Современный взгляд на терапию инфекция мочевыводящих путей

В данной статье раскрыты современные представления об инфекции почек и мочевыводящих путей, освещены основные принципы антибактериальной терапии, представлены клинические рекомендации по ведению данной группы пациентов. Представлены альтернативные методы

In this article modern ideas of infection of kidneys and urinary tract are revealed, the basic principles of antibacterial therapy are covered, clinical guidelines on conducting this group of patients are presented. Alternative methods of treatment and prevention are presented.

Инфекционно-воспали­тель­ные заболевания почек и мочевыводящих путей в амбулаторной практике занимают второе место по обращаемости после острых респираторных вирусных инфекций, а нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — первое место среди всех видов данных инфекций, что делает эту проблему особенно актуальной [1].

Все ИМП в зависимости от уровня поражения можно классифицировать на следующие формы:

• пиелонефрит — инфекционно-воспали­тельное заболевание почек с преимущественным поражением слизистой лоханки и чашечек и/или интерстициальной ткани;
• уретрит — воспаление мочеточника;
• цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря;
• простатит — воспаление предстательной железы;
• уретрит — воспаление мочеиспускательного канала;
• фуникулит — воспаление семенного канатика;
• эпидимит — воспаление придатка яичка;
• орхит — воспаление яичка.

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) 2015 [3] представлена новая классификация ИМП:

• неосложненная инфекция нижних мочевыводящих путей: цистит — острый, спорадический или рецидивирующий;
• неосложненная инфекция верхних мочевыводящих путей: пиелонефрит — острый, спорадический, факторы риска не идентифицированы;
• осложненная ИМП с и без пиелонефрита;
• уросепсис;
• уретрит;
• инфекции мужских половых органов: простатит, эпидимит, орхит.

Под неосложненной ИМП (НИМП) понимают эпизод острой ИМП у пациентов в отсутствие у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевыводящей системы и серьезных сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.

Бессимптомная бактериурия (ББ) — это наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2]. ББ может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами, поэтому ее лечение следует проводить только в случае доказанной пользы для пациента, чтобы избежать риска селекции резистентных микроорганизмов и эрадикации потенциально протективных при ББ штаммов микроорганизмов [4]. Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита, а также перед эндоурологическим вмешательством, когда планируется разрез слизистой оболочки мочевыводящих путей.

Наиболее частым возбудителем НИМП является уропатогенная E. coli, которую выявляют у 75–90% пациентов. Реже возбудителя НИМП могут быть Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Первичный уретрит часто вызывают возбудители, передаваемые половым путем: N. gonorrhoeae, C. trahomatis, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex virus [5].

Вторичный уретрит вызывают госпитальные уропатогенные штаммы микроорганизмов, в связи с чем выбор антимикробных лекарственных средств при вторичном уретрите такой же, как при лечении госпитальной осложненной ИМП.

К преобладающим возбудителям простатита относятся микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, преимущественно E. coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, а также P. aeruginosa. У пациентов с иммунодефицитом простатит может быть вызван Candida albicans, M. tuberculosis.

Осложненная ИМП характеризуется наличием широкого спектра полирезистентных возбудителей (особенно после длительного лечения антибиотиками. Наиболее частыми возбудителя осложненный ИМП являются E. coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp. и Morganella morganii. При осложенной ИМП часто наблюдается смешанная инфекция, а также смена одного возбудителя другим в процессе проведения антибактериальной терапии, что может быть следствием биопленочной инфекции, которая развивается на катетерах, дренажах, камнях и в слизистых оболочках нижних мочевыводящих путей [1].

Возбудителями катетер-ассоцииро­ван­ной ИМП в 40% случаях являются грамотрицательные микроорганизмы, реже энтерококки, стафилококки и грибы. Из госпитальных штаммов микроорганизмов следует выделить E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis.

Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. coli и других микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью ворсинок 1-го типа (pili), S-ворсинок (pap).

В табл. 1 приведены критерии для диагностики ИМП, в зависимости от лабораторных данных [3].

Антибактериальная терапия (АБТ) — основной метод лечения НИМП. Эффективность данного вида лечения будет зависеть от чувствительности к нему патогенных микроорганизмов и от концентрации лекарственного препарата в очаге воспаления. При проведении АБТ следует учитывать тяжесть заболевания, возможные побочные влияния антибиотиков, а также функциональное состояние почек [1–6].

Терапия ИМП является эмпирической, у больных с НИМП начинается сразу же после постановки диагноза. У больных с наличием обструкции мочевыводящих путей начинается только после ее устранения, так как существует опасность развития бактериотоксического шока вследствие гибели патогенных микроорганизмов и выделения токсинов.

Выбор АБТ должен быть основан на результатах местного или регионального микробиологического наблюдения, в котором отражается перечень возбудителей ИМП и их степень чувствительности или резистентности к АБТ. Кроме того, должны учитываться последние российские рекомендации [1]. Перед началом АБТ необходимо произвести забор материала (мочи, крови) с целью проведения бактериологического исследования.

При тяжелом течении ИМП препаратами первой линии могут являться антибиотики широкого спектра действия, в дальнейшем АБТ должна быть скорригирована с учетом результатов бактериологического исследования мочи.

Оценка эффективности АБТ проводится через 48–72 часа после ее начала. При отсутствии положительной динамики необходимо пересмотреть режим АБТ.

При выборе стартового антибиотика для лечения осложненной ИМП препаратами выбора являются карбапенемы первой группы (эртапенем), в отношении синегнойной палочки — второй группы (имипенем + циластатин, меропенем, дорипенем).

В качестве АБТ при лечении псевдомонадной инфекции эффективны карбапенемы, фторхинолоны и аминогликозиды и их комбинации.

Для лечения ИМП, вызванных Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. vulgaris, P. rettegeri, используется цефепим и карбапенемы.

Срок лечения острого пиелонефрита составляет 10–14 дней, с острым не­осложненным пиелонефритом 7–10 дней. Короткий курс лечения АБТ используется для лечения НИМП у пожилых женщин.

В табл. 2 и 3 представлена АБТ при различных формах ИМП. Средствами выбора считаются те препараты, к которым имеется наименьшая резистентность микроорганизмов, вызывающих развитие ИМП. Альтернативная терапия назначается при невозможности использовать препарат выбора.

Для профилактики рецидивов бактериального цистита могут быть использованы эндовезикальные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата.

У женщин в постменопаузе вагинальное применение эстрагенов (эстриол) позволяет уменьшить частоту рецидивов ИМП.

В лечении ИМП используется бактериофаготерапия. Применяются следующие бактериофаги: стафилококковый, стрептококковый, протейный, синегнойный, пиобактериофаг комплексный, бактериофаг Klebsiella oxytoca. Лечение бактериофагами пациентов начинают после определения чувствительности возбудителя к препарату бактериофага: по 30 мл 3 раза в день 10–14 дней.

При лечении острого пиелонефрита у беременных при имеющемся расширении верхних мочевыводящих путей рекомендуется установка мочеточникового стента либо чрезкожная пункционная нефростомия.

Пациенты с тяжелым неосложненным пиелонефритом (табл. 3) подлежат госпитализации в стационар. Лечение начинают с внутривенного введения препаратов, при улучшении состояния пациента, после 72 часов от начала АБТ, возможно перевести больного на прием тех же препаратов внутрь.

Лечение рецидивирующей ИМП проводится так же, как и неосложненного бактериального цистита. Кроме того, используется иммуноактивная профилактика препаратом Уро-Ваксом, который назначают для профилактики рецидивов по 1 капсуле утром, натощак в течение 3 месяцев.

После улучшения состояния возможен перевод больного на прием препаратов per os: левофлоксацин 0,75 внутрь 1 раз в сутки или ципрофлоксацин 1 г внутрь 1 раз в сутки.

Из фитопрепаратов наиболее широкое применение получил препарат Канефрон Н, который назначают по 2 драже 3 раза в сутки, биодобавка Монурель — по 1 таблетке в день на протяжении 2 недель с повторным приемом на протяжении 3 месяцев.

Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения — 7 дней начиная со II триместра беременности.

Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно, или

• цефиксим внутрь 0,4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
• цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
• нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
• цефуроксим внутрь 0,25–0,5 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
• амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 г 3 раза в сутки — 7 дней.

ББ у беременных подлежит лечению АБТ (табл. 4). При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность АБТ составляет 14 дней (табл. 5).

У женщин в постменопаузе лечение ИМП должно быть дополнено применением эстрогенсодержащих препаратов. Это необходимо с целью улучшения регенерации слизистой влагалища и мочевого пузыря и предотвращения рецидива ИМП.

При остром бактериальном простатите продолжительность лечения составляет 14–28 дней, в течение 7 дней препарат вводится внутривенно, а далее переходят на пероральный прием (табл. 6).

ИМП у молодых мужчин встречается крайне редко. Чаще всего она считается осложненной, так как она связана с аномалиями МВС, обструкцией, инструментальными вмешательствами, инфекциями, передающимися половым путем. При лечении ИМП у мужчин используют препараты группы фторхинолонов: левофлоксацин по 0,5 г внутрь 1 раз в сутки 7 дней, или офлоксацин 0,4 внутрь 2 раза в сутки, или ципрофлоксацин 0,5 внутрь 2 раза в сутки. При рецидиве ИМП требуется проведение урологического обследования.

Оценка эффективности лечения проводится по клиническим и лабораторным изменениям. Проведение бактериологических исследований мочи рекомендуется до и после лечения, через 5–9 дней после окончания АБТ и далее через 4–6 недель.

Прогноз лечения НИМП благоприятен, осложненной — индивидуален. Для вылечивания ИМП необходим комплексный подход к пациенту: коррекция всех анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей, лечение сопутствующей патологии, удаление катетеров и дренажей. Ранняя диагностика ИМП, своевременно назначенное лечение позволят значительно улучшить отдаленные исходы заболевания.

Литература

1. Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А. Синяква Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
2. Stark R. P., Maki D. G. Bacteriuria in the catheterized patient // NEJM. 1984; 311: 560–564.
3. Guidelines on urological, EUA, 2015, 88 s.
4. Cai T., Mazzoli S., Mondaini N. et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not no treat? // Clin. Infect. Dis. 2012; 55 (6): 771–777.
5. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / Под ред. Е. М. Шилова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 688 с.
6. Лопаткин Н. А., Перепанова Т. С. Рациональная фармакотерапия в урологии: Compendium. М.: Литтера, 2015. 448 с.

О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО ТГМУ МЗ РФ, Тверь

[youtube.player]

25 ноября 2008 в рамках научно-практической конференции "Репродуктивное здоровье: междисциплинарные аспекты" состоялся сателлитный симпозиум "Современные взгляды на антимикробную терапию мочевых путей при беременности", организованный итальянской фармацевтической компанией "Замбон". В работе симпозиума ведущие акушеры-гинекологи России рассмотрели основные подходы к бактериальной терапии при беременности, уделив особое внимание фосфомицину трометамолу (Монуралу) - препарату первого выбора в лечении инфекций нижних мочевых путей у беременных.

Инфекции мочевыводящих путей - это основная экстрогенитальная причина, по которой возникают осложнения у беременных женщин. Казалось бы, мы должны великолепно разбираться в этой проблеме. Однако на практике это далеко не всегда так.

По локализации МВП выделяют:
- инфекции верхних мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит, абсцесс почек, карбункул почек);
- инфекции нижних мочевых путей (острый цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия).

И уже на этом этапе практикующие врачи могут заметить, что у нас существуют совершенно другие диагнозы в истории болезни, которые не имеет никакого отношения, по большей части, к пиелонефриту - эти диагнозы ставятся только на основании очень незначительных изменений в общем анализе мочи. По характеру течения инфекции МВП делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инвазивных методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность, иммуносупрессия и др.).

Инфекция мочевыводящих путей во время беременности - это, безусловно, осложненная инфекция, поскольку есть элементы обструктивной уропатии и иммуносупрессивного состояния, которое сохраняется на протяжении всей беременности. Это имеет определенное значение, когда мы расцениваем длительность предлагаемой антибактериальной терапии.

Эпидемиология ИМП у беременных.

Бессимптомная бактериурия встречается по данным различных источников от 2 до 13% случаев, в среднем, это около 6% от общей популяции беременных женщин. Это значительные цифры - показатель бессимптомной бактериурии у беременных в 2-3 раза выше, чем у небеременных женщин. Острый цистит - 1-2%, острый пиелонефрит - также 1-2%. В итоге получается, что 10% беременных женщин на протяжении беременности страдают той или иной формой инфекции мочевыводящих путей, и это очень значительная и социально-экономическая, и медицинская проблема.

Патогенез ИМП у беременных.

Достаточно хорошо известно, что механическое сдавление мочевых путей происходит от растущей матки, причем, в основном это характерно для второго триместра беременности. Снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря за счет прогестеронного блока, и, наконец, это увеличение pH мочи, глюкозурия и иммуносупресии. В результате инфекции мочевыводящих путей у беременных приводят к очень значительным проблемам. Среди возможных осложнений следует выделить анемии, гипертензии, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, и, наконец, рождение детей с низкой массой тела - менее 2500 г. В результате перинатальная смертность возрастает у таких пациенток в три раза. Учитывая серьезность этой проблемы разработан стратегический подход к ведению таких пациентов. И он основывается на скрининговом обследовании всех беременных на бактериурию при первом посещение врача. В России, к сожалению, ни в одной клинике скрининг не производится. Почему же так важно скрининговое обследование? Дело в том, что при получении этого первого отрицательного результата и при отсутствии факторов риска и симптоматики инфекций мочевыводящих путей, дальнейших культуральных исследований уже не требуется. Риск развития инфекции мочевых нижних путей для таких пациентов очень низок, он составляет 1-2%, и это не требует дополнительных исследований. Чаще всего за рубежом это первое скрининговое обследование производится в 16-17 недель беременности. То есть, это примерно начало второго триместра беременности, когда матка выходит за пределы малого таза.

Этиология ИМП у беременных.

Чаще всего этиологическим фактором развитием инфекций мочевых путей у беременных является кишечная палочка - 80% Однако, в последнее время происходят значительные изменения. По данным многоцентрового исследования АРИМБ (2003), которое выполнялось в нашей стране, оказалось, что имеется тенденция к некоторому снижению количества кишечной палочки и ее этиологической роли - она составляет 63% (рисунок 1). Наблюдается увеличение других представителей микроорганизмов как грамотрицательных, так и грамположительных. Это следует учитывать, потому что, скорее всего, по истечении некоторого времени мы будем все чащи и чаще сталкиваться с проблемами антибактериальной терапии, потому что эти микроорганизмы уже гораздо менее чувствительны к тем стратегическим антибактериальным программам, к которым мы привыкли.

Рисунок 1. Этиология ИМП у беременных

ДИАГНОСТИКА ИМП

Бессимптомная бактериурия.

По международные стандартам, которые мы обязаны соблюдать, диагноз бессимптомной бактериурии ставится если:
- бактериурия ≥ 10 5 КОЕ/мл;
- при принадлежности микроорганизмов к одному и тому же виду;
- в двух пробах, как минимум, произведенным с интервалом более 24 часов;
- отсутствие клинических признаков инфекции;
- пиурия +/-.

Острый цистит. При диагностике острого цистита проявляется клиническая симптоматика:
- дизурии, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком;
- пиурия при остром цистите -обязательна, то есть, в 1 мкл нецентрифугированной мочи количество лейкоцитов ≥ 10;
- бактериурия характеризуется двумя критериями - ≥ 10 2 КОЕ/мл (для колиформных микроорганизмов) и ≥ 10 5 КОЕ/мл (для других уропатогенов).

Острый пиелонефрит. При этом заболевании наблюдается яркая клиническая симптоматика:
- лихорадка (температура более 38°С, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия;
- выраженная пиурия, ≥ 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи;
- выраженная бактериурия, ≥ 10 4 КОЕ/мл.

Необходимо отметить, что при остром пиелонефрите в подавляющем большинстве случаев (75%) поражается правая почка, в 10-15% случаев - левая почка или наблюдается двухсторонний процесс.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ИМП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Основная проблема, с которой сталкиваются врачи, состоит в том, что подавляющее большинство лекарственных препаратов, которые применяются в урологии, невозможны для применения во время беременности. Сульфаниламиды вызывают ядерную желтуху и гемолитическую анемию у новорожденных. Использование триметоприма приводит к нарушению иннервации. Нитрофураны вызывают гемолитическую анемию в III триместре беременности. Аминогликозиды оказывают нефротоксическое и ототоксическое действие. Хинолоны и фторхинолоны приводят к артропатиям. Нитроксолин -препарат, который по непонятной причине до сих пор существует во врачебных прописях и в урологии, и в акушерстве, и в гинекологии, он вызывает периферические полиневриты и атрофию зрительного нерва. В подавляющем большинстве стран он просто запрещен. Он не обладает никакой эффективностью в отношении основных уропатогенов.

Что же у нас остается? FDA для лечения инфекции нижних отделов МВП у беременных рекомендует всего лишь три группы препаратов: пенициллины, и их производные, цефалоспорины и фосфомицин трометамол. Схема антибактериальной терапии инфекции нижних отделов МВП у беременных представлена на рисунке 2. Длительность терапии -семь дней. В последнее время появилось достаточно много публикаций, в которых говорится о том, что можно уменьшить длительность антибактериальной терапии до 3-5 дней. Однако, учитывая то, что инфекция мочевыводящих путей -это осложненная патологическая инфекция у беременных, во всех международных стандартах длительность терапии остается прежней - 7 дней. Единственный препарат, который назначается однократно - это фосфомицин трометамол (Монурал). Несомненными преимуществами обладает супрессивная терапия нижних отделов МВП у беременных. Рекомендуемая схема: фосфомицин трометамол 3 г каждые 10 дней до родоразрешения и 2 недели после родов.

Рисунок 2. Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов МВП у беременных

Схема ведения беременных с инфекцией нижних отделов МВП представлена на рисунке 3. При постановке диагноза бессимптомной бактериурии или острого цистита назначается семидневный курс терапии или одна доза терапии фосфомицином. Затем проводится контрольное культуральное исследование мочи через 7-14 дней. В случае удачи - терапия заканчивается. При неудаче необходим повтор курса терапии с последующим бактериологическим контролем. Если повторный курс удачен, то пациентке рекомендуется бактериологический контроль мочи ежемесячно, вплоть до родов. Если и повторный курс терапии неудачен, есть два стратегических подхода. Это супрессивная терапия до родов и 2 недели после родов с ежемесячным бактериологическим контролем. И второй момент - это исключение осложненных формы инфекции мочевыводящих путей.

Рисунок 3. Ведение беременных с инфекцией нижних отделов МВП

Терапия острого пиелонефрита у беременных. Здесь ни о какой амбулаторной терапии речи не идет. В этом случае необходима госпитализация. При остром пиелонефрите назначается И это уже парентеральное введение антибактериальных препаратов: защищенные аминопенициллины, цефуроксин, цефтриаксон или цефотаксим. Длительность терапии продолжается в течение двух недель, это тяжелое состояние. Алгоритмы ведения беременных с острым пиелонефритом:
- госпитализация;
- бактериологическое исследование крови и мочи;
- контроль выделительной функции почек;
- мониторинг жизненно-важных функций - респираторный дистресс, септический шок;
- парентеральное назначение антибиотиков;
- в случае отсутствие улучшения в течение 48-72 часов, есть два решения. Первое связано с обструкцией мочевых путей. И тогда это хирургическое лечение, т.е. катетеризация мочеточников или оперативное лечение мочекаменной болезни. Если это резистентность микроорганизмов, то необходима смена антибиотиков под постоянным бактериологическим контролем. И, наконец, это супрессивная терапия до окончания беременности и две недели после родов.

Резистентность к антибиотикам, штаммам кишечной палочки - основного уропатогена у беременных в России. По данным многоцентрового исследование АРИМБ (2003) к ампицилину устойчиво 32% штаммов, поэтому мы не должны использовать не защищенные пенициллины, т.к. это малоэффективно. Резистентность к Ко-тримоксазолу составляет 14,5%, ципрофлоксацину - 6%. Мы можем применять нитрофурантоин, устойчивость к которому составляет 4,3%, у гентамицина сохраняется чувствительность (4,3%), но его нельзя применять во время беременности. Резистентность амоксициллина, цефуроксина, цефотаксима находится в пределах 3,4-1,7%. И только у фосфомицина в России не выделено резистентных штаммов. В 13 региональных центрах от Владивостока до Смоленска было проведено исследование об антимикробной терапии инфекций нижних отделов МВП у беременных. Итак, что же назначают в нашей стране? В последнее время, часто назначают фосфомицин - в 42% случаев. Это правильно. Но на втором месте - почти 10% - это нитроксолин. Это категорически неправильно. Фторхинолоны применяется в 7% случаев, а они запрещены. В 3% случаев применяются препараты, которые запрещены. В результате, частота неправильных назначений для терапии инфекций нижних отделов мочевыводящих путей в нашей стране приближается к 50%. При антибактериальной терапии пиелонефрита у беременных в России картина еще хуже. Здесь на первом месте находятся аминопенициллины (31,5%), которые при таком тяжелом состоянии не должны применяться. Частота неправильных назначений при пиелонефрите у беременных - почти 80%. Какие же пути решения проблемы рациональной антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии? Это, безусловно, создание государственных стандартов и строгое их соблюдение. Кроме того, это создание экспертного совета по пересмотру стандартов, это не должны быть закостеневшие правила, потому что меняется возбудитель и появляются новые антибиотики. Я призываю врачей, которые занимаются этой проблемой, назначать диагностику и лечение этих состояний с учетом принципов доказательной медицины.

[youtube.player]

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: цистит, инфекция мочевых путей, интерферон альфа, Виферон, Уро-Ваксом

Рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей (РИНМП) относится к наиболее распространенным заболеваниям у женщин репродуктивного возраста даже в отсутствие у них анатомических и функциональных нарушений со стороны мочевыводящих путей [1].

Как известно, у 25% женщин после острой инфекции мочевых путей рецидив наблюдается в течение шести месяцев. В 10% случаев инфекция приобретает хронический характер [2].

Основным звеном в патогенезе РИНМП является нарушение эпителиально-клеточного барьера стенки мочевого пузыря (химический барьер), который представлен сложной сетью протеогликанов/глюкозаминогликанов (ГАГ-слой) и известен как антимикробный адгезивный фактор (рисунок) [3]. Длительный инфекционно-воспалительный процесс стенки мочевого пузыря нередко приводит к развитию гипоксии и ишемии уротелия с последующим нарушением проницаемости стенки [3, 4]. Кроме того, патогенез РИНМП имеет сходство с патогенезом спорадической инфекции. Происхождение инфекционных агентов, обнаруживаемых при культуральном исследовании, как правило, не связано с мочевыми путями. Многие уропатогены – это представители флоры толстого кишечника, влагалища. Их проникновению в мочевой пузырь предшествует колонизация периуретральной области и уретры.

Появляется все больше сведений о том, что нарушение нормальной вагинальной флоры, особенно утрата лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, предрасполагает к колонизации уропатогенной Escherichia coli, ответственной за 85% инфекций у амбулаторных пациентов и 50% нозокомиальных инфекций [5].

Пациентки с РИНМП требуют тщательного обследования для выявления факторов риска рецидивов, приводящих к нарушению проницаемости ГАГ-слоя и бактериального соотношения в мочевых путях [4] Без этого невозможны эффективное лечение и профилактика РИНМП. К факторам, способствующим рецидивированию инфекции мочевых путей, можно отнести:

раннее начало половой жизни (возраст менее чем 15 лет определяет максимальный риск РИНМП);

частая смена половых партнеров;

атрофические нарушения урогенитального тракта в пери- и пост­менопаузе;

сопутствующие гинекологические заболевания;

сопутствующие хронические соматические заболевания: сахарный диабет, гипотериоз, хроническая почечная недостаточность и др.;

факторы окружающей среды, воздействующие в течение длительного периода;

любые причины, вызывающие стаз мочи;

дисбиотические нарушения: дисбиоз кишечника, влагалища, нижних мочевых путей;

резистентность бактерий к антибактериальным препаратам;

необоснованная и нерациональная антибактериальная терапия;

нарушение местного иммунологического статуса.

Особое значение приобретают профилактические мероприятия, направленные на устранение факторов риска и снижение рецидивирующих форм инфекции мочевых путей. Таким образом, основные принципы профилактики РИНМП сводятся к адекватному лечению гинекологических заболеваний, гигиене половой жизни, своевременной коррекции анатомических нарушений, приводящих к нарушению уродинамики, адекватной оценке и лечению хронических соматических заболеваний, коррекции дисбиотических нарушений, рациональной и обоснованной антибактериальной терапии.

Европейская ассоциация урологов (European Association of Urology – EAU) (2014) для профилактики РИНМП рекомендует:

выполнять общие профилактические мероприятия (изменение образа жизни);

проводить медикаментозную профилактику с использованием антибиотиков;

соблюдать меры неантимикробной профилактики.

Антибактериальная профилактика сопряжена с ростом антибиотикорезистентности. Даже в низкой дозе антибактериальные препараты эффективны только в период применения. По окончании лечения вновь возникает рецидив инфекции. Кроме того, длительные курсы антибактериальной терапии способствуют развитию резистентности микроорганизмов, дисбактериоза кишечника, влагалища [6].

Мировое уроинфектологическое сообщество считает, что только антибиотиками проблему профилактики РИНМП не решить. Очевидна необходимость поиска альтернативных стратегий. Среди них наиболее актуальны прием пробиотических и иммуноактивных препаратов, сока клюквы, использование местной гормонозаместительной терапии у женщин в период постменопаузы. Доказанной эффективностью характеризуется иммунопрофилактика [7, 8].

Российские национальные рекомендации по антимикробной терапии и профилактике инфекции почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов (2014) предлагают проводить иммунопрофилактику РИНМП Уро-Ваксомом и интерфероном альфа [9].

Уро-Ваксом включен в рекомендации EAU c 2011 г. Препарат может применяться для лечения и профилактики рецидивов инфекции мочевых путей независимо от вида возбудителя. В остром периоде заболевания Уро-Ваксом назначают по одной капсуле ежедневно натощак в течение десяти дней в дополнение к антимикробной терапии до исчезновения симптомов. С целью профилактики рецидивов Уро-Ваксом принимают по одной капсуле утром натощак в течение трех месяцев. По данным клинических исследований, основанных на прин­ципах доказательной медицины, на фоне применения препарата Уро-Ваксом частота рецидивов цистита снижается на 35–65% (по сравнению с плацебо) [9].

Для оценки эффективности и безопасности применения Уро-Ваксома при РИНМП K.G. Naber и соавт. (2009) проанализировали результаты пяти рандомизированных плацебоконтролируемых исследований. Анализ показал, что на фоне приема препарата Уро-Ваксом частота рецидивов снижалась в среднем на 40% [10].

К преимуществам использования интерферона при инфекции мочевых путей относятся избирательное воздействие на несостоятельные функции иммунной системы и отсутствие влияния на ее нормальные показатели. Включение интерферона в комплексное лечение инфекций мочевой системы обусловлено тем, что рецидивирующая бактериальная инфекция повреждает клетки уроэпителия и препятствует синтезу собственных интерферонов [3, 7].

Из трех идентифицированных видов интерферона человека – интерферон альфа, бета и гамма – в терапии латентных форм инфекции нижних мочевых путей используют препараты интерферона альфа [7]. Наиболее известен среди них ВИФЕРОН® – комплексный препарат, содержащий интерферон альфа-2b, токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту. Преимущество препарата ВИФЕРОН® заключается в многогранности воздействия на инфекционно-воспалительный процесс мочевых путей. Комплексное противовирусное, иммуномодулирующее, антипролиферативное и антибактериальное действие позволяет рекомендовать его при РИНМП, особенно когда этиологическим фактором выступает микст-инфекция [3, 7].

Токоферол и аскорбиновая кислота, будучи компонентами антиоксидантной системы, оказывают мембраностабилизирующее действие, способствуют регенерации тканей, улучшают тканевое дыхание, тем самым снижая процессы воспаления в стенке мочевого пузыря при нарушенной проницаемости его мукополисахаридной субстанции.

Таким образом, ВИФЕРОН® можно использовать как при нарушении проницаемости ГАГ-слоя слизистой оболочки мочевого пузыря, когда необходима антиоксидантная и регенеративная активность для снижения инфекционно-воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, так и при нарушении иммунорегуляторных механизмов защиты, связанном с воздействием этиологических факторов РИНМП.

Через 12 месяцев после завершения терапии клинико-лабораторная эффективность в группе комплекс­ной терапии с включением препарата ВИФЕРОН® составила 91,4%, в группе антибиотика лишь 60%. Кроме того, при использовании препарата ВИФЕРОН® в комплексной терапии при РИНМП частота рецидивов снизилась в полтора раза [4].

В двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании оценивали эффективность применения рекомбинантного человеческого интерферона альфа (ВИФЕРОН®) в дозе 1 000 000 МЕ ректально два раза в сутки в течение десяти дней с последующим переходом на поддерживающий курс по одному суппозиторию 1 000 000 МЕ через день в течение 40 суток в составе комбинированной терапии хронического цистита бактериальной этиологии. Показано, что в основной группе рецидивы возникали лишь в 15% случаях, тогда как в группе плацебо в 42,5% случаях [11].

По мнению многих авторов, включение интерферона альфа (ВИФЕРОН®) в комплексную терапию пациенток с хроническим рецидивирующим циститом по сравнению с традиционной схемой лечения позволяет добиться более выраженного клинического эффекта, связанного с иммуномодулирующим действием. Это действие состоит в стимуляции сниженных и ингибиции повышенных показателей гуморального и фагоцитарного звена иммунной системы, стимуляции выработки эндогенных интерферонов [12, 13].

Итак, профилактика РИНМП у женщин требует комплексного подхода, включающего этиологические, патогенетические и возрастные аспекты и позволяющего минимизировать количество рецидивов заболевания.

Иммуностимулирующая терапия считается альтернативным методом лечения и профилактики РИНМП, предотвращающим развитие рецидива инфекционно-воспалительного процесса мочевого пузыря. Иммунопрофилактика имеет ряд преимуществ перед антибиотиками, применение которых способствует развитию нежелательных побочных эффектов и резистентности микроорганизмов.

[youtube.player]