Синдром патологической мышечной утомляемости

Миастенией называется аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, при котором наблюдается быстрая утомляемость поперечно-полосатых мышц

Данное заболевание считается классическим аутоиммунным заболеванием человека, а основным симптомом является синдром так называемой патологической мышечной утомляемости, который усиливается после больших физических нагрузок и уменьшается после отдыха.

Заболеванием, как правило, начинается в возрасте 20-40 лет, причем чаще всего болеют молодые женщины. Причем соотношение заболеваемости женщин и мужчин составляет 3 к 1, но в пожилом возрасте соотношение становится 1 к 1, т.е. пожилые мужчины болеют так же часто, как и женщины. В детском возрасте миастения встречается только в 1-3% случаев. Причиной врожденной миастении может стать мутация гена COLQ, которым кодируется коллагеноподобный белок. К этому белку обычно присоединен особый фермент, называемый ацетилхолинэстеразой. Кроме того, причиной миастении часто становится мутация субъединиц никотинового рецептора ацетилхолина.

Заболевание развивается по многим причинам. В частности определенную роль в этом играют аутоиммунные процессы. У пациентов нередко отмечается поражение мышц век и жевательных мышц, меняется походка и нарушается функция глотания. В вилочковой железе и мышечной ткани обнаруживаются антитела. Во время того как больной нервничает у него возникает отдышка и боль в груди. Поэтому нервничать больным миастенией противопоказано.

Болезнь может быть спровоцирована перенесенным ОРВИ, стрессом, нарушением функций иммунитета. Это приводит к образованию антител, которые действуют против рецепторов синапсов в мышечной ткани. Тем не менее, по наследству аутоиммунная миастения, как правило, не передается.

Миастения чаще всего начинается с таких глазных симптомов, как двоение и опущение век, причем, симптомы динамически меняются в течение суток. При дальнейшем развитии появляются такие симптомы как слабость мышц конечностей, которая выражается, как сложность подняться со стула или по лестнице. При физической нагрузке слабость усиливается во всех группах мышц. Кроме того, могут появиться некоторые нарушения речи, которые впоследствии могут стать выраженными.

Симптомы миастении

При миастении отмечается патологическая утомляемость мышц после больших физических нагрузок. Отличительной чертой мышечной слабости является резкое усиление боли при повторении навязчивых движений. Болевые ощущения могут достичь степени пареза или даже полного паралича. Утомляемость проходит после отдыха. В то же время увеличивается объем движений.

Чаще всего данное заболевание начинает проявляться у людей в возрасте 20-30 лет. При этом отмечено, что женщины болеют миастенией в два раза чаще, чем мужчины. В зависимости от места нахождения пораженных мышц выделяют локализованную миастению, при которой поражаются глазные мышцы, мышцы языка, гортани. Так же выделают генерализованную миастению, при которой поражаются мышцы шеи, лица туловища, а так же мышцы конечностей.

В большинстве случаев заболевание начинается с расстройств движений глазных мышц. В частности, при этом у больных отмечаются жалобы на двоение предметов и опущение век. При неврологическом обследовании определяют опущение век, интенсивность которых в динамике в зависимости от физических нагрузок изменяется на протяжении суток.

Ближе к вечеру симптом опущения век может нарастать, и при этом нередко увеличивается при фиксации взгляда. Во время повторных обследований может наблюдаться истощение зрачковых реакций. Со временем может появиться утомляемость и слабость жевательных и мимических мышц. Если в процесс вовлекаются жевательные, а так же мимические мышцы, то при внешнем осмотре пациента наблюдается так называемое "маскообразное лицо", в котором слабовыражена мимика, отсутствуют морщины и опущены веки. Когда больной улыбается, то у него поднимается только верхняя губа, а нижняя губа и уголки рта остаются неподвижными. В редких случаях первым проявлением заболевания является невозможность произнести некоторые звуки. В частности звук "р", "п" и "б". Такое происходит из-за слабости круговых мышц рта. Так же отмечаются жалобы на утомляемость жевательных мышц при попытке пережевывания любой твердой пищи, из-за чего в тяжелых случаях больные вынуждены делать перерывы во время принятия пищи.

