Симптомы поражения корково мышечного пути на различных уровнях

Повреждение прецентральной извилины коры большого мозга проявля­ется центральными параличами или парезами, которые чаще бывают огра­ниченными, с преобладанием поражения нижней или верхней конечности, или лица (монопарезы). При раздражении участка прецентральной извили­ны в соответствующих мышечных группах возникают локальные приступы корковой двигательной (джексоновской) эпилепсии.

Поражение лучистого венца может быть причиной возникновения цен­трального гемипареза иногда в сочетании с гемигипестезией на противо­положной половине тела. Так как волокна в лучистом венце проходят не компактно, а веерообразно, то все они поврежденными быть не могут. Двигательные и чувствительные расстройства в таком случае в различных участках противоположной половины тела проявляются неравномерно. Возникают гемипарез и гемигипестезия, но с преимущественным пораже­нием верхней или нижней конечности, лица.

При поражении внутренней капсулы возникает центральная гемиплегия (или гемипарез), а также парез мимических мышц и мышц языка по цен­тральному типу с противоположной стороны. Во внутренней капсуле волок­на пирамидного пути проходят компактно, поэтому степень патологических нарушений в верхней, нижней конечностях, в мышцах лица и языка будет почти одинаковая. Это приводит к формированию позы Вернике-Манна и гемипаретической спастической походки. Капсулярная геми­плегия нередко сочетается с гемигипестезией, иногда с гомонимной гемианопсией (выпадением половин полей зрения).

Поражение волокон пирамидных путей в мозговом стволе приводит к появлению на противоположной стороне центрального гемипареза (гемиплегии). Обычно при этом также поражаются ядра или волокна черепных нервов, расположенные в области патологического процесса. Поэтому на стороне патологии возникает периферический парез мышц, иннервируемых соответствующим черепным нервом, а с противоположной стороны вслед­ствие поражения пирамидных путей наблюдается центральная гемиплегия (или гемипарез). Такие синдромы характерны для поражения ножки мозга, моста и продолговатого мозга и называются альтернирующими (перекрест­ными). Подробнее о них будет описано в разделе 6.

Поражение бокового корково-спинномозгового пути в боковом канатике спинного мозга приводит к возникновению на стороне очага центрального паралича мышц ниже уровня поражения. При этом развивается паралич мышц, имеющих одностороннюю корковую иннервацию. При локализации процесса в грудном отделе спинного мозга на стороне поражения наблюда­ется паралич нижней конечности, в верхнем шейном - центральный пара­лич нижней и верхней конечностей.

Поперечное поражение спинного мозга в грудном отделе приводит к воз­никновению нижней центральной параплегии, в верхнем шейном (С1-С4 сегменты) - спастической тетраплегии с параличом диафрагмы. Если по­перечник спинного мозга поврежден на уровне шейного утолщения (С5-Т1 сегменты), возникает периферический паралич верхних конечностей (по­ражены передние рога в этих сегментах) и центральный паралич нижних конечностей (поражены пирамидные пути). Двигательные нарушения в таких случаях будут сопровождаться расстройствами всех видов чувстви­тельности по проводниковому типу ниже уровня поражения и нарушением функции тазовых органов по центральному типу.

При поперечном повреждении поясничного утолщения спинного мозга (L1-S2 сегменты) возникают периферический паралич нижних конечно­стей в сочетании с чувствительными нарушениями в нижних конечностях и в промежности, а также нарушение функции тазовых органов. В результате поражения конуса спинного мозга (S3-S5 сегменты) параличи отсутствуют, чувствительность нарушается в области промежности, возникают расстрой­ства функций тазовых органов периферического типа (обычно истинное не­держание мочи).

