Системная красная волчанка амилоидоз

Рассмотрен случай системной красной волчанки c многообразными клиническими проявлениями, нарастающей симптоматикой по мере течения болезни, в которой присоединение инфекции явилось причиной утяжеления состояния, развития ДВС-синдрома и летального исхода в течение года от начала заболевания.

Considered the case of systemic lupus erythematosus with varied clinical manifestations, increasing symptoms of the disease, in which secondary infection caused worsening state of development of disseminated intravascular coagulation, and death within one year from the onset.

Системная красная волчанка (СКВ) — частая и наиболее тяжелая патология из группы диффузных заболеваний соединительной ткани, развивающаяся на основе генетического несовершенства иммунной системы с выработкой широкого спектра аутоантител к компонентам клеточного ядра и цитоплазмы, с нарушением клеточного звена иммунитета и развитием иммунокомплексного воспаления [1, 2, 3, 4]. В 90% случаев заболевание поражает молодых женщин репродуктивного возраста, однако может развиваться как в детском, так и пожилом возрасте у лиц обоего пола. За последние десятилетия отмечен рост частоты СКВ, что обусловлено выявлением латентно протекающих форм [2, 4]. Изучение особенностей течения, диагностики и лечения СКВ является важной и актуальной проблемой [4].

Этиология СКВ неизвестна, однако с развитием заболевания ассоциируются многочисленные факторы, включая генетические, расовые, гормональные и факторы внешней среды [1]. Для СКВ характерно многообразие клинических проявлений, вариантов течения, как в дебюте заболевания, так и в период самой болезни, что нередко вызывает диагностические трудности [1, 2], когда приходится дифференцировать СКВ с другими системными заболеваниями, неопластическими лимфопролиферативными и инфекционными процессами и др. [4]. Традиционно диагноз СКВ базируется на критериях Американской коллегии ревматологов (ACR, 1982), по которым при клиническом обследовании для установления диагноза необходимо наличие, по крайней мере, 4 из 11 критериев, выявляющихся последовательно или одновременно в течение любого периода наблюдения за больным. Пристальный интерес к СКВ в последние десятилетия позволил усовершенствовать методы диагностики заболевания, однако ведение больных продолжает оставаться сложной задачей [3].

Тяжесть течения и прогноз СКВ определяются развитием поражения в первую очередь почек – волчаночным нефритом (ВН), возникновение которого во многом определяют иммунные механизмы [5]. ВН является одним из серьезных и прогностически значимых проявлений СКВ. Клинически почечная патология выявляется у 50-70% больных, морфологические изменения – чаще [6, 7]. В соответствии с классификацией ISN (2004), выделяют 6 классов ВН: класс I – нормальные клубочки при световой микроскопии, депозиты при иммуногистохимии или электронной микроскопии; II – расширение и/или гиперклеточность мезангия; III – очаговый ( 50% клубочков) пролиферативный гломерулонефрит с фокальными или глобальными изменениями, А, А/С, С; V – мембранозный +/- изменения III или IV класса; VI – склерозирующий (>90% склерозированных клубочков). Течение ВН ухудшается при сочетании V класса с III или IV [1].

Вопрос ведения больных СКВ остается актуальным и на современном этапе, поскольку заболеванию свойственна непредсказуемость течения, рецидивирование даже на фоне терапии и отсутствие четких предикторов развития обострения. Нередко наблюдается рефрактерность к традиционным методам лечения. Разработку методов лечения затрудняют, прежде всего, неизвестная этиология заболевания, большая вариабельность клинических проявлений, возможность как длительных спонтанных ремиссий, так и злокачественного, быстро прогрессирующего, иногда молниеносного течения [3]. Развитие побочных эффектов лекарственных препаратов лимитирует применение у части больных адекватных схем лечения. Около четверти больных СКВ с поражением почек не поддаются стандартным методам лечения, погибая от прогрессирования заболевания и/или осложнений терапии, вызывающей тяжелую иммуносупрессию, присоединение инфекций [8]. Интеркуррентные инфекции встречаются при СКВ чаще, чем в популяции, и являются одной и ведущих причин морбидности и летальности, порой опережая активность СКВ и развитие сердечно-сосудистых осложнений. Частота инфекционных осложнений у больных СКВ (14-45%) в 10 раз превышает таковую у больных ревматоидным артритом и в 5 раз – у больных с идиопатическим нефротическим синдромом [2].

Ниже представлен клинический случай течения СКВ c полисистемными клиническими проявлениями в дебюте и при дальнейшем течении заболевания, обусловленными развитием васкулита, поражения почек, сердца, легких, головного мозга, глаз, органов пищеварения, высокой активностью заболевания, прогрессирующим течением с нарастающей симптоматикой по мере течения болезни, в котором присоединение инфекции явились причиной утяжеления состояния, развития ДВС-синдрома и летального исхода в течение года от начала заболевания.