У большинства пациентов с данным заболеванием в развернутой стадии наболюдаются такие симптомы как утомляемость и слабость мышц нижних и верхних конечностей и мышц туловища. При этом слабость мышц конечностей чаще всего наблюдается при продолжительных усилиях в неподвижном состоянии, а так же при необходимости делать частные повторные движения. Слабость верхних конечностей так же отмечается при расчесывании волос, подметании пола, стирке белья. При слабости нижних конечностей больные не могут подняться по ступенькам общественного транспорта, а из-за утомляемости тазового пояса появляется своеобразная походка, похожая на утиную походку.

Диагностика

Диагностика миастении основывается на клинической картине, состоящей из нескольких основных симптомов. Одним из главных симптомов, благодаря которому можно заподозрить данное заболевание, является ощущение слабости в мышцах во время физических нагрузок. Слабость в мышцах появляется без наступления болевого синдрома. При общей слабости мышц отмечается нормальные сухожильные и периостальные рефлексы. Так же специфическими симптомами миастении являются ассиметричное нарушение деятельности глазных мышц при нормальной реакции зрачков, и нормализированный ответ мышечной системы на антихолин-эстеразные средства. Помимо симптоматики в диагностике миастении большое значение имеют лабораторные тесты на выявление патологической утомляемости мышечной ткани, тесты на выявление антител к ацетилхолиновым рецепторам, а также МРТ органов средостения.

Для подтверждения диагноза проводят различные функциональные пробы на патологическую утомляемость мышц. Для того чтобы выявить патологию глазных мышц и возможное нарастание птоза, пациенту предлагают пройти простой тест – посмотреть в течение минуты в сторону или вверх. Также для диагностики миастении используют голосовой тест – предлагают пациенту прочитать отрывок какого-либо текста. При нарастании симптомов миастении в голосе появляется носовое звучание, дрожание. Для диагностики миастении мышц шеи больного просят лежа на спине без подушки посмотреть на свой пупок. Чтобы оценить функциональное состояние нижних конечностей, больного просят поприседать или походить на носках или пятках. Так же существуют специфические упражнения для диагностики миастении мышц предплечья и плеча.

Диагностика миастении с помощью фармакологических проб заключается в оценке состояния больного после введения ему специальных препаратов – раствора калимина или раствора про-зерина. При введении этих препаратов у больного снижается симптоматика, повышается тонус мышц, однако такой эффект довольно краткосрочный и держится не более 2-2,5 часов.

Важнейшее значение в выявлении миастении имеет электромиогра¬фическое исследование. При заболевании данным недугом, во время стимуляции нерва током с частотой 2-3 Гц амплитуда М-ответа снижается более чем на 10-15%. Это явление встречается при 80% случаев заболевания.

Дифференцируют миастению с заболеваниями, локализация которых происходит в стволе голоного мозга: опухолью головного мозга, стволовым энцефалитом, нарушением мозгового кровообращения, глазной миопатией и другими заболеваниями.

Лечение

Благодаря современным методам лечения 80% заболевших, при правильном подходе, достигают полной или хотя бы частичной ремиссии. Хотя раньше летальность при миастении составляла 30-40%, что являлось весьма высоким показателем. Сейчас же летальность при миастении составляет менее 1%. Тем не менее, данное заболевание является серьезным. Поэтому требует тщательного лечения и наблюдения.

Кроме больших физических нагрузок больным миастенией противопоказано долгое пребывание под прямыми солнечными лучами. Так же противопоказаны некоторые лекарственные препараты, в частности препараты магния, транквилизаторы, нейролептики, курареподобные миорелаксанты, антибиотики, мочегонные, фторсодержащие кортикостероиды, D-пеницилламин и различные производные хинина.

Основными направлениями в лечении миастении являются: компенсация нервно-мышечной передачи, оперативное воздействие на вилочковую железу и устранение аутоиммунных нарушений. При этом лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. При консервативном лечении используют такой препарат как Прозерин. Прием препарата, как правило, осуществляется перед едой или перед физической нагрузкой. Сам препарат необходим для того, чтобы повысить мышечную силу. Так же для лечения принимают препарат калимин, который чаще всего назначается при глазной и бульбарной форме заболевания. При поражении скелетных мышц назначается оксазил. Кроме того, для лечения миастении могут назначать антихолинэстеразный препарат убретид, который отличается продолжительным действием до 24 часов. Кроме калимина при глазной форме миастении применяется препарат нейромидин, который отличается более слабым действием, но в тоже время достаточно эффективен.