Изолированное повреждение мотонейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов (особенно при остром полиомиелите), приводит к периферическому параличу мышц, иннервируемых данными сегментами. При раздражении патологическим процессом тел перифериче­ских мотонейронов в соответствующих мышцах наблюдаются фибрилляр­ные подергивания (характерно для бокового амиотрофического склероза). Повреждение передних корешков спинного мозга также вызывает развитие периферических парезов или параличей мышц, иннервируемых ими. Раз­дражение патологическим процессом передних корешков может проявляться подергиваниями отдельных пучков мышечных волокон, носящих название фасцикуллярных подергиваний. Поражение нервных сплетений вызывает двигательные расстройства периферического типа, боль, расстройства чув­ствительности, иногда трофические нарушения в зоне иннервации поражен­ного сплетения или его части. При поражении периферического нерва возника­ет периферический паралич мышц, иннервируемых этим нервом, в сочетании с расстройствами чувствительности в зоне его иннервации. Двустороннее симметричное поражение периферических нервов в дистальных отделах ко­нечностей приводит к возникновению полиневритического синдрома, кото­рый проявляется дистальным вялым парезом конечностей, нарушением всех видов чувствительности по полиневритическому типу и нередко вегетативно-трофическими расстройствами на кистях и стопах.

Поражение половины поперечника спинного мозга носит название синдро­ма Броун-Секара и состоит из проводниковых (поражение канатиков) и сег­ментарных (патология рогов спинного мозга) нарушений. Половина попереч­ника спинного мозга содержит белое вещество (боковой, задний и передний канатики) и серое вещество (передний, задний и боковой рога). Поэтому симптоматика поражения состоит из признаков повреждения этих структур и будет несколько отличаться в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Однако всегда на стороне поражения возникают центральный паралич мышц из-за повреждения пирамидного пути в боковом канатике и проводни­ковое нарушение мышечно-суставного и вибрационного чувства вследствие поражения волокон глубокой чувстви­тельности в заднем канатике спинного мозга. Поверхностная чувствитель­ность нарушается с противополож­ной стороны по проводниковому типу из-за повреждения спинномозгово-таламического пути, содержащего во­локна, уже осуществившие перекрест в передней белой спайке.

Синдром Броун-Секара:

1 - сегментарное нарушение болевой и темпе­ратурной чувствительности; 2 - центральный паралич мышц нижней конечности; 3 - прово­дниковая батианестезия нижней конечности; 4 - проводниковое нарушение болевой и тем­пературной чувствительности.

Поражение половины поперечни­ка спинного мозга на уровне шейного утолщения (сегменты С5-Т1) на сто­роне поражения проявляется перифе­рическим парезом верхней конечности вследствие повреждения мотонейронов переднего рога, а также центральным парезом нижней конечности из-за патологии пирамидного пути в боковом канатике. В этих конечностях нарушается также глубокая чувствительность, как результат повреждения заднего канатика, и возникает сенситивная атак­сия. Поражение спинномозгово-таламического пути в боковом канатике приводит к нарушению поверхностных видов чувствительности по прово­дниковому типу с противоположной стороны. При этом верхняя граница чувствительных расстройств располагается на два сегмента ниже от уровня поражения. В паретичной верхней конечности на стороне поражения также наблюдается сегментарная диссоциированная анестезия болевой и темпера­турной чувствительности, обусловленная патологией заднего рога. Повреж­дение симпатического цилиоспинального центра в боковом роге (сегменты С8-Т1) вызывает возникновение на стороне поражения синдрома Бернара-Горнера (частичный птоз верхнего века, миоз и энофтальм).

· центральный (верхний) двигательный нейрон;

· периферический (нижний) двигательный нейрон.

Сумма всех центральных нейронов называется – пирамидной системой.

Центральный нейрон находится в области следующих извилин:

· верхний отдел передней центральной извилины (движение нижней конечности);

· средний отдел передней центральной извилины (движение верхней конечности);

· нижний отдел передней центральной извилины (движения головы, лица, языка, глотки, гортани);

· задний отдел верхней лобной извилины (движения туловища);

· задний отдел средней лобной извилины (поворот головы и глаз в противоположную сторону);

Нейроны расположены, в основном, в 4-м цитоархитектоническом поле (по Бродману), а также в соседних полях. Центральный нейрон берет начало от больших пирамидных клеток Беца, расположенных в пятом кортикальном слое.