Рисунок 1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (08.01.12)

Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (20.01.12)

7.01.11 пациентка переводится в ревматологическое отделение Республиканской клинической больницы (РКБ). Состояние крайне тяжелое: фебрильная лихорадка, слабость, головная боль, одышка, генерализованные периферические отеки, олигурия. В крови: СОЭ — 60-70 мм/час, лейкопения; в моче: массивная протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.

Дообследование проведено с целью исключения системной красной волчанки, волчаночного нефрита (женский пол, нефрит, полисерозит, синдром ускоренного СОЭ, анемия, панцитопения), амилоидоза почек (синдром ускоренного СОЭ, массивная протеинурия, генерализованные отеки) и криоглобулинемического васкулита (высыпания, синдром ускоренного СОЭ, нефрит):

12.01.11 – волчаночный антикоагулянт слабый (1,32); LE-клетки – гематоксилиновые тельца вне- и внутриклеточные, единичные в препарате; криоглобулины – 0,026 ед.опт.пл.; креатинин крови – 289 мкмоль/л; мочевина – 16,6 ммоль/л; мочевая кислота – 920 мкмоль/л; общий белок – 53 г/л; суточная протеинурия –4,4 г.

Установлен диагноз: «Первичный амилоидоз с поражением почек (острая почечная недостаточность на фоне хронической болезни почек III стадии), серозных оболочек (плеврит, перикардит, асцит), сердца (концентрическая гипертрофия, синусовая тахикардия), гематологическими нарушениями (анемия средней степени тяжести, лейкопения и тромбоцитопения в анамнезе), центральной нервной системы (судорожный синдром), полилимфоаденопатией, иммунными нарушениями (LE-позитивность), гепатоспленомегалией, криоглобулинемией. Симптоматическая гипертензия 2 степени. Геморрагический синдром (носовые кровотечения в анамнезе, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза). Гиперурикемия. Двухсторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение, стадия разрешения. Состояние после трахеостомии. Паралич левой половины гортани. Синдром системного воспалительного ответа.

Проводится патогенетическая терапия: преднизолон 45 мг/сут и мелфалан 4 мг/сут в течение 7 дней, симптоматическая терапия, гемодиализ. На фоне лечения уменьшается одышка, снижается температура тела, уменьшаются отеки, самостоятельный диурез 800-950 мл/сутки. 17.02.11 пациентка выписывается с улучшением состояния на амбулаторное лечение с рекомендациями: преднизолон 40 мг/сут без снижения дозы в течение 3 мес., мелфалан – 4 мг/сут в течение 7 дней каждого месяца (3 мес.).

02.05.11 вновь ухудшение состояния: появление отеков на нижних конечностях до уровня нижней трети бедра, симметричная боль в пояснице, повышение артериального давления до 150/100 мм рт. ст. С 16.05.11 по 26.05.11 – лечение в нефрологическом отделении РКБ (преднизолон, мелфалан, симптоматическая терапия) с положительным эффектом, рекомендовано проведение нефробиопсии (назначена на 30.09.11).

30.09.11 проведена нефробиопсия — заключение от 12.10.11: Люпус-нефрит с сочетанием классов V (наличие интра- и эпимембранозных депозитов) и III, индекс активности 5, индекс хронизации 5.

Пересмотрен диагноз: СКВ, подострое течение, активность 3, с поражением почек (хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом, обострение, хроническая болезнь почек IV стадия), органов дыхания (перенесенная пневмония), сердечно-сосудистой системы (диффузный миокардит с иммунологическими нарушениями (антитела к ДНК), гематологическими нарушениями (анемия, лейкопения). Сахарный диабет 2 типа легкой степени в стадии субкомпенсации.

Пациентке проведена пульс-терапия циклофосфаном 800 мг в/в, продолжено лечение преднизолоном 30 мг/сут. Состояние без динамики по сравнению с 26.05.11.

В связи с отсутствием эффекта от лечения циклофосфаном с начала декабря пациентка переведена на микофенолат мофетил по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, затем по 1 000 мг 2 р/сут; преднизолон 500 мг внутривенно № 3 с последующим приемом 40 мг в сутки внутрь.

С 3.01.12 после небольшого переохлаждения появилась общая слабость, сухой кашель, субфебрилитет с эпизодическими повышениями до 39ºС. Появился малопродуктивный кашель с мокротой слизистого характера и прожилками крови, головные боли с повышением АД до 160/90 мм рт. ст., умеренные боли в эпигастрии, тошнота, рвота. 8.01.12 – ухудшение состояния (нарастание общей слабости, появление генерализованных отеков, боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота с эпизодической рвотой, не приносящей облегчения; повышение температуры тела до 39-40ºС, сухой кашель с прожилками крови.

