Синдром гиперметаболизма скелетных мышц

Злокачественная гипертермия (злокачественная гиперпирексия) – редкое угрожающее жизни генетическое заболевание, которое вызывается фармакологическими препаратами (ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином) и сопровождается гиперметаболизмом скелетных мышц.

МКБ-10	T88.3
МКБ-9	995.86
DiseasesDB	7776
MedlinePlus	001315
MeSH	D008305
OMIM	145600 154275 154276 600467 601887 601888

Содержание

• Общая информация
• Причины
• Патогенез
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз
• Профилактика

Общая информация

Впервые злокачественная гипертермия при наркозе была описана в 1960 году в Австралии на основе картины болезни молодого мужчины, десять родственников которого погибли при проведении общей анестезии. Дальнейшие наблюдения и исследования показали, что патологический процесс запускают сукцинилхолин и галотан.

Частота злокачественной гипертермии:

• у детей – 1:50000-100000;
• у взрослых – 1:3000-15000.

Патология чаще поражает представителей мужского пола.

Причины

Синдром злокачественной гипертермии развивается вследствие генетической мутации, которая передается аутосомно-рецессивным путем. В 70-80% случаев дефект обнаруживается в гене RYR1, который расположен на 19 хромосоме. Данный ген кодирует рианодиновые рецепторы, которые регулируют открытие кальциевых каналов саркоплазматических ретикулумов мышечных клеток. Кроме того, к патологии могут привести мутационные изменения в других генах.

Симптомы злокачественной гипертермии проявляются под воздействием препаратов-триггеров, используемых для общей анестезии. К ним относятся:

• галогеносодержащие ингаляционные анестетики – севофлуран, галотан, изофлуран и другие;
• деполяризирующий миорелаксант сукцинилхолин.

Патогенез

В норме импульс от нервного волокна поступает к мышечной клетке, и происходит деполяризация ее мембраны, за счет которой активируется рианодиновый рецептор, открывающий кальциевые каналы саркоплазматического ретикулума. Ионы кальция поступают в цитоплазму клеток, благодаря чему происходит активация актомиозиновых волокон, приводящая к мышечным сокращениям. Затем кальциевые каналы закрываются до того момента, когда снова произойдет деполяризация мембраны клетки.

При склонности к злокачественной гипертермии, обусловленной дефектом в гене RYR1, рианодиновые рецепторы активируются под воздействием сукцинилхолина или ингаляционного анестетика. При этом происходит неконтролируемое высвобождение ионов кальция (его концентрация в цитоплазме может превышать норму в 8 раз), которое приводит к стойкому сокращению скелетных мышц. Как следствие, возникают следующие патологические процессы:

• быстро заканчиваются запасы главного источника энергии для всех биохимических процессов – аденозинтрифосфата (АТФ), что приводит к запуску процесса гликогенолиза (расщепления гликогена);
• увеличивается потребление кислорода, а также выделение углекислого газа и тепла (возникает гипертермия);
• истощается аэробный путь синтеза энергии, и активизируется анаэробный, который приводит к чрезмерной выработке лактата;
• избыток лактата провоцирует метаболический ацидоз, отек тканей, электролитные расстройства и нарушение структуры мышечных клеток.

Без лечения злокачественная гипертермия способна вызвать гибель клеток поперечно-полосатой мускулатуры (рабдомиолиз), которая сопровождается массивным высвобождением в кровь кальция, калия, миоглобулина и креатинфосфокиназы. Такие электролитные сдвиги могут привести к отеку мозга, почечной недостаточности и нарушениям в работе сердца.

Симптомы

Клинические проявления злокачественной гипертермии возникают во время анестезии или после нее. Основные признаки:

• быстрый рост уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе;
• тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание);
• тахикардия (число сердечных сокращений более 90 в минуту);
• резкое повышение температуры тела до 41-42 ºС;
• цианоз (посинение кожных покровов);
• общая мышечная ригидность (резкое повышение тонуса);
• тризм (спазм) жевательной мускулатуры;
• нестабильность артериального давления.

Возможные осложнения злокачественной гипертермии:

• рабдомиолиз;
• ДВС-синдром;
• почечная недостаточность;
• левожелудочковая недостаточность, асистолия, аритмия.

Диагностика

Злокачественная гипертермия у детей и взрослых диагностируется на основании клинических проявлений и галотан-кофеинового контрактурного теста, суть которого заключается в обработке биоптата мышечной ткани пациента препаратами-триггерами.

Синдром дифференцируют от сепсиса, анафилактического шока, интоксикации наркотиками, наследственных патологий нейромышечной системы и так далее.