Импульсы пирамидных клеток идут по двум путям:

· корково-ядерный (оканчивается в ядрах черепных нервов);

· корково-спинномозговой (оканчивается в переднем роге спинного мозга).

Эти пути идут вниз и кнутри, образуя в белом веществе лучистый венец. Далее они переходят во внутреннюю капсулу (корково-ядерный путь – колено внутренней капсулы; корково-спинномозговой путь – передние двух третях заднего бедра внутренней капсулы). После выхода из внутренней капсулы, оба пучка переходят в ножки мозга (корково-ядерный путь расположен медиально, корково-спинномозговой – латерально). В мосту мозга тракт проходит в основании и делится на отдельные пучки.

В пределах ствола мозга одна часть корково-ядерных волокон переходит на противоположную сторону, таким образом, обеспечивается двусторонняя иннервация для глазодвигательных, жевательных мышц, для верхних мимических мышц, для мышц глотки и гортани. Другая часть корково-ядерных волокон остается на своей стороне, поэтому, мышцы нижней половины лица и мышцы языка получают иннервацию только от коры противоположного полушария. Центральные нейроны корково-ядерного пути образуют синапсы с периферическими нейронами в ядрах черепных нервов: 5, 7, 9, 10, 12 пары (тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий, подъязычный). Аксоны периферических нейронов корково-ядерного пути, составляют двигательные волокна черепных нервов.

Поражение различных отделов основного двигательного пути, состоящего из центральных и периферических нейронов и обеспечивающего возможность произвольных движений, имеет свои особенности, выявление которых способствует уточнению топики патологического очага.

• Поражение двигательной зоны коры большого полушария. Ввиду больших размеров площади двигательной зоны коры тотальное ее разрушение встречается редко. Обычно имеет место ее частичное поражение, что ведет к развитию двигательных расстройств в той части противоположной половины тела, которая проеци­руется на пораженный участок коры. Поэтому при корковой локализации патологического очага характерно развитие двигательных расстройств в ограниченной части противоположной половины тела: обычно они проявляются в форме монопареза или моноплегии. Поскольку на двигательную зону коры противоположная половина тела проецируется в перевернутом виде, расстройство функции, например верхних отделов правой предцентральной извилины, ведет к возникновению двигательных расстройств в левой ноге, а поражение нижних отделов левой двигательной зоны коры приводит к центральному парезу мышц правой половины лица и языка. Если патологический очаг расположен на уровне центральных извилин в межполушарной щели, например опухоль, растущая из большого серповидного отростка (фалькс-менингиома), пораженными могут оказаться примыкающие к серповидному отростку парацентральные дольки обоих полушарий, что ведет к развитию центрального нижнего парапареза, обычно в сочетании с нарушением контроля за тазовыми функциями.

В случаях раздражения двигательной зоны коры большого полушария в мышцах соответствующей ей части противоположной половины тела могут возникать судорожные пароксизмы, что характерно для фокальной эпилепсии джексоновского типа. Судороги эти обычно не сопровождаются расстройством сознания, но они могут распространяться на прилежащие части тела, иногда переходя во вторичный генерализованный судорожный припадок, который, начинаясь как очаговый, трансформируется в большой судорожный припадок с нарушением сознания. Если в патологический процесс вовлекается и прилежащая к пораженному участку передней центральной извилины зона задней центральной извилины, в части противоположной половины тела — мышцы которой находятся в состоянии пареза или паралича, возможны приступы парестезии — сенситивные джексоновские припадки, часто — гипестезия, при этом в большей степени нарушается проприоцептивная чувствительность и сложные виды чувствительности. При джексоновской эпилепсии во время припадка возможно сочетание локальных судорог и парестезии в определен­ной части тела на стороне, противоположной патологическому очагу.

Поражение дополнительной двигательной зоны в верхней теменной дольке (поля 5 и 7, по Бродману) может обусловить так называемый теменной па­рез на ограниченной территории противоположной половины тела, который обычно не сопровождается значительным повышением мышечного тонуса.

