Системная красная волчанка уход в стационаре

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка—это аутоиммунное поражение соединительной ткани с вовлечением в процесс сосудов микроциркуляции. Заболевание вызывает патологию внутренних органов.

Этиология

Провоцирующими факторами являются лекарственная аллергия, переохлаждение, чрезмерная инсоляция, воздействие вибрации, физические и психические травмы, эндокринные нарушения, инфекционные заболевания, генетическая предрасположенность.

Клинические проявления

Болеют преимущественно женщины детородного возраста (20–30 лет). На начальных этапах заболевания отмечаются слабость, снижение массы тела, немотивированное повышение температуры, боль в суставах, нарушение аппетита, сна.

Поражение опорно-двигательного аппарата: интенсивные длительные боли в одном или нескольких суставах, утренняя скованность в суставах, деформация суставов, асептические некрозы головок костей, мышечная слабость, боли в мышцах.

Поражение внутренних органов: плеврит, легочная гипертензия, перикардит, миокардит, недостаточность кровообращения, пороки сердца, эрозивный гастрит и дуоденит, желтуха, волчаночный нефрит.

Поражение нервной системы: астеновегетативный синдром, менингоэнцефалит, энцефалит, полиневрит.

Характерно увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.

Осложнения

Присоединение вторичной инфекции (кокковой, туберкулезной, грибковой, вирусной), связанное с нарушением иммунитета или неадекватным лечением глюкокортикостероидами.

Системная красная волчанка – это хроническое заболевание, протекающее длительно и волнообразно. Состояния продолжительной ремиссии на месяцы или даже на годы можно добиться при адекватном лечении Зачастую после многолетнего наблюдения и соответствующей терапии пациент считается выздоровевшим. Следует помнить, что об этой болезни забывать нельзя, так как при воздействии провоцирующих факторов она может вернуться и через десятки лет.

Диагностика

2. Биохимический анализ крови.

3. Исследование крови на LE-клетки.

4. Иммунологические исследования крови, серологические реакции.

7. Биопсия кожи, мышц, лимфатических узлов.

8. Компьютерная томография головного мозга.

Лечение

1. Лечебный режим.

2. Лечебное питание.

3. Медикаментозное лечение: глюкокортикостероиды, препараты калия, витамины, анаболические гормоны, мочегонные, гипотензивные, нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики, иммунотерапия, антиагреганты и антикоагулянты.

6. Санаторно-курортное лечение.

Профилактика

Профилактических мер не существует.

Сестринский уход

1. Необходимо объяснить пациенту об особенностях ухода за кожей при системной красной волчанке. Следует избегать воздействия солнечных лучей и флуоресцентных ламп. Поэтому нужно носить солнцезащитные очки, шляпы, одежду, максимально закрывающую тело даже в теплое время года. Рекомендуется пользоваться кремом, защищающим от ультрафиолетовых лучей.

2. Кожа пациентов с этим заболеванием склонна к аллергическим проявлениям. Поэтому надо использовать гипоаллергенные косметические средства и мыло нейтральной реакции.

3. Питание при системной красной волчанке должно быть гипоаллергенным, содержать достаточное количество белков, витаминов и железа.

4. Во время лечения цитостатиками и глюкокортикостероидами необходима профилактика инфекционных заболеваний (соблюдение правил личной гигиены, избегание контактов с инфекционными больными и др.)

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Книга: Справочник медсестры. Практическое руководство

Системная красная волчанка

Поражение нервной системы: астеновегетативный синдром, менингоэнцефалит, энцефалит, полиневрит.

Характерно увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.

3. Исследование крови на LE-клетки.

4. Иммунологические исследования крови, серологические реакции.

7. Биопсия кожи, мышц, лимфатических узлов.

1. Лечебный режим.

2. Лечебное питание.

6. Санаторно-курортное лечение.

Профилактических мер не существует.

Проблема реабилитации больных cистемной красной волчанкой (СКВ) весьма актуальна, смотря на относительно низкую заболеваемость волчанкой сравнению с другими ревматическими болезнями. Заболевают в основном девушки и молодые женщины детородного возраста.

Учитывая своеобразное течение СКВ, склонность болезни к обострениям и прогрессированию, реабилитационные мероприятия следует проводить на протяжении всей жизни больных с моментазаболевания, причем комплекс реабилитационных мероприятий меняется в зависимости от течения болезни, так что, вероятно, следует согласиться с мнением J. Decker (1982), что лечен больных СКВ — это не только наука, но и искусство.

