Стафилококковая инфекция и пиелонефрит

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва

П иелонефрит – неспецифическое инфекционно–воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением в первую очередь и в основном ее межуточной ткани. В конечной стадии заболевания в процесс вовлекаются кровеносные сосуды и клубочки. В итоге развивается так называемый бактериальный вариант интерстициального нефрита (Руководство по урологии под ред. Лопаткина Н. А., т.2 1998 г).

Существует много разнообразных классификаций пиелонефрита. Различают первичный и вторичный пиелонефрит. Вторичный пиелонефрит встречается в 5 раз чаще первичного. В его основе лежат органические или функциональные изменения в почках и мочевых путях. Пиелонефрит делят на острый и хронический, одно– или двусторонний и т.д.

Рис. 1. Классификация пиелонефрита

В приведенной ниже классификации, разработанной в урологической клинике Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, наиболее полно отражены стадии и формы инфекционно–воспалительного процесса в почке.

Пиелонефрит – заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы – бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы.

Наиболее частым этиологическим фактором являются грамположительные и грамотрицательные условно патогенные бактерии, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Пиелонефрит вызывают кишечная палочка, протей, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки (золотистый, эпидермальный), энтерококки и др. Вид и характер бактериальной флоры имеют большое значение в возникновении пиелонефрита. Так, например, белый и золотистый плазмокоагулирующие стафилококки способны вызвать гнойно–воспалительный процесс в неизмененной почке, в то время как другие микроорганизмы, как правило, вызывают пиелонефрит при наличии предрасполагающих факторов. К ним относятся: бактериурия; рефлюксы на различных уровнях; инструментальное обследование мочевых путей; обструкция мочевых путей; заболевания простаты и парауретральных желез; возраст больных (особенно пожилой и старческий); беременность; сахарный диабет; гипертоническая болезнь с ангионефросклерозом; предшествующие болезни почек (интерстициальные нефриты различного генеза, врожденная патология и др.); подагра; миеломная болезнь; воздействие лекарств.

Необходимо отметить, что в настоящее время редко определяется один вид микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит. Необходимо также помнить о роли протопластов и L–форм микроорганизмов. Установлена возможность развития L–форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии пиелонефрита. L–формы более устойчивы к внешним воздействиям, не растут на обычных питательных средах, поэтому их очень трудно идентифицировать.

Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, хуже поддается лечению, способствуя переходу острого пиелонефрита в хронический.

В последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита.

При пиелонефрите, как при любом инфекционно–воспалительном заболевании, основными патогенетическими звеньями являются проникновение бактерий в пораженный орган и состояние противоинфекционной защиты макроорганизма.

Основные пути проникновения инфекции в почку – гематогенный и уриногенный. Гематогенный путь возможен на фоне острых заболеваний бактериальной природы как вне мочевых путей (тонзиллит, фурункулез, кариозные зубы, инфицированная рана и др.), так и в них (уретрит, цистит), в половых органах (эпидидимит, простатит, сальпингооворит и др.). Однако для возникновения пиелонефрита, кроме бактериурии, необходимо наличие предрасполагающих факторов, наиболее существенными из которых являются нарушения оттока мочи, крово– и лимфообращения. Основными причинами нарушения оттока мочи являются врожденное или приобретенное сужение мочеточника, нефроптоз, камни, опухоли; сдавление мочеточников снаружи опухолью, воспалительными инфильтратами или функциональными нарушениями при повреждении позвоночника.

Уриногенный (восходящий) путь имеет место при инфицировании нижних отделов мочевыделительного тракта или за счет активации сапрофитной флоры, обычно находящейся в дистальном отделе уретры.

Наряду с местными факторами в патогенезе пиелонефрита большое значение имеют и общие: снижение сопротивляемости организма к инфекции в результате гипо– и авитаминоза, переутомления, эндокринных, простудных заболеваний и т.д.

При любом пути проникновения инфекции микробы обычно задерживаются в венозных капиллярах почки, откуда распространяются на межуточную ее ткань, вызывая в ней развитие гнойно–воспалительного процесса.

Важным звеном патогенеза хронического пиелонефрита могут быть процессы, вызывающие повышение внутрилоханочного давления, что осложняется лоханочно–почечными рефлюксами с флебо– и лимфостазом в паренхиме почки. Кроме того, воспалительно–склеротические изменения клетчатки почечного синуса (педункулит), предшествуя пиелонефриту или осложняя его течение, могут привести к расстройству венозного и лимфатического оттока через магистральные сосуды почек. Флебостаз и лимфостаз, связанный с ними отек интерстиция способствуют фиксации в паренхиме патогенных микроорганизмов, а гипоксия паренхимы – их выживанию.

