Системная красная волчанка с антифосфолипидным синдромом

По определению ВОЗ (1993 г.) системная красная волчанка (СКВ) – хроническая прогрессирующая полисистемная болезнь неизвестной этиологии с различными клиническими и лабораторными проявлениями вариабельностью течения и прогноза. В основе, которой лежат иммунологические нарушения, приводящие к чрезмерной продукции аутоантител, часть из которых вызывает цитотоксическое повреждение, другие участвуют в формировании иммунных комплексов и развитии иммунного воспаления. Заболеваемость СКВ колеблется в пределах 4–250 случаев на 100000 населения; приблизительно 90% всех больных составляют женщины [1,2]. СКВ наиболее часто развивается в репродуктивном возрасте, при этом во время беременности и в послеродовом периоде значительно возрастает риск обострения. Соотношение женщин и мужчин, страдающих СКВ, в среднем приближается к 6:1, а в постпубертатном периоде достигает 10:1. У лиц младше 15 и старше 65 лет половые различия в заболеваемости СКВ существенно меньше. Заболевание у мужчин дебютирует в более старшем возрасте. Средний возраст начала СКВ у мужчин, по данным Hochberg M., составлял 40,4 года против 31,8 лет у женщин. Отдельные авторы считают, что пик заболеваемости СКВ у мужчин приходится на возрастную группу 50–59 лет [1,2].

В связи с тем, что СКВ остается одной из наиболее тяжелых форм диффузных болезней соединительной ткани, существенно влияющей на качество и продолжительность жизни, целью нашей работы явилось, изучение частоты встречаемости заболеваний внутренних органов у больных СКВ. В основу нашей работы положены результаты ведения регистра больных СКВ в Воронежском регионе (Черных Т. М., 2000г.), который в настоящее время включает базу данных на 325 пациентов [2,5].

Проблема полового диморфизма сохраняет свою актуальность в рамках еще одного направления исследований в ревматологии – антифосфолипидного синдрома (АФС). Своеобразной моделью для изучения взаимосвязи аутоиммунитета и атеросклероза является иммунно-обусловленная тромбофелия, известная как антифосфолипидный синдром (АФС), к основным проявлениям которого относят венозные и артериальные тромбозы, тромбоцитопеиию, привычное невынашивание беременности, а также поражение центральной нервной системы и сосудов. Серологическими маркерами АФС являются антифосфолипидные антитела (аФЛ), представленные антителами, обусловливающими ложноположительную реакцию Вассермана (ЛПРВ), волчаночным антикоагулянтом (ВА) и антителами к кардиолипнну (аКЛ). АФС может быть первичным (ПАФС) или развиваться в рамках других ревматических заболеваний (РЗ), чаще системной красной волчанки (СКВ). Еще в ранних исследованиях был описан бимодальный характер смертности при СКВ - "ранняя" наиболее часто связана с активностью заболевания и присоединением вторичной инфекции, в то время как по мере увеличения продолжительности болезни одно из первых мест (примерно у трети пациентов) в структуре летальности занимает сердечно-сосудистая патология, обусловленная атеросклерозом и тромботическими осложнениями [3,5]. По данным проспективных исследований примерно у 10% пациентов с СКВ наблюдаются клинические проявления атеросклероза (стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых и периферических артерий), а на аутопсии атеросклероз выявляется более чем у половины пациентов. Субклинические формы заболевания (наличие бессимптомных атеросклеротических бляшек) регистрируются у 35-40% больных [3,4]. В недавних исследованиях было показано, что относительный риск развития атеросклероза при СКВ составляет 4,8 (по выявлению атеросклеротических бляшек в сонных артериях с помощью ультразвукового исследования) и (при изучении содержания кальция в коронарных артериях по данным электронно-лучевой компьютерной томографии) [4,2].

Как и другие аутоиммунные ревматические болезни, АФС чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1). Частота первичного и вторичного АФС почти одинакова. Заболевание обычно дебютирует в среднем возрасте (около 35 лет), но может встречаться и позже. По данным Cervera R. и соавт., у 13% больных симптомы АФС появились в возрасте старше 50 лет. Для АФС, развившегося в пожилом возрасте, характерно преобладание мужчин, нередкое развитие инсульта и ишемической болезни сердца и низкая частота сетчатого ливедо [3,5].