Лечение

Лечение злокачественной гипертермии начинается с прекращения подачи препарата, запустившего патологическую реакцию. Базовый алгоритм неотложной помощи:

• Подключение пациента к аппарату ИВЛ. Оксигенация со скоростью 10 л/мин.
• Болюсное введение дантролена – миорелаксанта, блокирующего рианодиновые рецепторы. Доза – 2-3 мг/кг с интервалом 10-15 минут, максимальная суммарная доза – 10 мг/кг. Продолжительность введения – до полного купирования симптомов.
• Охлаждение пациента с помощью пакетов со льдом, внутривенных инфузий холодным физраствором, лаважа желудка и мочевого пузыря холодной водой.

Направления симптоматической терапии злокачественной гипертермии:

• коррекция гиперкалиемии и ацидоза – введение глюкозы с инсулином, хлорида кальция, бикарбоната натрия, гемодиализ;
• лечение аритмии – применение сульфата магния или амиодарона, лидокаина;
• ДВС-синдром – инфузии плазмы и тромбоцитов;
• повреждение почек, сопровождающееся миоглобинурией, – диуретики (маннитол, фуросемид), регидратационная терапия, алкализация мочи.

Как правило, первая помощь пациенту оказывается в операционной, после стабилизации состояния он переводится в отделение интенсивной терапии, где продолжается лечение и осуществляется постоянный мониторинг жизненно важных показателей.

Прогноз

До введения в дантролена в анестезиологическую практику злокачественная гипертермия характеризовалась очень высокой смертностью – более 80%. Сейчас данный показатель не превышает 5%.

Профилактика

Основные меры профилактики злокачественной гипертермии:

• выявление предрасположенности к заболеванию на основании семейного анамнеза и генетических исследований;
• использование бензодиазепинов и барбитуратов для проведения общей анестезии у пациентов со склонностью к злокачественной гипертермии.

Злокачественная гипертермия – это состояние, характеризующееся острым гиперметаболизмом скелетных мышц. Возникает под действием препаратов для ингаляционного наркоза, кофеина, сукцинилхолина, стрессовых ситуаций. Проявляется в форме метаболических, кардиоваскулярных, мышечных нарушений. Позднее развивается ДВС–синдром, полиорганная недостаточность. Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов анализа на КЩС и данных, полученных в ходе кофеин-галотанового теста. Лечение предполагает устранение всех возможных триггеров, введение раствора натрия гидрокарбоната, дантролена. Для снижения температуры тела используют физические методы.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы злокачественной гипертермии
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение злокачественной гипертермии
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Злокачественная гипертермия (ЗГ) – острое патологическое состояние, которое характеризуется значительным усилением метаболических процессов, протекающих в поперечнополосатой скелетной мускулатуре. Имеет фармакогенетическое происхождение. Частота встречаемости, по информации разных источников, варьирует в пределах 1 случая на 3-15 тысяч общих анестезий. У взрослых пациентов этот показатель составляет 1 случай на 50-100 тысяч анестезий. В реальности случаев больше, однако отследить все абортивные формы не представляется возможным. Кроме того, практикующие врачи не всегда предоставляют информацию о подобных осложнениях. У мужчин патология встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.

Причины

Основная причина развития ЗГ – воздействие лекарственных препаратов и продуктов, обладающих триггерным действием. К числу лекарств, способных спровоцировать приступ, относят все ингаляционные анестетики, курареподобные миорелаксанты, кофеин. Присутствуют отрывочные данные о развитии патологии у людей, подвергшихся сильному психическому потрясению или физической нагрузке. Считается, что при этом происходит выработка симпатоадреналовых субстанций (адреналин, норадреналин), которые и приводят к развитию криза у предрасположенных к этому людей.

Более склонными к возникновению ЗГ считаются люди, имеющие доминантную мутацию гена рианодинового рецептора хромосомы 19. Однако известны случаи, когда при наличии явных предпосылок к возникновению гиперметаболических мышечных реакций, ген, ответственный за дефектный рецептор, у пациента отсутствовал. Предрасположенность к заболеванию обычно прослеживается у всех кровных родственников.

Патогенез

В основе патогенеза лежит увеличение длительности открытия мышечных кальциевых каналов. Это приводит к избыточному накоплению ионов кальция в саркоплазме. Нарушаются процессы поляризации и деполяризации, что становится причиной генерализованной мышечной контрактуры (ригидности). Истощаются запасы АТФ, расщепление которой приводит к усиленному потреблению клетками кислорода и выбросу тепловой энергии. Развивается тканевая гипоксия, в мышцах накапливается лактат, возникают явления рабдомиолиза. В плазме крови повышается концентрация ионов калия, кальция, магния, миоглобина и креатинфосфокиназы.

