Ситуационные задачи кардиология 3 ревматизм стеноз метральноно клапана

Ситуационная задача № 1

В женскую консультацию обратилась женщина 25 лет по поводу беременности (12 недель). Жалоб не предъявляла.

В детстве часто болела простудными заболеваниями.

При осмотре терапевтом получены следующие данные: кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены, костно-мышечная система без особенностей, отеков нет.

В легких везикулярное дыхание. Область сердца не изменена. Левожелудочковый толчок разлитой, пальпируется в V межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии на 1 см. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край III ребра, левая - на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке I тон тихий, III тон, систолический шум, усиливающийся на выдохе, проводится в левую подмышечную область, акцент II тона в зоне легочной артерии. Печень и селезенка не увеличены.

Ответьте на вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте план обследования.

4. Тактика ведения больной.

Ситуационная задача № 2

Больной Б., 20 лет направлен призывной комиссией из военкомата в клинику для обследования. Жалоб не предъявляет. В детстве был здоров. Диагноз заболевания отсутствует. При обследовании обнаружен правожелудочковый толчок, выслушивается хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, протомезопресистолический шум (крещендо), шум усиливается на выдохе.

I. Поставьте предварительный диагноз.

1. Недостаточность митрального клапана.

2. Митральный стеноз.

3. Трикуспидальный стеноз.

4. Сочетанный аортальный порок.

II. Какая наиболее вероятная этиология порока.

2. Инфекционный эндокардит.

3. Врожденный порок.

Ill. Какое течение процесса.

IV. Проанализируйте ЭКГ больного.

V. Дайте рекомендации.

1. Назначить противорецидивное лечение.

2. Взять на диспансерный учет.

3. Дать рекомендации по образу жизни.

Ответы на вопросы: I — 2; II — 4; III — 5; IV — гипертрофия правого желудочка.

Ситуационная задача № 3

Больной Б. 15 лет поступил в клинику факультетской терапии 3 недели назад с жалобами на одышку при физической нагрузке, неопределённые боли в области сердца, сердцебиение. Болен около 6 месяцев. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38 — 39 о С, болей в горле при глотании. Примерно через 2-3 недели после исчезновения перечисленных признаков появились симптомы воспаления крупных суставов (коленных, плечевых, голеностопных). При обследовании состояние удовлетворительное, температура тела субфебрильная, пульс около 100 ударов в мин., левожелудочковый толчок прикрывается двумя подушечками указательного пальца, смещён влево до передне-подмышечной линии; при аускультации — редкие экстрасистолы, I тон тихий, выслушивается III тон, грубый систолический шум с эпицентром в зоне верхушки, иррадиирующий влево до передне-подмышечной линии, усиливающийся на выдохе. СОЭ — 20 мм/час, титр АСЛ-0 1:250, СРБ ++.

I. Поставьте этиологический диагноз:

2. Бактериальный эндокардит

3. Ревматоидный артрит

II. Какой клапан поражен и какой порок формируется?

4. Клапан лёгочной артерии

III. Какие особенности будет иметь систолический шум во время натуживания (при пробе Вальсальвы) и после натуживания:

3. Достигнет прежней интенсивности через 2-3 удара

4 Достигнет прежней интенсивности через 6-8 ударов

IV. Какой антибиотик необходимо было назначить больному после выписки из стационара:

Ответы на вопросы: I -4; II-3: III -2, 4; IV-5, 6.

Ситуационная задача № 4

Больной Ф., 25 лет, жалуется на одышку при подъеме на 3-й этаж, неопределенные боли в области сердца. В возрасте 14—15 лет болели суставы. Не лечился.

Состояние удовлетворительное. Отеков нет. Границы сердца в норме. Пальпируется правожелудочковый толчок. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичен, 76 в минуту. АД 115 и 70 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. Со стороны других органов и систем без патологии.

1. Проанализируйте и сделайте заключение по ФКГ больного, зарегистрированной в области верхушки. Имейте в виду, что шум ослабевает на вдохе.

2. Проанализируйте и сделайте заключение по ЭКГ больного.

3. Проанализируйте R — грамму сердца и легких.

II. Поставьте диагноз.

1. Недостаточность митрального клапана

2. Недостаточность аортального клапана.