В исследование включены 325 пациентов, из них 225 по данным персонифицированного регистра больных СКВ (разработанного в период 1989 - 2001 Т.М. Черных), и 100 пациентов наблюдавшихся в период 2003 - 2006 гг.: 57 больных с СКВ без АФС и 43 больных СКВ с АФС. Помимо тщательного клинического обследования пациентам проводилась электрокардиография, эхокардиография. Серологическими маркерами АФС были антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт. Статистическая обработка материала производилась пакетом Statistica 6.0 [3,4].

Критериям АФС соответствовали 38,7% больных. Сравнительный анализ групп больных в зависимости от наличия или отсутствия АФС выявил определенные закономерности. Тромбозы встречались только у больных с АФС: в 48,3% случаях – венозной и в 24,1% случаев – артериальной локализации с преобладанием тромбозов коронарных артерий. Частота тромбоцитопении (37,9%) была значительно выше у больных с АФС по сравнению с больными без АФС (2,2%), при этом в группе без АФС тромбоцитопения регистрировалась на фоне активности основного заболевания. Частота таких симптомов, как мигрень, судорожные припадки, хорея, поражение клапанного аппарата сердца и легочная гипертензия, у мужчин с АФС значительно превышала таковую у больных без АФС [3,4].

Полученные данные позволили сделать вывод, что у мужчин, страдающих СКВ, АФС является частым клинико–лабораторных симптомокомплексом, может наблюдаться в дебюте заболевания и характеризуется относительно высокой частотой коронарного тромбоза.

Что касается патологии сердечно-сосудистой системы, то по данным проспективных исследований, примерно у 10% больных СКВ наблюдаются клинические проявления атеросклероза: стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых или периферических артерий, а при аутотопсии атеросклероз выявляют более чем у половины пациентов [3,4].

По нашим данным частота различных пороков сердца при СКВ с АФС была достоверно выше (p

При некоторых заболеваниях в организме вырабатываются антитела, способные атаковать фосфолипиды - компоненты клеточных мембран, что приводит к развитию тромбозов.

Что это такое?

При некоторых заболеваниях системная красная волчанка[в 70% случаев], системная склеродермия, ревматоидный артрит, злокачественные опухоли, хронические инфекции и др.) вырабатываются антитела, способные атаковать фосфолипиды - компоненты клеточных мембран. Прикрепляясь к стенкам сосудов, тромбоцитам, непосредственно вступая в реакции свертывания крови, такие антитела к фосфолипидам приводят к развитию тромбозов.

Антител к фосфолипидам существует великое множество: антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, b2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела, антитела к факторам свертывания крови, антитела к веществам, наоборот, препятствующим этому процессу и многие, многие другие. На практике обычно чаще всего определяются первые два — антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт.

Как проявляется?

Клиническая картина при антифосфолипидном синдроме может быть самой разной и будет зависеть от:

Если тромбируются мелкие сосуды, это приводит к относительно легким нарушениям функции органа. Так, при закупорке мелких веточек коронарных артерий в сердце происходит нарушение способности отдельных участков сердечной мышцы сокращаться, в то время как закрытие просвета основного ствола коронарной артерии вызовет развитие инфаркта миокарда.

Антифосфолипидный синдром может имитировать самые разные заболевания, но на некоторые симптомы стоит обратить отдельное внимание.

Довольно часто при антифосфолипидном синдроме встречаются сетчатое ливедо (кружевная, тоненькая сеточка сосудов на поверхности кожи, которая становится лучше видна на холоде), хронические язвы голени, трудно поддающиеся лечению, периферическая гангрена (омертвение кожи или даже отдельных пальцев рук или ног).

У мужчин чаще, чем у женщин, проявлением антифосфолипидного синдрома может быть инфаркт миокарда.

У женщин — это чаще нарушения мозгового кровообращения (инсульт, особенно до 40 лет, головные боли, напоминающие мигрень).

Поражение сосудов печени может привести к увеличению ее размеров, асциту (накопление жидкости в брюшной полости), повышению концентрации печеночных ферментов (аспартат— и аланинаминотрансферразы) в крови, Если поражены сосуды почек, развивается артериальная гипертензия (в этом отношении требуют особого внимания люди, у которых давление, особенно нижнее, высокое, часто меняется в течение дня).

Как заподозрить?

Наличие антифосфолипидного синдрома можно заподозрить в следующих случаях:

Лечение

Прежде всего, антифосфолипидный синдром лечится только под контролем врача-ревматолога.