В реабилитации больных cистемной красной волчанкой, как и больных другими ревматическими заболеваниями, следует выделить 3 аспекта: медицинский, профессиональный и психологический.

Медицинский аспект занимает ведущее место и подразумевает возможно раннюю диагностику, своевременное и адекватное лечение острой фазы болезни, подбор медикаментозного комплекса, поддерживающего достигнутую ремиссию, корригирование медикаментозного лечения в зависимости от фаз болезни, устранение факторов, провоцирующих заболевание, т.е. разработку мер вторичной профилактики.

В задачи реабилитации входит не только восстановление жизнедеятельности после болезни, но и обеспечение максимальной трудоспособности, которую можно получить при данном заболевании. В этом отношении важно определить необходимые сроки лечения после перенесенной острой фазы болезни.

Психологический аспект играет важную роль с первых дней контакта больного cистемной красной волчанкой с лечащим врачом. Важно сделать больного союзником в борьбе с болезнью, убедить его в необходимости длительного лечения, регулярного наблюдения, соблюдения рекомендованных правил лечения и поведения.

Важным звеном реабилитации является хорошо организованная этапность лечения: стационар — поликлиника — санаторий.

При диспансерном наблюдении своевременно распознается обострение болезни, определяются необходимость повторной госпитализации и организации трудоустройства, показания к санаторному лечению, проводится ряд мер, способствующих предотвращению обострении болезни, в частности коррекция поддерживающих доз кортикостероидов с учетом различных стрессовых ситуаций, решается вопрос об объеме физических упражнений, о возможности заняться подходящим видом спорта. В поликлинических условиях нами велось наблюдение за больными в период беременности, что позволило многим больным иметь нормального ребенка и при этом избежать обострения СКВ.

Задачи каждого этапа лечения больных СКВ были сформулированы нами еще в 60-е годы, и мы придерживаемся их выполнения до настоящего времени.

Наблюдение больного после острой фазы болезни продолжается в Институте ревматологии РАМН, и лечение в амбулаторных условиях проводится по возможности в контакте с ревматологом районной поликлиники.

Все больные cистемной красной волчанкой подлежат диспансерному наблюдению.

Особенно важный контингент для длительного наблюдения — больные с поражением почек и ЦНС, поскольку терапия, подавляющая активность болезни, продолжается в этом случае 8—12 мес и, естественно, после стационара больные должны находиться под наблюдением компетентного специалиста. Кроме того, при регулярном многолетнем наблюдении можно выявить вялотекущее поражение ЦНС, начальную стадию почечной недостаточности и своевременно назначить соответствующее лечение.

Подлежат длительному наблюдению и больные СКВ без нефрита. В этой группе также требуется соответствующая коррекция в лечении из-за частых обострении полисерозита, кардита, полиартрита, поражения мышц и связочного аппарата с развитием ревматоидоподобной деформации кисти. Регулярное наблюдение этой группы больных необходимо для своевременного диагностирования синдрома карпального канала, требующего оперативного вмешательства, почечной патологии, которая может развиться на любом этапе болезни.

Важность диспансеризации подчеркивается и тем фактом, что все 115 наблюдавшихся нами больных, несмотря на отсутствие нефрита, получали в активную фазу болезни преднизолон по 30—60 мг в день и в последующем длительное поддерживающее лечение кортикостероидами, аминохинолиновыми производными, нестероидными противовоспалительными препаратами, а также хирургическое лечение по поводу поражения околосуставных мягких тканей и асептических некрозов костей.

Трудоспособность больных

Трудоспособность больных СКВ зависит от ряда факторов: характера заболевания и степени остроты процесса, тяжести поражения внутренних органов, особенно почек, вовлечения ЦНС, своевременной, адекватной активности болезни терапии в период обострения и регулярности последующего поддерживающего лечения в поликлинических условиях. Нельзя не учитывать и психологический фактор: отношение больного к болезни и к оценке своих способностей трудиться.

Наше многолетнее наблюдение показало, что больные после высокой (III) степени активности болезни, обусловленной остро развившимся нефритом, кардитом, вовлечением в процесс ЦНС, аутоиммунным гематологическим кризом или совокупностью других признаков болезни, требующих лечения в стационаре большими дозами кортикостероидов или цитостатиков, а в последующем длительной поддерживающей терапии, должны быть в течение года освобождены от работы.

