Скелетному вытяжению за кости черепа

Рис. 70. Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости на шине ЦИТО приставкой Назаретского.

1 — скоба; 2 — направляющая трубка узла связи; 3 — пружина узла тяги; 4 — опорная муфта; 5 — упор на конце трубки для пружины;

6 — крючок с винтовой

7 — гайка, сжимающая пружину

муфты, другой — для пружины. Трубка надевается на длинный конец металлического крючка с винтовой нарезкой по всей длине. Принцип действия: при зацепленном на скобу крючке и фиксированной опорной муфте при навертывании гайки пружина сжимается, создавая тягу.

Шина ЦИТО укрепляется к телу больного гипсовыми бинтами. После отвердения гипса проводится спица через локтевой отросток локтевой кости. Под местной анестезией осуществляется одномоментная репозиция. В большинстве случаев одномоментной тяги достаточно для сопоставления отломков. После этого тяга по оси уменьшается до 3—4 кгс, плечо и предплечье фиксируются к шине гипсовыми кольцами. На 2—3-й день после репозиции производится рентгеновский контроль, по необходимости сила тяги на аппарате может быть увеличена или уменьшена, на 8—10-й день она уменьшается до 1—2 кгс. Вытяжение осуществляется 4—6 нед.

Преимущества методики: эффективное вытяжение сохраняется на протяжении всего периода репозиции и ретенции, используются стандартные шипы и аппараты.

Очень удобна при лечении переломов плечевой кости система постоянного вытяжения, разработанная в Харьковском институте протезирования, ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко (рис. 71). Больного укладывают на спину,

Рис. 71. Скелетное вытяжение при переломе плечевой кости по методике Харьковского института травматологии и ортопедии.

Рис. 73. Надмыщелковый разгибательный перелом плечевой кости.

а — типичное смещение отломков; б — схема постоянного вытяжения — скелетное вытяжение за локтевой отросток (1), вытяжение по длине предплечья (2) и противовытяжение петлей за плечо кзади (3).

травмированное плечо устанавливают в вертикальном по отношению к продольной оси туловища положении. Это положение плеча удерживается тягой за спицу, проведенную типично через локтевой отросток. Предплечье сгибают под

Рис. 74. Надмыщелковый сгибательный перелом плечевой кости.

а — типичное смещение отломков; б — схема постоянного скелетного вытяжения — скелетное вытяжение за локтевой отросток (1), дополнительная тяга за эту же спицу кзади (2), противовытяжение петлей за плечо кпереди (3).

прямым углом и удерживают тягой от накожного вытяжения. Чтобы уравновесить собственную тяжесть предплечья и избавить больного от рефлекторного напряжения мышц, под средний отдел подводят фланелевую петлю. Для упрощения этого мы подвешиваем предплечье в гипсовой лонгете к надкроватной раме. На рис. 72 показана рентгенограмма клинического наблюдения лечения вытяжением перелома плечевой кости.

Особенно сложны для лечения надмыщелковые переломы плечевой кости. Возможные варианты смещения отломков и направление тяг для репозиции их постоянным вытяжением показаны на рис. 73 и 74. На рис. 75 показан рентгеновский снимок клинического наблюдения лечения вытяжением подмыщелкового разгибательного перелома плечевой кости.

Система постоянного вытяжения на постели при лечении переломов плечевой кости особенно приемлема у больных с сочетанными повреждениями груди, живота, таза, ног, когда наложение шины ЦИТО на туловище противопоказано.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

При функциональном лечении переломов плечевой кости первый этап — первичная лечебная иммобилизация осуществляется постоянным вытяжением по харьковской методике (см. рис. 71). Устраняются смещение по длине и угловое смещение. Через 12—14 дней по исчезновении острых симптомов

Рис. 76. Функциональная повязка на плечо из поливика.