Если антифосфолипидный синдром развился на фоне аутоиммунного заболевания (например, системной красной волчанки), нужно лечить это заболевание, стараясь снизить его активность. Если удастся этого добиться, в сыворотке крови будет снижаться количество антител к фосфолипидам. Чем ниже их содержание в крови, тем меньше вероятность тромбоза. Поэтому больному так важно принимать назначенную врачом базисную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики).

При очень высоком титре (количестве, концентрации) антител может встать вопрос о проведении плазмафереза (очистки крови).

Антималярийные препараты (например, гидроксихлорохин) сочетают в себе противовоспалительное действие со способность подавлять агрегацию (слипание) тромбоцитов, что также способствует предотвращению развития тромбозов.

Женщинам с антифосфолипидным синдромом следует повременить с беременностью до нормализации лабораторных показателей. Если синдром развился уже после зачатия, то следует подумать над введением иммуноглобулина или небольших доз гепарина.

Прогноз во многом будет зависеть от своевременности начатого лечения и дисциплинированности больного.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Александрова О. Л., Нам И. Ф., Ребров А. П.

СЛУЧАИ СЕМЕЙНОЙ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ С НАЛИЧИЕМ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА

О.Л.Александрова, И.Ф.Нам, А. П. Ребров Саратовский Государственный медицинский университет

Влияние генетических факторов на развитие системной красной волчанки (СКВ) доказано в генетических исследованиях 11]. Показано увеличение частоты СКВ в семьях больных. Установлен повышенный риск выявления СКВ у лиц с ложноположительной реакцией Вассермана.

В областной клинической больнице (ОКБ) г. Саратова в течение 9 лет находились на обследовании и лечении 153 больных СКВ (143 жен., 10 муж.). Среди них в семьях 3-х пациентов была выявлена СКВ у родственников 1 степени: в 2 семьях болели мать и дочь, в одной - родные брат и сестра. Особенность клинических наблюдений заключалась в том, что в каждой семейной паре у одного или обоих пациентов также выявлялся антифос-фолипидный синдром (АФС). Приводим истории болезни этих больных.

В первой паре родственников с СКВ АФС был диагностирован у матери, позже во многом схожий симптомокомплекс развился удочери. Пациентка А.С., 1956 г.р., до 36-летнего возраста ничем, кроме респираторных вирусных инфекций, не болела. В 22 года наступила беременность, завершившаяся рождением здорового ребенка - дочери А.Э. С 36- летнего возраста у больной А.С. периодически отмечались эритема лица по типу "бабочки", артралгни, боли в области сердца. Через 6 мес от появления первых признаков заболевания в ММА им И.М.Сеченова был установлен диагноз - СКВ подострого течения, активность 11, с поражением кожи, почек, суставов, серозных оболочек, гематологическим синдромом. Начальная доза преднизолона составила 20 мг/сут., поддерживающая 10-7,5 мг/сут. В течение последующих трех лет пациентка чувствовала себя удовлетворительно, продолжала работать. На четвертом году заболевания на фоне стрессовой ситуации состояние ухудшилось: стала повышаться температура тела, усилились проявления дерматита и артрита, присоединились похудание, зябкость конечностей, развился тромбофлебит вен голени. Больная лечилась в одной из ЦРБ Саратовской обл. преднизолоном в дозе 20-30 мг/сут., де-загрегантами, однако эффект от проводимой терапии был нестойким. Очередное обострение осложнилось развитием гангрены IV пальца левой кисти вследствие тромбоза дигитальных сосудов. Консервативное лечение преднизолоном в дозе 40 мг/сут., антибиотиками, дезагрегантами, а также ампутация IV пальца левой кисти оказались неэффективными, смерть больной наступила в результате присоединения сепсиса в возрасте 41 года.

Из изложенного следует, что пациентка А.С. страдала СКВ с типичными проявлениями АФС, хотя и без соответствующего серологического подтверждения. При нарастании активности процесса развился тромбоз периферических сосудов и сепсис, ставший причиной смерти больной. Этот случай подтверждает данные об ассоциации дигитальных некрозов с повышенным риском смерти у больных СКВ [3].

