Системная красная волчанка дифференциальная диагностика таблица

Диагноз cистемной красной волчанки (СКВ) складывается из комплекса клинических и лабораторных данных. Имеются характерные признаки болезни, позволяющие установить диагноз очень быстро. При типичной СКВ с поражением кожи, наличием LE-клеток или антител к нативной ДНК, высоких титров антинуклеарного фактора диагноз не представляет проблем.

Однако нередко встречаются случаи необычного начала болезни с отсутствием кожных проявлений, моносимптомным течением болезни и отсутствием характерных лабораторных признаков, когда определенный диагноз устанавливают через месяцы и даже годы.

Попытка разработать критерии диагностики СКВ была предпринята более четырех десятилетий назад. В 1970 г. Американская ревматологическая ассоциация (АРА) создала группу ученых для разработки критериев, отличающих cистемную красную волчанку от ревматоидного артрита (РА). После апробации 74 клинических и лабораторных признаков на больших группах больных СКВ и РА было отобрано 14 критериев, наиболее характерных, как полагали авторы, для СКВ.

В критерии входили:

В дальнейшем оказалось, что критерии достаточно специфичны и чувствительны для установления диагноза cистемной красной волчанки, но только при наличии полисиндромной картины уже в самом начале болезни, а для случаев СКВ со стертой картиной чувствительность критериев была не более 67%.

В Институте ревматологии АМН СССР в 1972—1978 гг. была предпринята попытка создания критериев cистемной красной волчанки.

Для каждого критерия рассчитаны чувствительность, специфичность и информативность. Симптомы с отрицательным значением показателя информативности были перенесены в отдельную группу признаков, более характерных для сходных с СКВ заболеваний.

Были установлены пороговые значения сумм информативностей, достоверно указывающие на принадлежность больного к той или иной нозологической форме. Лишь в очень небольшом проценте случаев имело место попадание больных не в свой класс. На основе найденных пороговых значений была разработана таблица условных единиц, позволяющая формализовать решающее правило диагностики (табл. 4.5).

Пользоваться таблицей диагностических критериев достаточно просто. После обследования больного подсчитывается сумма информативности имеющихся у больного симптомов, относящихся к первой группе (положительные симптомы), и сумма информативности симптомов, относящихся ко второй группе (отрицательные симптомы). Для каждой из этих сумм по табл. 4.5 определяют число условных единиц. При сумме условных единиц, равной 3, можно предполагать диагноз СКВ с вероятностью 93,4%; при сумме условных единиц, равной 4, диагноз cистемной красной волчанки достоверен с вероятностью 98,6%.

Таблица 4.5. Пороговые интервалы для оценки симптомов

У больной Б., 22 лет, оказались следующие симптомы первой группы: преходящие сгибательные контрактуры пальцев кисти — информативность составила 0,3; мигрирующий характер артрита — 0,7; артрит без деформации — 0,7; приступообразное развитие суставного синдрома — 1,0; эритема на лице — 1,1; алопеция — 1,0, язвы во рту и носоглотке — 0,4; фотосенсибилизация — 0,2; цилиндрурия — 1,9; плеврит — 0,7, перикардит — 1,9, лейкопения (4 10 /л) — 1,1; LE-клетки в крови — 2,6; комплемент CH₅₀ — 1,5.

У этой больной обнаружены также следующие симптомы второй группы: утренняя скованность — информативность 2,1; нарушение пигментации кожи — 3,6; синдром Рейно — 1,6.

Согласно решающему правилу, суммируются величины информативности, соответствующие имеющимся у больной признакам болезни. В первой группе симптомов сумма информативности равна 15,1, во второй — 7,3. По табл. 4.5 оцениваем полученные суммы критериев в условных единицах в соответствии с пороговыми значениями.

В первой группе симптомов сумма равна 15,1 и оценивается 4 условными единицами. Сумма информативности во второй группе симптомов (7,3) попадает в пороговый интервал 4,1—7,5, т. е. дает 0 условных единиц. Таким образом, общая алгебраическая сумма условных единиц равна 4, что с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз СКВ, который и был поставлен больной в клинике.