и отека накладывается функциональная повязка из гипса или поливика (рис. 76). После наложения повязки локтевой сустав устанавливается в положении сгибания под углом 90° при помощи подвязки, состоящей из манжетки для предплечья и воротника. В повязке мышцы плечевого пояса должны быть расслаблены с целью предупреждения развития варусной деформации плеча. Занятия начинаются сразу после наложения повязки — пассивные маятникообразные движения в локтевом суставе в положении его сгибания, пассивное отведение плеча при наклоне туловища кпереди. При наклонах туловища кпереди предплечье поддерживается здоровой рукой. Поддерживающей манжетой с воротником больной пользуется в течение 2 нед. Затем можно приступить к активным движениям в локтевом суставе, вращательным движениям в плечевом суставе.

Предупреждение угловой деформации осуществляется за счет плотного прилегания повязки к плечу и силы тяжести. Функциональная дистракционная нагрузка обеспечивает образование периостальной костной мозоли, которая удерживает отломки в правильном положении в процессе дальнейшего лечения.

Сроки ношения функциональной повязки — 8—10 нед. Можно рекомендовать больным носить повязку дольше необходимого срока вплоть до рентгенологического срастания перелома. Повязка не доставляет неудобств и подстраховывает больного от случайных травм.

ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Наиболее распространенным приемом вытяжения при лечении переломов и переломовывихов шейных позвонков является вытяжение петлей Глиссона. Однако повседневные наблюдения убеждают, что больные плохо переносят вытяжение этой петлей. Они жалуются на постоянные боли в месте сдавления лица, подбородка, шеи. Петля препятствует приему пищи, негигиенична из-за загрязнения. Иногда наблюдаются затруднения дыхания и возникают пролежни в области подбородка [Селиванов В. П., 1971; Уотсон-Джонс, 1972>. Больные не выдерживают длительного вытяжения даже небольшими грузами, поэтому часто нарушают режим вытяжения, снимают петлю, а подчас и совсем отказываются от вытяжения ею. На ограниченные возможности репозиции переломовывихов шейных позвонков петлей Глиссона указывала Е. А. Савченко (1960). По данным автора, репозиция петлей Глиссона оказалась успешной только у 3 из 61 больного. Принципу постоянного вытяжения не отвечают рекомендации авторов [Крупко И. Л., 1967; Трубников В. Ф., 1971; Новаченко Н. П., Эльяшберг Ф. Е., 1972] привязывать петлю Глиссона к спинке кровати. Больные, подтягиваясь на руках к спинке, ослабляют всякий раз силу вытяжения.

В настоящее время при лечении переломов и вывихов шейных позвонков большинство авторов отдают предпочтение постоянному скелетному вытяжению. Оно осуществляется специальными клеммами, скобами, проволокой, шелком, капроновыми нитями, петлями и крючками за скуловые дуги. Скоба W. Crutschfield (1937), основоположника скелетного вытяжения за череп, не нашла распространения в нашей стране. Отечественные травматологи пользуются клеммой 3. В. Базилевской и скобой ЦИТО (ее выпускает медицинская промышленность).

L. Zorn (1940) осуществлял скелетное вытяжение проволочными петлями за теменные бугры. Проволоку проводил через 2 фрезевых отверстия. Оригинальная скоба сконструирована А. Р. Балобановым и В. С. Бирюковым (1972). Она позволяет наложить скелетное вытяжение за череп, пользуясь одним фрезевым отверстием и не мешает при перемещении больного на бок. С. Reimers (1953) при лечении переломо-

Рис. 77. Скоба для вытяжения за череп (конструкции В. В. Ключевского).

1 — пружина; 2 — пружина между полудугами скобы; 3 — полудуги скобы; 4 — опорные бранши, вставленные в шарикоподшипниковые блоки.

вывихов шейных позвонков скелетное вытяжение осуществлял за скуловые дуги проволокой. В. П. Селиванов и М. Н. Никитин (1971) использовали рукоятки от проволочной пилы Джильи.