3. Трикуспидальный стеноз.

4. Митральный стеноз

III. Какая этиология порока.

4. Системное заболевание соединительной ткани.

IV. Дайте рекомендации по лечению.

1. Лечение терапевтическое.

2. Лечение хирургическое.

3. Поставить на диспансерный учет, наблюдение.

4. Противорецидивное лечение.

Ответы на вопросы: 1.ФКГ признаки митрального стеноза, 2. гипертрофия правого желудочка 3. митральная конфигурация сердца. II. — 4; III -1, IV — 3.

Ситуационная задача № 5

Больной С., 25 лет. При клиническом обследовании установлен диагноз – Ревматизм. Митральный стеноз. Н IIА. Беспокоит одышка при небольшой физической нагрузке, кровохарканье. Дважды был отек легких. Показана операция – комиссуротомия. Но для врачей-кардиологов и кардиохирургов остается неясным генез раннего тихого диастолического шума, который выслушивается во II, III, IV межреберье слева у грудины. При динамической аускультации сердца шум имеет следующие особенности: усиливается на выдохе и при изометрическом мышечном напряжении, при пробе Вальсальвы достигает прежней интенсивности через 6-8 сокращений сердца.

I. Какой генез имеет шум?

1. Шум Грехема Стилла

2. Шум недостаточности полулунного клапана аорты

II. Какой диагноз следует поставить больному с учетом особенностей диастолического шума?

1. Ревматизм. Митральный стеноз. Н IIА.

2. Ревматизм. Митральный стеноз. Недостаточность аортального клапана.

Ответы на вопросы: I. – 2. II. – 2.

Ситуационная задача № 6

Больной В., 30 лет. Диагноз – Ревматизм. Стеноз митрального отверстия. Н IIА. Показано оперативное лечение порока – комиссуротомия. Но у врачей возникает вопрос – наличие довольно интенсивного систолическогошума в зоне между левым краем грудины и левой срединно-ключичной линией.

Возникает вопрос – нет ли наряду с сужением левого предсердно-желудочкового отверстия и недостаточности митрального клапана? В конечном итоге это обстоятельство определит тактику хирургического лечения порока – митральная комиссуротомия или имплантация искусственного клапана. ЭхоКГ исследование провести нет возможности. Какой диагноз следует поставить больному, если при динамической аускультации сердца систолический шум имеет следующие особенности: усиливается на выдохе, после пробы Вальсальвы достигает прежней интенсивности через 2-3 сокращения сердца.

I. Определите механизм шума.

II. Какая операция показана больному?

1. Митральная комиссуротомия

2. Имплантация митрального клапана

Ответы на вопросы: I. Шум связан с относительной недостаточностью трикуспидального клапана. II. - 1

Перечень практических навыков,

Осваиваемых при изучении темы

1. Курация больных.

2. Оформление медицинской документации.

3. Составление листа назначений.

4. Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований:

- клинических анализов крови,

- анализ ФКГ, ЭКГ, ЭхоКГ

5. Инструментальные исследования:

- измерение артериального давления;

Темы УИРС и НИРС

1. Изучить характер пороков сердца у больных, лечившихся в клинике факультетской терапии в течение последних 5 лет

2. Изучить больных с аортальным пороком, лечившихся в клинике факультетской терапии за последние 5 лет, обратив особое внимание на этиологию пороков.

Литература для самостоятельной работы студентов

1. Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей. Под ред. Е.И. Чазова. - М.:Медицина, 1997.- 832 с.

2. Внутренние болезни взрослых: Учебник. Под ред. Б.Л. Мовшовича. - Самара. - 1996.

3. Внутренние болезни: Учебник. Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, Ф.С. Сметнева. - М.: Медицина. - 1991.

4. Внутренние болезни: Учебник. Под ред. А.И.Мартынова. – М.: Медицина.- 2001.

5. Внутренние болезни: Учебник под ред. А.В. Сумарокова. - М.: Медицина. - 1993.

6. Кузнецов Г.П. Аускультация сердца. Самара, 1983

7. Кузнецов Г.П. Прекардиальная пульсация. Клиническая медицина, 1977, №5, с.34

8. Кузнецов Г.П. I тон сердца. Клиническая медицина, 1977, №1, с.133

9. Кузнецов Г.П., Основы клинической кардиологии. Самара, 1991.