Первичное поражение затрагивает только скелетную мускулатуру. Однако накопление токсичных продуктов разрушения мышечной ткани в течение часа приводит к формированию полиорганной недостаточности, нарушению гемодинамики, критическим сдвигам кислотно-щелочного баланса. Может развиваться отек легких и головного мозга. Происходит запуск каскада воспалительных реакций окислительного типа. Возникает ДВС-синдром, который приводит к развитию скрытых внутренних и наружных кровотечений.

Классификация

Злокачественная гипертермия может протекать в нескольких клинических вариантах, которые различаются скоростью развития патологических процессов и временем, прошедшим от начала воздействия триггера до манифестации криза. Кроме того, присутствуют отличия в выраженности и наборе симптомов, тяжести течения. Различают следующие разновидности патологии:

1. Классическая. Встречается в 20% случаев. Отличается развернутой клинической картиной, возникает непосредственно после введения препарата, обладающего триггерной активностью. Патология обычно развивается на операционном столе на глазах у анестезиолога, имеющего всё необходимое для купирования гипертермической реакции. Летальность сравнительно невысока, уровень смертности не превышает 5%.
2. Абортивная. На ее долю приходится около 75% всех случаев. Отличается относительно легким течением, неполным набором клинической симптоматики. Во многих случаях значительного повышения температуры тела не происходит. Наиболее легкие варианты течения порой остаются незамеченными или ошибочно относятся к другим патологическим состояниям. Летальность – 2-4%.
3. Отсроченная. Встречается в 5% случаев, развивается через сутки и более после контакта с провоцирующим фактором. Протекает сравнительно легко. Опасность для пациента заключается в том, что через 24 часа после операции контроль медиков за ним ослабевает. Злокачественная гипертермия на начальном этапе развития часто остается незамеченной или подвергается ошибочной диагностике.

Симптомы злокачественной гипертермии

Признаки ЗГ разделяются на ранние и поздние. Ранние возникают непосредственно при развитии криза, поздние – через 20 и более минут. Первым симптомом является спазм жевательных мышц, сменяющийся генерализованной мышечной контрактурой. Развивается респираторный ацидоз, CО2 в конце выдоха - более 55 мм рт. ст. Усиливается потоотделение, кожа приобретает мраморный оттенок. Увеличивается потребление кислорода. По мере усугубления метаболических нарушений происходят изменения в работе сердечно-сосудистой системы: колебания артериального давления, тахиаритмия.

Процессы миолиза и расщепления АТФ, развивающиеся в спазмированных мышцах, приводят к резкому росту температуры тела. Обычно этот показатель не превышает 40°C. Известны случаи лихорадки, достигавшей 43-45°C, что становилось причиной гибели больного. Из-за избыточного накопления калия усиливаются нарушения сердечного ритма. Моча становится темного цвета, концентрированной, может отмечаться анурия. Состояние обратимо, если лечебные мероприятия были начаты вовремя. В противном случае у больного развиваются осложнения.

Осложнения

Злокачественная гипертермия может становиться причиной инфаркта миокарда, полиорганной недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Инфаркт развивается как следствие электролитных нарушений и генерализованного мышечного спазма. Объемные участки некроза миокарда приводят к возникновению кардиогенного шока и асистолии. Полиорганная недостаточность характеризуется нарушением функции жизненно важных структур, что в 80% случаев приводит к гибели больного. При ДВС-синдроме в сосудистом русле образуются микротромбы, которые способствуют усилению полиорганной недостаточности. В дальнейшем ресурс свертывающей системы истощается, возникают тяжелые кровотечения.

Диагностика

Диагностика уже развившейся ЗГ проводится на основании имеющихся симптомов, а также данных лабораторного обследования. Предрасположенность к возникновению криза определяется по результатам специфических методов тестирования. Алгоритм обследования пациента включает:

• Сбор анамнеза. Определить наличие предрасположенности к заболеванию можно при подготовке к операции. Для этого проводится тщательный опрос пациента и его родных. О высоком риске говорят, если среди кровных родственников больного присутствуют люди, ранее перенесшие гипертермический криз, внезапную смерть во время проведения наркоза, имеющие эпизоды необъяснимых судорог в анамнезе.
• Лабораторную диагностику. При ЗГ в крови обнаруживаются признаки метаболического ацидоза (pH менее 7,25, дефицит оснований более 8 ммоль/л), рост концентрации КФК до 20 тыс. Ед/л и более, концентрации ионов калия более 6 ммоль/л. Патологические изменения в плазме нарастают по мере развития процесса. Нормализация показателей происходит в течение суток с момента купирования криза.
• Кофеин-галотановый тест. Является специфическим анализом, выявляющим склонность к возникновению мышечной контрактуры. В ходе теста биоптат мышцы помещают в емкость, заполненную триггерными растворами. При наличии предрасположенности к ЗГ мышечная ткань сокращается, возникает контрактура. Тест проводится только пациентам, входящим в группу риска, поскольку процедура забора биоматериала отличается травматичностью.
• Генетическое обследование. Пациентам с отягощенным анамнезом показано генетическое исследование. Оно направлено на выявление гена, отвечающего за предрасположенность к развитию генерализованных мышечных контрактур. Положительным считается исследование, в ходе которого обнаруживаются мутации генов RYR1 и CACNA1S. В качестве общего скринингового метода генетический анализ не используется ввиду высокой стоимости и технической сложности работы.

Генетически обусловленные приступы ригидности скелетной мускулатуры должны дифференцироваться с анафилактическими реакциями, признаками недостаточной анальгезии, церебральной ишемией, тиреоидным кризом, злокачественным нейролептическим синдромом, недостаточностью вентиляции. Несомненный признак ЗГ – снижение выраженности симптомов вскоре после введения дантролена.

Лечение злокачественной гипертермии

Эффективность лечения напрямую зависит от времени, прошедшего с момента развития приступа до начала реанимационных мероприятий. В условиях операционной помощь больному оказывают на месте, прервав операцию. Если криз развился в палате, пациента экстренно транспортируют в ОРИТ. Оставление пациента в палате общего типа недопустимо. Лечение заключается в использовании неспециализированных и этиотропных фармакологических методов, аппаратном пособии, применении физических способов гипотермии. Основные мероприятия включают:

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный, если злокачественная гипертермия была своевременно замечена и купирована. При длительном пребывании пациента в состоянии метаболического ацидоза и гипоксии возможно ишемическое поражение центральной и периферической нервной системы, нарушения в работе сердечно-сосудистого аппарата вплоть до атриовентрикулярной блокады, инфаркта миокарда, фибрилляции. При абортивной форме шансы на благополучный исход значительно выше, чем при классической.

Специфическая профилактика заключается в тщательном предоперационном обследовании, направленном на установление факта предрасположенности больного к мышечным контрактурам. Людям с подтвержденной генетической мутацией рекомендован отказ от кофе и кофеиносодержащих напитков, минимизация психологических стрессов в повседневной жизни.

Злокачественная гипертермия (ЗГ) — это редкое, врожденное, опасное для жизни расстройство транспорта кальция в скелетных мышцах, сочетающееся с гиперметаболическим состоянием и чаще всего провоцируемое летучими анестезирующими веществами. По существующим оценкам, оно встречается примерно в 1 из 15 000 случаев наркоза.

а) Этиология злокачественной гипертермии. Генетически предрасположенные лица могут страдать от ЗГ после экспозиции к скелетным миорелаксантам (сукцинилхолина хлориду, декаметонию, галламину, d-тубокурарину), всем ингаляционным и некоторым местным анестетикам (главным образом амидного типа, в частности лидокаину, мепивакаину и бупивакаину).

Известно о связи со злокачественной гипертермией (ЗГ) многих других медикаментов, но, судя по имеющимся данным, они редко индуцируют такой криз — скорее обостряют уже начавшийся.

Злокачественная гипертермия (ЗГ) наблюдается также при стрессе, высокой температуре окружающей среды, эмоциональном возбуждении, тяжелых физических нагрузках и инфекциях.

- Генетическая предрасположенность. Предрасположенность к злокачественной гипертермии (ЗГ), вероятно, обусловлена мутацией в гене рианодинового рецептора (RYR). Этот рецептор связан с кальциевым каналом саркоплазматиче-ского ретикулума. Ген RYR локализован в участке 12 - 13.2 хромосомы 19.

б) Патофизиология злокачественной гипертермией (ЗГ). Саркоплазматический ретикулум мышечной клетки в норме поглощает ионы кальция при расслаблении мышцы и высвобождает их в миоплазму во время сокращения. Хотя этот вопрос еще не до конца выяснен, считается, что ЗГ возникает из-за ослабленного поглощения кальция саркоплазматическим ретикулумом.

Повышение миоплазматического уровня Са2+ под действием индуцирующих средств запускает ряд аэробных и анаэробных метаболических процессов, приводящих к избыточному выделению тепла и СО2, а также образованию молочной кислоты. Все эти процессы становятся причиной злокачественной гипертермии (ЗГ).

в) Пробы на предрасположенность к злокачественной гипертермии (ЗГ). В США и Великобритании разработан и стандартизирован ряд инвазивных скрининговых проб на предрасположенность к злокачественной гипертермии (ЗГ). Мышечные биоптаты обрабатывают одним галотаном, одним кофеином или и тем и другим вместе. Ряд неинвазивных проб с эритроцитами (хрупкость), тромбоцитами (тест на нуклеотидное истощение) и мононуклеарными клетками не продемонстрировал достаточной чувствительности и специфичности для применения в клинических условиях.

Пробы на галотаново-кофеиновую контрактуру, по-видимому, более показательны в плане предрасположенности к злокачественной гипертермии (ЗГ), но в связи с относительной редкостью этой реакции (1:15 000 у детей и 1:50 000 у взрослых) практичность этих проб как скринингового метода спорна. Всеобщее внедрение и рутинное использование проб на злокачественную гипертермию (ЗГ) требует их дальнейшей доработки. Выявление клинических эпизодов злокачественной гипертермии (ЗГ) остается задачей анестезиолога во время хирургического вмешательства.

Ассоциация злокачественной гипертермии в США предлагает список центров, проводящих биопсию мышц для кофеиново-галотановой пробы.

г) Ранние признаки злокачественной гипертермии. Лечение ЗГ в значительной мере зависит от раннего выявления этой реакции путем внимательного рутинного мониторинга во время анестезии. Анестезиолог должен заподозрить злокачественную гипертермию (ЗГ) при наличии любого из следующих показателей.
1. Необъяснимая тахикардия.
2. Необъяснимые цианоз и тахипноэ.
3. Ригидность после введения сукцинилхолина или недостаточное расслабление жевательных мышц для интубации. Ригидность может развиться в любое время или вообще не возникнуть.
4. Более поздние признаки. К поздним симптомам относятся выраженная гипертермия, повышенное парциальное давление СО₂ в конечной порции выдыхаемого воздуха и в смешанной венозной крови.
Нормальный анестезированный пациент не становится гипертермическим, если температура окружающей среды ниже 25,5 °С. Любое повышение его температуры более чем на 0,5 °С за 15 мин должно вызывать подозрение на ЗГ.

Лихорадка — один из поздних симптомов, связанных с неблагоприятным прогнозом, если лечение еще не начато. К другим признакам относятся гипотензия, комплексные аритмии, метаболический ацидоз, электролитный дисбаланс, гиперкалиемия, гиперкальциемия, острый некроз скелетных мышц, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, почечная недостаточность и отек легких.

Злокачественная гипертермия (ЗГ) может также привести к гипоксемии и тяжелому дыхательному и метаболическому ацидозу. Анестезиолог должен определить газовый состав артериальной крови и уровни электролитов. Парциальное давление СО2 в венозной крови может служить даже более ранним диагностическим критерием. Полезны оксигенометрия и измерение парциального давления СО2 в конечной порции выдыхаемого воздуха.

д) Дифференциальная диагностика злокачественной гипертермии (ЗГ) со злокачественным нейролептическим синдромом. Злокачественная гипертермия (ЗГ) появляется через считанные минуты после начала анестезии, а злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) обычно развивается за более длительный период. ЗГ — генетическое расстройство, а у ЗНС нет специфической генетической составляющей. Вызывать ЗГ могут сукцинилхолин и общеанестезирующие средства; к пациентам со ЗНС применяли эти средства обычно без токсических последствий.

У пациентов с злокачественной гипертермией (ЗГ) не отмечалось индуцированного нейролептиками злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС). В случае предрасположенности к ней нейролептическая аналгезия применялась успешно. Кураре и панкуроний приводят к вялости мышц при ЗНС, но не дают такого эффекта при злокачественной гипертермии (ЗГ).

Надо исключить другие причины синусовой тахикардии, например влияние антихолинергических средств, гиповолемию, гиповентиляцию, гипоксемию, слабый наркоз, тиреотоксический криз, порфирию и нераспознанную феохромоцитому. Среди аритмий отмечались бигеминия, желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия; все они могут быть последствиями гиперкалиемии, ацидоза, гипоксемии, гиперпирексемии и повышения уровня катехоламинов в миокарде. Желудочковая фибрилляция является терминальным симптомом.

