уклонения" ферментов в кровь и нередко развивается картина шока рефлекторного характера, вследствие чего ребенок вял, заторможен. Наблюдается многократная рвота иногда с примесью кофейной гущи. Живот болезненный и напряжон спустя 4-6 часов после травмы. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно можно выявить наличие "свободной" жидкости.

Диагноз подтверждают наличием увеличения амилазы и липазы в сыворотке крови, а так же УЗИ и КТ. У 50% детей с повреждением поджелудочной железы развивается панкреатит.

Лечение. Как только установлен диагноз, назначают консервативное лечение: декомпрссия желудка через назогастральный зонд, инфузионная терапия и парентеральное питание. При повреждении вирсунгова протока будет нарастать клиника перитонита и панкреатита, поэтому показано оперативное лечение - дренирование сальниковой сумки.

Наиболее частым осложнением разрыва поджелудочной железы является образование ложных кист и панкреатических свищей. Они так же ликвидируются оперативно - наружная или внутреняя марсупилизация или анастомоз с тощей кишкой по Ру.

Повреждения почек. Занимают в общей травме живота 3-4 место. Причиной повреждения является прямой удар в поясничную область или нижний отдел гудной клетки, а также пртвоудар со стороны брюшной полости. При этом почка фиксируется к 12 ребру. Предрасполагающим фактором является патологическая почка. Классификация травм почки по И.А.Криворотову: 1) разрывы жировой капсулы и фиброзной без повреждения паренхимы; 2) ушиб паренхимы почки с кровоизлиянием в нее; 3) разрыв паренхимы до лоханки; 4) разрыв почки на большое количество размозженных кусков; 5) отрыв почечных сосудов, мочеточника и всей ножки. Симптоматология повреждения почки находится в прямой связи с характером повреждения. Основные сомптомы: боль в пояснице, рвота, гематурия, припухлость в пояснице и анемия. Косвенные признаки: подтянутое яичко, согнутое бедро, парез купола диафрагмы над повреждением. УЗИ уточняет диагноз.

Большинство хирургов придерживается выжидательной тактики. При прогрессировании анемии - операция. Стремятся произвести органосохраняющую операцию.

Дата публикования: 2015-02-03 ; Прочитано: 1274 | Нарушение авторского права страницы