Госпитализирована в нефрологическое отделение РКБ 8.01.12. Состояние средней тяжести, температура 38ºС. Периферические лимфатические узлы не увеличены, пастозность голеней. Кожные покровы бледные, единичные геморрагические высыпания преимущественно на нижних конечностях. Легкие: перкуторно звук легочной, дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД – 20 в минуту. Сердце: границы в пределах нормы, тоны ясные, ритмичные. АД 150/80 мм рт. ст.; пульс – 90 в минуту. Живот мягкий, умеренно увеличен за счет отека передней брюшной стенки, болезненный в правом подреберье. Печень увеличена +1 см. Селезенка не увеличена, перкуторно 6×4 см. Отеки на нижних конечностях до уровня нижней трети бедра. Симптом Пастернацкого отрицательный.

08.01.2012 – УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, желчный пузырь – без особенностей. Желчный пузырь: размер: 67×30 мм, с перегибом ближе к шейке, стенки гиперэхогенные, ровные. Содержимое гомогенное. УЗИ почек: левая – контуры волнистые, размер 114×59 мм, паренхима19 мм, эхогенность паренхимы повышена; ЧЛС слева – структура деформированная, эхогенность повышена, в проекции визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры до 2-3 мм, полость не расширена; правая почка – контуры волнистые, размер 115×56 мм, паренхима17 мм, эхогенность паренхимы повышена; ЧЛС справа – картина аналогичная. Корково-медуллярная дифференциация не прослеживается с обеих сторон.

08.01.2012 – обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: пневматизация легких сохранена с обеих сторон, усиление рисунка корня легких с обеих сторон, расширение корня легких, расширение границ сердца влево, талия сглажена (рис. 1).

Произведен двукратный забор крови на стерильность (результат отрицательный от 18.01.12).

08.01.2012 – анализ крови: Hb – 86 г/л, Er – 3,02×10 12 /л, Лейк. – 11,6×10 9 /л, L-формула: нейтр. – 8,07×10 9 /л, л – 0,52×10 9 /л, м – 0,12×10 9 /л, Тромб. – 217×10 9 /л. Общий белок – 51 г/л, креатинин – 245 мкмоль/л, С-реактивный белок – 15,6 мг/мл, антитела к нативной ДНК – 13,4 Ед/мл.

Диагноз: СКВ, подострое течение, активность 3. Волчаночный нефрит, острая почечная недостаточность. Хроническая болезнь почек IV стадия. Анемия смешанного генеза (уремическая, аутоиммунная). Острый трахеобронхит. Susp. на очаговую пневмонию. Гипотония желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей.

C учетом данных острого трахеобронхита и подозрения на очаговую пневмонию 8.01.12 назначен цефтриаксон1 г2 р/сут, с 10.01.12 доза увеличена до2 г2 раза в сутки. Продолжена терапия микофенолат мофетилом по 1 000 мг 2 р/сут, преднизолоном 30 мг/сутки. На этом фоне сохранялись подъемы температуры до 38-39°С в вечернее время. С 14.01.12 цефтриаксон отменен, назначен цефоперазон/сульбактам2 г2 р/сутки.

16.01.12 в нижних отделах левого легкого выслушиваются мелкокалиберные влажные хрипы. РКТ: признаки 2-сторонней пневмонии, наличия небольшого количества жидкости в полости перикарда. 16.01.2012 – снижение зрения на правый глаз. Подозрение на волчаночный нейроваскулит. Заключение МРТ: атрофические изменения коры больших полушарий. ОАК: Hb – 67 г/л, Er – 2,42×10 12 /л, Лейк. – 1,3×10 9 /л, L-формула: нейтр. – 0,7×10 9 /л, л – 2,3×10 9 /л, м – 0,59×10 9 /л, Тромб. – 192×10 9 /л. Общий белок – 59 г/л, креатинин – 246 мкмоль/л, IgА – 1,8 мг/мл, IgМ – 0,6мг/мг, IgG – 5,6 мг/мл. С учетом цитопении отменен микофенолат мофетил.

17.01.12 – ухудшение состояния: анорексия, нарастание слабости, анемии, лейкопении, быстрое нарастание уровня креатинина в крови – нарастание тяжести ОПН. 17, 18 и 19.01.12 проведено 3 пульса преднизолоном 600 мг/сут. Трансфузии свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.

20.01.12 – состояние крайне тяжелое, нарастание легочно-сердечной недостаточности: одышка, ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, АД 100-90/80-60 ммрт. ст. Анализ крови: Hb – 69 г/л, Er – 2,41×10 12 /л, Лейк. – 0,3×10 9 /л, L-формула: нет элементов, Тr – 128×10 9 /л. Общий белок – 49 г/л, креатинин – 295 мкмоль/л. При рентгенологическом обследовании легких: субтотальные деструктивные изменения левого легкого, полисегментарная пневмония правого легкого (рис. 2). Больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Цефоперазон/сульбактам заменен на ципрофлоксацин (200 мг 2 раза в день внутривенно) и меронем (1 г 3 раза в день внутривенно). В связи с лейкопенией (0,3×10 9 /л) введен стимулятор лейкоцитарного ростка костного мозга филграстим (480 мг/сут в/в) – положительная динамика лейкоцитов крови с 0,3×10 9 /л (21.01.12) до 2,7×10 9 /л (23.01.12). Антибактериальная терапия, преднизолон. Трансфузии свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.