е) Летальный исход при злокачественной гипертермии. Смерть может наступить в результате прогрессирования эктопической желудочковой аритмии до фибрилляции, острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острого отека легких, острой миоглобинемии, почечной недостаточности или отека мозга с его смертью.

ж) Профилактика злокачественной гипертермии. Пациента, нуждающегося в дальнейшем обследовании и/или мышечной биопсии по поводу предрасположенности к злокачественной гипертермии (ЗГ), помогают выявить следующие вопросы.
1. Не умер ли кто-нибудь из родственников по неизвестной причине во время или сразу после операции, не было ли у него сильного жара во время нее?
2. Нет ли в анамнезе рецидивирующей лихорадки?
3. Не было ли аномальной регидности мышц, не говорил ли когда-либо дантист или хирург о необычной реакции на анестезию?
4. Нет ли в анамнезе мышечных спазмов или чрезмерной утомляемости в результате короткой, но интенсивной физической нагрузки?
5. Не было ли мышечной слабости после болезни или лихорадки и мышечной боли, внешне не связанной с болезнью?
6. Не выделялась ли красная или розовая моча, а если да, то когда?
7. Нет ли в анамнезе непереносимости физических нагрузок или жары?
8. Не избегает ли человек напитков, содержащих кофеин (кофе, чая, колы) в связи с отрицательной реакцией на них?
9. Нет ли в семейном анамнезе внезапных необъяснимых случаев смерти?
10. Нет ли в анамнезе ортопедических, мышечных или глазных расстройств, требующих лечения, например косоглазия у ребенка или грыжи?
11. Нет ли в анамнезе болезни Рейно или вегетативных дисфункций, таких как затрудненная терморегуляция или адаптация к жаре или холоду, или выраженных приливов крови к лицу?
12. Нет ли в анамнезе повышенного уровня креатинфосфокиназы?
13. Нет ли в анамнезе суставных аномалий (особенно в челюстном суставе) или кардиологических проблем, в частности аритмий или болезней миокарда?

Что это такое злокачественная гипертермия? Это предположительно врожденный дефект скелетной мускулатуры, при котором препараты, применяемые при наркозе, запускают самоподдерживающийся гиперметаболизм или сокращения скелетной мускулатуры.

Во избежание запуска у пациента потенциально жизнеугрожающего эпизода злокачественной гипертермии анестезиолог перед наркозом должен:

1. тщательно оценить у него риск развития злокачественной гипертермии,
2. убедиться в наличии необходимого медперсонала и технических возможностей (включая адекватную поддержку дантроленом) для диагностики и лечения скоротечной реакции злокачественной гипертермии,
3. выбрать регионарную или общую анестезию без применения триггерных препаратов,
4. убедиться в том, что сведения о пациенте были переданы в соответствующие инстанции (например, в США существует ассоциация злокачественной гипертермии — АЗГСША).

Оценка риска злокачественной гипертермии

Злокачественная гипертермия при наркозе

А. До проведения планового оперативного вмешательства проверьте и оцените возможности медицинского учреждения. В операционном блоке необходимо иметь в наличии 36 ампул дантролена (и стерильной воды для инъекций). В случае возникновения криза злокачественной гипертермии для ее лечения всегда должна иметься специально обученная бригада специалистов. Необходима оснащенная лаборатория, позволяющая немедленно определять газовый и электролитный состав крови, а также наличие возможностей для стабилизации состояния критического пациента. Если возможности учреждения по лечению фульминантного эпизода злокачественной гипертермии не соответствуют требованиям, процедуру следует отложить до появления соответствующих возможностей.

В. Осуществляйте мониторинг, включающий:

• капнометрию капнографом или масспектрометром с постоянным выводом на дисплей концентрации выдыхаемой углекислоты,
• измерение центральной температуры (не используйте жидкокристаллические кожные датчики),
• ЭКГ,
• АД,
• пульсоксиметрию;
• осуществляйте аускультацию в динамике.

Используйте новые ларингеальные маски и оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Г. Избегайте применения анестезиологических препаратов, являющихся триггерами злокачественной гипертермии. Желательно использование анксиолитика, если у пациента в анамнезе имеются указания на аномальные температурные реакции, мышечные спазмы или стрессовую миоглобинурию. У пациентов с предрасположенностью к злокачественной гипертермии регионарная анестезия является самым предпочтительным методом во всех подходящих для этого случаях. Все местные анестетики, включая лидокаин, безопасны. Пациенткам повышенного риска в отношении злокачественной гипертермии следует установить и проверить проходимость эпидурального катетра в первый период родов. При необходимости проведения общей анестезии, исключите применение препаратов, перечисленных в таблице выше. По возможности избегайте значимых перепадов температуры тела пациента. При проведении общей анестезии предпочтительна контролируемая вентиляция, так как повышение концентрации СО₂ в выдыхаемом воздухе незамедлительно будет замечено, что позволит рано выявить злокачественную гипертермию. Проявляйте бдительность в отношении любых признаков злокачественной гипертермии, и при развитии ее эпизода незамедлительно начните лечение.