Более распространен метод скелетного вытяжения за череп. Однако вытяжение за теменные бугры имеет свои недостатки: бравши скоб после введения в теменные кости при движениях скобы вращаются, ускоряя рассасывание костной ткани вокруг металла. Это не обеспечивает прочного сцепления с костью, и скоба соскальзывает с черепа. Возможность соскальзывания скобы ЦИТО, особенно при несимметричном ее наложении, по нашему мнению, является причиной того, что во многих общехирургических и травматологических отделениях, где лечатся больные с переломами, хирурги скелетному вытяжению предпочитают вытяжение за петлю Глиссона.

Для скелетного вытяжения за череп В. В. Ключевским сконструирована скоба (рис. 77), которая отличается от существующих следующим: опорные бранши вставлены в шариковые подшипники, поэтому при движениях скобы они остаются неподвижными в кости: бранши и щечки к ним сделаны из титана; упрощен и более надежен механизм фиксации обеих половин скобы; между полудугами скобы вставлена пружина.

Показаниями к демпферированному скелетному вытяжению за череп являются переломы и переломовывихи шейных

Рис. 78. Скелетное вытяжение за череп.

позвонков без повреждения и с повреждением спинного мозга, а также после ламинэктомии, до и после выполнения стабили-

зирующих операций на телах позвонков (передний спондилодез).

Места фиксации за череп — точки пересечения горизонтальных линий, проходящих через наиболее выпуклые точки теменных костей, с вертикальными линиями, проходящими через вершины сосцевидных отростков (рис. 78). Бранши скоб должны быть введены симметрично. Вытяжение осуществляется грузами до 12 кг в период репозиции и 4—5 кг — в период ретенции. Сроки вытяжения — 8—10 нед. В дальнейшем 10—12 нед шейный отдел позвоночника иммобилизуется торакокраниальной гипсовой повязкой. На рис. 79 показаны возможности скелетного вытяжения за теменные бугры при лечении больного с вывихом С„.

У больных с повреждением спинного мозга для предупреждения пролежней и облегчения ухода В. Г. Елизаров, В. В. Ключевский (1974) осуществляли демпферированное скелетное подвешивание за таз и нижние конечности (рис. 80, 81).

Скелетное подвешивание больных к надкроватным рамам за таз и нижние конечности позволяет равномерно распределить нагрузку на все спицы; допускает достаточный объем движений в суставах ног при занятиях лечебной физкультурой и во время электрогимнастики, что предупреждает развитие контрактур; способствует предупреждению миогенных

Рис. 80. Демпферированное подвешивание больного к надкроватным рамам для предупреждения пролежней (объяснение в тексте).

контрактур благодаря подвешиванию ног в среднефизиологическом положении.

Подвешивание за таз осуществляется так, чтобы больной лежал на лопатках. Граница чувствительных и трофических расстройств при любом уровне поражения спинного мозга почти никогда не поднимается выше лопаток, и поэтому небольшая нагрузка на них не приводит к возникновению пролежней.

Частым осложнением скелетного подвешивания больных с повреждением спинного мозга является смещение спиц и связанное с этим нагноение тканей вокруг них. При подвешивании больных за спицы, натянутые в дугах, в первую очередь смещаются те, которые проведены через крылья подвздошных костей. Для предупреждения смещения необходимо пользоваться ступенеобразно изогнутыми спицами. Спицу проводят дрелью, лучше ручной. На стороне, противоположной предполагаемому смещению (при скелетном подвешивании — наружной), крампонными шипцами формируют ступенеобразный изгиб высотой 3—4 мм, после чего изгиб спицы проводят через мягкие ткани до упора в кость (рис. 82).

Лучше скелетное подвешивание за таз осуществлять без скоб. Для этого с каждой стороны проводят по 4 ступенеобраз-

При сложных формах переломов костей, в результате чего образуется значительное количество костных осколков, ручное вправление которых в комплексе с наложением гипсовой повязки не дает гарантии правильного сращивания, возникает необходимость применения метода скелетного вытяжения. Суть данного метода заключается в стабилизации положения осколков сломанной кости при помощи установки на травмированную конечность специальной шины, с последующим закреплением в кости спицы и применением набора грузов для скелетного вытяжения травмированной конечности, что способствует принятию отломками кости нужного положения и ускоряет восстановление.

К преимуществам использования данного метода можно отнести в первую очередь уменьшение сроков посттравматической реабилитации больного. Кроме того, значительным плюсом является возможность постоянного контроля за процессом сращивания кости, и при выявлении каких-либо отклонений от нормы незамедлительная коррекция процесса путем изменения грузов, использования дополнительных тяг и тому подобного.

К недостаткам относится вероятность возникновения воспалений мягких и костных тканей травмированной конечности вследствие индивидуальной невосприимчивости организмом больного установки инструментов для скелетного вытяжения, значительная продолжительность лечения (в основном не менее шести недель) и вследствие этого ограниченность применения данного метода для детей и лиц пожилого возраста.

Схема расположения травмированной конечности, размеры применяемых грузов и продолжительность лечения будет зависеть от индивидуального характера полученной травмы.

Техника скелетного вытяжения

Наложение скелетного вытяжения начинается с установки в сломанную кость спицы для скелетного вытяжения.

Введение спицы в кость осуществляется в условиях операционной с соблюдением всех правил антисептики. Перед проведением операции осуществляется обезболивание мест ввода и выхода спицы, мягких тканей конечности, а также нервных окончаний, расположенных непосредственно в кости.

Конечность фиксируется в специальной шине. При помощи дрели хирург проводит спицу через кость. Концы спицы фиксируются от движения внутри кости специальными крепежами, после чего к ней крепятся скобы для скелетного вытяжения, к которым производится крепление грузов.

Для расчета веса груза, применяемого для вытяжения травмированных костей, учитывают место получения перелома и вес тела пострадавшего. Например, при переломе бедренной кости необходимо обеспечить вытяжение спицы весом, равным весу самой ноги (примерно седьмая часть массы тела человека). При наличии переломов голени берется половина данного веса, то есть примерно четырнадцатая доля веса тела. Для верхних конечностей данные значения будут примерно вдвое меньше.

После завершения операции больного помещают на кровать с подъемом ножной части на 40-50 см для создания противотяги собственным весом. Затем через систему блоков к помещенной в сломанную кость спице подвешивают груз.

Чтобы избежать шокового сокращения мышц травмированной конечности под воздействием значительного веса, первоначально грузы для скелетного вытяжения применяются в объеме примерно 50% расчетного, с постепенным каждодневным увеличением до требуемой величины. Данная мера препятствует шоковому напряжению мускулатуры конечности, что значительно ухудшает процесс вытяжения травмированной кости и снижает точность репозиции отломков. На протяжении нескольких дней после помещения конечности в систему для вытяжения проводится наращивания грузов до расчетного уровня или даже более при видимой недостаточности типового веса для осуществления нормальной репозиции кости. Наращивание грузов свыше обычного значения в основном проводится при наличии у больного хорошо развитой мускулатуры, препятствующей вытяжению кости под обычной нагрузкой. У детей и лиц пожилого возраста вес грузов обычно уменьшают относительно расчетного значения.

После помещения больного в указанные условия лечащим врачом проводится каждодневный контроль правильности срастания обломков кости. При наличии каких-либо искажений проводится коррекция весов в сторону их увеличения либо уменьшения, для коррекции положения обломков кости в конечности могут вводиться дополнительные тяги. После данной коррекции продолжаются наблюдения за процессом срастания кости, в том числе и с помощью рентгенографии травмированной конечности без отсоединения системы вытяжения.

Определяют срок скелетного вытяжения исходя из сложности полученного перелома, процесса срастания кости, возраста и индивидуальных особенностей больного. Обычно снятие скелетного вытяжения осуществляется через 3-6 недель для переломов средней сложности и 6-8 для более тяжелых случаев. После окончания периода вытяжения кости осуществляется наложение фиксирующей гипсовой повязки и лечение продолжается амбулаторно.

В зависимости от вида полученного перелома метод применяемого скелетного вытяжения имеет свои особенности.

Скелетное вытяжение при переломе бедра осуществляется при помощи крепления скобы для скелетного вытяжения к бугристости большеберцовой кости (передняя часть голени сразу под коленным суставом) или при креплении к мыщелкам бедра (крайним выступам бедренной кости сразу над коленным суставом). То есть в данном случае для правильной репозиции осколков кости спица для скелетного вытяжения размещается в крайней точке бедренной кости путем ее сверления перпендикулярно линии ноги, после чего осуществляется фиксация спицы от движения при помощи специальных зажимов, и закрепление на концах спицы скобы для привязки грузов.

Скелетное вытяжение при переломе голени проводится за счет установки спицы перпендикулярно линии голени в пяточной кости (то есть собственно в пятке). Примерный вес грузов для вытяжения в данном случае составит около 10% от массы тела.

Скелетное вытяжение за пяточную кость кроме вышеописанного случая применяется также при сложных множественных переломах бедренной кости и костей голени.

Скелетное вытяжение позвоночника является едва ли не самым сложным видом данной операции. Это вызвано значительным риском летального исхода при ошибочных действиях в процессе лечения переломов позвоночника.

В зависимости от места возникновения перелома и причины его получения имеется несколько способов скелетного вытяжения позвоночника.

В случае перелома шейных позвонков вытяжение осуществляется при помощи одного из способов – петли Глиссона либо вытяжения за кости черепа.

В случае использования петли Глиссона больного помещают на кровать приподнятой на 30-50 см головной частью. Перед началом операции обычно проводится обезболивание больного при помощи мощных анестетиков (например, промедола).

Упомянутая петля представляет собой пару широких лямок, одна из которых проходит под подбородком, а вторая охватывает затылок. Имеющиеся на данной петле лямки крепятся на спинке кровати с головной стороны. Вытяжение шейных позвонков в данном случае осуществляется под собственным весом тела больного. Срок наложения такой петли – до четырех недель.

Нюансы расположения больного имеются в зависимости от причины получения травмы. При возникновении перелома вследствие сгибания шеи при расположении больного на кровати ему под плечи укладывают подушку, а при возникновении перелома вследствие разгибания – подушку кладут под голову.

При вытяжении за кости черепа больному разрезают кожу и надкостницу, в костях черепа сверлят небольшие углубления, в которые вкручиваются крепежные болты скобы для скелетного вытяжения. К данной скобе при помощи блока подвешивается груз.

При наличии компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков, возникающих вследствие падений с высоты либо падений на спину значительных грузов, применяют вытяжение при помощи лямок.

Для этого аналогично предыдущему методу приподнимают головной конец кровати больного, через подмышечную зону проводят широкие лямки и закрепляют их за головную спинку кровати. Продолжительность нахождения больного в таком положении составляет от шести до двенадцати недель, в зависимости от тяжести полученной травмы. Дальнейшее восстановление осуществляется при помощи корсета.

Показания к скелетному вытяжению

Показаниями для применения метода скелетного вытяжения могут быть следующие виды переломов и травм:

• Винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы костей бедра, голени, плечевой кости со смещением отломков.
• Множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков.
• Односторонние переломы костей таза и бедра, бедра и голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне).
• Открытые переломы костей бедра и голени со смещением (в том случае если оперативное лечение невозможно, а наложение гипсовой повязки является неэффективной).
• Ввиду необходимости временной иммобилизации отломков сломанной кости до выведения пострадавшего из тяжелого состояния с дальнейшим проведением оперативного лечения травмы.
• В случае неэффективности других способов репозиции и фиксации отломков костей другими способами.

Скелетное вытяжение противопоказано в случае возникновения в месте установки спицы или возникновения перелома воспалительных процессов. Не рекомендуется применение данного метода для лиц пожилого возраста.

Также не рекомендуется применение скелетного вытяжения для пациентов, находящихся в неадекватном состоянии вследствие пребывания в стадии любого вида опьянения, а также различных видов психических расстройств. Кроме того, затруднительным является применение такого метода при отсутствии возможности проведения рентгенографии пациента без демонтажа системы скелетного вытяжения.

Инструменты для скелетного вытяжения

Набор инструментов для скелетного вытяжения включает в себя следующие предметы:

• Дрель (с ручным или электрическим приводом)
• Скоба Киршнера (имеет форму подковы и снабжена зажимами для закрепления спиц, к данному предмету происходит крепление грузов для осуществления вытяжения)
• Набор спиц, при помощи которых будет осуществляться крепление скобы для скелетного вытяжения
• Гаечный ключ соответствующего размера для зажима креплений на спицах
• Специализированный ключ для натяжения спицы.

Последний предмет набора для скелетного вытяжения представляет собой закрепляемый на спице зажим с резьбовым отверстием и штифт для проведения натяжения. После установки на спицу скобы и закрепления ее с одной стороны зажимом в скобе, на другой свободный конец закрепляется зажим с резьбовым отверстием, в который вкручивается штифт для натяжения. За счет упора конца штифта в скобу происходит натяжение спицы, после чего производится закрепление спицы при помощи второго крепления в скобе.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5

Технически оказание пособия с помощью СВ складывается из двух моментов: операции наложения СВ и манипуляций с помощью СВ.

В зависимости от цели и задач в каждом конкретном случае, могут использоваться две разновидности СВ: за теменные бугры и за скуловые дуги.

Наложение СВ - это малая операция, выполняемая в условиях операционной, с соблюдением всех правил асептики и антисептики. В виде исключения, если этого требует состояние больного, она может выполняться в палате интенсивной терапии. Оптимальное обезболивание - сочетание внутривенной анестезии с местной. СВ может выполняться также под местной анестезией или под любым видом общей анестезии. Во всех случаях выполнения операции под местной анестезией обязательно присутствие анестезиолога-реаниматолога для пособия при возможных витальных нарушениях. При использовании эндотрахеального наркоза следует учитывать риск вторичного повреждения спинного мозга при разгибании шеи при нестабильных разновидностях повреждений. Кроме хирурга в операции должен участвовать помощник, задача которого удерживать голову больного и осуществлять противодействие усилиям оператора во время сверления кости. Это очень важно для предотвращения вторичного повреждения спинного мозга вследствие смещения позвонков и их фрагментов.

Показания к применению скелетного вытяжения

при вывихах С3-С7 позвонков

Основными показаниями для СВ при вывихах С3-С7 позвонков являются повреждения, сопровождающиеся смещением позвонков и их фрагментов, которые приводят к деформации позвоночного канала, сдавлению спинного мозга, либо имеющие высокую степень нестабильности, угрожающую названными последствиями.

Как в лечебных учреждениях, специализированных по лечению ПСМТ, так и в неспециализированных, СВ может использоваться как метод экстренной помощи, позволяющий быстро и технически просто достигнуть устранения деформации позвоночного канала и сдавления спинного мозга, с тем, чтобы в дальнейшем выполнить необходимое хирургическое пособие в полном объёме.

Основные ситуации и задачи применения СВ при травме С3-С7 позвонков следующие:

- при вывихах позвонков - вправление вывихов;

- при переломо-вывихах позвонков - вправление вывихов, устранение смещений костных фрагментов;

- при неудержимых вывихах и переломо-вывихах позвонков - вправление вывихов, удержание во вправленном состоянии и предотвращение вторичного смещения.

В большинстве случаев, после достижения с помощью СВ желаемого эффекта, проводится полное обследование больного с целью выяснения показаний для декомпрессивно-стабилизирующих операций и их выполнение. В случаях, когда с помощью СВ достигнуто полное и стабильное устранение смещения - оно в отдельных случаях может быть самостоятельным и окончательным методом лечения.

Противопоказаниями для использования СВ являются шок 3-4 степени, запредельная кома, повреждения кости и дефекты мягких тканей в зоне наложения вытяжения.

С осторожностью следует использовать вправление с помощью СВ при переломо-вывихах с отрывом фрагментов задне-нижнего края вывихнутого позвонка (Рис. 16). В данной ситуации при вправлении вывиха эти костные фрагменты вместе с фрагментами повреждённого межпозвонкового диска могут вытесняться в позвоночный канал. Поэтому, в подобных случаях решение о применении вправления вывиха с помощью СВ должно приниматься индивидуально. В случаях анатомически узкого позвоночного канала или при значительном размере костного фрагмента - от вправления вывиха, а особенно подвывиха, следует воздержаться, так как при этом может возникнуть большее сдавление спинного мозга, чем было исходно.

Рисунок 16. Передний вывих С4 позвонка с отрывом задне-нижнего края тела позвонка (отмечено стрелкой).

Скелетное вытяжение за теменные бугры скобой

В настоящее время предложены и используются ряд разновидностей скоб для скелетного вытяжения за теменные бугры.

Скоба типа Блэкборна (, , 1971; , 1983) представляет собой металлическую планку по которой перемещаются две полудуги с упорами для фиксации в костях черепа в виде резьбовых штифтов с упорами в виде эксцентрично расположенных дисков на концах и с прижимными дискообразными гайками (Рис. 17). Скоба типа Базилевской (, 1962) состоит из двух полудуг соединённых посередине шарниром со стягивающим винтом для фиксации скобы в зажатом положении и упорами для фиксации в костях черепа в виде цилиндрических штифтов с ограничительными площадками.

Рисунок 17. Скобы, применяемые для скелетного вытяжения за теменные бугры.

а - скоба типа Блэкборна; б - скоба типа Базилевской; в - импровизированная скоба, собранная из элементов аппарата Илизарова.

Рисунок 18. Техника наложения скелетного вытяжения за теменные бугры скобой.

а - разметка на поверхности головы проекции оси вытяжения (1); б - выполнение разрезов кожи (2) и сверление отверстий для фиксирующих штанг (3); в - установка скобы и осуществление вытяжения.

Для СВ могут быть использованы другие виды скоб, изготовленные заводским способом. Например, в некоторых больницах Ростовской области используются скобы, изготовленные по принципу скобы Базилевской (БСМП №1 г. Шахты, Азовская ЦРБ). При отсутствии скоб, для СВ можно использовать импровизированную скобу, изготавливаемую из полукольца аппарата Илизарова размером 200-220 мм, двух спицедержателей и двух отрезков толстой спицы ЦИТО диаметром 3 мм и длиной 30-40 мм (Рис. 17).

Техника операции. После бритья головы осуществляется разметка для определения точек наложения вытяжения. Это основной, важный этап вмешательства, т. к. от правильности их определения зависит эффективность работы СВ. Сперва размечается проекция оси вытяжения, проходящая вертикально через вершины сосцевидных отростков до теменных бугров (Рис. 18). Эта линия соответствует линии расположения во фронтальной плоскости межпозвонковых и атланто-затылочного суставов, поэтому при приложении усилия вдоль этой линии получается вытяжение строго в анатомическом, "нейтральном", положении, не приводящее к сгибанию или разгибанию головы и шеи. Отступление от этой линии кзади или кпереди приводит, соответственно, к сгибанию либо разгибанию головы и шеи, что может затруднять управление СВ. Точка для сверления кости выбирается на этой линии в наиболее выступающем месте теменной кости, , либо на 1 - 1,5 см ниже. Обычно это точка пересечения линии вытяжения с верхней височной линией. Делается разрез кожи и апоневроза длиной 2 см, устанавливается расширитель Янсена. Распатором сдвигаются в стороны фасция височной мышцы и надкостница. Сверлом с ограничителем или фрезой диаметром 3 - 6 мм (в зависимости от диаметра фиксирующих элементов используемой скобы) сверлится канал в кости глубиной до 4 мм. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить внутреннюю пластинку кости. Так же накладывается второй канал с другой стороны (строго симметрично первому). Фиксирующие штифты полудуг скобы вводятся в эти каналы; при использовании скобы типа Блэкборна эксцентричные диски на концах штифтов ориентируются кверху и внедряются между наружной и внутренней компактными пластинами кости. Затем скоба фиксируется - зажимаются винты для блокировки фиксирующих штифтов, затем полудуги симметрично сдвигаются по планке до надёжной фиксации штифтов в кости и зажимаются блокирующими винтами. На скобе типа Базилевской после внедрения в костные каналы фиксирующих штифтов, полудуги зажимаются стягивающим винтом. Накладываются швы на кожу. Марлевые повязки прижимаются к ранам прижимными дисковидными гайками, либо импровизированными прижимами из резиновых пробок. Тяга к грузу крепится за срединный крюк или кольцо скобы.

Достоинством данного способа является простота его выполнения, минимальность хирургического вмешательства. Возможно применение грузов до 14 кг. Главным недостатком является недостаточная надёжность фиксации скоб вследствие крепления их только за наружный компактный слой

кости. При использовании больших грузов (15 - 20 кг), либо при длительном СВ скобой, встречаются случаи вырывания фиксирующих штифтов из кости. Кроме этого, скоба, выступая в стороны на 4-5 см исключает возможность поворота больного на бок, что немаловажно для профилактики пролежней при лечении спинального больного.

Скелетное вытяжение за теменные бугры проволокой

Данная техника наложения СВ основана на проведении тяг из проволоки или лески непосредственно через кости черепа. Несколько имеющихся модификаций различаются выбором места проведения и способом проведения, через всю толщу кости или только через наружную пластинку (T. T.Hoen, 1936; L. Zorn, 1940). Удобен для практического использования модифицированный способ Hoen основанный на проведении тяг для СВ подкостно (эпидурально).

Техника операции. После бритья головы размечается проекция оси вытяжения, проходящая вертикально через вершины сосцевидных отростков (Рис.9) Размечается средняя линия На расстоянии 5 см от средней линии проводится кожный разрез длиной 4 - 5 см, устанавливается расширитель Янсена. Распатором отслаивается и сдвигается надкостница. Накладываются два фрезевых отверстия, через всю толщу кости, на расстоянии 1 см друг от друга, с таким расчётом, чтобы проекция оси вытяжения проходила между ними. Нужно соблюдать осторожность, чтобы при сверлении не повредить твёрдую мозговую оболочку. Последняя после просверливания отверстий осторожно отслаивается между ними от кости узким шпателем. Внутренний край кости в месте перешейка между отверстиями закругляется острой костной ложечкой, что особенно важно если для тяг СВ будет использоваться леска (возможность постепенного перерезания тяг). Затем иглой Дешана проводится подкостно (эпидурально) тяга из проволоки или лески. Желательно использовать мягкую серкляжную проволоку толщиной 1 мм, либо леску толщиной 1 - 1,5 мм, лучше, сложенные вдвое. Затем, на расстоянии 5 см от средней линии аналогичным образом делается второй разрез и устанавливается вторая тяга. Кровотечение из кости останавливают воском. В редких случаях, когда возникает венозное кровотечение из пахионовой грануляции оно устраняется тампонадой кусочком мышцы. Раны ушиваются. Марлевые повязки прижимаются к ранам импровизированными прижимами из резиновых пробок.