У дочери данной бальной (А.Э.) первые признаки заболевания появились в 12-летнем возрасте (1990г) в виде зябкости кистей, что было расценено как синдром Рейно. Через год присоединились артралгии, субфебрильная температура, явления нефрита (микрогематурия, суточная протеинурия 0,2 г), отмечалось повышение СОЭ до 30 мм/час. Заболевание было первоначально расценено как ювенильный ревматоидный артрит с системными проявлениями, назначен преднизолон в дозе 40 мг/сут. Эффект от лечения был кратковременным: при снижении дозы до 20 мг/сут. вновь наступило ухудшение состояния, сопровождающееся повышением СОЭ до 40 мм/час, появлением одышки, сердцебиения, отеков на голенях и стопах, прогрессированием

нефрита (нарастание суточной протеинурии до 2,9 г, появление макрогематурии, увеличение уровня креатинина до 145 мкмоль/л). При повторной госпитализации поставлен диагноз СКВ хронического течения, активность III; доза преднизолона увеличена до 60 мг/сут. В 1992 г находилась на лечении в клинике ММА им И.М. Сеченова, подтвердившей диагноз СКВ. В связи с сохраняющимися явлениями нефрита проводилась пульс-терапия преднизолоном и циклофосфаном. В дальнейшем в возрасте от 16 лет до 21 года состояние стабилизировалось, поддерживающая доза преднизолона составляла 10-15 мг/сут.

В ОКБ впервые обследовалась в 22-летнем возрасте (в 2000 г), когда, кроме признаков поражения почек, суставов и периферических сосудов, выявились сетчатое ливедо, тромбо-цитопения, асептический некроз головки правой бедренной кости. В связи с этим обсуждался вопрос о вероятном АФС, однако повторные тесты на волчаночный антикоагулянт (ВА) были сомнительными или отрицательными, а при тщательном сборе анамнеза данных в пользу перенесенных тромбозов не было выявлено. В 24-летнем возрасте (2002г) отмечалось выраженное обострение СКВ, потребовавшее увеличене дозы преднизолона до 50 мг/сут. Диагноз:

Основной: СКВ, хроническое течение, активность II. Нефрит. Диссеминированное поражение кожи. Синдром Рейно. Адгезивный перикардит. Сетчатое ливедо.

Сопутствующие: Хронический тонзиллит. Хронический пиелонефрит.

Осложнения: Медикаментозный синдром Иценко-Кушин-га. Асептический некроз головки бедренной кости.

В связи с прогрессированием нефрита проводилась программная терапия преднизолоном и циклофосфаном.

Во время госпитализации в ноябре 2003 г на фоне очередной активизации болезни отмечалось ухудшение кровообращения в V пальце правой кисти; развитие гангрены было предотвращено в/в введением дезагрегантов. Подтвердить диагноз АФС у пациентки не представлялось возможным из-за отрицательной реакции на ВА в течение 1,5 лет и отсутствия других проявлений тромбозов.

Из изложенного следует, что общими клиническими симптомами СКВ у матери и дочери являлись поражения кожи, суставов, наличие синдрома Рейно. У обеих больных развилось поражение дигитальных сосудов (тромбоз?) и имелись другие клинические симптомы, входящие в критерии АФС: тромбоцитопе-ния, асептический некроз головки бедра у дочери. Ксожалению, определение антифосфолипидных антител (аФЛ) у матери не было проведено (потехническим причинам), а удочери ограничилось только исследованием ВА. Не исключено, что при исследовании сывороток больных на другие иммунологические маркеры АФС, составляющие группу аФЛ, в первую очередь - на 1^ М и |£ в антикардиолипиновые антитела (аКЛ), они оказались бы позитивными, подтвердив диагноз вторичного АФС.

Истории заболевания другой родственной пары мать-дочь были следующими.

Больная К.Н., 1949 г.р., заболела в возрасте 39 лет после перенесенной ОРВИ. В связи с лихорадкой температуры до 38° С, появлением одышки, сердцебиения, ослабленного дыхания и крепитации в легких, артралгий, припухлости суставов, повышением СОЭ (60 мм/час), наличием анемии (гемоглобин - 82 г/л) в ЦРБ Саратовской обл. последовательно исключался реактивный артрит, пневмония, проводился поиск других источни-

ков имфскшш и онкопоиск. При дальнейшем обследовании выявлены 1.Е - клетки, поставлен диагноз: СКВ, острое течение, активность III степени с поражением серозных оболочек, суставов, сердца, гематологическим синдромом (анемия, тромбоци-топения). После назначения преднизолона в дозе 80 мг/сут. состояние больной значительно улучшилось. В течение последующих 9 лет чувствовала себя удовлетворительно на фоне приема преднизолона по 10 мг/сут. С 47 лет ведущим проявлением СКВ явился нефрите нефротическим синдромом: периферические и полостные отеки, суточная протеинурия до 5,0 г/л, уровень холестерина - 9,5 млмоль/л. Доза преднизолона составляла 20 мг/сут., от лечения цитотоксиками.