Всем больным с миастенией показана антихолинэстеразная терапия. Этот метод лечения безопасен даже для беременных. Для усиления действий антихолинэстеразных средств и улучшения синоптического проведения рекомендуется вводить соли калия, а так же средства, способствующие накоплению калия в организме. Введение таких средств позволяет снизить суточную дозу антихолинэстеразных средств. Поэтому это рекомендуется делать на всех этапах лечения, особенно в период обострения.

При лечении аутоиммунных заболеваний в последнее время применяют так называемую пульс-терапию глюкокортикоидами. Одновременно с этим применяется анаболический гормон ретаболил. Кроме того, в настоящее время при лечении миастении широко применяются цитостатические иммунодепрессанты. Эффективной показала себя комбинированная схема лечения с помощью глюкокортикоидов и цитостатиков. В качестве дополнительных лечебных средств могут применяться препараты, которые предназначены для улучшения обменных процессов в мышечных тканях.

Одним из радикальных методов лечения является воздействие на вилочную железу, которая проводится в виде оперативного вмешательства или в виде лучевой терапии, которая дает достаточно хороший эффект.

Что касается осложнений болезни, то они в основном проявляются в виде кризисных состояний, которые часто характеризуются расстройством дыхания и глотания. При некоторых осложнениях вводят дозы прозерина, но, не смотря на это, может наблюдаться прогрессирующая слабость дыхательных мышц, которая в некоторых случаях даже может быть опасной для жизни. Осложнения могут проявляться в виде холинергического криза, который связан с повышенной дозой антихолинэстеразных средств. Признаками холинергического криза являются судороги, фасцикулярные подергивания мышц, брадикардия, потливость, слюнотечение, боль в животе.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Причиной мышечной утомляемости могут быть не только поражение нервно-мышечного синапса (иммунозависимая миастения и миастенические синдромы), но и общие внутренние заболевания без непосредственного поражения нервно-мышечного аппарата, такие как хронические инфекции, туберкулез, сепсис, болезнь Аддисона или злокачественные заболевания. Слабость обычно сочетается со специфическими симптомами основного заболевания; общее клиническое и физикальное обследование в этих случаях является наиболее важным для диагностики.

Основные причины мышечной утомляемости при выполнении физической нагрузки:

1. Миастения.
2. Синдром Ламберта-Итона.
3. Наследственные (конгенитальные) миастенические синдромы.
4. Полимиозит.
5. Рассеянный склероз (ранние стадии).
6. ОВДП (Гийена-Барре синдром).
7. Эндокринопатии.
8. Ботулизм.
9. Гликогенозы (Мак Ардла болезнь).
10. Нарушения метаболизма калия.
11. Нарушения метаболизма кальция.
12. Психические расстройства (астения и депрессия).
13. Синдром хронической усталости.
14. Каудогенная перемежающаяся хромота.
15. Ятрогенный миастеноподобный синдром (лекарственный).

Хорошо известно, что слабость при физической нагрузке (патологическая мышечная утомляемость) является основной жалобой пациентов, страдающих иммунозависимои миастенией (myasthenia gravis). В начале заболевания слабость совершенно отсутствует в утренние часы после ночного отдыха, пациенты обнаруживают снижение мышечной силы при различных видах деятельности - в зависимости от участвующих в этих видах деятельности мышц или мышечных групп: чтение, речь, ходьба, стереотипная работа руками, стереотипные движения стопы (например, печатание на пишущей машинке, давление на педаль станка). Отдых позволяет (по крайней мере, частично) восстановить мышечную силу. Слабость максимально выражена в вечернее время.

При подозрении на миастению необходимо проведение простой клинической пробы на выявление патологической мышечной утомляемости - пациента просят 30-40 раз (или меньше) подряд выполнить те движения, которые страдают. Например, закрывание и открывание глаз (при глазной форме миастении), громкий счет, поднимание головы в положении лежа на спине, сжимание пальцев кисти в кулак и т.д. (при генерализованной конечностно-поясной миастении). Индикаторной мышцей при проведении проб на миастению является m. triceps. Если при проведении этой пробы отмечается снижение мышечной силы (или затухание голоса), то необходимо проведение фармакологических проб. Внутримышечные инъекции антихолинэстеразных препаратов (например, прозерина) восстанавливают мышечную силу через 30 сек - 2 мин на период длительностью от нескольких минут до получаса. Чем дольше период восстановления, тем менее это типично для миастении, и должно быть основанием для продолжения диагностического поиска. Следует иметь в виду возможность развития у пациента выраженных побочных эффектов антихолинэстеразного препарата и быть готовым к произведению инъекции атропина.