11. Осипов Ю.А. и соавт. Классификации и примерная формулировка клинического диагноза основных внутренних болезней: Учебно-методическое пособие для слушателей ВМФ.- Самара.- СамГМУ.-1993.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

Задача № 1.

В отделение поступает больной с направительным диагнозом ревматического порока сердца- митральным стенозом.

1. Какую аускультативную картину со стороны сердечно-сосудистой системы должен отследить врач?

2. Какой может быть конфигурация сердца?

3. Какой может быть правая граница ОТС?

4. Какое нарушение ритма может быть зарегистрировано?

5. Что такое дефицит пульса?

Задача № 2.

В отделение поступает больной с диагнозом митральной недостаточности.

1. Какою аускультативную картину должен ожидать врач?

2. Какой может быть конфигурация сердца?

3. Какой может быть правая граница ОТС?

4. Какое нарушение ритма может быть зарегестрировано?

5. Что такое дефицит пульса?

Задача № 3.

В отделение поступил больной с ревматическим митральным стенозом с симптомами декомпенсации: одышка, кровохарканье, отеки.

Какие симптомы ожидает получить врач при:

1. Аускультации легких

2. Пальпации перикардиальной области

3. Определение границ ОТС

4. Определение границ АТС

5. Аускультации сердца

Задача № 4.

В отделение поступил больной при, расспросе которого выяснилось, что ранее часто болел ангинами, в течение нескольких лет беспокоит одышка при физической нагрузке. При обследовании кожные покровы не изменены, отеков нет. Левая граница ОТС увеличена, имеется систолический шум, проводящийся в подмышечную область.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Как может звучать 1 тон

3. Как может звучать 2 тон

4. Какой может быть верхняя граница ОТС

5. Какой может быть правая граница ОТС

Задача № 5.

Больной 29 лет жалуется на одышку при физической нагрузке, сердцебиение, слабость.

В анамнезе частые ангины. При обследовании выявлено: разлитой верхушечный толчок, талия сердца сглажена, систолический шум на верхушке.

1. О каком пороке сердца можно думать?

2. Как изменится 1 тон?

3. Как изменится 2 тон?

4. Куда проводится систолический шум?

5. Что такое талия сердца?

Задача № 6.

В отделение поступила больная А.,20 лет, секретарь-машинистка.

Жалобы: На боли колющего и сжимающего характера в области сердца неинтенсивные, не копирующиеся после приема нитроглицерина; на перебои в работе сердца; на боли в лучезапястных суставах, возникающие в покое и усиливающиеся при движениях; на повышение температуры тела до 37.3°С, больше по вечерам.

Анамнез: В детстве часто болела ангинами. 2,5 недели назад перенесла тяжелую ангину. Полторы недели спустя, появились припухлость и болезненность при движениях в лучезапястных суставах и в правом коленном суставе, повышение температуры до 37.0 -37.3°С. К врачам не обращалась, ничем не лечилась. Через 3-4 дня болезненность в коленном суставе уменьшилась, но усилились боли в лучезапястных суставах. 2 дня назад к этим жалобам присоединились боли в области сердца и перебои в работе сердца.

Осмотр: Положение активное. Отмечаются покраснение кожи и припухлость в области лучезапястных суставов и болезненность при движении в них. Объем активных движений в них ограничен. Температура тела - 37.2° С. Цианоза, отеков нет.

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

2. Имеются ли симптомы левожелудочковой СН?

3. Имеются ли симптомы правожелудочковой СН?

4. Имеются ли симптомы коронарной недостаточности?

5. Имеются ли симптомы аритмии?

Задача № 7.

В отделение поступил больной С.,32 лет, слесарь.

Жалобы: На одышку в покое, усиливающуюся при физическом напряжении, на приступы удушья по ночам; на кашель с мокротой, в которой имеются прожилки крови; на боли в области верхушки сердца без иррадиации, не купирующиеся после приема нитроглицерина; на отеки ног, увеличение живота в объеме.

Анамнез: В детстве часто болел ангинами. В 16-летнем возрасте появились боли и припухлость суставов, высокая температура. Лечился в стационаре в течение 2 месяцев.