С ноября 2000 г по сентябрь 2004 г наблюдалась амбулаторно. За этот период выраженное обострение СКВ, сопровождающееся прогрессированием нефрита и потребовавшее увеличения дозы преднизолона до 50 мг/сут, отмечалось однократно в 2002 г. В дальнейшем заболевание протекало относительно доброкачественно, признаков хронической почечной недостаточности выявлено не было; поддерживающая доза преднизалона составляла 10-15 мг/сут.

У дочери этой больной К.Ю. первые симптомы заболевания появились в возрасте 11 лет (1982 г.), когда внезапно без видимых причин возникли судороги, расцененные первоначально как проявление эпилепсии. Через 5 лет в связи с появлением плотных пятен красного цвета на ладонях, ягодицах, а также тромбоцнтопении исключалась болезнь Верльгофа. В этот же период отмечался тромбофлебит правой голени. В возрасте 17 лет находилась на обследовании в одной из ЦРБ Саратовской обл., где в связи с присоединением зябкости кистей, наличием очагов уплотнения в области ладоней, артрита, похудания, повышения температуры до фебрильных цифр была диагностирована системная склеродермия. Для дальнейшего обследования переведена в З-ю клиническую больницу г. Саратова, где впервые был установлен диагноз СКВ, хроническое течение, активность II, миокардит, миозит, эписиндром, синдром Рейно, анемия, тромбоцитопення. Впервые были обнаружены ЬЕ-клетки, назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут,, никотиновая кислота, ферроплекс. Обсуждался вопрос о наличии у больной вероятного АФС.

В течение последующих 10 лет заболевание протекало относительно благоприятно: тромбозы не возникали, несмотря на периодическое повышение активности заболевания и увеличение дозы с 10 мг/сут. до 30-50 мг/сут. Из клинических признаков АФС отмечались лишь сетчатое ливедо, трофические язвы правой голени, умеренная преходящая тромбоцитопення; из проявлений СКВ - нефрит с минимальными изменениями, анемия, кожный васкулит, редкие приступы эпилепсии (I раз в 4-6 лет). Больной применялся плазмаферез в течение трех лет, антиагре-ганты (курантил или аспирин). В дальнейшем появились и стали рецидивировать венозные тромбозы (илеофеморальный и тромбоз вен голени) соответственно в возрасте 28 и 29 лет. В 29 лет была констатирована "замершая" беременность. В крови пациентки неоднократно обнаруживался ВА. Факторами риска развития тромбоза у больной в этот период являлись нервные стрессы, курение, артериальная гипертензия. Последний раз наблюдалась в ОКБ в сентябре 2004 г с диагнозом:

Основной: СКВ, хроническое течение, активность 1. Нефрит. Синдром Рейно. Полиартрит. Анемия. Тромбоцитопення. АФС: сетчатое и древовидное ливедо, эписиндром, посттром-бофлебитический синдром правой нижней конечности. Трофические язвы голени.

Осложнения: Медикаментозный синдром Иценко-Кушин-га. Артериальная гипертензия.

При выписке рекомендовано продолжение приема 10-12,5 мг/сут. преднизолона,0,125 аспирина, 2,5 мг нормодипина.

Общими симптомами СКВ у матери и дочери в этой родственной паре являлись нефрит, артрит, анемия, тромбоци-топения. Следует отметить относительно доброкачественное течение заболевания у этой родственной пары, несмотря на наличие нефрита с нефротическим синдромом у матери и АФС - удочери. Длительность заболевания с момента появления первых симптомов СКВ у матери составляет 15 лет, у дочери - 20 лет. Доброкачественное течение заболевания у дочери, вероятно,

связано с тем, что из прогностически неблагоприятных факторов у нее имелась только преходящая тромбоцитопення, а такие признаки как невынашивание беременности, тромбофлебиты, сетчатое ливедо, по данным исследователей, обычно не влияют на исход заболевания |3|.

Отмечались некоторые особенности заболевания в двух описанных родственных парах. Дети в обоих случаях родились задолго до появления признаков СКВ у матерей. Заболевание у матерей началось позже 35 лет (у А.С. в 36 лет, у К.Н. в 39 лет). Первые симптомы СКВ возникли удочерей раньше, чем у их родителей (А.Э. на 2,5 года, у К.Ю. на 5 лет), и, кроме того, - несколько раньше типичного для СКВ пубертатного возраста (в 12 и 11 лет соответственно).