Д. Если анестезиологическое пособие прошло без осложнений, наблюдайте пациента как минимум в течение 3 ч после операции. В случаях, когда наблюдался любой значимый симптом злокачественной гипертермии, осуществляйте интенсивное наблюдение за пациентом до тех пор, пока не пройдет 12-24 ч после исчезновения последнего симптома злокачественной гипертермии.

В США пациент и его семья могут получить обучающие материалы от АЗГСША (http://www.mhreg.oig/) и зарегистрироваться в ее базе данных. Пациент должен заказать специальный сигнальный медицинский браслет, если у него такого еще не имеется.

Лечение злокачественной гипертермии

Криз скоротечной (фульминантной) злокачественной гипертермии — редкое, но потенциально фатальное осложнение. Необходимое условие предупреждения смертности и снижения частоты этого гиперметаболического статуса — ранняя диагностика с проведением немедленного, адекватного лечения. Эффективное лечение требует прекращения введения триггерного анестетика и быстрого в/в введения дантролена. Все острые реакции злокачественной гипертермии требуют лечения дантроленом.

A. Острый эпизод злокачественной гипертермии возникает во время или после введения триггерного анестетика: сукцинилхолина или любых ингаляционных анестетиков. Клинические проявления и лабораторные находки включают:

• тахикардию,
• ригидность жевательной мускулатуры,
• общую ригидность мускулатуры,
• появление пятен на коже,
• цианоз,
• тахипноэ,
• аритмии, в том числе желудочковую тахикардию и фибрилляцию,
• остановку сердца (асистолия),
• гипертензию,
• потливость,
• резкий подъем температуры,
• повышение кровоточивости,
• миоглобинурию,
• повышение уровня креатинкиназы,
• гиперкапнию,
• респираторный ацидоз,
• метаболический ацидоз,
• гиперкалиемию.

Б. Ригидность жевательной мускулатуры (мышечный спазм продолжительностью более 30 с, не проходящий после введения сукцинилхолина, — значимо препятствующий раскрытию рта) может свидетельствовать об эпизоде фульминантной злокачественной гипертермии, либо быть изолированной побочной реакцией на анестетик. Даже если спазм жевательной мускулатуры не сопровождается респираторными метаболическим ацидозом и гиперкалиемией, перейдите на ведение анестезии препаратами, не являющимися триггерными агентами, и осуществляйте мониторинг центральной температуры и концентрации СО₂ в выдыхаемом воздухе, либо прекратите хирургическое вмешательство. Титруйте дозы инфузионных сред и диуретиков для достижения диуреза более 1-2 мл/кг/ч (оцените необходимость постановки мочевого катетера). Пошлите образцы крови и мочи на определение наличия миоглобина, а в случае, если эпизод значимой миоглобинурии устранить не удалось, проконсультируйтесь с нефрологом. Определяйте уровень креатинфосфокиназы (КФК) каждые 6 ч в течение суток. В послеоперационном периоде обследуйте пациентов, у которых имел место эпизод спазма жевательной мускулатуры, и в случае, если не было выявлено патологии височно-нижнечелюстного сустава, направляйте таких пациентов в центр диагностики злокачественной гипертермии. Передайте информацию о таких пациентах в информационный центр злокачественной гипертермии.

B. При возникновении злокачественной гипертермии следует проводить дифференциальную диагностику с:

• поверхностной анестезией,
• гипоксией,
• гиперкапнией,
• ятрогенной гипертермией,
• тепловым ударом,
• гиперкалиемической кардиоплегией на фоне невыявленной ранее мышечной дистрофии,
• злокачественным нейролептическим синдромом,
• сепсисом,
• тиреотоксикозом,
• феохромоцитомой,
• наркотическим опьянением (экстази и т. д.),
• воздействием рентгенконтрастных препаратов на ЦНС.