Через 4 года появились одышка, сначала при физическом напряжении, а затем и в покое, боли в области сердца. 2 года назад впервые заметил появление отеков ног, беспокоили кашель, иногда кровохарканье. I месяц назад состояние ухудшилось: появились приступы удушья по ночам, усилилась одышка и отеки ног, стал увеличиваться в размерах живот.

Осмотр: Состояние тяжелое. Положение ортопноэ (полусидячее положение в постели с опущенными вниз ногами). Отмечаются значительный акроцианоз, отеки голеней и стоп, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен также правосторонний гидроторакс.

1. Каков наиболее вероятный характер заболевания?

2. Имеются ли симптомы левожелудочковой СН?

3. Имеются ли симптомы правожелудочковой СН?

4. Имеются ли симптомы тотальной сердечной недостаточности?

5. Что такое асцит?

Задача № 8.

Больной 20 лет в течение 10 лет страдает ревматическим пороком сердца- митральным стенозом. Предъявляет жалобы на одышку в покое, отеки ног, аритмию.

Что вероятнее всего обнаружит врач при

1. Определении границ ОТС?

2. Определении границ АТС?

3. Аускультации тонов сердца?

4. Аускультации шумов сердца?

5. Пальпации пульса?

Задача № 9.

В отделение поступил больной с пороком сердца. При обследовании выявлено: пульсация в области эпигастрия, положительный венный пульс. При перкуссии границы левых отделов сердца не изменены.

1. Какой предположительно порок у больного?

2. Какова верхняя граница ОТС?

3. Как изменятся тоны сердца?

4. Будут ли определяться сердечные шумы? Если да, то какие?

5. Каким будет поперечник сердца?

Задача № 10.

В отделение поступил больной с ревматическим пороком сердца. При обследовании обнаружено увеличение левой границы ОТС, диастолический шум на верхушке сердца, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией, мерцательная аритмия, увеличенная печень, отеки на ногах.

1. О каком пороке следует думать?

2. Какова будет правая граница ОТС?

3. Ожидает ли врач выслушать систолический шум на верхушке?

4. Какой будет конфигурация сердца?

5. Как изменятся границы АТС?

Эталоны ответов.

Задача № 1.

1.Хлопающий 1 тон на верхушке сердца, пресистолический шум на верхушке сердца, щелчок открытия митрального клапана.

5.Разница между ЧСС и числом пульсовых волн

Задача № 2.

1.Ослабленный 1 тон, усиленный 2 тон, систолический шум

5.Разница между ЧСС и числом пульсовых волн

Задача № 3.

1. Ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчарые влажные незвучные хрипы в нижних отделах

2. Диастолическое “ кошачье мурлыкание”, сердечный толчок

3. Увеличение ОТС вверх и вправо

4. Увеличение АТС во все стороны

5. Хлопающий первый тон, акцент и раздвоение 2 тона на легочной артерии, диастолический шум на верхушке

Задача № 4.

1.Ревматическая митральная недостаточность

3.Акцент на легочной артерии

Задача № 5.

3.Акцент над легочной артерией

5.Угол между сердечным пучком и левым желудочком

Задача № 6.

1.Поражение сердца ревматической этиологии

Задача № 7.

1.Поражение сердца ревматической этиологии

5.Скопление жидкости в полости брюшины

Задача № 8.

1.Увеличение вправо и вверх

2.Увеличение во все стороны

3.Усиление 1 тона, акцент на расщепление 2 тона на легочной артерии

4.Диастолический шум на верхушке

5.Мерцательная аритмия. PS малого наполнения и напряжения. Дефицит пульса.

Задача № 9.

1.Недостаточность трехстворчатого клапана

3.1 тон ослаблен, 2 тон ослаблен

5.Увеличен за счет правых отделов сердца.

Задача № 10.

1.Сложном митральном пороке.

6. Нитраты, β-адреномиметики, метаболические средства, противосудорожные.

7. Эпилепсия, ОНМК, обморочные состояния при аортальном стенозе, обморочные состояния вестибулярного генеза, острый инфаркт миокарда.

8. При неэффективности консервативной терапии имплантация искусственного водителя ритма.

к ситуационной задаче №29

1. ИБС. Впервые возникшая стенокардия.