Результаты распознавания СКВ по таблице критериев были весьма обнадеживающими. В группе из 87 больных с достоверным диагнозом cистемной красной волчанки правильная классификация была достигнута в 97,7% случаев; ошибка диагностики составила 2,3%. Среди 219 больных, страдавших сходными с СКВ заболеваниями, диагноз волчанки был правильно отвергнут у 97,3%.

Симптомы

Важным преимуществом данных критериев является возможность дифференцированной количественной оценки каждого симптома. Так, если в критериях АРА фотосенсибилизация и LE-клетки равноценны для диагноза, то в разработанных критериях информативность этих симптомов различается (соответственно 0,2 и 2,6). Использование данных критериев способствует улучшению качества диагностики СКВ на ранних стадиях болезни, когда требуется дифференциация с РА, началом дерматомиозита, склеродермии или другими ревматическими заболеваниями.

В 1982 г. Американская ревматологическая ассоциация пересмотрела диагностические критерии cистемной красной волчанки, проведя исследование в основном с целью усовершенствовать установление диагноза. Высокая специфичность определенных лабораторных показателей, среди которых были выявлены новые (например, антиген Sm), переоценка старых (антитела к двуспиральной ДНК, антитела к рибонуклеопротеину, гипокомплементемия) в сочетании с комплексом наиболее характерных клинических симптомов сделала новые критерии более пригодными для точной диагностики заболевания. Сочетание четырех или более признаков делало диагноз достаточно достоверным (67—80%).

В ранней стадии болезни дифференциальный диагноз проводят с ревматоидным артритом, дерматомиозитом, системной склеродермией, изолированным синдромом Рейно.

Для установления диагноза СКВ помимо перечисленных клинических и лабораторных признаков большое значение имеют молодой возраст и женский пол. Иногда дифференциальный диагноз должен также проводиться с гемолитической анемией, тромбоцитопенической пурпурой, идиопатической тромбоцитопенией, болезнью Шенлейна—Геноха, системным васкулитом, лимфомой, лейкозом и другими заболеваниями.

В последнее время стала очевидной необходимость дифференцировать ЦНС-люпус с синдромом Снеддона, антифосфолипидным синдромом. В ряде случаев необходим дифференциальный диагноз с бактериальным эндокардитом, менингитом различной этиологии, туберкулезом, саркоидозом, сывороточной болезнью, ангиоиммунобластической лимфаденопатией, артритом при лайм-боррелиозе и синдромом приобретенного иммунодефицита. 4.5. Системная красная волчанка и беременность

Вопрос о беременности и возможности иметь детей больным СКВ остается актуальным до настоящего времени. Многолетнее наблюдение за больными показало, что при отсутствии поражения почек, как правило, беременность и роды протекают нормально.

Для предотвращения возможных осложнений важно отметить два момента: 1) активность болезни должна быть хорошо подавлена перед зачатием; 2) поддерживающую дозу кортикостероидов следует несколько увеличить (примерно на 25%) к моменту родов и в послеродовой период. По данным Института ревматологии РАМН, включающим наблюдение более 200 больных, беременность заканчивалась благополучно у 90% больных, не имеющих волчаночного нефрита. Кортикостероиды не препятствуют росту плода, не вызывают каких-либо отклонений в его развитии.

Более того, из литературы известно, что от матерей, не леченных кортикостероидами, дети рождаются с меньшей массой тела, т. е. эти препараты способствуют внутриутробному росту плода. В отношении продолжения приема цитостатиков в период беременности вопрос сложный, однако известны случаи благополучных родов при продолжении лечения азатиоприном в период беременности. Об этом имеются сообщения в зарубежной литературе, а наши наблюдения двух случаев показывают, что дети (оба мальчика) здоровы в течение 12 и 20 лет после родов.

Функции почек ухудшаются к 16—20-й неделе беременности почти у всех больных с люпус-нефритом. В таких случаях имеется большой риск смерти плода, преждевременных родов, перинатальной смерти. Гибель плода наступает не только вследствие почечной недостаточности у матери и интоксикации, но и в результате отложения иммунных комплексов в базальной мембране трофобластов, проникновения в плаценту анти-Ко-антител или волчаночного антикоагулянта.