Несмотря на то что контингент наблюдаемых нами больных состоит в основном из служащих (видимо, потому что большинство заболевают в юношеском возрасте и выбирают затем работу по силам), мы рекомендуем им в течение года не работать и соблюдать полубольничный режим, регулярно принимать лекарства, обязательно 1,5—2 ч отдыхать днем, придерживаться диеты, избегать физического и эмоционального напряжения. Тем не менее не все больные, перенесшие острую фазу болезни, оформляли инвалидность: 38% из группы с поражением почек приступили к прежней работе.

Нередко I группа инвалидности обусловлена развитием двустороннего асептического некроза головок бедренных костей. Инвалидность III группы имеют в основном лица, работа которых связана с ночными сменами или частыми командировками, оформляется она с целью возможности избегать факторов риска развития обострения cистемной красной волчанки.

В восстановлении трудоспособности важно подчеркнуть, что реабилитационные мероприятия начинаются уже в стационаре. У перенесших тяжелое обострение уже при стихании активности начинается подготовка к работе в домашних условиях. Методистами очень медленно увеличивается нагрузка и постепенно доводится до той максимальной, которая позволяет больным вернуться не только к деятельности в быту, но и к своей профессии.

В Институте ревматологии РАМН разработан комплекс лечебной гимнастики, избирательно применяются физиотерапевтические процедуры, созданы условия для занятий неутомительными спортивными играми, что способствует ускорению выздоровления и восстановлению активности больных, сохранению профессиональных навыков. В рекомендациях по экспертизе трудоспособности предусмотрены необходимость исключения на работе факторов, провоцирующих обострение, выбор подходящей профессии для учащихся.

Меры профилактики обострения СКВ изложены нами в специальной памятке, которая выдается больным при выписке из стационара. Согласно памятке:

1. После выписки из стационара своевременно обращаться к врачу при изменении самочувствия, проходить диспансерное обследование в назначенные сроки.

3. Избегать прививок, введения вакцин, сывороток, оперативных вмешательств, кроме жизненно необходимых.

4. Соблюдать распорядок дня, включающий 1,5—2-часовой отдых днем, соблюдать диету с ограничением поваренной соли, сахара, мучных продуктов, исключением острых закусок, приправ, но содержащую достаточное количество белков (отварное мясо, рыба, творог), овощей, фруктов, витаминов.

5. Соблюдать охранительный режим, проводить осторожное закаливание, включающее утреннюю гимнастику, обтирание теплой водой, прогулки на свежем воздухе, посильное занятие спортом.

6. При обострении очаговой инфекции или интеркуррентной соблюдать постельный или домашний режим, усилить лечение противовоспалительными нестероидными средствами (ацетилсалициловая кислота, бруфен, индометацин, вольтарен), другую терапию согласовать с лечащим врачом.

8. Избегать физического и эмоционального перенапряжения, контакта с химическими вредными веществами. Не рекомендуется

Работать на открытом воздухе, загорать, подвергаться перегреванию в парной бане или сауне.

Прогноз

Оценка различных факторов, влияющих на течение и исход СКВ, проведенная нами, позволила установить зависимость исхода заболевания от возраста, в котором началась болезнь, а также некоторых клинических и серологических показателей, а главное — определить изменение прогноза больных под влиянием различных лечебных программ. Полученные нами данные о повышении выживаемости больных в последнее десятилетие совпадают с мнением большинства авторов.

Подразделение больных cистемной красной волчанкой на две группы — с поражением почек и без нефрита — позволило выявить большое различие в 5 и 10летней выживаемости: 100 и 98% у больных без поражения почек и соответственно 54 и 45% в группе с поражением почек, если не учитывать фактора лечения. Выживаемость больных СКВ с нефритом увеличивается при проведении адекватного лечения: 5-летняя — 83%, 10-летняя — 60% (рис. 4.18). Эти результаты близки к данным И. Е. Тареевой и соавт. (1980), Е. Dubois (1981).

Нами отмечено более тяжелое течение СКВ у лиц молодого возраста: от 14 до 24 лет — 5-летняя выживаемость 67%, 10-летняя — 57%, тогда как после 40 лет — 37 и 71% соответственно. В наблюдениях Т. Н. Янушкевич (1980), D. Wallace (1981) получены сходные результаты. В то же время нами отмечена следующая особенность: в группе из 20 человек (у 14 начало cистемной красной волчанки с активного нефрита!), заболевших в возрасте от 10 до 13 лет, выживаемость была очень высокой — 5-летняя 100%, 10-летняя 93%, 15-летняя 80%.