2. Госпитализация в кардиологическое отделение в экстренном порядке.

3. Мужской пол, возраст, отягощенная наследственность, стресс, артериальная гипертензия.

4. Атеросклероз коронарных артерий.

5. ОАК, биохимический анализ крови (уровень холестерина, липидов, глюкозы, кардиоспецифических ферментов – АСТ, АЛТ, ЛДГ1,2, КФК, миоглобина, тропонина), ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ, нагрузочные пробы (ВЭМ).

6. Назначение антиангинальных препаратов, дезагрегантов, антикоагулянтов, при необходимости — гиполипидемических препаратов.

7. Устранение факторов риска.

8. Прогноз в настоящий момент относительно благоприятный, но его всегда следует оценивать с осторожностью, т.к. хроническое течение заболевания может внезапно обостриться.

к ситуационной задаче № 30

1. Инфекционный эндокардит, III ст. активности, острое течение, вторичный (на фоне ревматического порока сердца). Недостаточность аортального клапана, диффузный нефрит, васкулит. Осл.: Мерцательная аритмия, тахисистоличесеская форма, НК II Б, анемия. Соп.: Ревматизм, акт. фаза, акт. I ст., рецидивирующее течение, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.

2. ЭхоКГ, ЭКГ, ФКГ, биохимический анализ крови.

3. Присоединение инфекционного эндокардита.

4. “Пляска каротид” с покачиванием головы. Встречается при недостаточности аортального клапана (инфекционный эндокардит, сифилитический мезаортит, ревматический порок сердца).

5. Развитие васкулита на фоне ИЭ. Симптомы Лукина-Либмана, Кончаловского-Румпеля-Лееда, симптом жгута.

6. Регургитация крови в аорту во время диастолы в связи с аортальной недостаточностью.

7. Бледность кожи, “пляска каротид”, капиллярный пульс, характерное АД, двойной тон Траубе, шум Дюрозье.

8. Лечение: антибиотики, НПВС, дезинтоксикационная терапия, антикоагулянты, иммунокорректоры, сердечные гликозиды, мочегонные, кардиометаболиты.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

к ситуационной задаче № 31

1. Микронодулярный (портальный, алкогольный) цирроз печени в стадии декомпенсации, активная фаза.

2. Портальная гипертензия, гипопротеинемия.

3. Протромбиновый индекс ниже нормы (№ 90 – 105%), что может привести к развитию геморрагического синдрома.

4. Постельный режим, исключение алкоголя, ограничение соли, полноценное питание, витамины В₁, В₆, верошпирон, фуросемид, гепатопротекторы.

5. Ежедневно контролируются: пульс, АД, масса тела (должна уменьшаться на 200 г в сутки), окружность живота, диурез (1л).

В динамике исследуются общий и биохимический анализы крови, УЗИ органов брюшной полости, назначается ФГС и консультация проктолога для выявления варикозных вен пищевода и прямой кишки.

6. Пункция брюшной полости проводится при отсутствии эффекта или плохой переносимости диуретиков. Заменители плазмы или нативная плазма вливаются при рефрактерном асците (3-4 недели) и выраженной гипопротеинемии.

7. Сформировавшийся ЦП является необратимым состоянием, однако проведение всего комплекса лечебных мероприятий могут способствовать длительной компенсации.

8. Мероприятиями профилактики являются устранение или ограничение действия этиологических факторов, своевременное распознавание и лечение хронического гепатита и жировой дистрофии печени. При наличии цирроза необходимо проводить мероприятия, направленные на прекращение прогрессирования процесса и профилактику осложнений.

к ситуационной задаче № 32

1. Инфекционный эндокардит, III ст. активности, острое течение, вторичный (на фоне ревматического порока сердца). Недостаточность аортального клапана, диффузный нефрит, васкулит. Осл. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, НК II Б, анемия. Соп.: ревматизм, акт. фаза, акт. I ст., рецидивирующее течение, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.

2. Инвазивные вмешательства, врожденные и ревматические пороки сердца, инфекционная флора, снижение реактивности организма.

3. Сердечная астма. Вследствие переполнения левого желудочка при ослаблении сократительной способности миокарда.

4. Бледность кожи, “пляска каротид”, капиллярный пульс, характерное АД, двойной тон Траубе, шум Дюрозье.