Больным cистемной красной волчанкой следует избегать абортов, кесарева сечения, сопровождающихся значительным кровотечением и дополнительным стрессом. Из контрацептивов лучше использовать механические средства. Контрацептивы-эстрогены противопоказаны, так как могут вызвать серьезные осложнения (флебиты, тромбозы) и обострение самого заболевания. Для благополучного исхода беременности важно совместное наблюдение больной ревматологом и акушером-гинекологом, а также тесный контакт после родов с микропедиатром.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Дифференциальная диагностика сыпи при красной волчанке:
• Лекарственно-индуцированная волчанка является волчаночно-подобным синдромом и наиболее часто возникает при приеме прокаинамида, гидралазина, изониазида, хлорпромазинам, метилдопы и хинидина.
• Склеродермия проявляется утолщением кожи и системным склерозом.
• Очаги актинического кератоза на лице могут сливаться, но при этом системные симптомы волчанки отсутствуют.

• Розацеа сочетается с центрофациальной эритемой на коже, папулами и пустулами без системных симптомов красной волчанки и обычно поражает носогубные складки.
• При саркоидозе могут развиваться кожные бляшки, но без цегнтрального разрешения и атрофии, характерных для красной волчанки.
• Сифилис иногда проявляется сыпью по типу бляшек, напоминая дискоидную красную волчанку. Различить эти заболевания помогают короткое течение сифилиса и серологические тесты. Однако волчаночпые аутоантитела могут давать ложноположительный результат при скрининговом тесте на сифилис.

• Системные глюкокортикоиды (преднизон или его аналог 1-2 мг/кг/депь) отдельно или в комбинации с иммуносупрессивными препаратами назначаются пациентам с выраженным поражением почек или ЦНС, или любого другого органа при наличии угрожающих симптомов. Для симптоматической терапии при тяжелых или резистентных к лечению скелетно-мышечныx симптомах применяются небольшие дозы глюкокортикостероидов (прсднизоп в дозе 10-20 мг/день). В тяжелых, угрожающих жизни ситуациях, можно вводить метилпреднизолон (1 мг внутривенно ежедневно) в течение трех дней.

• Иммупосупрессивные препараты (например, метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн, микофенолат или ритуксимаб) обычно резервируются для пациентов с выраженным поражением внутренних органов или для случаев неадекватного ответа на глюкокорт костероиды.
• Пациенты с тромбозом, который обычно связан с наличием антифосфолипидных антител, нуждаются в аптикоагуляционной терапии варфарином с целевым MHO 3:3,5 при артериальном тромбозе и 2:3 при венозном тромбозе.

Лечение дискоидной красной волчанки:
• Терапия дискоидной красной волчанки включает кортикостероиды (местные или внутриочаговые) и антималярийные препараты. Другие виды лечения основаны на приеме ауранофина, пероральных или местных ретиноидов и иммуносупрессивных препаратов.

Рекомендации пациентам с красной волчанки:
• Пациенту следует разъяснить необходимость защиты от солнца, так как воздействие ультрафиолетового излучения может вызвать обострение волчанки. Рекомендуется использовать солнцезащитные препараты, предпочтительно, блокирующие оба типа ультрафиолетовых лучей (А и Б) С фактором защиты кожи не менее 30.
• Так как курение повышает риск развития красной волчанки, а само заболевание у курящих протекает более остро, лицам, страдающим красной волчанкой, рекомендуется отказаться от этой привычки.
• Пациенту необходимо сообщать врачу о любых признаках суперинфекции, поскольку в этом случае требуется антибиотикотерапия.
• Следует избегать сульфонамидных препаратов, с приемом которых связаны обострения волчанки.

Пациенты должны находиться под постоянным наблюдением с целью предупреждения поражения внутренних органов. Для оценки эффективности и побочных эффектов лекарственных препаратов, а также координации всех назначаемых пациентам лечебных мероприятий необходимы регулярные визиты к врачу.

Клинический пример кожных проявлений красной волчанки. 39 летняя темнокожая женщина обратилась в клинику по поводу отека верхней губы и щек, возникшего два месяца назад, и вновь появившихся темных пятен на лице. Тест па аптинуклеариые антитела был положительным в разведении 1:80. Наблюдалось гомогенное свечение ядер, характерное для системной красной волчанки (СКВ) и лекарственно-индуцированной волчанки. Результат биопсии очага на лице указывал на хроническую кожную красную волчанку. Остальные лабораторные показатели были в норме. Применение местных стероидов эффекта не имело, поэтому был назначен короткий курс системной стероидотерапии. Улучшение наступило через три недели. Гиперпигментация не исчезла, однако эритему, отечность и зуд удалось купировать.