С 22.01.12 – усугубление симптомов сердечно-легочной недостаточности: АД 80-70/60-50 ммрт. ст., 23.01.12 – перевод на ИВЛ. ДВС-синдром, дальнейшее нарастание тяжести ОПН на фоне ХПН.

24.01.12 – на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности и нарастания сердечно-сосудистой недостаточности произошла остановка сердечной деятельности, в 11.00 констатирована смерть.

Патолого-анатомический диагноз: Двусторонняя полисегментарная пневмония с тенденцией к абсцедированию. СКВ, волчаночный нефрит, смешанная форма. Склероз, атрофия клубочкового и канальцевого аппарата почек. Агранулоцитоз, цитопения. Анемия смешанной этиологии. Геморрагический синдром с множественными кровоизлияниями в кожные покровы, слизистые оболочки. Ренальная гипертензия с выраженной гипертрофией левого желудочка.

Заключение

СКВ – системное заболевание, сложное для диагностики и лечения, с непредсказуемым прогнозом. Атипичные варианты дебюта и течения, прогрессирующее течение, резистентность даже к агрессивным методам патогенетической терапии, обширный спектр сопутствующей патологии – вот далеко не весь перечень проблем, с которыми приходится сталкиваться при ведении больных СКВ.

Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова, О.Ю. Фахрутдинова, З.А. Хасанова

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Сигитова Ольга Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики

1. Есаян А.М. Волчаночный нефрит // Consilium-Medicum. — 2009. — Т. 11, № 7. — С. 9-14.

2. Клюквина Н.Г. Системная красная волчанка: многообразие форм и вариантов течения // Современная ревматология. — 2011. — № 4. — С. 25-30.

3. Клюквина Н.Г., Шекшина С.В., Насонов Е.Л. Современный взгляд на лечение системной красной волчанки // Русский медицинский журнал. — 2002. — № 6. — С. 307-312.

4. Шостак Н.А., Клименко А.А. Системная красная волчанка в практике врача-интерниста: современные вопросы диагностики и лечения // Consilium-Medicum. — 2011. — Т. 13, № 9. — С. 51-56.

5. Краснова Т.Н., Соколова И.А., Георгинова О.А. и др. Особенности реологических свойств крови у больных волчаночным нефритом // Клиническая нефрология. — 2009. — № 4. — С. 45-49.

6. Краснова Т.Н. Поражение почек при системной красной волчанке: современные представления о патогенезе, клинике, подходы к лечению // Современная ревматология. — 2008. — № 3. — С. 18-21.

7. Тареева И.Е. Варианты течения волчаночного нефрита // Клиническая нефрология. — 2011. — № 2. — С. 5-8.

8. Демин А.А., Козлов В.А., Лисуков И.А. и др. Высокодозная иммуносупрессивная терапия и трансплантация стволовых кроветворных клеток при рефрактерной системной красной волчанке с поражением почек: отдаленные результаты лечения // Клиническая нефрология. — 2010. — № 5. — С. 34-40.

9. Кондратьева Л.В., Роденска-Лаповок С.Г., Решетняк Т.М. Инфаркт миокарда и геморрагический альвеолит при системной красной волчанке // Consilium-Medicum. — 2007. — Т. 9, № 2. — С. 17-21.

Амилоидоз – общее, системное заболевание организма, при котором происходит отложение специфического гликопротеида (амилоида) в органах и тканях с нарушением функции последних. При амилоидозе могут поражаться почки (нефротический синдром, отечный синдром), сердце (сердечная недостаточность, аритмии), ЖКТ, опорно-двигательный аппарат, кожа. Возможно развитие полисерозита, геморрагического синдрома, психических нарушений. Достоверной диагностике амилоидоза способствует обнаружение амилоида в биопсийных образцах пораженных тканей. Для лечения амилоидоза проводится иммунодепрессивная и симптоматическая терапия; по показаниям - перитонеальный диализ, трансплантация почек и печени.

МКБ-10

• Причины амилоидоза
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы амилоидоза
• Диагностика
• Лечение амилоидоза
• Прогноз
• Цены на лечение

Общие сведения

Амилоидоз – заболевание из группы системных диспротеинозов, протекающее с образованием и накоплением в тканях сложного белково-полисахаридного соединения - амилоида. Распространенность амилоидоза в мире в значительной мере географически детерминирована: так, периодическая болезнь чаще встречается в странах средиземноморского бассейна; амилоидная полиневропатия – в Японии, Италии, Швеции, Португалии и т. д. Средняя частота амилоидоза в популяции составляет 1 случай на 50 тыс. населения. Болезнь обычно развивается у лиц старше 50-60 лет. Учитывая тот факт, что при амилоидозе поражаются практически все системы органов, заболевание изучается различными медицинскими дисциплинами: ревматологией, урологией, кардиологией, гастроэнтерологией, неврологией и др.