5. Расширение границ сердца влево, вверх и вправо, диастолическое дрожание, систолический и диастолический шумы на верхушке.

6. Мерцательная аритмия.

7. Разность ЧСС и частоты пульса при мерцательной аритмии, ослабление пульса на левой руке при митральном стенозе (с-м Попова).

8. Сердечные гликозиды, мочегонные.

к ситуационной задаче №33

1. Дилатация левого предсердия и мерцание предсердий способствуют образованию тромбов. Оторвавшиеся тромбы — источник эмболии в системе большого круга кровообращения.

2. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (белок, белковые фракции, С-реактивый белок, фибриноген, сиаловые кислоты, АСЛ – О, АСЛ — S), ЭКГ, ФКГ,

R-графия сердца в 3 проекциях, ЭхоКГ, исследование глазного дна, исследование свертывающей системы крови.

3. Ревматизм (активность и ее степень уточнить после дообследования). Митральный стеноз.

Осл.: НК IIБ, мерцательная аритмия, острое нарушение мозгового кровообращения с правосторонним гемипарезом.

4. Тромбоэмболия, мерцательная аритмия, СН-IIБ.

5.Ревматизм — инфекционно — аллергическое заболевание, характеризующееся воспалительным поражением соединительной ткани преимущественно сердечно-сосудистой системы. Первичная роль принадлежит стрептококковой инфекции. b-гемолитический стрептококк группы А сенсибилизирует организм, с последующим развитием гиперергической реакции соединительной ткани, главным образом сердца и сосудов.

6. Хлопающий 1тон,2 тон, щелчок открытия митрального клапана .

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Диагноз: аортальный стеноз

1. основные синдромы: синкопальный синдром

2. диф д-ка: с ревматическим аорт стенозом (сочетается с аорт нед-тью, ревматизм в анамнезе), обструктивная ГКМП (шум громче по левому краю грудины, не проводится на сонные арт), врожд субаортальный стеноз (нет усиленного тона выброса в аорту, нет кальциноза), врожд надклапанный стеноз аорты

3. доп обследования: ЭКГ (гипертрофия и перегрузка ЛЖ, м.б. признаки блокады левой ножки, ишемия миокарда), ЭхоКГ (утолщение стенок ЛЖ, неполн раскрытие аорт кл, кальцинаты), рентген (аорт конфигурация, расширение дуги аорты за счёт её постстенотической дилатации), катетеризация ЛЖ и аорты, ангиокардиография

4. лечение: органичение физ нагрузки, профилактика ИЭ (АБ бензилпенициллин или ампициллин+гентамицин). Хир лечение – протезирование клапана, баллонная вальвулопалстика.

Больной О., 63 лет, доставлен в реанимационное отделение в тяжелом состоянии. Жалобы на сильное удушье, одышку, слабость, невозможность находиться в горизонтальном положении, сердцебиения и чувство сдавления в грудной клетке. Почувствовал себя плохо в день, предшествующий госпитализации. Появилось удушье, которое нарастало. Ночью сидел в кресле и почти не спал. Около 1 года назад перенес инфаркт миокарда.

При осмотре в реанимационном отделении: состояние тяжелое. Ортопноэ. Цианоз лица. На лице капли пота. Дистанционно слышно шумное клокочущее дыхание и сухие хрипы. При кашле выделяется белая пенистая мокрота. При аускультации легких выслушивается множество средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов во всех отделах легких, вплоть до верхних. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 100 в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный, печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.

Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л; эритроциты 4,5х10 12 /л; гематокрит 45%; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 9,0х10 9 /л; СОЭ 17 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: мочевина 7,0 ммоль/л; креатинин 105 мколь/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 65 ед/л; КФК общ. 855 ед/л; КФК МБ 154 ед/л; тропонин I 27,5 нг/мл; калий 4,9 ммоль/л; натрий 148 ммоль/л; хлориды 101 ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,0 ммоль/л.

Ситуационная задача № 1

В женскую консультацию обратилась женщина 25 лет по поводу беременности (12 недель). Жалоб не предъявляла.

В детстве часто болела простудными заболеваниями.