Далее следует лабораторное и инструментальное обследование, которое нужно провести для постановки диагноза, а также проходить периодически при необходимости (!объем обследования определяет лечащий специалист!):

1. Общий анализ крови (характерно увеличение СОЭ, снижение количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов),
2. анализ мочи,
3. С-реактивный белок,
4. иммунологические исследования: антинуклеарный фактор (АНФ) — очень важный маркер СКВ, который выявляется более чем у 95% пациентов; антитела к ДНК, антитела к фосфолипидам, снижение компонентов С3, С4 системы комплемента, антитела к Ro/SS-A, La/SS-B, антитела к Смит-антигену (Smith, Sm), новые маркеры поражения,
5. рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов или МРТ,
6. рентгенография, КТ легких,
7. Эхокардиография (ЭхоКГ),
8. ЭКГ, УЗИ сонных артерий,
9. УЗИ органов брюшной полости,
10. МРТ головного мозга, УЗДГ, ЭЭГ при наличии показаний,
11. консультация других специалистов: невролог, нефролог, окулист, психиатр, гинеколог и др. при необходимости.

Дифференциальную диагностику СКВ проводят с:

• заболеваниями крови,
• васкулитами,
• другими ревматическими заболеваниями,
• лекарственной волчанкой,
• опухолями,
• различными инфекционными заболеваниями (инфекционный мононуклеоз, Лайм-боррелиоз, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и др.) и другими заболеваниями.

Теперь перейдем к диагностическим критериями системной красной волчанки. Диагноз системной красной волчанки должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований.

ВАЖНО. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев ACR, 1997 г.

Согласно Диагностическим критериям SLICC 2012 года для установления диагноза СКВ должно быть 4 критерия, один из которых должен быть иммунологический (любой из: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ), Sm, антифосфолипидные антитела, C3, C4).

Диагностические критерии СКВ (ACR, 1997)

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

НАПОМНЮ, что по данным критериям для постановки диагноза СКВ должно быть 4 критерия, один из которых должен быть иммунологическим ( любой из: а-ДНК, АНФ, Sm, a-KL, C3, C4).

Пациентка П., 26 лет, поступила в ревматологическое отделение в тяжелом состоянии со следующими симптомами: повышение температуры тела до 38,5 С в течение последнего месяца, выпадение волос, прогрессирующее снижение веса, отеки голеней и лица, боли в сердце, одышка при незначительней физической нагрузки, повышение АД до 220/120 мм рт ст., высыпания на лице (локализация — спинка носа, щеки), боли и припухлость суставов. Из анамнеза известно: 6 месяцев назад первые срочные роды через естественные родовые пути, 3 месяца назад — аборт (понадеялась на лактационную аменорею). Через 2 недели после проведённого аборта появилась субфебрильная температура, слабость. Проведено повторное выскабливание полости матки, назначена терапия антибактериальными препаратами широкого спектра действия — без существенного улучшения. По м/ж диагностирована пневмония, лечилась стационарно-без существенного улучшения. Консультирована по телефону ревматологом, назначен ряд специфических анализов, подозрение на системное заболевание соединительной ткани. Направлена экстренно в ревматологическое отделение нашей больницы. После проведённого обследования диагностирована диагноз: системная красная волчанка, острое течение, с поражением сердца (эндокардит Либмана-Сакса, СН 2а), почек (люпус-нефрит с нефротическим синдромом и артериальной гипертензией, ХПН), легких (люпус-пневмонит), кожи (дискоидные высыпания), слизистых оболочек (люпус-хейлит), трофическими нарушениями (выпадение волос, снижение веса), сосудов (сетчатое ливедо, капилляриты кистей), суставов (полиартралгии), иммунологическими нарушениями.