Определите газовый состав артериальной и венозной крови. Пока газовый состав крови неизвестен, осуществляйте контроль вентиляции по объему. Ранним проявлением злокачественной гипертермии может являться повышенная концентрация СО₂ в выдыхаемом воздухе либо быстрое повышение концентрации СО₂ у пациентов, не имеющих бронхоспазма, на фоне адекватной миорелаксации и вентиляции. Прекратите внешнее согревание пациента, измерьте центральную температуру и подсчитайте скорость ее повышения (скорость повышения более 0,25 °С/мин позволяет предположить наличие злокачественной гипертермии).

Г. При подозрении на фульминантную злокачественную гипертермию продолжите анестезию препаратами, не являющимися триггерами злокачественной гипертермии, и начните ее лечение. Разведите дантролен в стерильной воде для инъекций, не содержащей консервантов, и введите в/в в дозе 2,5 мг/кг. Если реакция не устраняется в течение ближайшего времени, вводите дополнительные дозы дантролена до тех пор, пока не уменьшатся проявления злокачественной гипертермии — ригидность мышц/метаболический или респираторный ацидоз. Определите как минимум одного человека на разведение дантролена. Если эпизод злокачественной гипертермии не рецидивирует, осуществите трехкратное введение дантролена в дозировке 1 мг/кг с интервалом 6 ч. При возникновении фульминантной злокачественной гипертермии пациенты выживают лишь при условии осуществления ранней и адекватного лечения дантроленом. Побочные эффекты дантролена — генерализованная мышечная слабость и дыхательная недостаточность.

Д. Если на момент возникновения эпизода злокачественной гипертермии пациент еще не интубирован, осуществите интубацию трахеи (без введения сукцинилхолина). Осуществляйте вентиляцию пациента (FiО2 1,0), добиваясь снижения РСО₂ до 35, что может потребовать увеличения дыхательного объема втрое. Осуществите замену дыхательных шлангов и мешка-резервуара наркозно-дыхательного аппарата. Проводите постоянный мониторинг EtCО₂ и установите мочевой и артериальный катетеры. Установите центральный венозный катетер, так как возможны значительные изменения волемического статуса. Осуществляйте измерение температуры в двух точках.

Проведите забор крови для определения:

• газового состава артериальной и венозной крови,
• уровня лактата,
• концентрации электролитов (включая калий и кальций),
• миоглобина,
• КФК,
• продуктов деградации фибрина,
• протромбинового времени,
• международного нормализованного отношения, частично-тромбопластинового времени (МНО, ЧТВ),
• фибриногена,
• количества тромбоцитов.

Определите концентрацию миоглобина в моче. При необходимости повторяйте лабораторные исследования.

Е. Осуществляйте охлаждение пациента до 37 °С (охлаждающие одеяла, ледяной лаваж полостей тела, в/в ведение охлажденных инфузионных сред). Поддерживайте диурез на уровне 1-2 мл/кг/ч, осуществляйте коррекцию метаболического ацидоза и гиперкалиемии. У маленьких детей со скрытыми миопатиями после воздействия сукцинилхолина или ингаляционных анестетиков могут развиться выраженный рабдомиолиз и гиперкалиемическая остановка сердца. Осуществляйте коррекцию гиперкалиемии солями кальция (у детей), бикарбонатом, глюкозо-инсулиновой смесью и адреналином. Может возникнуть потребность в проведении гемодиализа и искусственного кровообращения. При необходимости вводите антиаритмики. Для консультации по ведению криза злокачественной гипертермии звоните в вышестоящие инстанции. Не транспортируйте пациента до стабилизации состояния, за исключением случаев, когда требуется осуществление искусственного кровообращения, что невозможно в данном учреждении.

Ж. При рецидиве симптомов злокачественной гипертермии, осуществите в/в введение дантролена (2,5 мг/кг, болюсом, далее титруйте до достижения эффекта). Осуществляйте интенсивное наблюдение за пациентом в течение 12 ч после последнего введения дантролена. У пациента может развиться острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, дисфункция ЦНС (судороги, инсульт, параплегия или квадриплегия), сердечная недостаточность (как правило, после остановки сердца на фоне гиперкалиемии) и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Сообщите об эпизоде злокачественной гипертермии в информационный центр злокачественной гипертермии и направьте пациента и его родственников в соответствующие учреждения для получения ими обучающих материалов. После выздоровления пациента направьте его в диагностический центр злокачественной гипертермии для выявления у него предрасположенности к данной патологии. Дети, перенесшие остановку сердца в результате гиперкалиемии, должны быть направлены к неврологу для выявления скрытой миопатии. До выписки из стационара пациенты должны сделать запрос на специальный сигнальный браслет. Пациент или его родители должны оповестить родственников первой и второй линии родства о возможном наличии у них предрасположенности к злокачественной гипертермии.