Причины амилоидоза

Вопросы этиологии первичного амилоидоза до конца не изучены. Вместе с тем, известно, что вторичный амилоидоз обычно ассоциируется с хроническими инфекционными (туберкулезом, сифилисом, актиномикозом) и гнойно-воспалительными заболеваниями (остеомиелитом, бронхоэктатической болезнью, бактериальным эндокардитом и др.), реже - опухолевыми процессами (лимфогранулематозом, лейкозом, раком висцеральных органов). Реактивный амилоидоз может развиваться у больных с атеросклерозом, псориазом, ревмопатологией (ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева), хроническим воспалением (неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона), мультисистемными поражениями (болезнью Уиппла, саркоидозом). Среди факторов, способствующих развитию амилоидоза, первостепенное значение имеют гиперглобулинемия, нарушения функционирования клеточного иммунитета, генетическая предрасположенность и др.

Патогенез

Среди многочисленных версий амилоидогенеза наибольшее число сторонников имеют теория диспротеиноза, локального клеточного генеза, иммунологическая и мутационная теории. Теория локального клеточного генеза рассматривает лишь процессы, происходящие на клеточном уровне (образование фибриллярных предшественников амилоида системой макрофагов), в то время как образование и накопление амилоида происходит вне клетки. Поэтому теория локального клеточного генеза не может считаться исчерпывающей.

Согласно теории диспротеиноза, амилоид является продуктом аномального белкового обмена. Основные звенья патогенеза амилоидоза - диспротеинемия и гиперфибриногенемия способствуют накоплению в плазме грубодисперсных фракций белка и парапротеинов. Иммунологическая теория происхождения амилоидоза связывает образование амилоида с реакцией антиген-антитело, в которой антигенами выступают чужеродные белки или продукты распада собственных тканей. При этом отложение амилоида происходит преимущественно в местах формирования антител и избытка антигенов. Наиболее универсальной является мутационная теория амилоидоза, учитывающая огромное разнообразие мутагенных факторов, имеющих возможность вызвать аномальный синтез белка.

Амилоид представляет собой сложный гликопротеид, состоящий из фибриллярных и глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами. Амилоидные отложения накапливаются в интиме и адвентиции кровеносных сосудов, строме паренхиматозных органов, железистых структурах и т. д. При незначительных отложениях амилоида изменения выявляются лишь на микроскопическом уровне и не приводят к функциональным нарушениям. Выраженное скопление амилоида сопровождается макроскопическими изменениями пораженного органа (увеличением объема, сальным или восковым видом). В исходе амилоидоза развивается склероз стромы и атрофия паренхимы органов, их клинически значимая функциональная недостаточность.

Классификация

В соответствии с причинами различают первичный (идиопатический), вторичный (реактивный, приобретенный), наследственный (семейный, генетический) и старческий амилоидоз. Встречается различные формы наследственного амилоидоза: средиземноморская лихорадка, или периодическая болезнь (приступы жара, боли в животе, запор, диарея, плеврит, артрит, высыпания на коже), португальский нейропатический амилоидоз (периферическая полинейропатия, импотенция, нарушения сердечной проводимости), финский тип (атрофия роговицы, краниальная невропатия), датский вариант (кардиопатический амилоидоз) и мн. др.

В зависимости от преимущественного поражения органов и систем выделяют нефропатический (амилоидоз почек), кардиопатический (амилоидоз сердца), нейропатический (амилоидоз нервной системы), гепатопатический (амилоидоз печени), эпинефропатический (амилоидоз надпочечников), АРUD-амилоидоз, амилоидоз кожи и смешанный тип заболевания. Кроме этого, в международной практике принято различать локальный и генерализованный (системный) амилоидоз. К локализованным формам, как правило, развивающимся у лиц старческого возраста, относятся амилоидоз при болезни Альцгеймера, сахарном диабете 2-го типа, эндокринных опухолях, опухолях кожи, мочевого пузыря и др. В зависимости от биохимического состава амилоидных фибрилл среди системных форм амилоидоза выделяют следующие типы:

• AL - в составе фибрилл легкие цепи Ig (при болезни Вальденстрема, миеломной болезни, злокачественных лимфомах);
• AA – в составе фибрилл острофазный сывороточный α-глобулин, сходный по своим характеристикам с С-реактивным белком (при опухолевых и ревматических заболеваниях, периодической болезни и др.);
• Aβ2М- в составе фибрилл β2-микроглобулин (при хронической почечной недостаточности у больных, находящихся на гемодиализе);
• ATTR – в составе фибрилл транспортный белок транстиретин (при семейных наследственных и старческих формах амилоидоза).