В легких везикулярное дыхание. Область сердца не изменена. Левожелудочковый толчок разлитой, пальпируется в V межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии на 1 см. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — верхний край III ребра, левая — на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке I тон тихий, III тон, систолический шум, усиливающийся на выдохе, проводится в левую подмышечную область, акцент II тона в зоне легочной артерии. Печень и селезенка не увеличены.

Ответьте на вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте план обследования.

4. Тактика ведения больной.

Ситуационная задача № 2

I. Поставьте предварительный диагноз.

1. Недостаточность митрального клапана.

2. Митральный стеноз.

3. Трикуспидальный стеноз.

4. Сочетанный аортальный порок.

II. Какая наиболее вероятная этиология порока.

2. Инфекционный эндокардит.

3. Врожденный порок.

Ill. Какое течение процесса.

IV. Проанализируйте ЭКГ больного.

V. Дайте рекомендации.

1. Назначить противорецидивное лечение.

2. Взять на диспансерный учет.

3. Дать рекомендации по образу жизни.

Ответы на вопросы: I — 2; II — 4; III — 5; IV — гипертрофия правого желудочка.

Ситуационная задача № 3

I. Поставьте этиологический диагноз:

2. Бактериальный эндокардит

3. Ревматоидный артрит

II. Какой клапан поражен и какой порок формируется?

4. Клапан лёгочной артерии

3. Достигнет прежней интенсивности через 2-3 удара

4 Достигнет прежней интенсивности через 6-8 ударов

IV. Какой антибиотик необходимо было назначить больному после выписки из стационара:

Ответы на вопросы: I -4; II-3: III -2, 4; IV-5, 6.

Ситуационная задача № 4

2. Проанализируйте и сделайте заключение по ЭКГ больного.

3. Проанализируйте R — грамму сердца и легких.

II. Поставьте диагноз.

1. Недостаточность митрального клапана

2. Недостаточность аортального клапана.

3. Трикуспидальный стеноз.

4. Митральный стеноз

III. Какая этиология порока.

4. Системное заболевание соединительной ткани.

IV. Дайте рекомендации по лечению.

1. Лечение терапевтическое.

2. Лечение хирургическое.

3. Поставить на диспансерный учет, наблюдение.

4. Противорецидивное лечение.

Ситуационная задача № 5

I. Какой генез имеет шум?

1. Шум Грехема Стилла

2. Шум недостаточности полулунного клапана аорты

II. Какой диагноз следует поставить больному с учетом особенностей диастолического шума?

1. Ревматизм. Митральный стеноз. Н IIА.

2. Ревматизм. Митральный стеноз. Недостаточность аортального клапана.

Ответы на вопросы: I. – 2. II. – 2.

Ситуационная задача № 6

I. Определите механизм шума.

II. Какая операция показана больному?

1. Митральная комиссуротомия

2. Имплантация митрального клапана

Ответы на вопросы: I. Шум связан с относительной недостаточностью трикуспидального клапана. II. — 1

Перечень практических навыков,

Осваиваемых при изучении темы

1. Курация больных.

2. Оформление медицинской документации.

3. Составление листа назначений.

4. Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований:

— клинических анализов крови,

— анализ ФКГ, ЭКГ, ЭхоКГ

5. Инструментальные исследования:

— измерение артериального давления;

Темы УИРС и НИРС

Литература для самостоятельной работы студентов

1. Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей. Под ред. Е.И. Чазова. — М.:Медицина, 1997.- 832 с.

2. Внутренние болезни взрослых: Учебник. Под ред. Б.Л. Мовшовича. — Самара. — 1996.

3. Внутренние болезни: Учебник. Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, Ф.С. Сметнева. — М.: Медицина. — 1991.

4. Внутренние болезни: Учебник. Под ред. А.И.Мартынова. – М.: Медицина.- 2001.

5. Внутренние болезни: Учебник под ред. А.В. Сумарокова. — М.: Медицина. — 1993.

6. Кузнецов Г.П. Аускультация сердца. Самара, 1983

7. Кузнецов Г.П. Прекардиальная пульсация. Клиническая медицина, 1977, №5, с.34

8. Кузнецов Г.П. I тон сердца. Клиническая медицина, 1977, №1, с.133

9. Кузнецов Г.П., Основы клинической кардиологии. Самара, 1991.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

Читайте также: