Смещение суставной головки внчс
| Заболевания ВНЧС |
|
Больные с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава предъявляют целый ряд жалоб, многие из которых связаны с морфологическими и функциональными изменениями в жевательном аппарате и входят в компетенцию стоматолога-ортопеда, прежде всего из-за специфики понимания окклюзионных нарушений и функциональных изменений жевательных мышц. Артриты височно-нижнечелюстного сустава В остром периоде наблюдаются сильные боли в суставе, усиливающиеся при незначительных движениях нижней челюсти. Открывание рта ограничено, при открывании нижняя челюсть смещается в больную сторону. Имеется асимметрия лица за счет припухлости в околоушной области больной стороны, кожа этого участка гиперемирована, отечна, отмечается резкая болезненность при пальпации. Рентгенологическое исследование не показывает изменений в височно-нижнечелюстном суставе, лишь появление значительного выпота может обусловливать расширение суставной щели. Хронический артрит характеризуется умеренными самопроизвольными болями в суставе, усиливающимися при открывании рта, тугоподвижностью в суставе, особенно по утрам. Пальпация области сустава болезненна. Наблюдаются изменения тактильной и болевой чувствительности околоушной области. В период ремиссий определяются незначительная боль, хруст, скованность в суставах, тугоподвижность не постоянна. Рентгенологическая картина хронического артрита разнообразна: деструктивные изменения костных суставных элементов, расширение или чаще сужение суставной щели, остеопороз. Артрозы височно-нижнечелюстного сустава К причинам заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, связанных с некачественным протезированием, можно отнести: • недостаточное обследование зубочелюстной системы; • неправильное определение центрального соотношения челюстей; • некачественную припасовку съемных протезов; • некачественную фиксацию несъемных протезов; • недостаточную стабилизацию съемных протезов; • повышение или снижение высоты нижнего отдела лица при протезировании несъемными конструкциями протезов; • неправильный выбор конструкции; • чрезмерное препарирование жевательных зубов; • отсутствие стабильной окклюзии после лечения; • нарушение окклюзионных взаимоотношений после протезирования на имплантатах, оперативных вмешательств на челюстях, неграмотно проведенного ортодонтического лечения. Артроз - заболевание височно-нижнечелюстного сустава дистрофического характера, являющееся следствием макро- и микротравм, воспалительных процессов, эндокринных и обменных нарушений. При этом заболевании происходит нарушение окклюзионных взаимоотношений деятельности жевательных мышц в связи с перестройкой с целью преодоления окклюзионных препятствий. При этом создается определенный - вынужденный тип жевания, формирующий в одних участках височно-нижнечелюстного сустава компрессию, в других - растяжение. В костной ткани головки нижней челюсти преобладает остеопороз. Чрезмерная нагрузка на суставной хрящ приводит к возникновению в нем трещин и деформаций. В суставе на стороне благоприятных окклюзионных контактов превалируют шарнирные движения головки нижней челюсти. На противоположной стороне при сжатии зубных рядов суставная головка смещается вперед, вниз и внутрь. Суставная щель при этом расширяется. Боль в области височно-нижнечелюстного сустава является следствием травмы нервных окончаний и расстройства кровообращения. Клиника склерозирующего и деформирующего артроза Внесуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстных костях, ухе на стороне больного сустава с иррадиацией в подчелюстную область, нёбо, горло, язык, плечо. Пальпация сустава безболезненна. Движения в суставе ограничены, волнообразное смещение нижней челюсти при открывании рта. При объективном обследовании выявляют асимметричные контакты зубов в центральной, передней и боковых окклюзиях, аномалии прикуса, потерю зубов, деформацию зубных рядов, суперконтакты на рабочей стороне, односторонний тип жевания. Пальпация сустава, особенно задних отделов, болезненна на стороне жевания. Пальпация жевательной, височной и наружной крыловидной мышц болезненна на противоположной стороне. Деформирующий артроз следует дифференцировать от деформации головки нижней челюсти, а также от мышечно-суставной дисфункции. При склерозирующей форме артроза на рентгенограмме просматриваются резорбция кортикальной пластинки, сужение суставной щели, уплощение головки нижней челюсти и бугорка, укорочение суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. Для диагностики начальных форм следует применять томографию височно-нижнечелюстного сустава. На рентгенограмме определяют уплощение или изменение формы головки нижней челюсти (булавовидная, грибовидная, остроконечная или с экзофитом); суставная щель сужена. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава - фиброзное или костное сращение суставных поверхностей и вследствие этого частичное или полное отсутствие подвижности в суставе. Причиной анкилоза могут быть острые и хронические заболевания сустава, гнойные артриты, остеомиелит головки нижней челюсти, переломы отростка. Чаще костный анкилоз возникает в детском возрасте за счет срастания суставных поверхностей, выстланных надкостницей и лишенных хрящевого покрова. У взрослых чаще встречается фиброзный анкилоз. Основной клинический симптом этого заболевания - это стойкое частичное или полное ограничение движений в суставе, чаще в горизонтальной плоскости. Лицо асимметрично при одностороннем анкилозе, при двустороннем - подбородок смещен кзади ("птичье лицо"). При фиброзном анкилозе в отличие от костного часто наблюдаются болевые ощущения, редкое щелканье в пораженном суставе, быстрая утомляемость жевательных мышц и затрудненное открывание рта в утренние часы. На рентгенограмме височно-нижнечелюстного сустава следует обратить внимание на отсутствие суставной щели в отдельных участках, утолщение головки и шейки нижней челюсти. При полном костном анкилозе - суставная щель полностью отсутствует, ветвь нижней челюсти укорочена, по заднему краю угла челюсти видна "шпора", впереди от угла - выемка. Суставные площадки головок нижней челюсти неровные, с выраженным, но неравномерным субхондральным склерозом замыкающих пластинок на головках и впадинах. Скольжение головок вперед минимальное, а ротационные движения отсутствуют. Мышечно-суставная дисфункция Мышечно-суставная дисфункция - нарушение координированной функции жевательных мышц височно-нижнечелюстного сустава и взаимного расположения элементов височно-нижнечелюстного сустава (головки нижней челюсти и диска относительно суставного бугорка). Мышечно-суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может быть обусловлена окклюзионными нарушениями, влияющими на характер движений нижней челюсти и мышечную активность, эндокринными и психоэмоциональными факторами, ранее проведенным протезированием, осуществленным без учета восстановления высоты нижнего отдела лица. Возможно возникновение асимметрии мышечной активности и топографии расположения головок нижней челюсти, травмы нервных окончаний капсулы сустава, дисковой зоны, гемодинамики тканей височно-нижнечелюстного сустава. Мышечно-суставная дисфункция приводит к развитию артроза. Различают две формы мышечно-суставной дисфункции: без боли в жевательных мышцах и с болью в жевательных мышцах. При второй форме характерна односторонняя постоянная боль различной интенсивности и характера в околоушно-жевательной, щечной, височной и лобной области, иррадиирую-щая в костную ткань челюсти, зубы, соответствующую половину головы, ухо, твердое нёбо, язык, глотку. Боль усиливается при движении головы, иногда при жевании, глотании, разговоре, при переохлаждении, эмоциональном напряжении, уменьшается после приема анальгетиков и транквилизаторов. Боль часто сопровождается ограничением подвижности нижней челюсти, особенно к вечеру, эмоциональными расстройствами (тревога, страх), нарушением сна. Симптомы и их сочетания могут быть разнообразными. Нередко наблюдается, например, только один симптом - щелчки при движении нижней челюсти, которые связаны с гипермобильностью суставных головок, нарушением положения суставных дисков. Клиническая картина мышечно-суставной дисфункции При обследовании выявляются уменьшение амплитуды открывания рта, волнообразные или боковые смещения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, суперконтакты, повышенная стертость зубов, скрип при сжатии зубных рядов. При пальпации возможно выявление болезненности жевательных мышц, их гиперактивность в форме бруксизма, гипертрофии жевательных мышц, подвывиха головки нижней челюсти или диска. На томограмме височно-нижнечелюстного сустава иногда просматривается асимметрия положения суставных головок. Для диагностики мышечно-суставной дисфункции проводятся функциональный анализ окклюзии в полости рта и в артикуляторе, определение топографии элементов височно-нижнечелюстного сустава по данным рентгенологических исследований. Подвывих и вывих головки сустава Клиническая картина: щелчки, ограничение открывание рта, боль, изменение взаимного расположения головки и диска, выявляемые при смещении головок нижней челюсти при потере жевательных зубов или изменении функции жевательных мышц (наружные крыловидные), которые прикрепляются как к головке нижней челюсти, так и к диску. При гиперактивности этих мышц наблюдается подвывих или вывих диска кзади. Типы смещения головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе: • гипермобильность головки нижней челюсти - амплитуда движения при открывании рта больше 5 см; • функциональное нарушение - растяжение связок и капсулы височно-нижнечелюстного сустава; • подвывих головки нижней челюсти - это периодически возникающее блокирование движений головки нижней челюсти, которую устраняет сам больной; • вывих головки нижней челюсти - фиксированное положение головки нижней челюсти на скате суставного бугорка при невозможности закрывания рта (для репозиции и закрывании рта необходима помощь врача). Поражения суставного диска Отклонения положения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава от нормы называются смещениями диска. Они могут происходить в различных направлениях, но чаще всего встречаются передние смещения. Наиболее часто используется следующая классификация: • Смещение диска с вправлением (смещенный диск возвращается на место при открывании рта, при этом обычно возникает звук, например щелчок; если щелчок слышен и при открывании, и при закрывании рта); • смещение диска без вправления с ограничением открывания рта; • смещение диска без вправления и без ограничения открывания рта. Симптомы, связанные с нарушениями положения суставного диска, могут быть самыми разными, но обычно отмечается боль и напряжение при пальпации в области суставов и (или) мышц, различные звуки в суставе и ограничение подвижности. Отсутствует какая-либо тесная связь между структурными особенностями сустава и диска и клинической симптоматикой; у пациентов с подтвержденным смещением диска может не быть жалоб, а состояние тех, у кого имеются симптомы, улучшается без каких-либо структурных изменений височно-нижнечелюстного сустава. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний височно-нижнечелюстного сустава Дифференциально-диагностические признаки заболеваний височно-нижнечелюстного сустава представлены ниже (табл. 1-1, 1-2). Таблица 1-1. Дифференциально-диагностические признаки артрита и артроза Таблица 1-2. Дифференциальная диагностика болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и заболеваний, имеющих сходные симптомы
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – парный сустав, образуется головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Головки нижней челюсти сходятся под тупым углом у переднего края большого затылочного отверстия. ВНЧС обеспечивает движение нижней челюсти и представляет собой комплексную деятельность организма в виде, жевания, глотания, разговора, зевания. Жевательные мышцы обеспечивают точное движение сустава безошибочным образом, если нет нарушения функции (дисфункция ВНЧС) По данным ВОЗ около 40% населения в возрасте от 20-50 лет страдают дисфункцией ВНЧС. Но далеко не каждый человек обращается за помощью к врачу-гнатологу или остеопату с жалобами на сустав, предпочитая посещать других врачей с головными болями, утомлением, приступами страха, давлением… Дисфункция проявляет себя в виде неврологической клиники: головная боль, головокружение, щелчки и хруст сустава, напряжение мышц, спазмы в области головы шеи, горла. Отологическая клиника: шум, звон, заложенность ушей, снижение слуха. Но существуют и другие, скрытые и отдалённые последствия дисфункции ВНЧС:
С болями и головокружениями казалось бы, понятно: голова, ухо, сустав. Всё близко, всё взаимодействует. Но какое влияние оказывает ВНЧС на весь опорно-двигательный аппарат, тем более на длину конечностей? ВНЧС является структурой одного комплекса - СТОМАТОГНОСТИЧЕСКОЙ системы. Стоматогностическая система - комплекс взаимодействий структур и функций головы и шеи. Включает компоненты костей черепа, нижней челюсти, подъязычной кости, ключицы и грудины, мышцы и связки, суставы, сосудистую, лимфатическую и нервную систему обеспечения, а также мягкие ткани головы и зубы. Кроме того она имеет связь с крестцом и копчиком через твёрдую мозговую оболочку. В системе всё взаимосвязано и зависит от нормального функционирования всех её частей.*
Рассмотрим основные функции организма: жевание, глотание, речь, дыхание. Эти основные функции организма производятся с помощью движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти обеспечивается перемещением головки нижней челюсти в суставной ямке ВНЧС, с помощью височной, жевательных, крыловидных, подъязычных и других мышц. Линия смыкания зубов - окклюзионная плоскость, или просто прикус, в норме должны находиться параллельно плоскостям всего опорно-двигательного аппарата. Основные плоскости которого проходят через зрачки, линию смыкания зубов, второй и третий шейный позвонок, лопатки, гребни подвздошных костей, колени и лодыжки. Параллельность линий свидетельствует о здоровье опорно-двигательного аппарата и зубочелюстной системы. Изменение в любой из плоскостей приводит к изменениям в других плоскостях. Поэтому нарушение окклюзионной плоскости относительно других может вызывать боли и негативные изменения в совершенно неожиданных частях организма. Нарушения окклюзии в результате стираемости зубов, врождённых патологий прикуса, а чаще, неадекватного стоматологического лечения или протезирования, неумелого использования брекет-системы, неправомерного удаления здоровых зубов, приводят к ответным нарушениям в шейном отделе позвоночника и спазму мышц задней поверхности шеи. Длительный спазм приводит к структурным изменениям в мышце, укорачивая ее, и она теряет свою способность сокращаться и расслабляться. Спазм мышцы приводит к спазму жевательной и мимической мускулатуры. Таким образом, для организма спазм мышц с одной стороны является патологическим процессом, который приводит к спазму в другой области. Например, в поддержке статики участвует височная мышца, её синергистом являются жевательные мышцы. Эти мышцы содержат большое количество проприорецепторов (чувствительных волокон). Постоянный поток нервных импульсов от проприорецепторов участвует в регуляции вертикального положения тела. Нарушение окклюзии (прикуса) приводит к несбалансированному движению нижней челюсти и челюстно-лицевой мускулатуры, в т.ч. жевательной и височной мышц. Изменение потока нервных импульсов, вследствие дисфункций ВНЧС, вызывает искривления позвоночника в шейном отделе и крестцово-подвздошном сочленении, что приводит к скручиванию таза и изменению длинны конечностей.
Влияние заболеваний ВНЧС на здоровье человека далеко не изучены, в отличие от методов диагностики, лечения и восстановления ВНЧС врачом-гнатологом. В большинстве случаев достаточно прозрачной корректирующей каппы чтобы избавить себя от множества настоящих и будущих проблем со здоровьем.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования. Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter. Внутрисуставные нарушения - переднее смещение суставного диска по отношению к мыщелковому отростку. Симптомы: локализованная боль в суставе и ограничения движения челюсти. Диагноз устанавливается на основе анамнеза и специальных методов исследования. При лечении назначают анальгетики, покой челюсти, миорелаксацию, физиотерапевтическое лечение и накусочную пластинку. Если лечение неудачно, может понадобиться хирургическое вмешательство. Раннее лечение значительно улучшает результат. Передняя головка латерального края челюстной мышцы может сместить суставной диск, когда происходит ненормальное механическое движение челюсти. Ненормальное движение челюсти может произойти из-за врожденных или приобретенных асимметрий либо в результате травмы или артрита. Если диск остается спереди, нарушения остаются без уменьшения. Отмечаются ограничение движения челюсти (скованная челюсть) и боль в ухе и вокруг сустава. Если в момент движения диск возвращается в область головки мыщелка, это считается без уменьшения. Нарушения с уменьшением наблюдаются в некоторых случаях примерно у 1/3 населения. Все виды внутренних нарушений могут вызывать капсулиты (или синовеиты), что подразумевает воспаление тканей, окружающих сустав (сухожилия, связки, прилежащие ткани, капсула). Капсулиты могут также развиться спонтанно или в результате артритов, травмы, инфекции.
Симптомы и признаки внутрисуставных нарушений височно-нижнечелюстного сустава
Нарушения с уменьшением обычно сопровождаются хрустом или щелканьем при открывании рта. Боль может присутствовать, особенно при пережевывании жесткой пищи. Пациенты обычно думают, что окружающие слышат звуки, когда они жуют. Действительно, хотя пациенту звук кажется громче, окружающие тоже могут иногда слышать их. Нарушения без уменьшения обычно не сопровождаются звуками, но максимальное открывание рта по средней линии между резцами от нормального 40-45 мм уменьшается до менее чем 30 мм. Боль и неприятные ощущения при кусании - общие жалобы. При капсулитах отмечаются локализованная боль, болезненность и иногда ограничение открывания. Диагностика внутрисуставных нарушений височно-нижнечелюстного сустава
Диагностика нарушений с уменьшением наблюдается при движении челюсти для открывания рта. Когда рот открыт более чем на 10 мм, слышится щелчок или хруст либо щелканье при движении диска по головке мыщелка. Во время дальнейшего движения мыщелок остается на диске. Обычно второй щелчок слышится при закрывании, когда мыщелок скользит по задней поверхности диска и диск скользит вперед (взаимный щелчок). Диагностика нарушений без уменьшения наблюдается при открывании рта настолько широко, насколько возможно. Степень открытия измеряется, а легкое нажатие затем позволяет открыть рот несколько шире. В норме рот открывается на 45-50 мм, если диск нарушен, открывание будет около 20 мм. Закрывание или выдвижение челюсти вызывают боль. Диагностика капсулитов базируется на анамнезе травмы или инфекции с легкой болезненностью сустава с исключением случаев, когда боль возникает при лечении синдрома челюстно-лицевой боли, нарушений диска, артрита и асимметрий. Однако капсулит может наблюдаться при всех упомянутых заболеваниях.
Вывихи и подвывихи Вывих — стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Полный вывих — полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей. Суставная головка располагается на передней поверхности суставного бугорка (рис. 14).
При неполном вывихе (подвывихе) сохраняется частичный контакт суставных поверхностей, но в несоответствующих местах (суставная головка устанавливается у вершины или слегка заходит за вершину суставного бугорка) (рис. 15).
Этиология. Вывихи бывают травматические, привычные и патологические. Травматические вывихи связаны с форсированным насильственным движением в суставе. Это происходит в случае удара по подбородку при открытом рте, при падении на подбородок, крике, зевании, рвоте, чрезмерном открывани рта во время стоматологических и других операций в полости рта (удаление зуба, снятие слепков, препарирование зубов, тонзиллэктомия), зондировании желудка, приступах бронхиальной астмы. При широком открывании рта суставная головка скользит вперед и вниз по суставному бугру, связки находятся в натянутом состоянии. При быстром и внезапном сокращении жевательных и обеих крыловидных мышц происходит перемещение головки вверх и вперед на переднюю поверхность суставного бугорка Диск ущемляется между головкой и передней поверхностью бугорка. Чрезмерное растяжение мышечно-связочного аппарата и суставной капсулы способствует возникновению повторных, привычных вывихов. С учетом времени, прошедшего с момента травмы, вывихи делят на острые и застарелые. В зависимости от направления смещения суставной головки различают травматические вывихи передние (часто) и задние (редко), одно- и двусторонние. Смещение суставной головки внутрь или наружу наблюдается только при сочетании вывиха с переломом суставного отростка. Травматический вывих височно-нижнечелюстного сустава в отличие от вывихов других суставов редко сопровождается разрывом капсулы, однако повреждение связок в виде их растяжения бывает часто. Следствием повреждения капсулы сустава и окружающих мягких тканей являются внутрисуставные кровоизлияния, что сопровождается болью и в дальнейшем может послужить причиной деформирующего артроза. Привычные вывихи возникают при ревматизме, эпилепсии, подагре, в результате травматичного вправления острого вывиха, недостаточной по срокам фиксации нижней челюсти. Вывихивание суставной головки происходит без видимого внешнего насилия, при обычном жевании в связи с растяжением связочного аппарата сустава. Они возникают несколько раз в день и легко устраняются самим больным. В этиологии привычных вывихов определенную роль играют конституционные и наследственные факторы (слабость связочного аппарата, малая высота суставного бугорка). Причиной патологических вывихов являются последствия острых и хронических заболеваний сустава, деформирующие артрозы. Клиническая картина. При остром переднем вывихе рот открыт. Попытки закрыть его резко усиливают или вызывают боль. Подбородок выдвинут вперед, опущен вниз (при двустороннем вывихе), смещен в здоровую сторону (при одностороннем вывихе), изо рта течет слюна, глотание и речь затруднены. У козелка уха определяется втянутость мягких тканей, в подскуловой области — выбухающая суставная головка. Из всех движений нижней челюсти возможно лишь небольшое открывание рта. Расстояние между центральными резцами верхней и нижней челюстей при двусторонних передних вывихах 45—60 мм, при односторонних 27—37 мм. Прикус открытый, контакты зубов только в области моляров. На рентгенограмме при двустороннем вывихе обе суставные головки выявляются кпереди от переднего ската суставных бугорков. При одностороннем вывихе суставная головка на стороне вывиха располагается так же, а на противоположной стороне смещена кзади, поэтому задненижний отдел суставной щели не проецируется. Односторонний передний вывих иногда происходит при гипертрофии собственно жевательной мышцы. Мы считаем, что одной из причин такой гипертрофии является чрезмерная функция мышцы, вызванная привычкой одностороннего пережевывания пищи. Увеличенная в объеме мышца обладает значительно большей сократимостью, в связи с чем возникает асинхронность в движениях нижней челюсти. Поначалу в суставе, со стороны гипертрофированной мышцы, происходит пере-растяжение капсулы и ее связочного аппарата — возникает подвывих. Впоследствии возможен острый вывих с кровоизлиянием в суставную ямку, на фоне которого развивается травматический артрит. Вывих нижней челюсти кзади встречается редко, происходит в результате удара в подбородок в момент небольшого открывания рта, при удалении нижних моляров с применением большой силы. При этом суставная головка устанавливается под нижней стенкой наружного слухового прохода, которая может проламываться. Наступает сведение челюстей, подбородок смещается кзади. Нижние резцы упираются в небо, между молярами нет контакта, наблюдается разрыв барабанных перепонок. Ю. А. Петросов описал больную 40 лет, у которой правосторонний задний вывих возник во время протезирования, когда врач попросил ее сильно сомкнуть зубные ряды, а сам в это время сместил нижнюю челюсть назад. Резкая боль в суставе иррадиировала в ухо и затылок. При открывании рта правая суставная головка была неподвижна, левая находилась у вершины ската суставного бугорка, челюсть была смещена в больную сторону. Под местной анестезией вправить подвывих не удалось. Это было сделано под наркозом, но по выходе из наркоза челюсть снова сместилась на прежнее место. Проведены двусторонняя остеотомия суставных отростков и механотерапия, наложена пластинка для сагиттального сдвига вперед нижней челюсти. Лечение дало эффект через 6 мес. Для привычных вывихов характерны чрезмерные экскурсии суставных головок при открывании рта. В момент, когда головки проходят через вершину суставных бугорков, они скачкообразно перемещаются, а при пальпации сустава и даже на слух определяются щелчки. При максимальном открывании рта расстояние между центральными резцами достигает 6—8 см. Скачкообразное перемещение суставной головки через бугорок сопровождается болью при выпукло-вогнутом суставе с глубокой суставной ямкой и высоким бугорком, так как наблюдается перерастяжение капсулы и связочного аппарата. При плоском суставе с низким бугорком и плоской головкой болевая симптоматика, как правило, отсутствует. Застарелый вывих— это вывих, вправление которого, проводившееся неоднократно, не увенчалось успехом. В отечественной и зарубежной литературе описаны единичные случаи двусторонних застарелых вывихов нижней челюсти кпереди, которые оказались невправленными от нескольких дней до 3—4 и даже 16 мес. Мы наблюдали застарелый вывих, который оставался невправленным 18 лет. Следует проводить дифференциальную диагностику вывихов сустава от переломов суставных отростков, вывиха диска. При одностороннем переднем вывихе нижней челюсти подбородок смещен вперед и в здоровую сторону, а при переломе челюсть смещена кзади и в больную сторону. При двустороннем вывихе подбородок выдвинут вперед (прогения), а при переломе — назад (прогнатия). В обоих случаях прикус открытый. Вывих суставного диска возникает при незначительном открывании рта, сопровождается блокировкой сустава (затруднения при открывании рта). Чаще всего это наблюдается при чрезмерной подвижности диска, когда он, смещаясь между суставными поверхностями, нарушает их конгруэнтность. Вывих диска больные вправляют самостоятельно, производя движения челюстью в ту и другую сторону и надавливая пальцем на область сустава. Лечение. Доврачебная помощь при вывихах заключается в наложении фиксирующей повязки для обеспечения полного покоя сустава. В стационаре устранение вывиха является неотложным мероприятием, легче производится и дает наилучшие результаты при острых вывихах, особенно немедленно после травмы. При застарелых вывихах оно неосуществимо без обезболивания. Целью всех действий по вправлению вывиха является достижение надежного расслабления мускулатуры. Грубые приемы вправления ведут к дополнительной травме сустава, повреждениям капсулы, сосудов и нервов. Снятие мышечной контрактуры обеспечивается обезболиванием по методу Дубова (введение 2—5 мл 2% раствора новокаина через полулунную вырезку нижней челюсти по направлению к вывихнутой суставной головке), а также при выключении всей третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия. Спустя несколько минут челюсть самостоятельно вправляется в лежачем положении больного. При вправлении вывихов воспроизводят движения суставной головки нижней челюсти, противоположные тем, которые имели место при вывихе. Мы применяем следующую методику. Большие пальцы обеих рук устанавливают на венечные отростки. При этом сдавливается слизистая оболочка, возникает новая болевая реакция и жевательная мускулатура расслабляется. Преимущества этой методики по сравнению с другими заключается в том, что больного не надо усаживать на низкий табурет, не нужен помощник и в большинстве случаев отсутствует необходимость в применении обезболивающих веществ. Обязательным условием успешного вправления вывиха является оттягивание челюсти книзу. Если челюсть смещается только назад, то можно ущемить диск, а вправить вывих не удастся. В том случае, когда указанными приемами вывих все же не устраняется, показано хирургическое вправление — так называемая кровавая репозиция. К консервативным методам лечения привычных вывихов относятся физиотерапия (гальванизация, электрофорез лекарственных веществ), массаж жевательных мышц, применение ограничителей открывания рта. Хирургические методы лечения вывихов указаны ниже. Введение раздражающих и склерозирующих веществ (5% спиртовой раствор йода, 20% раствор этилового спирта, 5 % раствор гидрокарбоната натрия) может вызвать паралич лицевого нерва, анкилоз, слюнные свищи, остеомиелит. К этим методам мы относимся отрицательно. Для лечения вывихов и подвывихов, а также для иммобилизации сустава после вправления вывихов применяются вне- и внутриротовые аппараты. Примером внеротового аппарата является мягкая эластичная подбородочная праща с тесемками, которые завязываются на темени и с помощью которых можно регулировать размеры и натяжение пращи. Праща дает покой суставу и позволяет производить небольшие движения нижней челюстью. Внутриротовые аппараты — ограничители открывания рта — делятся на несъемные и съемные. Широко распространены лигатурное межчелюстное связывание зубов: применение повязки по Айви, алюминиевых шин с зацепными петлями и резиновыми кольцами, связывание зубов с помощью капроновой нити. Однако скрепление челюстей лигатурами, накладываемыми на зубы, вызывает боли, так как самые незначительные движения челюсти, неизбежные при приеме и глотании жидкой пищи, сопровождаются натяжением лигатур. Длительное (10—12 дней) применение таких шин тяготит больных, мешает приему пищи, травмирует слизистую оболочку полости рта. Предлагаемый Ю. А. Петросовым несъемный аппарат с металлическим шарнирным ограничителем движений нижней челюсти сложен в применении. Конструкцией его не предусмотрена регулировка величины максимального отведения нижней челюсти, что важно в процессе лечения, когда приходится менять степень открывания рта. При пользовании аппаратом отмечаются ущемление слизистой оболочки щеки, пролежни, ограничение открывания рта после снятия шины. Противопоказания к применению аппарата: отсутствие антагонирующих зубов, поражение пародонта, короткая коронковая часть боковых зубов, их кариозное разрушение, плотное расположение зубов. Наряду с несъемными существуют съемные аппараты для ограничения открывания рта. Одним из таких аппаратов является съемная пластинка для верхней челюсти с пелотом — проволочным отростком (несъемным или съемным), укрепляемым с вестибулярной стороны и направленным дистально к передней поверхности венечного отростка. На конец проволоки наслаивают самотвердеющую пластмассу. При двустороннем вывихе устанавливают два пелота (по одному с каждой стороны). Аппарат накладывают на 5—6 мес. При пользовании аппаратом у больного вырабатывается условный рефлекс на ограниченное открывание рта, так как при чрезмерном его открывании он испытывает боль от сдавления слизистой оболочки венечного отростка. Срок пользования: 6 мес круглосуточно, затем 6 мес по ночам. Вместо пелотов и специальных отростков можно применять для органичения открывания рта удлиненный край небной пластинки или съемного протеза, упирающийся в крылочелюстную складку. Приводим собственное наблюдение. У больной 65 лет после инсульта наблюдались частые позывы к зевоте, при которой происходили вывихи в суставе с одной стороны. Это случалось несколько раз в сутки. Вправлять вывихи удавалось только под общим наркозом. Протезами никогда не пользовалась. Проволочные и капроновые лигатуры, накладываемые на имеющиеся антагонисты, больная перекусывала, срывала. Пращевидные повязки не сдерживали чрезмерного открывания рта. Лечебный эффект получен после наложения съемных пластиночных протезов с ограничителем открывания рта в виде удлиненного заднего края верхнего протеза. Дано указание носить протезы круглосуточно. Количество вывихов в сутки стало постепенно уменьшаться, и через 4 мес они прекратились. Очевидно, позывы к зевоте и упорные, часто повторяющиеся вывихи были связаны с сосудистыми нарушениями в продолговатом мозге, повреждением двигательных ядер тройничного нерва и резким нарушением координации работы жевательных мышц. Читайте также:
|