Для исключения психогенного характера мышечной слабости рекомендуется делать в/м инъекцию физиологического раствора.

При электростимуляции периферического нерва происходит затухание потенциалов действия в соответствующей мышце; данный эффект подвергается обратному развитию под действием антихолинэстеразного препарата или веществ, действующих на постсинаптическую мембрану.

При постановке диагноза миастении необходимо дальнейшее исследование. Следует исследовать кровь на наличие антител к ацетилхолиновым рецепторам и скелетным мышцам. Необходимы также исследования на предмет возможного наличия тимомы или персистирующего функционирования тимуса, не подвергшегося своевременной инволюции. Миастеническая слабость также может развиваться при гипертиреозе, системной красной волчанке, болезни Шегрена, полимиозите, ревматоидном артрите, в дебютной стадии рассеянного склероза.

Синдром Ламберта-Итона - паранеопластический синдром, при котором патологическая мышечная утомляемость может напоминать миастеническую. Тем не менее, наблюдаемая мышечная утомляемость имеет отличительные черты, позволяющие дифференцировать миастению и миастенический синдром Ламберта-Итона. Слабость не начинается с наружных глазных или лицевых мышц, как это бывает при миастении; более того, эти мышцы при синдроме Ламберта-Итона довольно часто остаются интактными. Больше всего вовлечены мышцы тазового или плечевого пояса. Хотя пациенты предъявляют жалобы на слабость при физической нагрузке, при клиническом исследовании выявляется, что при повторных сокращениях вовлеченных мышц сила их сначала нарастает и снижается только спустя минуту или более. Этот феномен отмечается и при ЭМГ-исследовании: амплитуда потенциала действия сначала нарастает, а затем снижается. Фармакологические тесты дают минимальный эффект или негативны. Синдром более часто встречается у мужчин. В основе заболевания в 70 % случаев лежит карцинома легких.

Наследственные (конгенитальные) миастенические синдромы

С другой стороны описаны истинные врождённые миастенические синдромы, каждый их которых отличается уникальным дефектом в холинергическом синапсе (особенности строения пресинаптических терминалей, постсинаптических рецепторов, нарушения кинетики ацетилхолина и т.п.). Уже у новорожденных отмечаются такие симптомы как нарастающий птоз, бульбарные и респираторные нарушения при плаче. Позже к этим симптомам присоединяются флуктуирующие параличи глазодвигательных мышц, утомляемость при движениях. В некоторых случаях миастенические симптомы становятся клинически заметными лишь на второй или третьей декаде жизни (slow-channel syndrome). Все врождённые миастенические синдромы наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Полимиозит проявляется постепенным развитием симметричной проксимальной мышечной слабости, миалгическим синдромом, ранним расстройством глотания. Обычно наблюдается подъём КФК в сыворотке крови, изменения в ЭМГ (потенциалы фибрилляций, позитивные волны, уменьшение длительности потенциалов двигательных единиц), увеличенная СОЭ. Кроме мышечной слабости может иметь место утомляемость при физической нагрузке.

На ранних стадиях рассеянного склероза возможны жалобы на утомляемость при физической нагрузке. Причина утомляемости остаётся неизвестной. Выявляемая симптоматика в виде характерных парестезии, зрительных, пирамидных и мозжечковых симптомов, указывающих на многоочаговое поражение ЦНС, не оставляют сомнений для диагноза.

ОВДП (синдром Гийена-Барре)

На ранних стадиях острой воспалительной демиелинизирующей полинеиропатии Гийена-Барре может наблюдаться повышенная утомляемость на физическую нагрузку при слабо выраженных или субклинических проявлениях полинейропатии. Развитие типичной клинической картины полинейропатии снимает диагностические вопросы.

Некоторые эндокринопатии могут включать в свои клинические проявления миастеноподобные проявления: гипотиреоз (характеризуется холодной, бледной, сухой кожей, отсутствием влечений, запорами, утолщением языка, хриплым голосом, брадикардией, отечностью мышц, замедлением ахилловых рефлексов и т.д.; редко сопровождается другими неврологическим симптомами, такими как парестезия, атаксия, запястный туннельный синдром, крампи); гипертиреоз (характерна проксимальная мышечная слабость с затруднением вставания из положения на корточках, потливость, тахикардия, тремор, горячая кожа, непереносимость жары, диаррея и т.п.; редко отмечаются неврологические симптомы, такие как пирамидные знаки); гипопаратиреоз (отмечается мышечная слабость и крампи, тетания, головные боли, утомляемость, атаксия, судорожные приступы, редко галлюцинации и хореоатетоидные симптомы); гиперпаратиреоз (отличается истинной миопатией с мышечными атрофиями, депрессией, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, спутанностью, запорами); болезнь Кушинга, гипопитуитаризм, сахарный диабет. Все эти заболевания характеризуются жалобами на утомляемость, которая иногда достигает заметной выраженности. При болезни Аддисона и болезни Симондса утомляемость становится одним из главных проявлений.