Раньше всего поражается мозговой слой почки. Это связывают с менее интенсивным его кровоснабжением по сравнению с кровоснабжением коркового слоя и высокой осмолярностью, способствующей выживанию в нем L–форм бактерий, а также с большим содержанием аммония, подавляющего один из компонентов комплемента, что может задерживать фагоцитоз и снижать бактерицидное действие антител. Важное значение придают также ранимости тонкостенных венозных сплетений, расположенных близко к эпителию чашечек, благодаря чему при резком повышении внутрилоханочного давления инфицированная моча поступает в интерстиций и венозную сеть, а возникающие отек и нарушение венозного и лимфатического оттока способствуют фиксации микрофлоры в мозговом слое.

Примерно в 80% случаев начало острого пиелонефрита характеризуется резким и значительным повышением температуры тела (до 39–40°C, иногда и выше), потрясающими ознобами, потами, артралгиями, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации – слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты и т.д. Лихорадка обычно ремиттирующего характера, иногда – постоянная, может сопровождаться высыпаниями простого герпеса.

Типичным проявлением заболевания являются боли в области поясницы, иногда тупые, иногда достигающие значительной интенсивности. Весьма часто, как следствие и одновременно текущего цистита, появляются дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия или дизурия.

Начальной стадией заболевания является интерстициальный серозный нефрит, который не сопровождается деструкцией почечной ткани. Более поздняя – стадия гнойного воспаления, характеризующаяся разрушением почечной ткани в очаге воспаления. В зависимости от характера изменений в почечной паренхиме при остром пиелонефрите развивается апостематозный пиелонефрит, карбункул или абсцесс почки. Симптоматика острого пиелонефрита во многом зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи.

Клиническая картина хронического пиелонефрита имеет тенденцию к волнообразному течению: периоды обострения чередуются с периодами ремиссии. Клиника хронического пиелонефрита во многом зависит от активности проявлений и распространения воспалительного процесса в почке. В стадии активного воспалительного процесса клиническая картина идентична острому пиелонефриту. В стадии ремиссии проявления хронического пиелонефрита неспецифичны: головная боль, слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, тянущие ощущения в реберно–позвоночном углу и т.д.

Для диагностики острого и хронического пиелонефрита большое значение имеют правильный сбор анамнеза, данные объективного осмотра (лихорадка, интоксикационный синдром, боли в пояснице с признаками поражения почки), лабораторные данные. В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, а через 3–5 дней и позже – увеличение СОЭ. При выраженной гнойной интоксикации – анемия с патологическими изменениями в морфологии эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз и т.д.). Возможна гипергаммаглобулинемия, повышение уровня ЩФ, мочевины, креатинина и остаточного азота.

В общем анализе мочи выявляется лейкоцитурия (однако не у всех пациентов), могут быть обнаружены повышенное содержание белка, свежие и выщелоченные эритроциты (вследствие наличия конкремента, некротического папиллита или других причин). Лабораторная диагностика включает также посев мочи с последующей идентификацией возбудителя и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

С целью уточнения диагноза и выработки терапевтической тактики приходится прибегать к методам дополнительного обследования, наиболее информативными из которых являются хромоцистоскопия, обзорная и экскреторная урография, ультразвуковая диагностика почек, радионуклидные методы. По специальным показаниям применяются абдоминальная аортография, селективная почечная артериография и компьютерная томография.

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение пассажа мочи, антибактериальную и симптоматическую терапию.

Несмотря на продолжительный период широкого применения антибактериальные препараты пенициллинового ряда и в настоящее время сохраняют высокую эффективность для лечения инфекции мочевыводящих путей. Группа пенициллинов включает целый ряд препаратов, которые в зависимости от происхождения, химической структуры и антимикробной активности подразделяются на несколько подгрупп. Однако в связи с широким распространением микроорганизмов, продуцирующих b -лактамазы, целесообразно применение представителей группы ингибиторзащищенных пенициллинов (например, амоксициллина/клавуланата, ампициллина/сульбактама и др.).

