Системные васкулиты при системной красной волчанке

Системная красная волчанка (СКВ) получила свое название из-за типичного вида высыпания на лице в форме бабочки, которое в средние века считали похожим на укус волка. Это заболевание связано с выработкой антител к собственным клеткам организма. Поражаются внутренне органы (чаще почки, сердце), их оболочки, нервная система, суставы, кожа и слизистые. Характерным признаком является воспаление стенок сосудов с развитием системного васкулита.

Что такое васкулит и его проявления

Воспалительный процесс в стенке сосуда, который затрагивает все его слои, называется васкулитом. При аутоиммунных заболеваниях такие изменения отмечаются во всей сосудистой сети, поэтому болезнь является генерализованной, то есть системной. Клиническая картина определяется симптомами поражения органов, которые затрагивает патологический процесс:

• общие – слабость, потеря веса, лихорадка;
• кожные покровы и слизистые оболочки – сыпь, язвы, краснота или цианотичный оттенок;
• суставы и мышцы – артралгии и мышечные боли, отечность околосуставных тканей;
• легкие – затрудненное дыхание, кашель с кровью;
• почки – высокое давление крови, отеки, появление белка в моче;
• глаза – конъюнктивит, боль в глазах, ослабление зрения;
• сердце – кардиалгия, аритмия, нарушение кровообращения;
• нервная система – судорожный синдром, головная боль, понижение чувствительности и способности к движению;
• желудок и кишечник – тошнота, боли в животе, понос, кровотечение.

А здесь подробнее о лечении васкулита народными средствами.

Виды заболевания

Васкулит может быть самостоятельным заболеванием (первичным). Он возникает после перенесенного инфекционного процесса, под влиянием вредных условий производственной деятельности. Во многих случаях отмечается наследственная предрасположенность.

В зависимости от калибра воспаленных сосудов выделяют такие разновидности:

• капилляров, артериол и венул – это эозинофильный, микроскопический и гранулематозный ангиит, а также васкулит при ревматоидном артрите, волчанке, склеродермии;
• сосудов среднего диаметра – узелковый периартериит, синдром Кавасаки;
• крупных сосудов – артерииты Хортона, Такаясу, неспецифический.

Причины поражения при красной волчанке

Одним из типичных проявлений СКВ является разнообразное и практически тотальное поражение сосудов мелкого и среднего диаметра. В качестве этиологического фактора васкулита может быть воспалительный процесс, связанный с отложением в сосудистых оболочках иммунных комплексов. Кроме этого, повреждение возникает под воздействием выработки антител к частям мембраны клеток – фосфолипидным соединениям.

Люди из группы риска

Отмечается генетическая предрасположенность к заболеванию, поэтому если у близких родственников больного СКВ выявлено стойкое понижение лейкоцитов в крови или высокая СОЭ, то им нужно избегать прямых солнечных лучей, противопоказан солярий, нельзя принимать физиотерапевтические процедуры, препараты, содержащие ионы золота, проводить вакцинацию, вводить сыворотки.

В группу риска развития красной волчанки также входят:

• женщины в возрасте от 15 до 45 лет;
• жители Азии, Африки и Латинской Америки.

Смотрите на видео о причинах васкулита:

Симптомы наличия патологии

Самым типичным признаком васкулита является поражение кожных покровов в виде пурпурных высыпаний, красных пятен, крапивницы и деформации ногтевого ложа.

Системные проявления ангиопатии связаны с нарушением кровообращения в почках, сердце, легких, органах пищеварения. Они не отличаются от изменений, характерных для всех васкулитов. Нередко болезнь затрагивает мелкие сосуды плаценты, клубочки почек и легочные альвеолы.

Часть сосудистых нарушений не связана с воспалительной реакций, а является следствием закупорки сосудов тромбами из-за повышенной свертывающей активности крови. К ним относятся:

• ишемическая гангрена;
• инфаркты кишечника и печени, сердца, мозга;
• стойкая артериальная гипертензия почечного происхождения.

Осложнения, которые возникают без лечения

Тяжелее всего протекает васкулит почек. Развивается тяжелая форма гломерулонефрита, часть почечных клубочков гибнет, а на их месте формируется неактивная соединительная ткань. Почки теряют свою функцию по выведению токсических соединений, продуктов метаболизма, возникает прогрессирующая почечная недостаточность.

При поражении сосудов мозга изменяется психический и неврологический статус пациентов, выявляются признаки нарушения церебральной гемодинамики в виде параличей, судорог, острого психоза.

Диагностика состояния

Для постановки диагноза учитывают такие критерии:

• высыпания на щеках в виде бабочки;
• красные пятна на коже;
• язвенный стоматит;
• воспаление суставов (не менее 2);
• скопление жидкости в плевральной или перикардиальной сумке;
• обнаружение белка и цилиндров в моче;
• судорожный синдром или психоз;
• гемолиз эритроцитов, понижение лейкоцитов и тромбоцитов, появление волчаночных клеток;
• антитела к ДНК и фосфолипидам, повышение титра антинуклеарного фактора.

Лечение волчаночного васкулита

Самым эффективным способом лечения является назначение кортикостероидов по методу пульс-терапии: три инфузии Преднизолона по 1 г и одно внутривенное введение 1 г Циклофосфана. После этого переходят на таблетированные препараты. Прием гормонов должен быть до достижения признаков клинической ремиссии и нормализации анализов крови.

В схемах терапии используют и другие лекарственные средства:

• нестероидные противовоспалительные медикаменты – Ревмоксикам, Нимесил, Целебрекс;
• цитостатики – Циклофосфамид, Азатиоприн;
• антималярийные средства – Делагил, Плаквенил;
• ингибиторы фактора некроза опухоли – Этанерцепт, Инфликсимаб.

Для очистки крови от циркулирующих комплексов антиген-антитело используют гемосорбцию, плазмаферез.

Прогноз для больного

Благоприятный прогноз может быть только при ранней диагностике и своевременном назначении гормональных препаратов. Запущенные или молниеносные формы болезни сопровождаются осложнениями в виде внутренних кровотечений, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта с формированием в очаге грубой соединительной ткани, недостаточности работы легких, почек, печени.

А здесь подробнее о классификации васкулитов.

Васкулит при системной красной волчанке вызывает отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке. Его проявления зависят от места расположения. Самый тяжелый процесс – в случае поражения сосудов почек. Для лечения используют кортикостероиды и цитостатики. Прогноз благоприятный только при длительной гормональной терапии.

Берутся анализы на васкулит для подбора дозировки лекарств и степени прогрессирования заболевания. О чем расскажет диагностика по анализам крови? Какие сдают лабораторные и инструментальные при геморрагическом васкулите, чтобы его определить?

Если воспалились мелкие кровеносные сосуды и капилляры на коже, это может сигнализировать о том, что начался уртикарный васкулит. Правильно разобраться в симптомах поможет врач.

Геморрагический васкулит (кожная форма) проявляется высыпанием и покраснением. Чаще всего подвержены ему дети. Как лечить и что делать?

Если появился васкулит, лечение народными средствами способно снять его проявление, а также повлиять на работу других органов. Что предложит фитотерапия?

Лечение васкулита нижних конечностей проводится с применением стандартной лекарственной терапии и народными методами. Совместное воздействие увеличивает шансы на избавление.

Такая патология, как ревматоидный васкулит, является продолжением артрита, добавляя больному много новых проблем. Какие симптомы начала патологии? Какое будет выбрано лечение?

Остро возникшая иммунная реакция организма на ряд факторов приводит к развитию аллергического васкулита кожи. Он имеет и ряд форм: токсико-аллергический, инфекционно-аллергический, геморрагический.

Атипичное поражение вен, капилляров и других сосудов как аллергическая реакция на внешние раздражители называется синдром Черджа - Стросса (Штрауса). Как лечить патологию?

Чаще всего синдром Кавасаки можно встретить у японских детей. Причины развития до конца не изучены, считают аутоиммунным заболеванием. Симптомы - длительная лихорадка, сыпь, воспаление лимфоузлов. Лечение предполагает введение иммуноглобулина.

Эта статья будет длинной, так как практически нет таких органов и систем органов, которые бы не поражались при системной красной волчанке (СКВ). К сожалению… Для удобства чтения буду описывать поражения при волчанке по системам органов. Для СКВ характерно полиорганное поражение. Симптомы и клинические проявления у разных больных очень сильно варьируют. Течение болезни обычно волнообразное с чередованием обострений и ремиссий.

Общие симптомы

• слабость,
• повышение температуры тела,
• снижение веса,
• повышенная слабость, утомляемость, сонливость.

Поражение кожи, волос и ногтей

Поражение кожи наблюдается у значительной части пациентов — у 50-90%. Примерно у трети пациентов именно с поражения кожи дебютирует волчанка, у остальных те или иные кожные проявления встречаются позже, по мере прогрессирования заболевания. Основные виды поражения кожи представлены ниже:

Поражение слизистых оболочек

Данные о распространенности поражения слизистых оболочек колеблются от 10 до 40% по разным данным. Чаще всего поражаются слизистые носа и рта, намного реже конъюнктива и слизистые половых органов. Длительное поражение слизистых носа может приводить даже в перфорации носовой перегородки.

• Афтозный стоматит — язвочки.
• Люпус-хейлит — поражение, отечность, покраснение красной каймы губ с развитием изъязвления и эрозирования (см. фото).

Поражение опорно-двигательного аппарата

• Однако чаще наблюдается боль и скованность, нежели серьезные деструктивные поражения суставов. Утренняя скованность обычно непродолжительна, а деформация суставов развивается относительно редко.
• У некоторых больных можно наблюдать поражение скелетных мышц, которое проявляется в виде болей и слабости мышц вплоть до их атрофии, неприятных ощущений при пальпации пораженных мышц.
• Нередко наблюдаются, так называемые, асептические некрозы костей, которые наиболее часто наблюдаются в головках тазобедренных костей.
• Конечно же, системная красная волчанка ассоциирована с повышенной вероятностью развития остеопороза. Частота спонтанных переломов у таких пациентов примерно в 5 раз выше, чем в общей популяции.

Поражение дыхательной системы

В патологический процесс при СКВ могут вовлекаться практически все отделы дыхательной системы.

• Гортань поражается относительно нечасто, не более чем в 5% случаев. Чаще всего, клинически это проявляется воспалением слизистой оболочки гортани, отеком гортани.
• Плеврит развиваются примерно в 50% случаев. Часто сопровождаются болью в грудной клетке, одышкой, кашлем, лихорадкой.
• Повышение давления в легочной артерии (легочная гипертензия) чаще всего развивается только через несколько лет после начала болезни.
• Острый волчаночный пневмонит (люпус-пневмонит) наблюдается, к счастью, редко, но протекает очень тяжело с лихорадкой, одышкой, кашлем, кровохарканием и сильной болью в грудной клетке.

Поражение сердечно-сосудистой системы

Клинически те или иные поражения сердца и сосудов встречаются намного реже, чем выявляются на вскрытии. Однако уже сейчас известно, что поражение сердца и сосудов при волчанке являются одной из ведущих причин ранней смертности при этой болезни.

Поражение пищеварительной системы

• Поражение слизистой оболочки рта, как я уже писала выше, возникает в среднем у четверти пациентов. Иногда наблюдаются болезненные обширные язвы, которые мешают полноценно глотать пищу. Примерно у трети пациентов развиваются различной степени выраженности расстройства пищеварения: анорексия, тошнота, рвота.
• Патология кишечника часто связана с поражение серозных оболочек. Грозным осложнением является поражение сосудов брыжейки, которое может привести к развитию инфаркта кишечника.
• Поражение печени может протекать в виде небольшого увеличения ее в размерах, у некоторых же больных вплоть до развития тяжелого гепатита.

Поражение почек

Поражение почек имеет разнообразные и многочисленные проявления.

Поражение нервной системы

Неврологическая симптоматика при системной красной волчанке очень и очень разнообразна. Настолько разнообразна и многообразна, что довольно сложно как-то систематизировать все встречающиеся симптомы.

• Характерны головные боли по типу мигреней, которые не купируются или практически не купируются при приеме обычных обезболивающих препаратов. Более того, иногда головные боли и некоторые другие неврологические признаки возникают задолго до развернутой картины болезни и постановки диагноза.
• Транзиторные ишемические атаки могут проявляться эпилептическими припадками, нарушением речи, глотания, рвотой, головокружениями.
• Инсульты возникают обычно с параллельно развивающимся антифосфолипидным синдромом.
• Синдром псевдоопухоли головного мозга наблюдается, как правило, на фоне высокой активности и агрессивного течения волчанки. Проявляется упорный головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, заторможенностью.
• Эпилептические припадки, как правило, сопровождают обострения болезни.
• Поражение спинного мозга развивается довольно редко и может проявляться в виде мышечной слабости, онемения рук и ног, потери чувствительности, параличей, нарушения функций тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация, импотенция).

Психические нарушения довольно свойственны пациентам с системной красной волчанкой. Они могут проявляться галлюцинациями, дезориентацией, депрессиями, суицидальными попытками.

Эндокринные нарушения. Отмечается более частое развитие диабета, аутоиммунного тиреоидита, гипер- и гипотиреоза у этих пациентов.

Классификация системной красной волчанки

Классификация строится на выделении вариантов течения болезни.

Острое течение болезни: отмечается быстрое развитие поражений многих органов, в том числе, нервной системы, почек, сердца.

Подострое течения: заболевание протекает волнообразно, с чередованием периодов ремиссии и обострений, однако обычно после каждого обострения отмечается вовлечение в процесс новых органов и систем органов.

Хронический вариант течения: характерно довольно медленное поражение органов, чаще всего развернутая картина болезни с поражением многих органов и систем органов отмечается только после 5-10 лет от начала заболевания.

Особые клинические варианты

Системная красная волчанка (СКВ) — системное ревматическое заболевание, яркий представитель системных аутоиммунных болезней человека [В.А.Насонова, 1972].

При СКВ наблюдается образование широкого спектра аутоантител.

Полагают, что в основе таких аутоиммунных нарушений лежат два взаимосвязанных процесса: поликлональная В-клеточная активация и антиген-специфическая Т-зависимая стимуляция синтеза аутоантител.

О важной роли последней говорит тот факт, что при системной красной волчанке вырабатываются аутоантитела только к 30 из более чем 2000 антигенных компонентов клетки. Результаты изучения особенностей иммунного ответа у экспериментальной модели СКВ — мышей линии NZB/NZW F1 — свидетельствуют о преобладании на ранних стадиях болезни процессов поликлональной активации, позднее они сменяются антиген-специфическим иммунным ответом.

При СКВ зарегистрированы разнообразные функциональные изменения клеток иммунной системы. В периферической крови, как правило, наблюдается увеличение количества активированных В-клеток, коррелирующее с наличием гипергаммаглобулинемии.

Наряду с неспецифической активацией В-клеток выявляется антиген-специфическая пролиферация или врожденный дефект определенных их подтипов, синтезирующих органонеспецифические аутоантитела.

Так, в недавних исследованиях было показано, что клон пре-В-клеток, полученный от NZB/ NZW F1 мышей, при введении животным с тяжелым комбинированным иммунодефицитом (SCID) даже в отсутствие Т-клеточных стимулов способен синтезировать IgG-антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК). Этот феномен сопровождается развитием волчаночно-подобного синдрома у реципиентов.

С другой стороны, при СКВ обнаружены разнообразные дефекты иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов. В частности, отмечено снижение количества Т-клеток с CD4+/ CD45R фенотипом, которые обеспечивают передачу сигнала, индуцирующего супрессорную активность СВ8+Т-лимфоцитов.

Примечательно, что на их мембране экспрессируется Т-клеточный тип рецепторов. Кроме того, наблюдается их пролиферация при стимуляции стрессорными белками (семейство hsp 60).

Полагают, что в основе патогенеза системной красной волчанки (по крайней мере, В-клеточной гиперреактивности) лежит преобладание Тh2-типа иммунного ответа, при котором отмечается снижение синтеза интерлейкинов (ИЛ)-2, ИФ-у и повышение ИЛ-4, ИЛ-6 и интерлейкинов-10 [J.Alarcon-Varela et al., 1982; G.Tsokos et al., 1982; M. Al-Janadsi et al., 1993]. При СКВ обнаружено увеличение концентрации ИЛ-6 в сыворотке, коррелирующее с воспалительной активностью болезни [MLinker-Israeli et al., 1991; P.Spronk et al.,1992; C.Gabay et al., 1993].

Выявлена также гиперпродукция ИЛ-6 В-лимфоцитами больных и гиперэкспрессия его молекул на мембране этих клеток [H.Nagafuchi et al., 1993]. Предполагается, что при СКВ ИЛ-6 выступает в роли фактора активации В-лимфоцитов, стимулирующего усиленный синтез аутоантител, в том числе и к ДНК [A.Kitani et al.,1992].

Сходной аутокринной активностью обладает интерлейкин-10, который вырабатывается В-лимфоцитами и также способствует синтезу аутоантител [L.Llorente et al., 1995]. При системной красной волчанке зарегистрировано увеличение его концентрации в сыворотке крови.

Полагают, что он способен ингибировать активность Thl-клеток. У мышей NXBxNZW F1 введение моноклональных антител к ИЛ-10 замедляет прогрессирование болезни, в то время как инъекции самого ИЛ-10 вызывают обратный эффект [H.Ishida и et al., 1994].

По данным E.Hagiwara и соавт. (1996), при СКВ in vitro наблюдается снижение спонтанной секреции ИФ-у, ИЛ-2 и увеличение спонтанного синтеза интерлейкинов-6 и ИЛ-10. Эти изменения коррелируют с активностью заболевания.

Основными клетками, продуцирующими ИЛ-2 и ИФ-у, являются Т-лимфоциты, а ИЛ-6 и интерлейкин-10 — моноциты/макрофаги (CD14+ клетки). Установлено также, что у мышей В-клетки, синтезирующие ИЛ-10, принадлежат к субпопуляции CD5+, обладающей способностью синтезировать некоторые типы аутоантител [A.J.Garra et al., 1992]. Все это свидетельствуют о возможном участии ИЛ-10 в патогенезе СКВ [L.Llorente et al., 1994].

Имеются данные о протективной роли фактора некроза опухоли (ФНО)-а в отношении развития некоторых клинических проявлений системной красной волчанки. Так, у носителей HLA-DR3 и HLA-DR4 волчаночный нефрит встречается редко. У них также отмечается повышение синтеза ФНО-а. Напротив, при снижении синтеза этого цитокина у носителей DR2/DQwl часто наблюдается поражение почек.

Данные литературы, касающиеся профиля цитокинов при СКВ, суммированы в таблице 19.3.

Таблица 19.3. Цитокины при активной СКВ

Фундаментальным нарушением в иммунной системе у больных с системной красной волчанкой является дефект апоптоза. Он характеризуется увеличением синтеза растворимой формы Fas-молекулы, которая ингибирует запрограммированную клеточную гибель в процессе пролиферации клеток. В Т-лимфоцитах обнаружена гиперэкспрессия bcl-2 (протоонкоген, предотвращающий развитие апоптоза).

Предполагается, что эти изменения связаны с нарушением транскрипции Fas-гена или с усилением транскрипции и экспрессии bcl-гена.

В целом СКВ — мультифакторное заболевание. В его основе лежит большое число предрасполагающих факторов как генетической природы, так и внешней среды, каждый из которых увеличивает риск развития болезни.

Выявляемая при СКВ В-клеточная гиперреактивность в сочетании с ослаблением клеточных иммунных реакций указывает на преимущественное участие Тh2-клеток и синтезируемых ими цитокинов в развитии гипергаммаглобулинемии и продукции IgG-аутоантител.

Характерной особенностью системной красной волчанки является широко распространенные и многообразные поражения сосудов [D.Isenberg & A.Horsfall, 1993; P.Bacon & D.Carruthers, 1995; H.Belmont et al., 1996]. Их подразделяют на 2 основные категории: воспалительные и тромботические [H.Belmont et al., 1996].

Воспалительные изменения нередко связаны с локальным отложением иммунных комплексов, в то время как тромботические — с синтезом антител к фосфолипидам (аФЛ). Иногда оба процесса встречаются одномоментно, как правило, в рамках антифосфолипидного синдрома (АФС) [J.T.Lie, 1989;1994; E.Goldberger et al., 1992; E.Toussirot et al., 1994; D.Norden et al, 1995; C.Drenkard et al., 1997].

В литературе приводится описание 5 больных с классической СКВ в дебюте заболевания, у которых в дальнейшем заболевание трансформировалось в классический системный васкулит (гранулематоз Вегенера — 2, узелковый полиартериит (УП) — 2, синдром Чарга—Стросса — 1) [D.D'Cruz et al., 1993]. Примечательно, что в сыворотках всех больных обнаруживались п-АНЦА.

Воспалительная васкулопатия

Общая частота развития васкулита при системной красной волчанке неизвестна. J.Font и соавт. (1992) полагают, что его признаки встречаются у 10% мужчин и 14% женщин с этим заболеванием. В дебюте СКВ васкулит наблюдается соответственно у 3 и 5% больных.

По данным C.Drenkard и соавт. (1997), наблюдавших 667 больных СКВ, у 194 (36%) из них имелись признаки воспаления сосудов, а общая частота встречаемости васкулита в течение 10 лет наблюдения составила 41%. Среди них преобладали признаки кожного васкулита, в то время как поражение сосудов висцеральных органов имело место только у 6% больных.

Развитие васкулита при системной красной волчанке обычно связывают с локальным отложением в стенках сосудов иммунных комплексов (ИК), содержащих антитела к нативной ДНК. Экспериментальными моделями иммунокомплексного васкулита при СКВ являются острая реакция Артюса и экспериментальная сывороточная болезнь [H.Belmont et al, 1996].

У некоторых больных васкулит мелких сосудов (особенно при поражении ЦНС) развивается в отсутствие депозитов иммунных комплексов в сосудистой стенке [H.Belmont et al, 1986; 1994; P.Hopkins et al, 1988].

Полагают, что в основе этого процесса лежит комплементзависимое повреждение сосудов, не связанное с образованием ИК [H.Jacob et al, 1980; D.Chenoweth et al, 1981; RHakim et al, 1984], напоминающее феномен Шварцмана [H.Belmont et al, 1996]. Его развитие объясняют ИЛ-1 и ФНО-зависимой активацией эндотелия, ведущей к гиперэкспрессии на их мембране молекул адгезии (ICAM-1 и Е-селектин) [H.Belmont et at, 1994], а также активацией системы комплемента с образованием анафилотоксинов [H.Belmont et al, 1986; P.Hopkins et al, 1988].

Наблюдается активация и нейтрофилов, проявляющаяся возникновением на их поверхности в2-интегрина (CDllb/CD18) [J.Buyon et al, 1988; M.Philips et al, 1989]. Считают, что этот механизм имеет особенно большое значение при поражении органов, отделенных от кровяного русла гематоэнцефалическим барьером и недоступных для отложения ИК (например, ЦНС).

Не исключается его участие в нарушении кишечной циркуляции (СКВ-энтерит) [P.Hopkins et al, 1988] и острой обратимой гипоксии тканей, наблюдаемой при системной красной волчанке [S.Abramson et al, 1991]. У некоторых больных развитие сосудистой патологии может напоминать синдром системного воспалительного ответа, медиаторами которого также являются ИЛ-1 и ФНО-а.

Кожный васкулит

Как отмечалось выше, наиболее часто васкулит при СКВ проявляется поражением кожи, а именно пальпируемой пурпурой, микроинфарктами в области ногтевого ложа [R.Asherson et al., 1991]. Реже встречаются крапивница, язвы, эритематозные пятна и бляшки. Очень редко наблюдается панникулит.

Морфологической основой этих изменений является лейкоцитокластический васкулит. У 18—34% больных СКВ наблюдается феномен Рейно.

Висцеральный (системный) васкулит

В основе системного поражения сосудов, как правило, лежит воспалительная ангиопатия, наиболее часто затрагивающая мелкие сосуды почек, реже сердца [N.Doherty & R.Siegel, 1985; B.Mandel, 1987; G.Strufelt et al., 19921, легких [E.Scwab et al., 1993], желудочно-кишечного тракта [M.Kistin et al., 1978; T.Zizic et al., 1982; T.Helliwell et al., 1985; T.Laining, 1988] и кожи R.Winkelmann et al., 1974; J.Gilliam & J.Smiley, 1976], ЦНС O.Marin & Estanol, 1973; S.Ellis & M.Verity, 1979].

Иногда изменения локализуются в сосудах плаценты [C.Abramowsky et al., 1980]. В их основе лежит капиллярит, который в почках проявляется сегментарным некротизирующим гломерулонефритом, а в легких — легочными альвеолярными геморрагиями. Развитие последних сопровождается высокой (40—92%) летальностью [G.Mintz et al., 1978; J.Leatherman et al., 1984; C.Abud-Mendoza et al., 1985; K.Onomura et al., 1991].

Невоспалительная тромботическая васкулопатия

Хроническое умеренное нарушение коагуляции наблюдается у многих больных с активной системной красной волчанкой. Синдром ДВС развивается очень редко, и как правило — при АФС.

Тромбоэмболические осложнения встречаются примерно у 30% больных СКВ с аФЛ. Они проявляются закупоркой крупных артерий и вен, приводя к развитию ишемическои гангрены конечностей, инфарктам печени и кишечника, реноваскулярной гипертензии и ишемии мозга [R.Cervera et at., 1995].

У 50% больных с диффузным или очаговым пролиферативным гломе-рулонефритом встречается гломерулярный тромбоз [K.Kant et al, 1981; M.Hughson et al., 1992; G.Nesher et al., 1994; R.Jain et al, 1994].

К характерным проявлениям тромботической микроангиопатии при СКВ относят окклюзивное поражение сосудов головного мозга [E.Harris et al., 1984; R.Derkson et al., 1986; M.Hughson et al, 1993].

Описано развитие острого респираторного дистресс-синдрома взрослых с легочными геморрагиями и распространенным сосудистым микротромбозом [R.Asherson et al., 1988; A.Andonopoulos, 1991; G.Hillerdal et al., 1991; E.Gertner & J.Lie, 1993].

Кожные проявления АФС при системной красной волчанке включают сетчатое ливедо, язвы, пурпуру и др. Их основу составляет тромбоз микрососудов кожи [V.Alerge et al., 1989; J.Grob & J.Bonerandi, 1989; C.Calmont et al, 1992; E.Gertner & J.Lie, 1994].

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Иногда обострение СКВ приводит к развитию вторичной тромботической тромбоцитопенической пурпуры с лихорадкой, микроангиопатической гемолитической анемией, поражением почек и неврологическими нарушениями [R.Stricker et al, 1992].

В отсутствие аФЛ ее морфологическим признаком является наличие эозинофильных гиалиновых микротромбов. В сыворотках больных присутствует крупный мультимерный фактор фон Виллебранда (ФВ), который способен вызывать диссеминированную внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов [С.Cockerell et al, 1993].

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Файзулина Д. Л., Шпрах В. В., Калягин Алексей Николаевич

Обсуждаются вопросы цереброваскулярной патологии у больных системной красной волчанкой . Предлагается методика ведения данной категории больных.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Файзулина Д. Л., Шпрах В. В., Калягин Алексей Николаевич

The specific features of cerebrovascular disease in systemic lupus erythematosus

The paper discusses the problems of cerebrovascular disease in patients with systemic lupus erythematosus . It proposes a procedure for managing this category of patients.

24. Mease PJ., Russel I.J., Arnold L.M. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia. J Rheum 2008;35:3.

25. Crofford L.J., Mease PJ., Simpson S.L. et al. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6 month double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136:419-31.

26. Turk D.C., Okifuji A., Simklair J.D. et al.

Interdisciplinary treatment for fibromyalgia syndrome: Clinical and statistical significance. Arthr Rheum 1998;41:186-95.

27. Cathey M.A., Wolfe F., Kleimheksel S.M. et al. Functional ability and work status in patient with fibromyalgia. Arthr Rheum 1998;41:85-98.

28. Ревматические болезни. Под ред.

В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука,

М.: Медицина, 1997; 519 с.

29. Harding S.M. Sleep in fibromyalgia patients: subjective and objective findings.

AM J Med Sci 1998;315(6):367—76.

30. Leavitt F., Katz R.S., Golden H.E. et al. Comparison of pain properties in fibromyalgia patients and rheumatoid arthritis patients. Arthr Rheum 1986;29(6):775—81.

31. Roizenblatt S., Moldofsky H., Benedito-Silva A.A. et al. Alpha sleep characteristics in fibromyalgia. Arthr Rheum 2001;44:222-30.

32. Weir P.T., Harlan G.A., Nkoy F.L. et al. The incidence of fibromyalgia and its associated comorbidities. J Clin Rheum 2006;12:124-8.

Особенности цереброваскулярной патологии при системной красной волчанке

Д.Л. Файзулина1, В.В. Шпрах1, А.Н. Калягин2

1Иркутская государственная академия последипломного образования, 2Иркутский государственный медицинский университет

Обсуждаются вопросы цереброваскулярной патологии у больных системной красной волчанкой. Предлагается методика ведения данной категории больных.

Ключевые слова: системная красная волчанка, цереброваскулярная патология, актовегин.

Контакты: Алексей Николаевич Калягин [email protected]

The specific features of cerebrovascular disease in systemic lupus erythematosus D.L. Faizulina1, V. V. Shprakh1, A.N. Kalyagin2

1Irkutsk State Academy of Postgraduate Education, 2Irkutsk State Medical University

The paper discusses the problems of cerebrovascular disease in patients with systemic lupus erythematosus. It proposes a procedure for managing this category of patients.

Key words: systemic lupus erythematosus, cerebrovascular disease, actovegin.

Contact: Alexey Nikolayevich Kalyagin [email protected]

Сосудистые заболевания мозга — важнейшая проблема современной медицины. Несмотря на многообразие этиологии и патогенеза цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), основными факторами риска их развития являются артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз, а также сочетание этих состояний, которым уделяется много внимания современными исследователями. К не менее значимым факторам риска относят различные клинические формы васкулопатий и васкулитов, которые значительно менее изучены. Церебральные васкулопатии и ва-скулиты (преимущественно артериопатии и артерииты) подразделяют на инфекционные и неинфекционные. В качестве причин инфекционных поражений сосудов известны сифилис, малярия, риккетсиоз, туберкулез, ас-пергиллез, опоясывающий герпес, трихиноз, мансоние-вый шистосомоз, клещевой боррелиоз. К неинфекционным заболеваниям, которые также могут вызывать сосудистую патологию головного мозга, относятся: системная красная волчанка (СКВ), узелковый полиартериит, височный артериит, неспецифический аортоартериит, болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, саркоидоз [1].

Актуальность неинфекционных поражений сосудов, на фоне которых развиваются ЦВЗ, обусловлена увеличением частоты заболеваний, их вызывающих (в основном аутоиммунных), ранней инвалидизацией, а также тем, что страдают преимущественно лица молодого трудоспособного возраста (чаще женщины). Одной из наиболее ярких и часто встречающихся нозологических форм, при которых ЦВЗ развиваются преимущественно на фоне артериальной вас-кулопатии и в значительно меньшей степени в результате васкулита, является СКВ.

СКВ — системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связанное с нарушениями иммунорегуляции, являющимися причиной гиперпродукции широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушения функции внутренних органов [2]. СКВ может рассматриваться как самая приемлемая модель для изучения данных причин ЦВЗ.

Одним из главных проявлений поражения ЦНС при СКВ является сосудистая патология, которая делится на артериальную и венозную. По данным отечественных авто-

ров, доля нарушений артериального кровообращения при СКВ составляет 90%, а венозного — 10% [3], а по сообщениям зарубежных исследователей, частота церебральных венозных тромбозов при СКВ составляет в целом 1,5%.

Причины ЦВЗ при СКВ. Патоморфология

(церебральных сосудов и вещества мозга) и патогенез

Причины ЦВЗ при СКВ сложны, многообразны и недостаточно изучены. Важным является понимание патоморфологии церебральных сосудов и изменения вещества мозга на фоне СКВ.

Обсуждая причины ЦВЗ, необходимо обозначить основные виды патологических изменений в сосудах. К ним относятся: 1) васкулопатия, которая наблюдается у 65% больных с гиалинизацией сосудов, периваскулярным лим-фоцитозом и эндотелиальной пролиферацией; 2) тромбозы и преимущественно васкулиты — до 15% случаев; 3) инфаркты и геморрагии, преимущественно в поверхностных слоях коры головного мозга.

При морфологических исследованиях мозга у 54% больных СКВ обнаруживали гиалиновую дегенерацию ме-нингеальных, субкортикальных, кортикальных артериол, у 28% — периваскулярную инфильтрацию лимфоцитами, у 21% — эндотелиальную пролиферацию; истинный же вас-кулит наблюдался редко. Изменения в сосудах головного мозга при СКВ напоминали таковые при гипертонической энцефалопатии [4]. По данным Г.Т. Беккер [5], в стенках ар-териол, прекапилляров и венул выявляются следующие изменения: экссудативно-продуктивный воспалительный процесс в виде эндопанваскулита, а также крупные и мелкие очаги некрозов и геморрагий, микрогранулемы в виде розеток с периваскулярной локализацией.

следования случаев НМК при СКВ с вторичным АФС указывают на то, что они обусловлены не васкулитом, а невоспалительной окклюзией артерий, характерной для АФС.

Невоспалительная окклюзирующая васкулопатия при СКВ приводит к развитию инфарктов мозга, которые, по данным морфологических исследований, находятся на разных стадиях организации и имеют различные, но чаще небольшие размеры. Локализация и численность инфарктов мозга вариабельны. Они могут располагаться в полушариях, мозжечке и стволе мозга, причем очень часто их обнаруживают в коре и белом веществе полушарий, что, по-видимому, является отражением преимущественного поражения артерий поверхности мозга и корковых артерий. В наблюдениях М. Hughson и соавт. [16] инфаркты мозга располагались поверхностно и имели относительно небольшой размер (1—3 см). Многие из них протекали бессимптомно [16].

О бессимптомности развития части инфарктов мозга свидетельствует и выявление при патологоанатомическом исследовании множественных ишемических очагов различной локализации и давности у больных с единичными НМК по данным анамнеза [3]. Возможно непосредственное поражение мозгового вещества антителами, доказано также отложение иммунных комплексов в хориоидальном сплетении.

К наиболее значимым причинам и механизмам развития ЦВЗ при СКВ также относится и атеросклеротическое (часто раннее) поражение сосудов, которое развивается в результате непосредственного иммунопатологического повреждения сосудов, а также приема высоких доз глюкокор-тикоидов (ГК). По данным проспективных исследований, примерно у 10% пациентов с СКВ имеются клинические проявления атеросклероза: стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), поражение мозговых или периферических артерий (табл. 1), а при аутопсии атеросклероз выявляют более чем у половины пациентов. В других исследованиях было показано, что относительный риск развития атеросклероза при СКВ составляет от 4,8 (если критерием атеросклероза считали выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях с помощью УЗИ) до 9,8 (если оценивали содержание кальция в коронарных артериях с помощью компьютерной томографии — КТ) [17].

По данным эпидемиологических исследований, у пациентов с СКВ существенно возрастает риск развития сердечно-сосудистой патологии (табл. 2).

Таблица 1. Частота сердечно-сосудистых заболеваний при СКВ по данным проспективных исследований

Исследование Число больных

всего с поражением с поражением с сердечно-сосудистыми

коронарных артерий мозговых артерий заболеваниями

M.D. Urowitz и соавт.

E. Badui и соавт.

Gladman, M.D. Urowitz H. Jonsson и соавт.

M. Petri и соавт.

M. Heart-Holmes и соавт. C. Stahl-Hallengren и соавт. Итого