Диагноз подтверждается, если при введении лабораторной мыши сыворотки больного или заражённой пищи у неё возникают признаки заболевания.

Все типы гликогенозов, прежде всего болезнь Мак-Ардла (недостаточность мышечной фосфорилазы), могут сопровождаться утомляемостью мышц при физической нагрузке. Характерный признак недостаточности мышечной фосфорилазы - боли и напряжение в мышцах, возникающие у молодых людей при физической работе. После нагрузки содержание лактата в крови не повышается. Возможно развитие контрактур с электромиографическим молчанием в поражённых мышцах. Биопсия мышц выявляет увеличение содержание гликогена.

Нарушения метаболизма калия

Эти нарушения могут проявляться, помимо мышечной утомляемости, тремя пароксизмально протекающими синдромами мышечной слабости: семейным гипокалиемическим параличом, гиперкалиемическим периодическим параличом и нормокалиемическим периодическим параличом.

Периодический гипокалиемический паралич (пароксизмальная миоплегия)

Нарушение метаболизма калия в мышечной ткани вызывает пароксизмальный гипокалиемический паралич. Ведущим симптомом является периодический паралич мышц туловища и конечностей, длящийся часами. Как правило, лицевые мышцы и диафрагма остаются невовлеченными. Большинство приступов возникают ночью без какой-либо определенной причины. Провоцирующим фактором может быть физическое напряжение. Приступы также могут провоцироваться употреблением пищи, богатой углеводами.

При неуверенности в диагнозе приступ можно спровоцировать с диагностической целью путем перорального приема пациентом высокой дозы глюкозы в сочетании с подкожным введением ему 20 единиц инсулина.

Описан также нормокалиемический вариант периодического паралича.

Тяжёлая гипокалиемия (менее 2,5 ммоль/л) может приводить не только к утомляемости, но и к выраженной вялой тетраплегии. Основные причины: синдром Конна (альдостерон-секретирующая опухоль надпочечника), почечная недостаточность, энтерит и тяжёлая диарея, чрезмерная терапия диуретиками, алкоголизм, интоксикация литием, эффект минералокортикоидов, тиреотоксикоз.

Выраженная гиперкалиемия (более 7 ммоль/л) может приводить к тяжёлой тетраплегии с восходящим течением, напоминая синдром Гийена-Барре. Наиболее частые причины: почечная недостаточность, недостаточность надпочечников, рабдомиолиз, чрезмерное внутривенное введение калия, введение антагонистов альдостерона.

Нарушения метаболизма кальция

Хроническая гипокальциемия (первичный или вторичный гипопаратиреоз, заболевания почек), помимо мышечной утомляемости, может вызывать приступы тетании и заметную мышечную слабость. У младенцев гипокальциемия может приводить даже к судорожным припадкам, отёку на глазном дне и кальцификации базальных ганглиев. У молодых лиц наличие катаракты должно служить поводом для исключения гипокальциемии. Указанные симптомы при наличии жалоб на мышечную утомляемость и слабость должны помочь в диагностике гипокальциемии.

Остро развившаяся гиперкальциемия (гиперпаратиреоз при аденоме паращитовидной железы) способна быть причиной жалоб на утомляемость (а также острого психоза или тяжёлой церебральной дисфункции).

Астенический синдром в картине психогенных расстройств распознаётся по характерным сопутствующим проявлениям: раздражительность, тревожность, головные боли напряжения, диссомнические нарушения, синдром вегетативной дистонии.

Депрессия, помимо пониженного настроения, может проявляться общей слабостью, утомляемостью, снижением побуждений и мотиваций, нарушениями сна (особенно характерно раннее пробуждение). При скрытой депрессии доминируют жалобы на слабость, утомляемость, разнообразные болевые синдромы, вегетативные и соматические жалобы при отсутствии объективно подтверждённых висцеральных заболеваний. Антидепрессанты вызывают обратное развитие соматических симптомов скрытой депрессии.