Симптомы амилоидоза

При амилоидозе почек длительно текущая стадия умеренной протеинурии сменяется развитием нефротического синдрома. Переход к развернутой стадии может быть связан с перенесенной интеркуррентной инфекцией, вакцинацией, переохлаждением, обострением основного заболевания. Постепенно нарастают отеки (сначала на ногах, а затем на всем теле), развивается нефрогенная артериальная гипертензия и почечная недостаточность. Возможно возникновение тромбоза почечных вен. Массивная потеря белка сопровождается гипопротеинемией, гиперфибриногенемией, гиперлипидемией, азотемией. В моче обнаруживается микро-, иногда макрогематурия, лейкоцитурия. В целом в течение амилоидоза почек выделяют раннюю безотечную стадию, отечную стадию, уремическую (кахектическую) стадию.

Амилоидоз сердца протекает по типу рестриктивной кардиомиопатии с типичными клиническими признаками – кардиомегалией, аритмией, прогрессирующей сердечной недостаточностью. Больные жалуются на одышку, отеки, слабость, возникающую при незначительных физических нагрузках. Реже при амилоидозе сердца развивается полисерозит (асцит, экссудативный плеврит и перикардит).

Поражение ЖКТ при амилоидозе характеризуется амилоидной инфильтрацией языка (макроглассией), пищевода (ригидностью и нарушением перистальтики), желудка (изжогой, тошнотой), кишечника (запорами, диареей, синдромом мальабсорбции, кишечной непроходимостью). Возможно возникновение желудочно-кишечных кровотечений на различных уровнях. При амилоидной инфильтрации печени развивается гепатомегалия, холестаз, портальная гипертензия. Поражение поджелудочной железы при амилоидозе обычно маскируется под хронический панкреатит.

Амилоидоз кожи протекает с появлением множественных восковидных бляшек (папул, узелков) в области лица, шеи, естественных кожных складок. По внешним признакам поражение кожи может напоминать склеродермию, нейродермит или красный плоский лишай. Для амилоидного поражения опорно-двигательного аппарата типично развитие симметричного полиартрита, запястного туннельного синдрома, плечелопаточного периартрита, миопатии. Отдельные формы амилоидоза, протекающие с вовлечением нервной системы, могут сопровождаться полинейропатией, параличами нижних конечностей, головными болями, головокружением, ортостатической гипотензией, потливостью, деменцией и т. д.

Диагностика

С клиническими проявлениями амилоидоза могут столкнуться различные клиницисты: ревматологи, урологи, кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи, дерматологи, терапевты и др. Первостепенное значение для правильной постановки диагноза имеет всесторонняя оценка клинических и анамнестических признаков, проведение комплексного лабораторного и инструментального обследования.

С целью оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы назначается ЭхоКГ, ЭКГ. Обследование органов пищеварительного тракта предполагает проведение УЗИ органов брюшной полости, рентгеновской диагностики (рентгенография пищевода, желудка, ирригография, рентгенография пассажа бария), эндоскопических исследований (ЭГДС, ректороманоскопия). Об амилоидозе следует думать при сочетании протеинурии, лейкоцитурии, цилиндрурии с гипопротеинемией, гиперлипидемией (повышением в крови содержания холестерина, липопротеидов, триглицеридов), гипонатриемией и гипокальциемией, анемией, снижением количества тромбоцитов. Электрофорез сыворотки крови и мочи позволяет определить наличие парапротеинов.

Окончательная диагностика амилоидоза возможна после обнаружения амилоидных фибрилл в пораженных тканях. С этой целью может производиться биопсия почки, лимфатических узлов, десен, слизистой оболочки желудка, прямой кишки. Установлению наследственного характера амилоидоза способствует тщательный медико-генетический анализ родословной.

Лечение амилоидоза

Отсутствие полноты знаний об этиологии и патогенезе заболевания обусловливают трудности, связанные с лечением амилоидоза. При вторичном амилоидозе важное значение имеет активная терапия фонового заболевания. Рекомендации по питанию предполагают ограничение приема поваренной соли и белка, включение в рацион сырой печени. Симптоматическая терапия амилоидоза зависит от наличия и выраженности тех или иных клинических проявлений. В качестве патогенетической терапии могут назначаться препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин), диметилсульфоксид, унитиол, колхицин. Для терапии первичного амилоидоза используются схемы лечения цитостатиками и гормонами (мельфолан+преднизолон, винкристин+доксорубицин+дексаметазон). При развитии ХПН показан гемодиализ или перитонеальный диализ. В отдельных случаях ставится вопрос о трансплантации почек или печени.

Прогноз

Течение амилоидоза носит прогрессирующий, практически необратимый характер. Заболевание может отягощаться амилоидными язвами пищевода и желудка, кровотечениями, печеночной недостаточностью, сахарным диабетом и др. При развитии хронической почечной недостаточности средняя продолжительность жизни больных составляет около 1 года; при развитии сердечной недостаточности – около 4 месяцев. Прогноз вторичного амилоидоза определяется возможностью терапии основного заболевания. Более тяжелое течение амилоидоза отмечается у пожилых пациентов.

Системная красная волчанка — тяжелое аутоиммунное заболевание, при котором клетки иммунной системы организма вместо того, чтобы атаковать бактерии и вирусы, нападают на собственные ткани. Частота встречаемости этого заболевания примерно 40 случаев на 100 000 человек, причем 9 из 10 страдающих — женщины. Особенно подвержены ему женщины в возрасте 15-45 лет.

Непосредственные причины данного заболевания неизвестны, существуют лишь теории.

Развивается красная системная волчанка при попадании в организм различных вирусов. Иногда встречается волчанка, развивающаяся одновременно у нескольких родственников, что позволяет предполагать наследственные причины ее возникновения. Вероятность развития этого заболевания увеличивается, если в семье уже были случаи болезни.

В медицине различают несколько пусковых факторов красной волчанки. К таковым можно отнести:

• эмоциональное перенапряжение и сильные стрессы;
• длительное воздействие на кожные покровы солнечных лучей;
• болезнь может манифестировать после беременности и родов;
• курение;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• контакт с химическими веществами;
• может развиться и под действием вирусов, например, цитомегаловируса или вируса Эпштейна-Барр.

Началом заболевания считается образование антител в организме на белки собственных тканей. В норме иммунная система человека продуцирует специфические белки — антитела. Эти антитела обезвреживают бактерии и вируы. А при СКВ иммунная система вырабатывает антитела, которые атакуют ткани организма: поверхность клапанов сердца, почечный эпителий, сосуды, хрящевые поверхности суставов. В результате воздействия антител развивается воспаление, отек воспаленного органа, его покраснение. Некоторые антитела образуют иммунные комплексы, способствующие длительному поддержанию воспаления.

Способность заболевания поражать многие органы и системы находит отражение в разнообразии клинических проявлений. Основные признаки болезни, исходя из захваченного в патологический процесс органа, следующие.

1. Кожа:

• в первую очередь следует отметить повышенную чувствительность пациентов к инсоляции (солнечному излучению). Визитной карточной красной волчанки является эритема — покраснение кожи, резко отграниченное от окружающих здоровых тканей, чаще располагающееся в области обеих щек с переходом на переносицу (так называемая " волчаночная бабочка"), зон декольте и других открытых участках тела, подверженных солнечному облучению;
• покраснение может быть нестойким, пульсирующим, с синюшным оттенком, усиливающееся на холоде, ветре, при эмоциональных перегрузках. В данном случае оно обусловлено расширением сосудистого рисунка кожи (сети сосудов, проходящих под кожей) и носит название сосудистой (васкулитной) эритемы (покраснение);
• дискоидное поражение кожи характеризуется появлением небольшого розового или красного пятна с четкими границами, которое постепенно покрывается в центре плотными серовато-белыми сухими чешуйками. Чешуйки крепко держатся в связи с наличием на их нижней поверхности шипообразных выступов, при попытке их оторвать возникает резкая болезненость. Постепенно в центре очага начинает выявляться атрофия (участок кожи уменьшается в размере, становится дряблым) и очаг принимает характерный для дискоидной волчанки вид: в центре — гладкий нежный белый запавший рубец, далее к периферии зона уплотнения и шелушения, а снаружи — ободок покраснения;
• сетчатое ливедо — расширение венозной сети на ногах, что придает конечности синюшный оттенок;
• сосудистые звездочки, кожные кровоизлияния, точечные кровоизлияния;
• сухость кожи;
• выпадение волос;
• ломкость ногтей.

1. Слизистые оболочки;

• покраснение и изъязвление (появление язв) красной каймы губ;
• эрозии (поверхностные дефекты — "разъедания" слизистой оболочки) и язвы на слизистой оболочке полости рта;
• люпус-хейлит — выраженный плотный отек губ, с плотно прилежащими друг к другу сероватых чешуек.

1. Поражение суставов;

• наиболее часто развивается воспаление мелких суставов кисти, реже — лучезапястных, локтевых, коленных и др.;
• процесс, как правило, симметричный;
• характерны: боль и утренняя скованность в суставах;
• при вовлечении в процесс околосуставных тканей (связок, сухожилий) формируются деформации, которые в тяжелых случаях оказываются стойкими, обезображивающими и значительно нарушающими функцию кисти.

1. Дыхательная система;

• плеврит — воспаление плевры (наружная оболочка легких) — (сухой или выпотной, чаще двусторонний);
• тромбоэмболия легочной артерии — закупорка тромбом легочной артерии с гибелью участка легкого (связана с повышением свертываемости крови, воспалительным процессом в стенках сосудов и, как следствие, тромбообразованием);
• волчаночный пневмонит — воспаление межуточной ткани легких с последующим переходом в фиброз (разрастание грубой волокнистой соединительной ткани, уплотнение легочной ткани с формированием функциональной неполноценности);
• легочная гипертензия — повышение давления в системе легочной артерии (может быть обусловлена как вышеперечисленными поражениями легких, так и непосредственным воспалением легочных сосудов);
• сновными симптомами, позволяющими заподозрить патологию дыхательной системы, являются кашель (сухой или с незначительным количеством мокроты), постепенно нарастающая одышка, боли в грудной клетке, лихорадка, иногда кровохарканье.

1. Сердечно-сосудистая система;

• перикардит (воспаление серозной оболочки, окружающей сердце);
• миокардит (воспаление сердечной мышцы);
• эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца);
• васкулит коронарных артерий (воспаление артерий, приносящих кровь к сердцу);
• сочетание вышеперечисленных патологий. Пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы беспокоят боли в области сердца, одышка, отеки, сердцебиение, перебои в работе сердца.

1. Поражение почек — "волчаночный нефрит":

• обнаруживает себя изначально появлением отеков вокруг глаз, распространяющихся по мере прогрессирования заболевания на все тело;
• в анализах мочи появляется белок, эритроциты (красные кровяные клетки);
• со временем развивается артериальная гипертензия (повышение артериального (кровяного) давления), трудно поддающаяся лечению;
• волчаночный нефрит может осложниться присоединением инфекционного процесса, в первую очередь пиелонефрита (воспаления почечной ткани);
• характер и тяжесть поражения почек определяют прогноз заболевания в целом;
• при остром, тяжелом течении быстро развивается почечная недостаточность с исходом в терминальную (конечную) стадию.

1. Васкулит — воспаление сосудов с нарушением целостности их стенок, что приводит к тромбообразованию и развитию инфарктов соответствующих органов (например: сердце, кишечник, легкие, кожа и др.):

• нарушение регуляции сосудистого тонуса ведет к локальной недостаточности кровоснабжения конечностей, прежде всего пальцев. Такой феномен получил название синдрома Рейно;
• провоцирующим его фактором является смена температурного режима: при охлаждении рук происходит сосудистый спазм, нарушается кровоток, пальцы бледнеют, пациенты ощущают онемение, покалывание или жжение;
• в конце приступа пальцы становятся синюшными;
• при согревании сосудистый спазм устраняется, восстанавливается кровоток, кисть краснеет и теплеет.

1. Желудочно-кишечный тракт:

• эрозивно-язвенное поражение — больных беспокоят отсутствие аппетита, тошнота, рвота, изжога, боль в различных отделах живота;
• инфаркт кишечника вследствие воспаления сосудов, кровоснабжающих кишечник, — развивается картина "острого живота" с высокоинтенсивными болями, локализующимися чаще вокруг пупка и в нижних отделах живота;
• волчаночный гепатит — желтуха, увеличение размеров печени.

1. Нервная система:

• головная боль;
• головокружение;
• судороги;
• возможны эпилептические припадки;
• инсульты (острое нарушение мозгового кровообращения, приводящие к гибели участка мозга) — реже;
• психические расстройства.

1. Кровь:

• анемия — уменьшение гемоглобина и эритроцитов в крови (гемолитическая, связанная с разрушением эритроцитов);
• тромбоцитопения — снижение уровня тромбоцитов;
• лейкопения — снижение уровня лейкоцитов.

1. Системная красная волчанка — аутоиммунное заболевание (возникающее вследствие выработки организмом антител к собственным клеткам).
2. Лекарственная волчанка — волчаночноподобный синдром, развитие которого возможно при приеме некоторых препаратов (антиаритмические, противотуберкулезные, противосудорожные препараты, оральные контрацептивы, сыворотки). Характеризуется сходными с системной красной волчанкой проявлениями, но, как правило, нет множественного поражения органов, отсутствуют значительные изменения лабораторных показателей. При отмене причинно-значимого препарата симптомы полностью исчезают.
3. Неонатальная волчанка — появление симптомов системной красной волчанки у новорожденного ребенка вследствие перехода в его организм антител от матери через плаценту. Состояние является временным, признаки исчезают без лечения на 4-12 неделе по мере удаления материнских антител из организма ребенка.

Течение заболевания бывает:

• острым — характерно быстрое развитие множественного поражения органов и высокая активность заболевания;
• подострым — наблюдаются конституциональные симптомы (например: слабость, усталость, повышенное потоотделение). Заболевание протекает волнообразно, с периодами обострений и ремиссий. Поражение различных органов и систем присоединяется в течение 2-3 лет с момента появления первых симптомов;
• хроническим — свойственно длительное превалирование одного или нескольких симптомов — кожных высыпаний, гематологических нарушений, синдрома Рейно. Поражение почек и нервной системы присоединятся через 5-10 лет.

Существуют три степени активности:

• низкая;
• умеренная;
• высокая. Их устанавливает врач на основании данных лабораторных показателей.