Третья родственная пара с семейной СКВ представлена родными братом и сестрой.

Первым в этой семье в возрасте 18 лет заболел брат - К.А.. 1974 г.р. В дебюте заболевания отмечались лихорадка до 38° С, артрит, эритема лица типа "бабочки”, анемия, тромбоцитопе-ния, повышение СОЭ до 45 мм/час. Через 2 мес к этим симптомам присоединились похудание, нефрит с выраженным мочевым синдромом (протеинурия 2,5 г/сут., макрогематурия), полисерозит (плеврит, перикардит), тромбофлебит вен голени; в крови обнаружены LE-клетки. После назначения преднизолона в дозе 40 мг/сут. состояние больного значительно улучшилось; на поддерживающей дозе преднизолона 10-15 мг/сут. чувствовал себя удовлетворительно. В течение последующих 4-х лет обострения СКВ отмечались I раз в год, а в возрасте от 22 лет до 31 года - еще реже ( 1 раз в 1,5-Зг ). Причиной их, вероятно, являлись быстрый темп снижения преднизолона, периодическое прекращение его приема.

Несмотря на отсутствие адекватного лечения с периодами активации СКВ, наличие факторов риска в виде частых стрессов и постоянного курения на протяжении 14 лет, рецидивов тромбозов в течение 11 лет не было. В возрасте 30 лет произошел инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, приведший к снижению памяти, расстройству речи. При проведении МРТ спустя 8 мес. обнаружена ликворная киста в левой лобно-теменной области, расцененная как последствие перенесенного инсульта. На обследовании в ОКБ находился в сентябре 2004г. Выписан с диагнозом:

СКВ, острое течение по началу заболевания, акт. I. Полиарт-ралгии. Адгезивный плеврит, перикардит. Синдром Рейно. АФС: тромбофлебит вен голени, тромбоцитопення в анамнезе, последствие перенесенного инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии.

При выписке рекомендован прием преднизолона в дозе 20 мг/сут. с постепенным снижением до 15 мг/сут., 0,125 гаспири-на, актовегин.

Заболевание у сестры данного больного К.И., 1977 пр., протекало иначе. Первые проявления СКВ возникли у нее в возрасте 17 лет (эритема типа "бабочки" на лице, уплотнения с очагами изъязвления на коже плеча и ягодиц). Был поставлен диагноз дискоидной красной волчанки (ДКВ), назначен преднизолон в начальной дозе 30 мг/сут., антибиотики. После родов в возрасте 21 года, появились признаки СКВ: повышение температуры до 38° С, полиартрит, новые очаги ДКВ, анемия, лейкопения, LE-клетки в крови. После увеличения дозы преднизолона до 40 мг/сут состояние улучшилось. Дальнейшее течение заболевания благоприятное. Несмотря на нерегулярный прием поддерживающей дозы преднизолона (7,5 мг/сут.) обострение отмечалось только I раз в возрасте 23 лет и проявлялось эритемой лица, артрапгиями, миалгиями, нерезко выраженным синдромом Рейно. После приема 30 мг/сут. преднизолона в течение месяца больная самостоятельно в быстром темпе снизила дозу препарата вплоть до отмены. В течение последнего года без лечения самочувствие удовлетворительное, констатирована клинико-лабораторная ремиссия СКВ. В настоящее время у пациентки беременность 28 нед., признаков обострения СКВ не выявляется.

Общих клинических проявлений у этой родственной пары было меньше, чем в двух других случаях. Они были представлены слабо выраженным синдромом Рейно, типичным для СКВ

дерматитом лица, поражением суставов, а также началом заболевания практически в одном возрасте. Вторичный АФС развился только у брата.

Следует отметить, что в каждой из трех рассматриваемых родственных пар АФС протекал по-разному, хотя все клинические проявления этого синдрома были типичными [2]. У первой больной длительность СКВ составила всего 4 года. АФС проявлялся у нее тромбофлебитом вен голени и дигитальным тромбозом, осложнившимся сепсисом, ставшим для больной фатальным. У больной К.Ю. течение СКВ с АФС на протяжении 20 лет было относительно благоприятным: тромбозы глубоких вен го-

лени рецидивировали трижды, судорожные припадки возникали редко, не ухудшали ее интеллектуальных способностей. У третьего больного (К.А.) в течение первых 11 лет болезни вторичный АФС протекал относительно доброкачественно (отмечался лишь один тромбоз поверхностных вен голени в дебюте), однако на 12 году заболевания развился тромбоз мозговой артерии, приведший к снижению памяти и дизартрии. Общим для трех пациентов СКВ с АФС явилось наличие у них родственников I степени с СКВ и присутствие возможных факторов риска тромбообразования - повторных нервных стрессов, курения.