Синдром хронической усталости

Каудогенная перемежающаяся хромота

Проявления каудогенной перемежающейся хромоты иногда могут напоминать патологическую мышечную утомляемость в ногах.

При этом заболевании у пациента в положении стоя возникает преходящая слабость в ногах. Заболевание чаще встречается в пожилом возрасте. Слабость значительно усиливается при ходьбе, иногда до такой степени, что пациент вынужден сесть, иначе произойдет падение. Первым симптом всегда является боль в икрах, в последующем возникает онемение в стопах, которое может подниматься до верхних отделов ног. Пульсация на периферических сосудах сохранна, что позволяет отличить это состояние от перемежающейся хромоты сосудистой природы. В отличие от перемежающейся хромоты сосудистой природы при каудогенной перемежающейся хромоте могут быть снижены глубокие рефлексы: сначала только во время приступов слабости, но затем они снижаются стойко или выпадают. Аналогично этому на начальных стадиях заболевания проводимость по нервам может быть замедлена во время приступа, в дальнейшем исследование скоростей проведения и ЭМГ-данные указывают на хроническую патологию конского хвоста.

Рентгенография, в частности - нейровизуализация поясничного отдела позвоночника, обычно выявляет сужение спинномозгового канала. Как правило, причиной является сочетание выраженной дегенеративной патологии позвоночника с артрозом межпозвонковых суставов и некоторой протрузией одного или более межпозвонковых дисков. Всегда следует быть осторожным и не экстраполировать рентгенологические данные на клиническую картину: не в каждом случае сужение спинномозгового канала является причиной развития типичных симптомов. Наличие таких симптомов само по себе должно быть основанием для проведения миелографии. Миелографическое исследование следует проводить как при лордотическом искривлении позвоночника, так и при кифозе. На снимках выявляется нарушение пассажа контраста, по крайней мере - при лордозе. Механизм заболевания комплексный: прямое сдавление корешков конского хвоста и нарушение кровообращения в корешковых артериях.

Ятрогенный миастеноподобный синдром

Повышенную мышечную утомляемость могут вызывать такие препараты, как D-пеницилламин, антигипертензивные средства, особенно бета-адреноблокаторы; блокаторы кальциевых каналов, некоторые антибиотики (неомицин, гентамицин, канамицин, стрептомицин, колистин, полимиксин), глюкокортикоиды, некоторые анальгетики, миорелаксанты, антиконвульсанты; анксиолитики; антидепрессанты и нейролептики. Бета-интерферон при лечении рассеянного склероза иногда приводит к повышенной утомляемости.

Диагностические исследования при патологической мышечной утомляемости

1. Общий и биохимический анализ крови;
2. Анализ и посев мочи;
3. Реакция Вассермана;
4. ЭКГ (больным старше 40 лет);
5. Рентгенограмма грудной клетки и обзорная - брюшной полости;
6. Электролиты;
7. СО2;
8. 36-часовое голодание (гипогликемия);
9. Исследование функции щитовидной железы;
10. Суточная моча на 17-кетостероиды и 17-оксикортикостероиды;
11. Суточная моча на альдостерон;
12. Ренин в плазме крови;
13. Функциональные пробы печени;
14. Кальций, фосфор и щелочная фосфатаза;
15. Череп и трубчатые кости (метастатический рак);
16. Биопсия лимфоузлов;
17. Газы артериальной крови;
18. КТ органов брюшной полости;
19. КТ позвоночника;
20. КТ или МРТ головного мозга;
21. ЭМГ;
22. Биопсия мышц;
23. Психометрическая оценка депрессии, особенностей личности;
24. Консультация терапевта, эндокринолога, психиатра.

Для подтверждения диагноза миастении проводят прозериновую пробу; подкожно вводят 2 мл 0,05 % раствора прозерина, предварительно спровоцировав слабость мышечной нагрузкой, и наблюдают за эффектом инъекции в течение 40 мин. Для исключения эффекта плацебо предварительно рекомендуют подкожное введение физиологического раствора.

Показано исследование антител к ацетилхолиновым рецепторам и поперечно-полосатой мускулатуре, КТ средостения (для исключения тимомы).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Этиология:

1. Аутоиммунное заболевание с генетической обусловленностью.

2. В 70% - патология тимуса (вилочковой железы); в 10% - опухоль = тимома; в 60% - гиперплазия тимуса.

3. Недостаток калия в организме.

Патогенез

4. БЛОК НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ на уровне синаптической щели, точнее НА УРОВНЕ ПОСТСИНАПТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ:

5. 90% больных имеют антитела к ацетилхолиновым рецепторам скелетных мышц (одновременно и к эпителиальным клеткам тимуса); эти антитела вырабатываются в вилочковой железе.

6. Уменьшение числа или ускоренное разрушение ацетилхолиновых рецепторов (холинэргических рецепторов концевой пластинки синапса).

7. Недостаточная их чувствительность, реже - полная нечувствительность к ацетилхолину.

8. Блок синтеза ацетилхолина из-за избыточного выделения фермента ацетилхолинэстеразы.

Общие данные.

Частота в популяции - 0,5-5,0 на 100 тыс., каждый 6-10-й больной - ребенок.Начало заболевания в 20-30 лет. В 3 раза чаще болеют женщины. Однако пожилые больные, как правило, мужчины (этиология – тимома) Развитие подострое или хроническое.

Ранние симптомы:

ДВОЕНИЕ (диплопия) при длительном чтении, просмотре ТВ, а также ПТОЗ. Характерна АСИММЕТРИЧНОСТЬ поражения и ДИНАМИЧНОСТЬ симптомов - утром лучше, вечером - хуже.

Довольно скоро:

слабость и утомляемость мимических и жевательных мышц. Далее вовлекается бульбарная группа мышц: утомляемость во время разговора - затухание речи, еды, в тяжелых случаях - перерывы во время еды (аспирационная пневмония, алиментарное истощение).

В конечностях - псевдопарезы, больше в проксимальных отделах, иногда страдают мышцы шеи (ptosis capitis).

При генерализованной форме - периферическое расстройство дыхания.

Не бывает центральных параличей, расстройств чувствительности и тазовых нарушений.

Клинические формы.

1. глазная ф. ("окуломоторные" нарушения),

2. бульбарная ф. ("бульбарные" расстройства) или глоточно-лицевая ф. (если присоединяется слабость мимических мышц),

3. скелетно-мышечная ф. (псевдопарезы конечностей).

4. с нарушением дыхания,

Пробы на нагрузку:

Физическая нагрузка выявляет или усугубляет патологическую мышечную утомляемость: секунд 30 смотреть вверх или в сторону (двоение); присесть несколько раз; феномен Уолкер - повторные сжимания и разжимания кистей вызывают не только слабость мышц предплечий, но и нарастание птоза. Если при этом накладываются на плечи сдавливающие манжеты, то птоз развивается после их снятия.

ПРОЗЕРИНОВАЯ ПРОБА.

П/к вводят 1,5-3,0 прозерина 0.05%. Через 20-40 мин. - ДРАМАТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ: регресс всех симптомов на 2-2,5 часа.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ:

производится супрамаксимальная стимуляция двигательного нерва. Амплитуда потенциала действия (мышечного ответа) прогрессивно снижается не менее чем на 10%. Степень блока нервно-мышечной передачи коррелирует с клиникой.

Детские формы:

НЕОНАТАЛЬНАЯ миастения. У женщин, больных миастенией, в 10-20% антитела к ацетилхолиновым рецепторам проникают через плацентарный барьер, обусловливая у новорожденного т.н. синдром “вялого ребенка”: атонию мышц, слабый крик, слабое сосание, частое поверхностное дыхание. Четкий эффект от прозерина. Все явления спонтанно проходят через 4-6 недель.

ВРОЖДЕННАЯ миастения (мать здорова). Слабое шевеление плода. Далее - синдром “вялого ребенка” с затруднением глотания, птозом, ограничением подвижности глазных яблок. Прозерин, плазмафереэ неэффективны. Возможна смерть от бульбарных расстройств.

РАННЯЯ ДЕТСКАЯ миастения. Начало на 1-м и 2-м году жизни, протекает сравнительно мягко, обычно - локальные формы, чаще всего глазная форма.

ЮВЕНИЛЬНАЯ форма миастении - начало в 11-16 лет, болеют преимущественно девочки. Как правило, генерализованные нарушения.

МИАСТЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ следует избегать, т.к. состояние может резко ухудшиться, особенно в 1-м триместре и в период родов. У женщин, больных миастенией, часты выкидыши.

С другой стороны, аборт по медицинским показаниям не рекомендуется, поскольку он может спровоцировать ухудшение. Во время родов следует избегать общей анестезии.

Лечение.

АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ препараты = ингибиторы холинэстеразы, которые, инактивируя ХЭ, приводят к накоплению ацетилхолина в синаптической щели, тем самым улучшая нервно-мышечную передачу.

-р прозерина 0.05% по 3,0 п/к или по 1,0 в/в. В табл. по 15 мг. Действие короткое.

алимин = мистенон по 60 мг х 3-4 раза в сутки. Эффективен при локальных формах.

ксазил по 10 мг х 3-4 раза – при всех формах.

-р галантамина 1% по 1,0-2,0 в/м..

ПРЕПАРАТЫ КАЛИЯ или влияющие на его обмен: хлорид калия, оротат калия, верошпирон.

ПРЕДНИЗОЛОН - с 10 мг в утренние часы через день, еженедельно дозу увеличивают на 10 мг до 50-100 мг/сутки в зависимости от эффекта. По достижении ремиссии дозу постепенно снижают по 5 мг в месяц до поддерживающей дозы 20-40 мг через день.

АЗАТИОПРИН - ежедневно в нарастающих дозах от 50 до 150-200 мг/сут. Эффект - через 6-12 недель, достигает максимума через год. Терапия азатиоприном может продолжаться несколько лет.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ: обмен с помощью клеточного сепаратора 2-4 л плазмы крови больного на подогретый состав, содержащий очищенные фракции человеческого белка (50%), кальций и калий в физиологических концентрациях, декстран (25%), р-р Рингера (25%).

ТИМЭКТОМИЯ - при тимомах, генерализованной миастении и при тяжелом течении других форм. Стойкая ремиссия – у 70% оперированных.

ПРОТИВОПОКАЗАНЫ

препараты, способные усилить мышечную слабость: реланиум и т.п., дифенин, стрептомицин, эритромицин, линкомицин, ампициллин, диакарб, новокаинамид, бета-адреноблокаторы.

34.ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (цефалгия)-один из наиболее частых симптомов различных заболеваний. Локализуется от уровня орбит до подзатылочной области. В широком смысле это понятие включает также и лицевые боли. Анатомические образования, с которыми чаще всего связано развитие головной боли,-сосуды артериального круга большого мозга, венозные пазухи, базальные отделы твердой мозговой оболочки, V, IX, Х черепные нервы и три верхних шейных корешка; болевыми рецепторами богаты все ткани скальпа.

В большинстве случаев головная боль - сосудистого генеза, т. е. обусловлена дилатацией или спазмом интра- и экстракраниальных артерий: различные варианты мигрени и смежные с ними вазомоторные цефалгии, цереброваскулярные заболевания и головная боль при артериальной гипертензии. Интенсивная головная боль возникает при раздражении мозговых оболочек (менингиты, субарахноидальное кровоизлияние). Цефалгия, вызванная объемными интракраниальными процессами, нередко сопровождается рвотой без чувства тошноты.

Головная боль - главный компонент посткоммоционного синдрома. Обширную группу составляют головные боли при общих токсических и метаболических заболеваниях. Головная боль-неизбежный спутник всех инфекционных заболеваний, протекающих с высокой температурой. Как локальная, так и диффузная головная боль нередко возникает при заболеваниях глаз и параназальных синусов. Головная боль при шейном остеохондрозе не ограничивается шеей и затылком, а может иррадиировать в лобно-орбитальную область.

Одна из частых причин головной боли - психогенные цефалгии. Упорная многолетняя головная боль нередко служит единственным проявлением скрытой депрессии; с депрессией также связано не менее половины атипичных лицевых болей. Смежную группу составляют головные боли напряжения, обусловленные эмоциональными перегрузками; при этом патогенетическим механизмом служит спазм мышц скальпа. Редкий и поэтому трудный для распознавания вариант головной боли возникает при резком сужении носовых ходов, обусловленном аллергическими ринитами.

Диагноз не вызывает трудностей при типичной мигрени, тригеминальной невралгии, гипертоническом кризе и т. д. Во многих же случаях требуется длительное наблюдение. Наиболее важную роль играют измерения АД и исследование глазного дна для своевременного выявления застойных дисков зрительных нервов. Чтобы исключить супратенториальные объемные процессы, необходима эхоэнцефалография. Электроэнцефалография может обнаружить очаг патологической активности либо доказательные общемозговые изменения электрической активности, исключающие невротический характер цефалгии. Во всех случаях интенсивных или затяжных головных болей необходимо краниографическое исследование, компьютерная томография, исследование цереброспинапьной жидкости.