Возможно, это объясняется очень ранней диагностикой СКВ у детей и адекватным лечением в начале болезни, но не исключено действие физиологических барьеров в период до 13 лет. Возрастной фактор имеет прогностическое значение лишь при наличии нефрита и не влияет на выживаемость больных СКВ без поражения почек. Наши данные о более благоприятном течении нефрита в старшей возрастной группе совпадают с наблюдениями других авторов. При анализе выживаемости больных с нефритом наши исследования позволили выделить и факторы высокого риска.

Так, при наличии гипертензии в начале болезни 4-летняя выживаемость составляла 44%. Наличие нефротического синдрома в начале болезни резко снижает 5-летнюю выживаемость: 65% в группе с начальным нефротическим синдромом и 87% — без нефротического синдрома; статистически достоверного различия в 10-летней выживаемости не выявлено (59 и 62% соответственно), т. е. наличие нефротического синдрома в начале болезни является фактором риска в первое пятилетие, что служит основанием для проведения интенсивной терапии при cистемной красной волчанке с нефротическим синдромом в наиболее ранние сроки.

Рисунок 4.18. Выживаемость больных люпус-нефритом при комбинированной лекарственной терапии

По оси абсцисс — выживаемость в годах, по оси ординат — то же в процентах. 1 — кортикостероиды + циклофосфамид; 2 — кортикостероиды + циклофосфамид + азатиоприн; 3 — кортикостероиды + азатиоприн. По данным Т. Н. Янушкевич (1980), неблагоприятно для исхода нефрита позднее развитие нефротического синдрома или сочетание его с гипертензией в начале болезни.

К прогностически неблагоприятным факторам относится сочетание высокого уровня ДНК и низкого содержания комплемента, что наблюдается у крайне тяжелых больных СКВ с активным нефритом с летальным исходом у большинства из них в первое 5-летие болезни.

Наиболее важны, с нашей точки зрения, данные о влиянии различных терапевтических программ на выживаемость больных, поскольку самые большие разногласия касаются именно этого вопроса, а в отечественной литературе отсутствуют сведения о влиянии различных цитостатических препаратов на выживаемость больных СКВ. При анализе группы больных, получавших лечение кортикостероидами в дозе 30 мг в день и меньше, установлена очень низкая выживаемость: 3-летняя 50%, 5-летняя 26%, 7-летняя 16%.

Проведение адекватной (более 1 мг/кг в день) кортикостероидной терапии перорально значительно улучшило прогноз больных cистемной красной волчанкой с нефритом. Согласно нашим данным, 5-летняя выживаемость при этом составила 77%, 10-летняя 68%. Эти соотношения близки к данным И. Е. Тареевой (1980), D. Estes и С. Christian (1972), М. Kaplan (1977) и др. Разногласия в оценке влияния лечения на выживаемость могут зависеть также от большой разнородности группы больных, когда возникает математическая ошибка — неспособность выявить статистическое различие, которое реально имеется.

Уточнение роли включения в терапевтическую программу цитостатиков показало, что выживаемость больных СКВ, получавших эти препараты, по сравнению с леченными только кортикостероидами значительно повышается лишь при длительности лечения 6 мес и более. При этом 5-летняя выживаемость составила 89%, 10-летняя — 78%, 15-летняя — 63%. Наши данные по дифференцированной оценке влияния лечения азатиоприном или циклофосфамидом позволили выявить значительное различие в 10-летней выживаемости — 71% против 84%, т. е. отдалялись сроки развития почечной недостаточности при сочетании преднизолона с циклофосфамидом.

Наши данные о 5-летней выживаемости у 70% больных с крайне тяжелой СКВ, преимущественно со злокачественным нефритом, получавших пульс-терапию, позволяют рекомендовать этот вид терапии для лечения в ранние сроки болезни при наличии активного нефрита, системных васкулитов.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ДИАГНОСТИКА СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЛЕКЦИЯ 25.

1. Диагностика системной красной волчанки.

2. Диагностика системной склеродермии.

3. Диагностика узелкового периартериита.

4. Диагностика дерматомиозита.

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое прогрессирующее заболевание с диффузным поражением соединительной ткани, развивающееся на фоне генетически обусловленного дефекта иммунорегуляторных механизмов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к различным компонентам ядра клетки.

Заболеваемость СКВ относительно низкая. СКВ развивается, как правило, в возрасте между 14 и 25 годами, значительно чаще встречается у женщин (8-10/1), чем у мужчин. Термин lupus (волчанка) придумали из-за сходства сыпи на лице с окраской волчьей морды.