1. Беневоленская Л.И., Иванова А.В., Лесняк О.М., и др. Системная красная волчанка и ее иммунологические маркеры. Ревматология, 1985, 6,58-62. 3.

2. Насонов ЕЛ., Алекберова З.С., Решетняк Т.М. Клинические проявления антифосфолипидного синдрома. В кн.:

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М., Литтер-ра, 2004, 148-207.

Решетняк Т.М. Выживаемость и прогностические факторы риска смерти при антифосфолипидном синдроме. Тер, архив, 2003, 5, 46-51.

Антифосфолипидный синдром (АФС)– это патология аутоиммунного характера, сопровождающаяся образованием аутоантител к фосфолипид-связывающим протеинам. Клинически заболевание проявляется рецидивирующими тромбозами, невынашиванием беременности, ретикулярной асфиксией (сетчатым ливедо).

Незначительное повышение уровней антител к фосфолипидам может регистрироваться примерно у 2-4% здоровых людей. При этом небольшое повышение уровня антител не сопровождается развитием клинической картины АФС.

Антифосфолипидный синдром чаще всего встречается у женщин от 20 до 40 лет. Реже АФС регистрируют у мужчин (в 5 раз реже, чем у женщин). Также заболевание может поражать новорожденных детей.

Код антифосфолипидного синдрома по МКБ 10 – D68.8 (группа – другие тромбофилии).

Что такое антифосфолипидный синдром (АФС)

Под диагнозом АФС подразумевают комплекс нарушений, связанных с аутоиммунными реакциями на фосфолипидные структуры, содержащиеся в клеточных мембранах.

Точные причины развития синдрома неизвестны. Транзиторное возрастание уровней антител может отмечаться на фоне инфекционных заболеваний (гепатиты, ВИЧ, мононуклеоз, малярия).

Генетическая предрасположенность отмечается у носителей антигенов HLA DR4, DR7, DRw53, а также у родственников лиц, больных АФС.

Также высокие титры антител к фосфолипидам могут отмечаться на фоне ревматоидных артритов, болезни Шегрена, узелковых периартериитов, тромбоцитопеническх пурпур.

Отмечают и наличие связи АФС с СКВ (системная красная волчанка). Примерно у 5-10% пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом в течение 10 лет развивается СКВ. В тоже время, у 3-50% больных СКВ в течение 10 лет развивается АФС.

По структуре и степени иммуногенности фосфолипиды разделяют на:

• волчаночные антикоагулянты;
• антитела к кардиолипину;
• бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипиды.

При взаимодействии антител с фосфолипидами, входящими с состав клеточных мембран эндотелиальных клеток сосудов, тромбоцитарных клеток, нейтрофилов и т.д., развиваются нарушения гемостаза, проявляющиеся повышенной свертываемостью крови и развитием множественных тромбов.

К основным признакам антифосфолипидного синдрома относят:

• множественные капиллярные, венозные и артериальные тромбозы (наиболее типичными проявлениями АФС являются рецидивирующие венозные тромбозы, поражающие глубокие вены голени, воротную печеночную вену, вены сетчатки);
• повторные эпизоды ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
• синдром Бадда-Киари;
• недостаточность надпочечников;
• ишемические инсульты, транзиторные ишемические атаки;
• поражение ЦНС (рецидивирующие мигренозные приступы, прогрессирующая деменциея, нейросенсорная тугоухость и т.д.);
• поражение сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия, артериальная гипертензия);
• острая почечная недостаточность;
• тромбоз мезентериальных сосудов;
• инфаркт селезенки;
• сетчатое ливедо (ретикулярная асфиксия относится к одному из наиболее показательных симптомов АФС).

У беременных женщин антифосфолипидный синдром приводит к самопроизвольному прерыванию беременности, развитию фетоплацентарной недостаточности, тяжелым гестозам (преэклампсии и эклампсии), внутриутробной гибели плода, преждевременным родам.

Анализы на антифосфолипидный симптом

Диагностика АФС направлена на выявление клинических и лабораторных критериев заболевания.