Цефалоспорины III–го поколения справедливо занимают одну из ключевых позиций в химиотерапии инфекционных заболеваний мочевыводящих путей. Цефалоспорины III–го поколения кардинально отличаются от пенициллинов и цефалоспоринов I–II поколений высокой эффективностью в отношении большинства энтеробактерий, стабильностью к действию b -лактамаз грамотрицательных бактерий. Кроме того, у цефалоспоринов III–го поколения отмечены лучшие фармакокинетические свойства. Поэтому данные препараты применяют при более тяжелом течении воспалительного процесса мочевыводящих путей – при осложненных инфекциях, обострении хронических инфекций мочевыводящих путей.

Цефтриаксон, например, обладает широким спектром антимикробного действия (особенно чувствительны: Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis.

Высокочувствительны: E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp. (включая К. pneumoniae), Enterobacter spp., индолположительные Proteus spp. (Proteus vulgaris, morganii, rettgeri, inconstans), Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae. Среди b -лактамов цефтриаксон оказывает самое мощное действие на Strep. pneumoniae.

Частично чувствительны: Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, Bacteroides fragilis, Clostridia spp. (включая Clostridia perfringens), Chlamydia trachomatis.

Слабочувствительны: Pseudomonas strains (за исключением Ps. aeruginosa), Streptococcus faecalis, Mycoplasma hominis, pathogenic fungi. и т.д.

Применяется как высокоэффективный препарат при лечении нозокомиальных инфекций, вызываемых чувствительными к нему микроорганизмами. Многие штаммы вышеуказанных микроорганизмов, полирезистентные к другим антибиотикам, таким, как аминопенициллины, цефалоспорины первого и второго поколения и аминогликозиды, чувствительны к цефтриаксону. В связи с длительным периодом полувыведения (около 8 часов у взрослых), для достижения терапевтического эффекта достаточно однократного введения этого препарата в сутки.

Однако если лечение нозокомиальной инфекции начинают эмпирически, то следует помнить о возможном участии в развитии инфекционного процесса резистентной к цефалоспоринам III–го поколения микрофлоры (некоторые штаммы синегнойной палочки, метициллинрезистентные стафилококки – MRSA, энтерококки). В связи с этим при проведении инициальной эмпирической терапии тяжелой нозокомиальной инфекции, как правило, предполагается сочетанное назначение цефалоспоринов и аминогликозидов.

Аминогликозиды имеют основное клиническое значение при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных аэробными грамотрицательными возбудителями. Для аминогликозидов II (гентамицин) и III (амикацин) поколения характерна дозозависимая бактерицидная активность в отношении грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), а также неферментирующих грамотрицательных палочек (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.). При совместном использовании с пенициллинами или цефалоспоринами наблюдается синергизм в отношении некоторых грамотрицательных и грамположительных аэробных микроорганизмов, что позволяет назначать меньшую дозу аминогликозидов и тем самым снижать риск развития побочных эффектов.

Особое место среди антибактериальных препаратов широкого спектра действия занимают фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Они активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства штаммов грамотрицательных, в том числе Е.coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M.morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp. Кроме того, одним из несомненных достоинств препаратов этого ряда является редкое развитие побочных эффектов.

Карбапенемы обладают сверхшироким спектром действия: активны в отношении большинства грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Поэтому данные препараты являются препаратами второго ряда при лечении тяжелых форм воспалительных процессов мочевыводящих путей.

Тетрациклины высокоактивны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также микроорганизмов с преимущественно внутриклеточной локализацией – хламидий, микоплазм, листерий, уреаплазм и т.д. Несмотря на достаточно высокую активность в отношении представителей рода Enterobacteriaceae, тетрациклины не эффективны в отношении протея и синегнойной палочки.

Макролиды обладают хорошей чувствительностью по отношению грамположительной микрофлоре и атипичным микроорганизмам – микоплазмам, уреаплазмам, хламидиям и т.д. В настоящее время на основе эритромицина созданы новые макролиды – рокситромицин, азитромицин и т.д. У данных препаратов значительно улучшились фармакокинетические показатели: период полувыведения колеблется от 19 до 24 ч (у азитромицина), поэтому возможен двух– или одноразовый прием.

Наряду с антибиотиками используют и другие антибактериальные средства: нитрофураны, налидиксовую кислоту, триметоприм, сульфаметоксазол и др. Несмотря на широкое применение нитрофуранов и нитроксолина, микрофлора мочи больных хроническим пиелонефритом сохраняет чувствительность к ним практически на том же уровне, что и 10 лет назад.

Хорошие перспективы в антибактериальной терапии имеют препараты бактериофагов.

Причины поражения

Стафилококк относится к условно-патогенной микрофлоре, существует в организме каждого человека. Под воздействием определенных факторов рост колоний кокковых бактерий усиливается, что провоцирует развитие воспалительного процесса. Сама по себе беременность уже является провоцирующим фактором.

Гестационный период сопровождается снижением иммунитета, обострением имеющихся заболеваний внутренних органов и систем, что является благоприятным обстоятельством для роста колоний патогенных штаммов микроорганизмов. Косвенные причины инфицирования обусловлены следующими факторами:

• осложненная история болезни;
• хронические воспалительные заболевания: пиелонефрит, цистит, миокардит;
• инфекции кожных покровов;
• аутоиммунные заболевания.

На протяжении всего гестационного периода риск стафилококковой инфекции возрастает в разы, если женщина не соблюдает личную гигиену, пренебрегает предохранением во время сексуального контакта, избегает плановых визитов к гинекологу и сдачи анализов, часто болеет вирусными и простудными заболеваниями.

Типы опасных бактерий для беременных женщин

Несмотря на большую разновидность стафилококковой инфекции и множество патогенных штаммов, для беременных женщин особую опасность представляют несколько основных видов: сапрофитный, кожный (или эпидермальный) и золотистый.

Стафилококк сапрофитного типа

Сапрофитный стафилококк не относится к особенным угрожающим состояниям для беременных женщин. Локализация активности патогенных сред связана с органами мочевыделительной системы и урогенитальных путей, почками. Сапрофитный стафилококк обладает одним преимуществом перед другими кокковыми штаммами – ранняя симптоматика и ограниченная локализация, легко выявляется в бакпосеве. Именно благодаря активным симптомам врачи вовремя купируют неприятные признаки, предупреждают опасные осложнения у женщин.

При исследовании клинического анамнеза у многих пациенток еще до беременности диагностировали хронический цистит, уретрит, пиелонефрит или нефрит бактериальной природы, вызванные сапрофитным стафилококком. Бактериальная инфекция выявляется в моче.

Эпидермальный стафилококк

Наибольшую опасность для беременной и плода несет эпидермальный стафилококк, живущий на поверхности кожных покровов. Патогенные бактерии существуют у каждого человека и могут проникнуть в кровь через порезы, травмы, заусеницы на фоне отсутствия адекватной асептики.

Быстрое распространение инфекции по системному кровотоку в 50–65% всех клинических случаев обеспечивает проникновение через плацентарный барьер и нарушение роста и развития плода.

Золотистый стафилококк у беременных

Золотистый стафилококк относится к самым опасным инфекционным агентам на планете, особенно в период беременности. При поражении организма золотистым стафилококком возникает пневмония, тяжелый менингит, обширный перитонит, остеомиелит, генерализованный сепсис и прочие гнойные процессы. Золотистый штамм относится к гноеродным бактериям, поэтому септические осложнения развиваются в ближайшие несколько суток с момента инфицирования.

При активизации на кожных покровах беременной повышаются риски формирования фурункулов, карбункулов, ячменей, осложненной угревой сыпи. При проникновении в околоплодные воды через плаценту золотистый стафилококк пагубно влияет на нервную систему ребенка, состояние кожных покровов и внутренних органов, систем.

При поражении золотистым или эпидермальным стафилококком сразу после родов при сохранении лактации повышается вероятность развития гнойного мастита, поражения кожи и внутренних органов малыша гноеродной микрофлорой.

Симптоматические проявления

Клинические признаки стафилококковой инфекции зависят от локализации возбудителя, классифицируются на местные и системные симптомы. Среди местных проявлений выделяют:

• образование очаговых кожных воспалений (фурункулы, карбункулы);
• покраснение и болезненность в области поражения;
• обильное слизистое отделяемое мутно-зеленого оттенка – возникает при локализации в носу;
• отечность;
• гноетечение из раневой поверхности;
• боль в горле;
• катаральные признаки.

Местные проявления важно своевременно купировать и устранить воспалительный очаг во избежание обширного инфекционного процесса. Инфекция не проникает в системный кровоток. Общее или генерализованное инфицирование выражается в следующих симптомах:

• лихорадка;
• рвота, тошнота, общее недомогание;
• болезненность в проекции внутренних органов, где локализовался инфекционный очаг.

Существует два этапа инфекционного процесса: септицемия и септикопиемия. В первом случае стафилококк циркулирует в крови, провоцируя развитие тяжелого инфекционного процесса. Во втором происходит активное размножение колоний патогенных сред, образование новых гнойных очагов. При септикопиемии говорят об образовании гнойных метастатических очагов.

Обширный сепсис отличается неблагоприятным течением, представляет реальную угрозу для жизни и здоровья матери и плода. Тяжелое быстро прогрессирующее состояние может вызвать преждевременные роды, мертворождение, гибель женщины.

Виды диагностики

Диагностика стафилококковой инфекции заключается в проведении лабораторных проб по характеру симптоматических проявлений. Для выявления типа бактериальной инфекции назначаются следующие анализы:

1. Мазок из цервикального канала. Во время гестационного периода в незначительном количестве бактериальная микрофлора может появляться в поле зрения, однако опасность представляют следующие факторы: интенсивный рост колоний в мазке, более 800–1000 клеток в поле зрения, выявление бактерии сапрофитного или золотистого типа. При обнаружении в мазке незначительного количества патогенных штаммов рекомендуется повторный анализ спустя неделю. Это необходимо для контроля состояния беременной.
2. Обнаружение стафилококка в моче. Обнаружение стафилококковых штаммов всегда свидетельствует о развитии инфекции органов мочеполовой системы, что крайне нежелательно на любых сроках гестации. Обычно в бакпосеве обнаруживается сапрофитный стафилококк. Растущая матка сдавливает мочевой пузырь и мочеточники, что способствует застою мочи, обратному ее забросу. Этот фактор нередко становится ключевым для пиелонефрита, уретрита, нефритов. Основную опасность для растущего плода несет развитие уросепсиса. Вялотекущее течение для самой женщины опасности не представляет, а воспалительный процесс купируется после родоразрешения.
3. Анализ крови. Биохимический анализ крови позволяет определить не только тип стафилококковых штаммов, но и характер, объем воспалительного процесса. Для исследования требуется венозная кровь.
4. Соскоб из горла и назальных путей. Такой метод диагностики требуется при появлении типичных симптомов респираторных инфекций и следующих состояний: гнойная ангина, фарингит, воспаление подчелюстных лимфоузлов, покраснение и рыхлость миндалин. Проведение анализа не составляет труда. Соскоб производят с помощью стерильной ватной палочки. Обязательно проводят соскоб из носа, особенно на фоне хронического ринита, при подозрении на гайморит и другие виды синуситов.

Носоглотка является входными воротами для инфекции любой природы, поэтому при обнаружении стафилококка в соскобах не следует паниковать. Уничтожить его можно адекватным местным лечением без вреда для будущего ребенка.

Лечение

Сложность лечения стафилококковой инфекции заключается в способности патогенных штаммов приобретать резистентность к различным антибактериальным препаратам. Учитывая деликатность периода жизни женщины, максимально мягкое медикаментозное воздействие не всегда целесообразно. Терапия должна быть точной, комплексной и эффективной. Схема лечения стафилококковой инфекции такова:

• назначение антибактериальных препаратов и бактериофагов с учетом гестационного периода (обычно рода цефалоспоринов, тетрациклинов, макролидов);
• местная антисептическая обработка при кожных высыпаниях, респираторных признаках (если инфекция локализуется в горле);
• коррекция иммунного статуса препаратами на растительной основе, за исключением I триместра беременности.

Если стафилококк провоцирует развитие кожных гнойных очагов, то проводят их хирургическое удаление под местной анестезией. При генерализованном распространении инфекции возрастает риск менингита, воспаления костной ткани, внутренних органов. Если лечение предполагает хирургическое вмешательство, в приоритет ставят здоровье и сохранение жизни беременной.

Осложнения и прогноз

Осложнения стафилококковой инфекции всегда серьезные, зависят от характера инфицирования и локализации инфекционных штаммов. Основными осложнениями для женщины являются:

• острые воспаления нижних и верхних дыхательных путей (при локализации инфекции в носу, ротоглотке);
• воспаление сердечной мышцы;
• гнойно-септические очаговые поражения кожных покровов, слизистых;
• перитонит, заражение крови.

Влияние инфекции на организм ребенка велико. Патогенная активность кокковой микрофлоры у женщин в гестационный период приводит к порокам развития, патологиям внутренних органов и систем. Сразу после рождения у младенцев диагностируют инфицирование пупочной ранки, желудочно-кишечные инфекции, воспаление легких, нарушение органов зрения, слуха.

Прогноз стафилококковой инфекции у беременных женщин преимущественно благоприятный. В 85% всех клинических случаев стафилококковое инфицирование носит местный характер, эффективно поддается терапии. Бактериальные инфекции у женщин в период вынашивания плода не терпят самолечения, быстро прогрессируют и могут трансформироваться в более серьезные формы заболеваний.

Ежедневно люди контактируют с миллионами различных бактерий, некоторые из них даже живут внутри их организма, в основном в толстом кишечнике, синтезируя различные витамины, стимулируя усвоение железа, кальция и других микроэлементов, участвуя в пристеночном пищеварении. Но некоторые из них несут только вред, вызывая множество заболеваний, одним из которых является хронический пиелонефрит.

Что такое хронический пиелонефрит?

Хронический пиелонефрит — это неспецифическое инфекционное воспаление с первоначальным и преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани и канальцев почек с последующим вовлечением в процесс клубочков и сосудов органа. Является одной из самых распространённых урологических патологий. Заболеваемость составляет в среднем 7 — 8 случаев на 1000 населения. Всего же от данного недуга страдает около 15 — 20% жителей планеты. Зачастую он является следствием острого воспалительного процесса в почечной ткани.

5 бактерий, способных приводить к хроническому пиелонефриту

Среди миллиардов инфекционных агентов к развитию хронического воспаления в почечной ткани способны приводить:

Конечно же, это не единственные возбудители хронического пиелонефрита. Также встречаются, но с наименьшей частотой: энтерококки, энтеробактеры, стрептококки, L-формы бактерий (безоболочечный приспособительный вид, который недосягаем для антибиотиков, но сохраняет все токсико-аллергические свойства), ассоциации микроорганизмов (вирусно-бактериальные, бактериально-микоплазменные и др.), грибы и вирусы.

Провоцирующие факторы

К факторам, влияющим на формирование хронического воспалительного очага в почках, относят:

• наличие иной патологии мочевыделительной системы, например, уретрита или цистита (воспаления мочеиспускательного канала и мочевого пузыря). Бактерии восходящим путём могут проникнуть в почечную ткань;
• мочекаменная болезнь, так как конкременты нарушают пассаж мочи, что создаёт среду, необходимую для роста микроорганизмов;
• аномалия развития мочевыделительного тракта — нефроптоз (опущение почек) и их удвоение;
• наличие очага инфекции — хронический тонзиллит (воспаление нёбных миндалин), карбункул и фурункул (гнойные болезни волосяного фолликула);
• психические и нервные стрессы — снижают защитные силы организма;
• переохлаждение — создаёт благоприятную среду для развития инфекции;
• иммунодефициты — такие болезни, как СПИД, снижают иммунный статус человека;
• злокачественные или доброкачественные опухоли, достигающие значительных размеров и располагающиеся в брюшной полости, кишечнике или яичниках. Они сдавливают мочеточники, нарушая тем самым отток мочи.

Почему хронический пиелонефрит у женщин встречается чаще?

Пиелонефрит хронический и острый в детском возрасте поражает с одинаковой частотой и мальчиков, и девочек. Но почему же с возрастом такая картина изменяется. Это происходит по следующим причинам:

• анатомические особенности мочеиспускательного канала — у женщин он короткий и более широкий, что облегчает проникновение возбудителя;
• расположение уретры вблизи влагалища, которое склонно к частым инфекционно-воспалительным заболеваниям (кольпитам);
• дефлорация (нарушение целостности девственной плевы) нередко ведёт к травматизации и инфицированию мочеиспускательного канала;
• беременность. При вынашивании плода постоянно увеличивающаяся в размерах матка оттесняет мочевыводящие пути, что нарушает пассаж мочи. Из-за роста количества женских половых гормонов — эстрогенов, частично блокируются альфа-рецепторы мочеточников, что затрудняет их функциональную активность. Кроме того, при беременности в моче интенсивность роста бактерий увеличивается в 2 раза (фактор, который на это влияет, в настоящее время не изучен);
• ранний послеродовой период. Вследствие наличия различных повреждений после прохождения плода по родовым путям облегчается проникновение патогенной микрофлоры;
• приём гормональных контрацептивных препаратов (Медиана, Трирегол, Линдинет) может способствовать нарушению функции мочевыводящих путей.

Виды хронического пиелонефрита

В зависимости от локализации бывает:

• односторонний;
• двусторонний;
• сегментарный — поражён отдельный участок;
• тотальный — воспалительный процесс охватывает всю почку.

По происхождению различают:

• первичный, который не связан с предшествующим повреждением мочевыделительной системы;
• вторичный, возникающий на фоне уже имеющихся патологий, например: мочекаменной болезни, аденомы простаты, уретрита, цистита, различных аномалий развития, доброкачественных или злокачественных опухолей, сужения мочеточника, нейрогенного мочевого пузыря, пузырного или мочеточникового рефлюкса (обратного заброса мочи), склероза шейки мочевого пузыря или ретроперитонеального фиброза (болезни Ормонда — разрастании фиброзной ткани в забрюшинном пространстве).

В зависимости от фазы заболевания:

• обострения — с яркой клинической картиной;
• ремиссии — характеризуется незначительной симптоматикой или её полным отсутствием.

Стадии хронического пиелонефрита

Для хронического пиелонефрита характерна последовательность поражения почечных структур, и выглядит она следующим образом:

• эпителиальные клетки канальцев;
• кровеносные и лимфатические сосуды интерстициальной ткани — соединительнотканных волокон, образующих основу органа;
• нервные волокна интерстиция;
• клубочки.

В своём развитии заболевание проходит четыре последовательные стадии:

Симптомы хронического пиелонефрита, как распознать обострение?

Хронический пиелонефрит симптомы и лечение у женщин и мужчин имеет одинаковые. Неспецифическими признаками, сопровождающими заболевание, являются:

• снижение аппетита;
• общая слабость;
• разбитость;
• недомогание;
• нарушение сна;
• головная боль.

Из специфических проявлений патологии можно выделить:

При сильном обострении пиелонефрита возможно развитие острой почечной недостаточности, которую можно прервать, если своевременно купировать выраженную воспалительную реакцию.

При прогрессировании хронического процесса в почках постепенно формируется хроническая почечная недостаточность, первыми проявлениями которой являются:

• полиурия и никтурия (учащение мочеиспускания и его преобладание в ночные часы);
• сухость во рту;
• жажда;
• снижение плотности мочи.

Наиболее тяжело хронический пиелонефрит протекает у беременных и пациентов с сахарным диабетом. Общее состояние значительно ухудшается, температура может достигать 40°C, боли в пояснице и низу живота принимают острый, резкий характер. Появляется макрогематурия и пиурия (большое количество эритроцитов и гноя в моче). Эти явления связаны с некрозом (омертвением) сосочков пирамид почек, их отторжением с дальнейшей интоксикацией.

Таким образом, можно сделать вывод, что обострение хронического пиелонефрита симптомы и лечение имеет точно такие же, как при острой форме заболевания.

Для более точного понимания течения данной патологии были специально выделены следующие клинические формы:

• латентная. Характеризуется скудной симптоматикой — немотивированная слабость, незначительное учащение мочеиспусканий в ночное время суток, познабливания, неинтенсивные болевые ощущения в поясничной области. В выявлении данной формы помогают УЗИ почек, общий анализ мочи и анализ по Нечипоренко;
• рецидивирующая, при которой периоды обострения чередуются с ремиссией. Зачастую обострение данной формы принимают за острый пиелонефрит, и каждое такое состояние усугубляет тяжесть хронической почечной недостаточности;
• гипертензивная. На первый план выступает синдром артериальной гипертензии, мочевой при этом выражен незначительно;
• гематурическая. Очень редкая форма, требующая очень детальной дифференциальной диагностики от других причин появления в моче эритроцитов — туберкулёза, мочекаменной болезни, геморрагических диатезов (заболеваний, обусловленных нарушением свёртывания крови, например, гемофилия, болезнь Виллебранда или Стюарта — Прауэра и др.), злокачественных опухолей мочевого пузыря или почек;
• анемическая. Обусловлена нарушением синтеза эритропоэтина (необходим для создания эритроцитов) и влиянием интоксикации. Выражается в снижении уровня гемоглобина в красных клетках крови и соответствующей симптоматикой: бледностью кожного покрова, головокружениями, предобморочными состояниями;
• септическая. Развивается в периоде чрезмерно выраженного обострения хронического пиелонефрита и сопровождается высокой температурой тела, выраженной интоксикацией, тяжёлым общим состоянием, гиперлейкоцитозом (повышенным уровнем лейкоцитов в крови).

Чем опасен хронический пиелонефрит?

Среди серьёзных осложнений патологии можно выделить:

• некротический папиллит — встречается преимущественно у представительниц прекрасного пола и характеризуется омертвением специфических почечных структур — сосочков пирамиды органа. Отличается очень тяжёлым общим состоянием и течением;
• острая почечная недостаточность — наступает внезапно, мочевыделительная функция органа нарушается, в крови скапливается большое количество токсических веществ — продуктов распада азотистого обмена;
• хроническая почечная недостаточность — серьёзное состояние, возникающее по причине массивной гибели структурно функциональных единиц почки — нефронов;
• уросепсис — самое опасное и жизнеугрожающее состояние, выражающееся в распространении инфекционных агентов из почек по всему организму.

Диагностика

Для выявления заболевания проводятся следующие лабораторные анализы и инструментальные виды исследований:

• общий анализ крови — увеличение лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов характерны для обострения;
• биохимический анализ крови — повышение С-реактивного белка, а также креатинина, остаточного азота, мочевины и снижение клубочковой фильтрации при развивающейся хронической почечной недостаточности;
• общий анализ мочи — при пиурии приобретает зеленоватую окраску, среда становится щелочной; обнаруживается белок, повышенное количество гиалиновых и зернистых цилиндров, клеточного эпителия, слизи, бактерий; при длительном приёме антибактериальных препаратов — дрожжевые грибы;
• анализ мочи по Нечипоренко — используется 1 мл мочи, в котором определяется повышенное количество лейкоцитов и цилиндров, единичные эритроциты;
• анализ мочи по Зимницкому проводится при подозрении на развитие хронической почечной недостаточности;
• посев мочи для идентификации конкретного возбудителя и определения его чувствительности к определённым антибиотикам;
• выявление активных лейкоцитов (клеток Штернгеймера — Малена). Данные белые клетки крови в воспалительном очаге изменяются, их цитоплазма окрашивается в голубой цвет, а ядро — в синий;
• проба с дексаметазоном. Натощак собирается контрольный анализ мочи, затем ампулу дексаметазона разводят в физиологическом растворе, проводят внутривенную инъекцию. Ждут 1 час, затем собирают мочу через 1, 2, 6 и 24 часа. В каждой порции определяют количество клеток Штернгеймера — Малена до и после введения препарата;
• рентгенография почек позволяет судить о размерах органа, наличии изменений в чашечно-лоханочной системе;
• ультразвуковое исследование почек (УЗИ) позволяет выявить изменение размеров органа, его деформацию, асимметрию и неоднородность;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография — используется при необходимости для более точного исследования органа;
• экскреторная урография помогает обнаружить нарушение оттока мочи и дать оценку состояния мочевыделительной системы в целом.

Лечение хронического пиелонефрита

Комплексное лечение заболевания включает в себя назначение следующих медикаментозных препаратов:

• антибиотиков — Ципрофлоксацина, Офлоксацина, Невиграмона, Цефотаксима, Цефтриаксона, Фуразолидона, реже Гентамицина, Канамицина;
• уроантисептиков — 5-НОК, Палин, Фурамаг;
• с целью снижения интоксикации — растворы — физиологический, Рингера, Трисоль;
• антигипертензивных — Рамиприл, Валсартан, Лозартан;
• жаропонижающих — Парацетамол.

Питьевой режим увеличивают до 2 — 2,5 литров в сутки. Противовоспалительным и лёгким антисептическим эффектом обладают некоторые лечебные растения:

• клюква;
• шиповник;
• брусника;
• хвощ полевой;
• толокнянка;
• семена укропа.

Также в лечении хронического пиелонефрита хорошо себя зарекомендовали некоторые лекарственные травы в форме сборов, чаёв или паст:

• урологический сбор;
• почечный чай;
• фитолизин;
• фитонефрол и др.

Хирургическое лечение применяется при:

• карбункуле почки;
• пионефрозе;
• нефросклерозе с персистирующей бактериальной флорой;
• стойкой артериальной гипертензии, спровоцированной функционально несостоятельной почкой.

Заключение

В целом, прогноз для жизни людей, страдающих хроническим пиелонефритом, вполне благоприятный. Заболевание принимает длительное и редко рецидивирующее течение, при условии корректно подобранной терапии. И лишь в редких случаях оно способно осложняться.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!