• Поражение лучистого венца. Лучистый венец представляет собой подкорковое белое вещество мозга, состоящее из аксонов нервных клеток, не­сущих импульсы в афферентном и эфферентном направлениях. При локализации патологического очага в лучистом венце на противоположной стороне обычно возникает центральный гемипарез, иногда в сочетании с гемигипестезией. Нарушения функции в различных участках противопо­ложной половины тела выражены в разной степени, что зависит от того, какая часть лучистого венца оказалась вовлеченной в патологический процесс.

При центральном гемипарезе на руке обычно в большей степени страдают мышцы, отводящие плечо, разгибатели и супинаторы предплечья, разгибатели кисти и пальцев, а на ноге — сгибатели бедра, разгибатели стопы и пальцев, что ведет к развитию у больных в период восстановительной фазы своеобраз­ной позы, известной как поза Вернике—Манна (рис. 4.16). В связи с тем что в руке преобладает тонус мышц-сгибателей, а в ноге — разгибателей, рука, находящаяся в состоянии пареза, оказывается приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе, кисть ее пронирована, а паретичная нога выпрямлена и кажется несколько длиннее здоровой ноги. Походка больных с центральным гемипарезом при этом оказывается своеобразной. При ходьбе выпрямленная паретичная нога больного совершает движения по дуге, рука на стороне ге-

• Поражение ствола мозга. При одностороннем поражении различных от­делов ствола мозга (средний мозг, мост, продолговатый мозг) характерно развитие альтернирующих (перекрестных) синдромов, при которых на сто­роне патологического очага возникают признаки поражения отдельных черепных нервов, а на противоположной стороне — гемипарез или гемиплегия по центральному типу, иногда — гемигипестезия. Вариант альтернирующего синдрома в таких случаях определяется уровнем и распространенностью поражения ствола. При двустороннем поражении ствола мозга функции черепных нервов могут быть нарушены с обеих сторон, при этом характерны псевдобульбарный или бульбарный синдромы, тетрапарез, расстройства чувствительности по проводниковому типу.

• Поперечное поражение половины спинного мозга — синдром Броун—Секара. При поражении половины поперечника спинного мозга латеральный пирамидный путь вовлекается в патологический процесс ниже уровня его перекреста. В связи с этим центральный парез или паралич, возникаю­щий ниже уровня поражения спинного мозга, развивается на стороне па­тологического очага. Двигательные расстройства при этом обычно сочетаются с нарушением чувствительности по проводниковому типу. В таких случаях на стороне патологического процесса оказывается нарушенной проприоцептивная чувствительность, а на противоположной стороне — поверхностная (болевая и температурная).

• Полное поперечное поражение спинного мозга в верхнем шейном отделе (С1— С4). При двустороннем поражении спинного мозга в верхнем шейном от­деле возникает центральная тетраплегия, при этом сочетанное поражение с обеих сторон перекрещенных и неперекрещенных пирамидных путей ведет к тому, что страдают и мышцы туловища, включая дыхательную мускулатуру. Кроме того, в таких случаях ниже уровня расположения па­тологического очага обычно имеют место нарушения всех видов чувс­твительности по проводниковому типу, а также тазовые и трофические расстройства.

• Поражение шейного утолщения спинного мозга (C5—Th2). Поражение шей­ного утолщения спинного мозга также ведет к развитию тетраплегии в со­четании с нарушениями всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже уровня патологического очага с тазовыми и трофическими рас­стройствами. Однако в связи с поражением шейного утолщения спинного мозга паралич или парез рук развивается по периферическому типу, тогда как паралич туловища и ног — по центральному.

• Поражение грудного отдела спинного мозга (Th3—Th12). Следствием попе­речного поражения грудного отдела спинного мозга является спастическая нижняя параплегия в сочетании с утратой ниже уровня локализации патологического очага всех видов чувствительности, нарушением тазовых функций и расстройством трофики тканей.

• Поражение поясничного утолщения спинного мозга (L2—S2). При поражении поясничного утолщения спинного мозга развивается нижняя параплегия по периферическому типу в сочетании с нарушением чувствительности и трофики тканей на ногах и в аногенитальной зоне, а также с тазовыми расстройствами обычно в виде недержания мочи и кала.

106 • ЧАСТЬ I. Пропедевтика заболеваний нервной системы

• Избирательное поражение клеток передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов. В связи с избирательным поражением тел периферических двигательных нейронов возникает периферический па­ралич мыши, иннервацию которых они обеспечивают, при этом раздра­жение отдельных еще сохранившихся периферических мотонейронов мо­жет вызывать спонтанное сокращение мышечных волокон или их пучков (фибриллярные или фасцикулярные подергивания).

Избирательное поражение периферических двигательных нейронов характерно для эпидемического детского полиомиелита и бокового амиотрофического склероза, а также для спинальных амиотрофий.

• Поражение передних корешков спинного мозга. При поражении передних корешков спинного мозга характерны периферические параличи мышц, входящих в состав миотомов, одноименных пораженным корешкам.

• Поражение спинномозговых нервов. Следствием поражения спинномозговых нервов являются двигательные расстройства по периферическому типу в мышцах, иннервируемых аксонами мотонейронов, входящих в со­став этих нервов, а также расстройства чувствительности (боль, гипалге-зия, анестезия) в одноименных им дерматомах. Там же возможны вегетативные, в частности трофические, расстройства,

• Поражения нервных сплетений. Поражение нервного сплетения обусловливает развитие двигательных расстройств (паралич или парез) по периферическому типу, обычно в сочетании с нарушениями чувствительности и трофики в зоне иннервации периферических нервов, берущих начало из пораженного сплетения, или его части.

• Поражение периферического нерва. При поражении периферического не­рва возникает периферический паралич или парез иннервируемых им мышц, обычно в сочетании с расстройством всех видов чувствительнос­ти и трофическими нарушениями в зоне иннервации пораженного нерва.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

I. Поражение периферического нерва – вялый паралич мышц иннервируемых данным нервом. Возникает при поражении периферических и черепных нервов (невриты, невропатии). Данный тип распределения паралича называется невральный.

II. Множественное поражение нервных стволов – признаки периферического паралича наблюдаются в дистальных отделах конечностей. Такую закономерность называют полиневритическим распределением паралича. Такой паралич (парез) связан с патологией дистальных отделов нескольких периферических или черепных нервов (полиневриты, полиневропатии).

III. Поражение сплетений (шейного, плечевого, поясничного, крестцового) характеризуется возникновением вялого паралича в мышцах, иннервируемых данным сплетением.

IV. Поражение передних рогов спинного мозга, передних корешков спинного мозга, ядер черепно-мозговых нервовхарактеризуется возникновением периферического паралича в зоне пораженного сегмента. Поражение передних рогов, в отличие от поражения передних корешков, имеет клинические особенности:

- наличие фасцикуляций и фибрилляций

- ранние и быстро прогрессирующие атрофии с реакцией перерождения.

V. Поражение боковых столбов спинного мозга характеризуется возникновением центрального паралича ниже уровня поражения на стороне очага и утратой болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне.

Обусловлен патологий латерального кортико-спинального пути. В этом случае центральный паралич определяется на стороне очага в мышцах, получающих иннервацию от сегментов с уровня поражения и ниже.

VI. Поперечное поражение спинного мозга (двустороннее поражение пирамидных пучков и серого вещества).

· При поражении верхних шейных сегментов спинного мозга (C1-C4) будут повреждены пирамидные пути для верхних и нижних конечностей – наступит центральный паралич верхних и нижних конечностей (спастическая тетраплегия).

· При поражении шейного утолщения спинного мозга будут повреждены пирамидные пути для нижних конечностей, а также мотонейроны передних рогов, иннервирующие верхние конечности – наступит периферический паралич для верхних конечностей и центральный для нижних конечностей (верхняя вялая параплегия, нижняя спастическая параплегия).

· При поражении на уровне грудных сегментов прерванными оказываются пирамидные пути для нижних конечностей, верхние конечности останутся незатронутыми (нижняя спастическая параплегия).

· При поражении на уровне поясничного утолщения разрушаются мотонейроны передних рогов, иннервирующие нижние конечности (нижняя вялая параплегия).

VII. Поражение пирамидного пучка в мозговом стволе наблюдается при очагах в одной половине ствола. Характеризуется возникновением центральной гемиплегии на противоположной очагу стороне и паралич какого-либо черепного нерва на стороне очага. Данный синдром носит название альтернирующий.

IX. Поражение передней центральной извилины характеризуется возникновением центральных монопарезов в зависимости от места расположения очага поражения. Например, брахифациальный паралич при поражении нижней части контрлатеральной прецентральной извилины.

Раздражение передней центральной извилинывызывает эпилептические судорожные припадки; судороги могут быть локальными или генерализованными. При локальных судорогах сознание больного сохраняется (такие пароксизмы получили название корковой или джексоновской эпилепсии).

Клиническая симптоматика и диагностика двигательных расстройств.

Диагностика расстройств движений включает исследование ряда показателей состояния двигательной сферы. Этими показателями являются:

1) двигательная функция

2) видимые изменения мышц

3) мышечный тонус

5) электровозбудимость нервов и мышц

· Двигательная функция

Проверяется путем исследования активных (произвольных) движений в поперечно-полосатой мускулатуре.

По степени выраженности расстройства произвольных движений подразделяются на параличи (плегии) и парезы. Паралич – это полная утрата произвольных движений в тех или иных группах мышц; парез – неполная утрата произвольных движений, проявляющаяся снижением мышечной силы в пораженных мышцах.

По распространенности параличей и парезов различают следующие варианты:

- моноплегия или монопарез – расстройство произвольных движений в одной конечности;

- гемиплегия или гемипарез – расстройство произвольных движений в конечностях одной половины тела;

- параплегияили парапарез– расстройство произвольных движений в симметричных конечностях (в руках – верхняя параплегия или парапарез, в ногах – нижняя параплегия или парапарез);

- триплегия или трипарез – двигательные расстройства в трех конечностях;

- тетраплегия или тетрапарез –расстройства произвольных движений во всех четырех конечностях.

Параличи или парезы, обусловленные поражением центрального двигательного нейрона, обозначаются как центральные; параличи или парезы, вызванные поражением периферического двигательного нейрона, называются периферическими.

Методика выявления параличей и парезов включает:

1) наружный осмотр

2) исследование объема активных движений

3) исследование мышечной силы

4) проведение специальных проб или тестов для выявления нерезко выраженных парезов

2) Объем активных движений определяется следующим образом. По заданию врача больной сам совершает активные движения, а врач визуально оценивает их возможность, объем и симметричность (слева и справа). Обычно исследуют ряд основных движений в порядке сверху вниз (голова, шейный отдел позвоночника, мышцы туловища, верхние и нижние конечности).

3) Мышечная сила исследуется параллельно с активными движениями. При исследовании мышечной силы пользуются следующим способом: пациенту предлагают выполнить активное движение, далее пациент удерживает конечность в этой позе с максимальной силой, а врач пытается произвести движение в обратном направлении. При этом он оценивает и сравнивает слева и справа степень усилия, которая для этого требуется. Исследование оценивают по пятибалльной системе: мышечная сила в полном объеме – 5 баллов; легкое снижение силы (уступчивость) – 4 балла; умеренное снижение силы (активные движения в полном объеме при действии силы тяжести на конечность) – 3 балла; возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору) – 2 балла; сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) – 1 балл. При отсутствии активного движения, если не учитывать вес конечности, сила исследуемой мышечной группы принимается равной нулю. При мышечной силе в 4 балла говорят о легком парезе, в 3 балла – об умеренном, в 2-1 – о глубоком.

Таблица № 3. Пробы для выявления скрытых парезов

Проба	Методика выполнения	Диагностика
Верхняя по Барре*	Руки вытянуты вперед и установлены ладонями внутрь выше горизонтальной линии – либо на 30-45 град., либо максимально высоко; ладони параллельны друг другу	Паретичная рука опускается быстрее здоровой, сгибается в локтевом, лучезапястном суставах
Проба "кольца" Панова	I и V пальцы образуют ''колечко", которое врач легким движением пытается разорвать поочередно на обеих руках	На стороне пареза сопротивление разрыву "колечка" ослаблено
Нижняя по Барре*	Пациент лежит на спине, его ноги согнуты в коленных суставах под прямым или слегка тупым углом	Паретичная нога опускается быстрее здоровой
* После установления конечностей в нужном положении пациент удерживает их с закрытыми глазами

· Видимые изменения мышц

Они могут проявляться при расстройствах движений в виде атрофий и фасцикуляций.

Мышечные атрофии (гипотрофии) характеризуются уменьшением объема мышц. Осмотр обычно начинают с паретичных мышц: их сравнивают по объему с симметричными мышцами на другой конечности, измеряют по окружности сантиметровой лентой.

Фасцикуляции – это видимые непроизвольные подергивания отдельных частей мышцы, обусловленные спонтанным сокращением группы мышечных волокон.

Для их обнаружения необходим тщательный осмотр, в первую очередь, паретичных и гипотрофичных мышц. Фибрилляции, в отличие от фасцикуляций, нельзя обнаружить визуально; они регистрируются только при электромиографии в виде непроизвольных сокращений отдельных мышечных волокон. Фасцикуляции и фибрилляции являются характерными признаками периферического паралича или пареза при поражении периферического двигательного нейрона на уровне передних рогов спинного мозга или двигательных ядер ствола.

· Мышечный тонус

Методика исследования мышечного тонуса предусматривает проведение повторных пассивных движений и пальпацию мышц. Пациента просят максимально расслабить мышцы (желательно в лежачем положении) и полностью исключить активную помощь. Врач несколько раз сгибает и разгибает руку в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах, а ногу – в тазобедренном и коленном суставах с обеих сторон. В норме пассивные движения совершаются легко, но с явно ощутимым сопротивлением, примерно одинаковым с обеих сторон; объем пассивных движений полный, пальпаторно в мышцах ощущается легкая упругость, а их рельеф умеренно контурирован.

Различают два вида изменений мышечного тонуса:

1) утрата (атония) или снижение (гипотония)

2) повышение (гипертония)

Мышечная атония и гипотония являются одними из характерных признаков периферического паралича или пареза, которые поэтому называют также вялымиилиатоническими.

Мышечная гипертония развивается при центральных параличах или парезах; их принято называть также спастическими.

· Рефлексы.

Глубокие рефлексы вызываются ударом молоточка по сухожилию (сухожильные) или по надкостнице (периостальные).

Поверхностные рефлексы вызываются раздражением кожи (кожные) или слизистых (рефлексы со слизистых оболочек). Их рефлекторные дуги замыкаются на уровне сегментов спинного мозга и ядер черепно-мозговых нервов.

Методика исследования рефлексов требует, прежде всего, максимально полного расслабления исследуемой конечности больного. Это достигается различными способами: отвлечением внимания (больному задают вопросы, просят закрыть глаза и т.д.), приданием конечности наиболее выгодного положения для данного рефлекса, специальными пробами для растормаживания некоторых рефлексов.

Каждый рефлекс нужно вызывать по определенной методике. Проверяя рефлекс, врач должен знать характер нормального ответного движения, а также сегменты, нервы и мышцы, обеспечивающие его выполнение.

Таблица № 4. Методика вызывания рефлексов

Рефлекс и рефлекторная дуга	Методика выполнения	Ответная реакция
Надбровный	Удар молоточком по краю надбровной дуги	Смыкание века
Корнеальный	Прикосновение кусочком свернутой в виде веретена ваты или мягкой бумаги к роговице – над радужной оболочкой (но не над зрачком)	Смыкание века
Конъюнктивальный	Аналогичное прикосновение к конъюнктиве	Смыкание века
Глоточный (слизистый)	Прикосновение свернутой в трубочку бумажкой к задней стенке глотки	Глотательное, иногда кашлевое и рвотное движение
Нёбный	Прикосновение к мягкому нёбу бумажкой	Поднятие нёбной занавески на стороне раздражения
Нижнечелюстной Бехтерева	Удар молоточка по подбородку при слегка прикрытом рте пациента	Смыкание челюстей
Карпорадиальный	Удар молоточка по processus styloideus луча. Рука пациента coгнута под прямым углом или слегка тупым углом в локтевом суставе и находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть свободно лежит на бедре пациента	Сгибание в локтевом суставе, пронация, сгибание пальцев
Сгибательно-локтевой	Удар молоточка по большому пальцу врача, давящему на сухожилие двуглавой мышцу в локтевом сгибе. Рука пациента полусогнута в локтевом суставе, предплечье свободно лежит на его бедре	Сгибание в локтевом суставе
Разгибательно-локтевой	Удар молоточка по сухожилию трехглавой мышцы плеча на 1,5-2 см выше olecranon. Рука пациента берется несколько выше локтя за плечо и удерживается в этом положении; предплечье и кисть свободно свисают под прямым или слегка тупым углом	Разгибание в локтевом суставе
Лопаточно-плечевой Бехтерева	Удар молоточка по внутреннему краю лопатки. Рука пациента свободно свисает	Приведение и ротация плеча кнаружи
Поверхностные брюшные (кожные) Верхний	Пациент находится в лежачем положении, максимально расслаблен. Штриховое раздражение слегка заостренным предметом (спичка, рукоятка молоточка) наносят на 3-4 пальца выше пупка снаружи кнутри	Сокращение мышц передней брюшной стенки на стороне раздражения
Средний	Аналогичное штриховое раздражение на уровне пупка	Сокращение мышц передней брюшной стенки на стороне раздражения
Нижний	Штриховое раздражение над пупартовой связкой	Сокращение мышц передней брюшной стенки на стороне раздражения
Глубокий брюшной или костно-абдоминальный Бехтерева	Удар молоточка по краю реберной дуги, несколько кнутри от сосковой линии	Сокращение мышц передней брюшной стенки на стороне раздражения
Коленный	Удар молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы над коленной чашечкой. Вызывается двумя способами: а) пациент лежит, врач подводит руку под его колено, согнутое под тупым углом, нога расслаблена; б) пациент сидит глубоко, его ноги свисают. Один из способов растормаживания рефлекса — прием Ендрашика: пациент скрепляет пальцы рук и с силой тянет их в стороны	Разгибание в коленном суставе. Иногда наряду с коленным исследуют аддукторный рефлекс бедра: удар молоточка по внутреннему мыщелку бедренной кости или по внутреннему краю колена с ответным приведением бедра
Ахиллов	Удар молоточка по ахиллову сухожилию вызывается следующим образом: а) пациент становится коленями на стул или кушетку так, чтобы стопы свободно свисали; б) пациент лежит на животе, врач левой рукой берет за пальцы обе его стопы и удерживает их под прямым углом к голени; в) пациент лежит на спине (модификация Бабинского), его ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах с ротацией ее кнаружи, затем сгибают стопу в тыльном направлении и наносят удар	Подошвенное сгибание стопы
Подошвенный	Штриховое раздражение по наружному краю подошвы снизу вверх с некоторым нажимом, с усилием к концу раздражения. Нога пациента лежит на постели	Подошвенное сгибание пальцев стопы, иногда дополнительно за ним следует энергичное отдергивание всей ноги
Кремастерный	Штриховое раздражение кожи внутренней поверхности бедра	Поднятие кверху яичка на стороне раздражения

Основным критерием оценки рефлексов является их симметричность. Поэтому один и тот же рефлекс целесообразно вызывать справа и слева и сразу же проводить их сравнение по выраженности активного движения. Сила и точность удара молоточком, а также положение конечности должны быть одинаковыми слева и справа.

Изменение рефлексов проявляются в следующих вариантах:

1) утрата или снижение (арефлексия или гипорефлексия)

2) повышение (гиперрефлексия)

3) патологические рефлексы