Для лабораторной диагностики АФС используют тесты на выявление специфичных для антифосфолипидного синдрома антител (антифосфолипидных антител):

• волчаночного антикоагулянта;
• антител к кардиолипину;
• антител к В2-гликопротеину класса IgG и IgM.

Также необходимо проведение:

• общего анализа крови (выявляется тромбоцитопения – снижение уровня тромбоцитов);
• коагулограммы (АЧТВ, ТВ, ПТВ, ПВ, МНО).

Для выставления диагноза АФС требуется выявление минимум 1 клинического и 1 лабораторного критерия антифосфолипидного синдрома.

При этом, диагноз не может быть выставлен в случае, если:

• лабораторные или клинические критерии регистрируются у пациента менее 12 недель;
• между появлением критериев прошло более 5 лет.

Также важно исключить другие типы коагулопатий, приводящих к повышенному тромбообразованию.

Что относят к клиническим критериям антифосфолипидного синдрома?

Клинические критерии антифосфолипидного синдрома:

• Сосудистые тромбозы. Требуется наличие у пациента одного или более эпизодов артериальных, венозных или капиллярных тромбозов сосудов любой локализации (исключение составляют тромбозы подкожных вен, не являющиеся диагностическим критерием АФС). При этом, тромбоз должен быть объективно подтвержден при помощи допплеровского исследования (исключение составляют поверхностные тромбозы). Также при проведении гистопатологического подтверждения тромбозов должны отсутствовать значимые признаки воспаления сосудистого эндотелия.
• Патологии беременности:
• 1 и более случаев внутриутробной гибели нормально развивающегося плода после 10 недель гестации (при этом, необходимо документированное подтверждение УЗИ, что плод развивался нормально).
• 1 и более случаев возникновения преждевременных родов (нормальный плод до 34-й недели гестации) на фоне выраженных гестозов беременности (преэклампсия, эклампсия, тяжелая плацентарная недостаточность).
• 3 и более спонтанных абортов до 10-й недели гестации (при условии отсутствия патологий развития плода, анатомических дефектов матки, гормональных патологий и нарушений, хромосомных нарушений у отца ребенка или у матери).

К лабораторным критериям, позволяющим выявить АФС относят:

1. Выявление антител к кардиолипину (аКЛ) IgG и/или IgM- изотипы в сыворотках крови. При этом титры иммуноглобулинов должны быть средними или высокими. Повышенные титры должны выявляться не менее 2 раз за последние два месяца (для выявления иммуноглобулинов применяют иммуноферментный метод — ИФА).
2. Определение волчаночного антикоагулянта (люпус-антикоагулянта) в плазме больного. При этом, люпус антиген должен определяться в 2 и более тестах, а интервал между исследованиями должен составлять не менее 12 недель.

Кроме скринингового исследования (АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ПВ (протромбиновое время), каолиновое время свертывания) должны проводиться:

• подтверждающие коагуляционные тесты;
• определение ТВ (тромбиновое время) для исключения гепариновых эффектов в исследуемом образце.

1. Наличие антител к бета-2-гликопротену (B2-GPI) IgG или IgM-изотипов в сыворотке крови. При этом титры антител должны быть средними или высокими, а также определяться не менее 2 раз с интервалом между тестами более 12 недель. Для определения антител к бета-2-гликопротеину применяют метод ИФА.

Антифосфолипидный синдром: рекомендации и лечение

Основная цель при лечении АФС – это профилактика тромбоэмболических осложнений и рецидивов тромбозов. Заниматься лечением АФС должен ревматолог и гематолог.

Пациентам с антифосфолипидным синдромом рекомендовано избегать травм, отказаться от занятий опасными и травматичными видами спорта, избегать длительных авиаперелетов, оказаться от курения и злоупотребления спиртными напитками.

Женщинам с антифосфолипдным синдромом следует отказаться от приема оральных контрацептивов.

Лечение и профилактика АФС непрямыми (варфарин) и прямыми (гепарин) антикоагулянтами, а также антиагрегантами (аспирин) проводится под лабораторным контролем показателей гемостаза.

По показаниям может проводиться плазмаферез, переливание препаратов свежезамороженных препаратов плазмы, назначение глюкокортикоидов, иммуноглобулинов.

При своевременном начале лечения и грамотной профилактике рецидивов тромбозов, прогноз благоприятный.

Неблагоприятный прогноз чаще всего отмечается у пациентов с АФС на фоне СКВ, тромбоцитопений, стойких артериальных гипертензий, а также у лиц, у которых быстро нарастают титры антител к кардиолипину.