Ревматоидный артрит (РА) – часто встречающаяся патология (8-10 случаев из 1000). Однако существует ряд других системных соединительнотканных болезней, которые имеют сходные симптомы с РА. Процесс выявления заболевания из группы подобных называется дифференциальной диагностикой.

Болезни со сходной симптоматикой

Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, с которыми проводится дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите, включает:

1. деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
2. ревматизм;
3. подагра;
4. системная красная волчанка;
5. псориатический артрит;
6. инфекционные (вирусные) артриты;
7. системная склеродермия;
8. анкилозирующий спондилоартрит;
9. реактивные артриты.

Эти патологические процессы, как и тот, с которыми необходимо их дифференцировать, в одну из своих фаз характеризуются острым воспалением суставных и околосуставных тканей, поэтому между ними проводится дифференциальная диагностика артритов.

Диагностика

Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:

1. поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
2. изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
3. утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
4. характерно поражение:
   • ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
   • запястий и колен;
   • голеностопных суставов и локтей.
5. наличие внесуставных проявлений:
   • ревматоидные узелки;
   • лимфаденопатия;
   • висцериты.
6. в анализе крови:
   • наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
   • положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
7. на рентген-снимке:
   • эпифизарный остеопороз;
   • эрозивный артрит;
   • сужение суставных щелей.

На основе этих признаков проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с другими болезнями из его группы.

Описание артритов для дифференцированного диагноза с ревматоидным артритом

Для ревматизма характерно не прогрессирующее развитие артрита, а очень частые рецидивы с межприступными паузами различной длительности. Сочленения верхних конечностей поражаются несимметрично; возможен как моно- (один), так и олиго- (несколько) артрит. Околосуставные ткани припухлые, кожа над ними синюшного оттенка. Суставные изменения обратимы и исчезают в течение 2-3 дней, вместе с окончанием периода обострения.

Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:

Артритические проявления отходят на второй план.

Характерная локализация для подагры – плюснефаланговый сустав І пальца. Кожа над ним раскрасневшаяся, при движении боль усиливается. Если не начать лечение своевременно, вскоре вовлекаются в патологический процесс другие суставы — симметрично или асимметрично. В суставных сумках могут прощупываться тофусы (узелки) различной величины.

В крови повышена концентрация мочевой кислоты. При отсутствии адекватного лечения и изменения образа жизни вскоре нарушается функция почек. Изменения обратимы: первоначальное функционирование и форма суставов возвращаются с выведением уратов.

За счет отека суставы приобретают форму веретена, а кожа над ними становится малинового или синюшно-багрового цвета. Помимо суставных проявлений при ПА на коже появляются псориатические бляшки, страдают производные кожи: слоятся ногти, появляется перхоть, могут выпадать волосы. Положителен анализ крови на ревматоидный фактор, присутствует рентгенологически-выраженная деструкция костной ткани.

Нарушается форма дистальных межфаланговых суставов кистей, а также мелких и крупных костных соединений нижних конечностей. Боль механического типа: не проявляется в покое и усиливается с увеличением интенсивности движений. Но при этом отсутствуют значительные нарушения их функций, за исключением тазобедренного сочленения.

Висцеропатии не характерны. Данные анализа крови соответствуют наличию в организме слабой воспалительной реакции, а то и вовсе норме. На рентгенологическом снимке – субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, а также значительные костные выросты – проявления остеофитоза.

Имеется временная связь с перенесенным инфекционным заболеванием мочеполовой системы или кишечника – либо недолеченным, либо вообще невыявленным (вариант не составит труда установить по совокупности анализов крови, мочи, соскоба из уретры и копрограммы). Артрит возникает в течение полугода после занесения инфекции. Ревматический фактор положительный. Изменения в суставах обратимы.

Проявляется мышечно-суставным синдромом: возникает симметричный полиартрит и периартрит, в результате наблюдаются сгибательные контрактуры. Все это сопровождается миозитом и псориатическим поражением кожи – плотным отеком лица и кистей, затрудняющим движения, в том числе и мимических мышц (возникает симптом маскообразного лица). Такие же фиброзные изменения происходят во внутренних органах: ЖК тракта, почках, кровеносных сосудах и др. В крови повышено содержание гамма-глобулина.

Поражение суставов асимметрично, в основном страдают мелкие сочленения. Воспаляются суставные связки, околосуставные ткани. Лечение основного заболевания – антибактериальная или противовирусная терапия – быстро устраняет суставные проявления.

Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:

• общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
• биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
• анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
• рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).

Дифференциальная диагностика. Основные трудности связаны с пестротой симптоматики. Чаще всего приходится исключать следующие заболевания.

1. Другие болезни соединительной ткани.

2. Бактериальный эндокардит. При обоих заболеваниях можно наблюдать повышение температуры тела, боли в суставах и увеличение селезенки. Диагноз бактериального эндокардита подтверждается при выявлении возбудителя в крови. Правда, бактериальный эндокардит может развиться и при СКВ как инфекционное осложнение, обусловленное основным заболеванием или применением кортикоидов и иммуносупрессантов. Трудности возникают и при попытке дифференцировать данное заболевание от ревматического эндокардита.

3. Воспаление почек. Если это единственный симптом, то часто ошибочно ставят диагноз гломерулонефрита. Диагностике способствуют иммунологические данные и результаты гистологического исследования биоптата почечной ткани с характерными микроскопическими изменениями.

Диагностика. Характерных признаков, которые позволили бы поставить диагноз СКВ, насчитывается немного. К ним относятся структуры, окрашиваемые гематоксилинэозином, определенные морфологические изменения в почках (феномен проволочной петли) и сосудах селезенки (феномен луковичной шелухи). В целом картина патологии органов может быть многообразной, но при остром течении иногда слабовыраженной.

Общие данные. а) НЕ-тельца окрашиваются гематоксилином-эозином. Прежде всего их обнаруживают в области некрозов. Вероятно, они происходят из клеточных ядер. По вариантам окраски in vitro они отличаются от LE-клеточных элементов. При гистохимическом исследовании в тельцах определяют ДНК и, как правило, Ig (большей частью вместе с комплементом). Эти структуры чаще всего находят в области фибриноидных изменений: в почечных клубочках, коже и эндокарде, а также в серозных и синовиальных оболочках, в лимфатических узлах и селезенке.

Нарушения в органах. Наиболее характерные изменения выявляют в почках и селезенке.

Почки. Как правило, обнаруживают типичные гранулярные отложения иммунных комплексов, иногда линейные, что ассоциируется с выработкой антител к антигенам базальной мембраны. Наряду с гиалиновыми тромбами, они служат патогномоничными признаками системной красной волчанки. Во время острого приступа, а иногда при хроническом течении они могут обнаруживаться без клинических признаков поражения почек. При этом локализация их большей частью ограничивается мезангиальной областью. Посредством элюции удается выявить антитела, которые реагируют с ДНК, нуклеопротеидами и водорастворимыми антигенами клеточного ядра, реже с рибонуклеопротеидами. В преципитатах была идентифицирована ДНК. Почти в 60% случаев в иммунных комплексах определяются антигены эпителия канальцев. Отсутствие корреляции между наличием циркулирующих иммунных комплексов и изменениями в почках можно объяснить фактором времени, прежде всего особым значением локально осаждаемых ИК

Наблюдаются четыре формы морфологических изменений:

- нефрит с минимальными проявлениями, т. е. мезангиальная пролиферация (частота еще неизвестна);

- очаговая пролиферация (25-30 %);

- диффузная пролиферация (50-60 %) со склерозирующими вариантами;

- мембранозная нефропатия (10-25% случаев поражений почек с клиническими проявлениями).

Первые три формы имеют, по-видимому, непрерывное течение. ИК вначале появляются в мезангии, а затем распространяются до эндотелия стенки капилляров. Мембранозная волча-ночная нефропатия, как и идиопатическая, характеризуется субэпителиальным отложением ИК. Патогенез этих явлений дискутируется. В отдельных случаях удалось подтвердить переход пролиферативных форм в мембранозные и обратно. В то время как при пролиферативных изменениях обнаруживают высокие уровни и активность антител к ДНК, при мембранозных формах выявляют большей частью низкие титры неприципитирующих антител, в 20-50 % случаев они вообще отсутствуют. Циркулирующие ИК, как правило, не определяются. Это указывает на локальное образование иммунных комплексов путем связывания циркулирующих антител на свободных антигенах. При этом определенную роль может играть особая аффинность ДНК к коллагену (например, базальных мембран). Наиболее тяжелой формой является диффузный пролиферативный нефрит. Он протекает с выраженным нефротическим синдромом. Повреждаются не только клубочки. Повышенное выведение L-цепей свидетельствует о поражении проксимальных канальцев и нередко предшествует повреждению клубочков. При иммуноморфологическом исследовании находят Ig как в перитубулярных пространствах, так и в клетках канальцев. Такие тубулоинтерстициальные изменения обнаруживают в 19-34% случаев, а особенно часто при сопутствующем диффузном пролиферативном гломерулоиефрите. Освобождающиеся при тубулярных процессах антигены можно выявить в ИК при анализе гломерул. О наличии нефрита следует судить не столько по титру АНФ, сколько по снижению активности комплемента.

Селезенка и лимфатические узлы. В селезенке большей частью обнаруживают фолликулярную гиперплазию с увеличением числа плазматических клеток. Особенно характерен феномен луковичной шелухи: периваскулярный фиброз вокруг центральной и кисточковой артерий, состоящий из концентрически расположенных нитей коллагена и фибробластов. Среди них локализуются Ig и комплемент. В лимфатических узлах обнаруживают отграниченные некрозы и пролиферацию клеток.

Кожа. Общими изменениями при макулопапулезных и дискоидных формах являются атрофия эпидермиса и гиперкератоз, дегенеративные процессы базального слоя, инфильтрация мононуклеарами вокруг сосудов и придатков кожи, а также фибриноидный некроз сосудов и эпидермиса. Патогномонично обнаружение НЕ-телец. На границе между эпидермисом и дермой часто выявляют отложения Ig в виде полос, при СКВ - в 80- 90 % случаев (в отличие от дискоидной волчанки) даже в макроскопически непораженной коже. При других заболеваниях соединительной ткани, за исключением синдрома Шарпа, они отсутствуют. СЗ значительно больше откладывается в измененной коже, чем в интактной. Выявляют антитела к ДНК и отчасти к антигенам базальной мембраны. В 20-50 % случаев обнаруживают пропердин или пропердиновый фактор В (неспецифическая С-активация). Степень отложений зависит от длительности заболевания (менее 1 года - в виде пятен, затем - в виде полос). Связи с поражением почек не установлено. Подобные изменения находят у супругов, а также у ближайших родственников, проживающих совместно с больными.

Сердце. Типичен веррукозный эндокардит, который поражает не столько края клапанов, сколько их поверхность, сухожильные нити и пристеночный эндокард. Он обозначается как эндокардит Либмана-Сакса. В наши дни наблюдается редко, в связи с подобной локализацией часто клинически не проявляется. Пороки клапанов развиваются относительно редко. Бородавчатые структуры формируются из отложений фибрина в верхних слоях соединительной ткани и скопления грануло-, лимфо- и гистиоцитов, а также крови, что и придает им своеобразный вид. В миокарде обнаруживают сосудистые изменения с периваскулярным склерозом.

Сосуды. Уплотнения и фибриноидиый некроз стенок сосудов менее характерны, но имеют большое патогенетическое значение, так как ведут к сужению просвета сосудов, образованию тромбов и полной закупорке. При поражении крупных сосудов могут возникать обширные некрозы в костях и головном мозге с гемиплегией. В измененных участках находят Ig, комплемент и фибриноген.

Вилочковая железа. Данные о ее поражении противоречивы. Часто сообщают о выявлении лимфатических фолликулов с зародышевыми центрами и плазматическими клетками, в отдельных случаях находят вакуольное перерождение телец Гассаля.

Диагностические критерии. Американское ревматологическое общество предложило 11 диагностических критериев. Диагноз системной красной волчанки можно установить в тех случаях, когда обнаруживают четыре и более признаков одновременно или последовательно (чувствительность 96 %, специфичность 96 %).

Тест на выявление АНФ обладает высокой степенью чувствительности (89%), но умеренной специфичностью по сравнению с тестом на определение антител к нативной ДНК или Sm-антигену, растворимому макроглобулину. При отсутствии АНФ делают заключение о необходимости определения других видов антител, имеющих диагностическую ценность.