Хотя СКВ впервые описана в 1895 г., этиология остается неизвестной. Вероятно, что имеет место не одна причина, а скорее комбинация нескольких факторов, среди которых генетические, факторы окружающей среды и, возможно, гормональные, сочетание которых может вызвать заболевание. Точная причина заболевания может отличаться у разных людей, провоцирующим фактором могут быть и стресс, и простудное заболевание, и гормональная перестройка организма, которая имеет место во время полового созревания, беременности, после аборта, во время менопаузы.

Некоторые аутоантитела соединяются с субстанциями из собственных клеток и тканей организма для формирования молекул, называемых иммунными комплексами. Образование этих иммунных комплексов в организме также способствует воспалению и повреждению тканей у больных волчанкой.

При СКВ, прежде всего, повреждаются, соединительная ткань и сосуды.

Клинические проявления СКВ могут колебаться от минимальных до тяжелых поражений жизненно-важных органов и могут периодически появляться и уходить. Новые симптомы могут продолжать появляться спустя годы после постановки диагноза.

Общие симптомы волчанки: повышенная утомляемость (синдром хронической усталости), необъяснимая лихорадка, усиленное выпадение волос, повышенная чувствительность к солнцу, увеличение лимфатических узлов, снижение или потеря аппетита, неприятные ощущения в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, а иногда диареей.

Из серозных оболочек чаще других поражаются плевра, перикард. В воспалительный процесс может вовлекаться и брюшина, покрывающая печень, селезенку, вызывая болезненность в соответствующем расположении данного органа.

У некоторых больных СКВ вовлекается только одна какая-либо система организма, например кожа или суставы, или органы кроветворения. У других больных заболевание носит полиорганный характер. Тяжесть поражения систем организма различна у разных больных. При полиорганном проявлении СКВ в патологический процесс могут быть вовлечены следующие системы организма:

− почки: волчаночный нефрит, который ухудшает функциональную способность почек и приводит к ХПН.

− ЦНС: головные боли, головокружение, нарушения памяти, проблемы со зрением, параличи или изменения в поведении (психозы), судороги.

− Кровеносные сосуды: васкулиты.

− Кровь: у больных волчанкой может развиться анемия, лейкопения, тромбоцитопения, которая ведет к увеличению риска кровотечений. Некоторые пациенты с волчанкой имеют повышенный риск образования тромбов в кровеносных сосудах.

− Сердце: коронарный васкулит, воспаление оболочек сердца.

− Легкие: плеврит, аутоиммунное воспаление легких – пневмонит.

Согласно диагностическим критериям Американской Коллегии Ревматологов, пересмотра 1982г., имеются 11 следующих признаков СКВ:

Эти диагностические критерии разработаны для отличия СКВ от других заболеваний соединительной ткани, причем для постановки диагноза достаточно 4 из вышеперечисленных признаков. В тоже время, наличие только одного какого-то признака не исключает болезнь.

Кроме признаков, входящих в диагностические критерии, больные СКВ могут иметь дополнительные симптомы заболевания. К ним относятся трофические нарушения (снижение веса, усиленное выпадение волос до появления очагов облысения или полного облысения), лихорадку немотивированного характера. Иногда первым признаком заболевания может быть вторичный синдром Рейно. Синдромом Рейно называют периодически возникающие изменения цвета кожи пальцев кистей и стоп на холоде или при волнении. У некоторых людей цвет меняют также губы, нос и уши. Подобные изменения цвета кожи, связанные с уменьшением кровотока, могут возникать и у здоровых людей при обморожении, однако, у лиц с синдромом Рейно, они наблюдаются уже при незначительном охлаждении тела, в кондиционируемом помещении, при соприкосновении с холодной посудой и т.п. Изменения цвета могут сохраняться и в течение некоторого времени после согревания тела.

Необходимое лабораторное обследование:

Общий клинический анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

Исследование общего комплемента и некоторых компонентов комплемента, которые часто выявляются в низком титре при высокой активности СКВ.

Исследование антинуклеарных антител – положительные титры у большинства больных, хотя позитивность может быть связана и с другими причинами.

Исследование других аутоантител (антител к двуспиральной ДНК, к рибонуклеопротеиду (РНП), анти – Ro, анти- La) – один или более из этих тестов положительны при СКВ.

Исследование реакции Вассермана – исследование крови на сифилис, которое у части больных СКВ является ложнопозитивным, а не показателем болезни сифилисом.

Биопсия кожи и/или почек.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Читайте также: