Стандарты лечения инфекций в гинекологии

VII. Порядок оказания медицинской помощи женщинам

с гинекологическими заболеваниями

82. Медицинская помощь при гинекологических заболеваниях оказывается в рамках первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и (или) "акушерскому делу".

Правила организации деятельности гинекологического отделения медицинской организации, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения гинекологического отделения медицинской организации определены приложениями N 17 - 19 к настоящему Порядку.

Правила организации деятельности Центра охраны здоровья семьи и репродукции, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения Центра охраны здоровья семьи и репродукции определены приложениями N 22 - 24 к настоящему Порядку.

83. Этапность оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями определена приложением N 20 к настоящему Порядку.

84. Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни, с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).

На этапе первичной медико-санитарной помощи врач-акушер-гинеколог взаимодействует со специалистом по социальной работе в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов, проведения консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности и после родов.

В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются профилактические медицинские осмотры женщин, направленные на раннее выявление гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, преконцепционную и прегравидарную подготовку.

При проведении профилактических осмотров женщин осуществляются цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография, УЗИ органов малого таза.

85. По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы состояния здоровья:

I группа - практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении;

II группа - женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы;

III группа - женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании или при наличии уже имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях;

IV группа - женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара;

V группа - женщины с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Женщинам, отнесенным к I и II группам состояния здоровья, рекомендуются профилактические осмотры не реже 1 раза в год.

При наличии риска возникновения патологии репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом-акушером-гинекологом на деторождение с последующим подбором методов контрацепции.

Женщинам, отнесенным к III, IV, V группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение врачом-акушером-гинекологом по месту жительства.

Группы диспансерного наблюдения:

1 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы, фоновыми заболеваниями шейки матки;

2 диспансерная группа - женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий;

3 диспансерная группа - женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие).

Женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы обследуются на предмет исключения злокачественных новообразований.

Медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез оказывается врачом-акушером-гинекологом, прошедшим тематическое усовершенствование по патологии молочной железы.

Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

86. В дневные стационары направляются женщины с гинекологическими заболеваниями, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4 - 6 часов в сутки.

При наличии показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи женщины с гинекологической патологией направляются в медицинские организации, имеющие лицензии и врачей-специалистов соответствующего профиля.

Воспаление шейки матки, которое характеризуется гнойным эндоцервикальным экссудатом и/или легко возникающим эндоцервикальным кровотечением в результате манипуляции атравматическим инструментом, например ватным тампоном.

Цервицит может быть инфекционным и неинфекционным (неспецифическим).

Если организм выделяется при бакпосеве, чаще всего это Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis. Их необходимо выделить из шейки матки либо мочи. Вагинальные мазки могут обнаружить Trichomonas vaginalis, вирус простого герпеса (ВПГ) 2-го типа, Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis или один из многочисленных стрептококков. Организмы, обычно выявляемые в случае инфекционного цервицита, являются признаком восходящих инфекций мочеполовой системы. Организмы, такие как T. vaginalis и ВПГ 2-го типа, которые влияют на плоскоклеточный эпителий влагалища, также могут ассоциироваться с цервицитом, но не приводят к восходящим инфекциям как единичные организмы. Mycoplasma genitalium является новой причиной инфекций, передающихся половым путем, у мужчин и женщин по всему миру, а также есть значительная связь между M. genitalium и цервицитом.

Причинами неинфекционного цервицита являются избыточный бактериальный рост во влагалище, местная травма, злокачественное новообразование, лучевая терапия, химическое раздражение, промывание влагалища, системные воспалительные заболевания или идиопатическое воспаление.

Цервицит является воспалением столбчатых эпителиальных клеток слизистой шейки матки с возможным распространением на эктоцервикс (особенно при наличии инфекции генитального герпеса или инфекции Trichomonas). Может наблюдаться инфильтрация эндоцервикальной ткани большим количеством полиморфноядерных лейкоцитов с возможным очаговым эпителиальным некрозом. Лимфоидные зародышевые центры в строме шейки матки можно увидеть при хламидийной инфекции.

Внутриклеточные, формирующие включения единицы у пациентов с инфекциями C trachomatis могут коррелировать с передачей инфекции и ВЗОМТ.

Также наблюдаются реактивные изменения, например эпителиальные нарушения и ядерная атипия или гиперкератоз. Эти изменения могут происходить по различным причинам, включая вирус папилломы человека.

Типичные проявления цервицита включают:

Пациенты с простым циститом обычно жалуются на дизурию, частое мочеиспускание, дурно пахнущую мочу и/или болезненность в надлобковой области. Этих пациентов следует обследовать на наличие вагинита/цервицита, если дизурия связана с выделением, поскольку Trichomonas vaginalis может повлиять на соседние железы Скина, а Chlamydia trachomatis может присутствовать в виде уретрита.

Эти жалобы могут быть результатом различных вагинальных инфекций (candida, T vaginalis, бактериальный вагиноз) или инфекций шейки матки.

Болезненный половой акт может быть вызван различными патологическими и доброкачественными процессами, но возможность инфекции, передающаяся половым путем (ИППП), должна быть рассмотрена.

Этих пациентов необходимо обследовать на наличие ИППП и рака шейки матки.

Всем пациентам с подозрением на цервицит необходимо провести полное обследование органов малого таза. Результаты обследования, подтверждающие диагноз церивицита, включают:

Микроскопическое исследование влажного препарата выделений их шейки матки показано всем пациентам с вагинальными выделениями. Прогностичность положительного результата лейкореи при наличии ИППП выше для не беременных женщин (92%), чем для беременных женщин (60%). Прогностичность отрицательного результата лейкореи также выше (92% по сравнению с 99%).

Культура Thayer-Martin: точный тест на гонококковую инфекцию Тест амплификации нуклеиновых кислот: это точный тест для определения C. trachomatis или N. gonorrhoeae Окраска по Граму: золотой стандарт для диагностики бактериального вагиноза.

Быстрая и надежная диагностика на месте теперь доступна для определения T vaginalis. Результаты доступны в течение 10 минут при быстром тесте OSOM Trichomonas и в течение 45 минут при AFFIRM VP III.

Серологические анализы типоспецифического вируса простого герпеса (ВПГ) могут быть полезны в следующих случаях: 1) рецидивирующие симптомы поражения половых органов или атипичные симптомы с отрицательными культурами ВПГ, 2) клинический диагноз генитального герпеса (везикуларные поражения или эрозии шейки матки) без лабораторного подтверждения или 3) партнер с генитальным герпесом.

Бактериальный вагиноз может быть диагностирован с помощью вагинального окрашивания по Граму (с помощью использования шкалы Nugent) или при наличии как минимум 3 из 4 критериев Amsel: 1) адгезионные белые вагинальные выделения; 2) ключевые клетки на микроскопии (вагинальные эпителиальные клетки с характерным зернистым видом, как покрытые бактериями); 3) уровень вагинального pH >4,5; 4) тест ‘whiff’ (появление рыбного запаха после добавления 10% раствора гидроксида калия).

Если пациент отличается высоким риском ( Дифференциальная диагностика

Основной целью лечения является предотвращение остаточных явлений заболевания, таких как воспалительное заболевание органов малого таза, тубоовариальный абсцесс, внематочная беременность и бесплодие. Во время беременности цели лечения также включают предотвращение осложнений при родах и предотвращение неонатальной инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам, которые следует принимать однократно, особенно для пациентов, которые могут быть беременны или не придерживаться плана лечения.

Сексуальные партнеры должны быть оценены и пролечены, если у них были сексуальные контакты в течение 60 дней до появления симптомов или, если у одного из них имеется подтвержденная хламидийная инфекция. Если в течение предыдущих 60 дней у пациента не было сексуального партнера, то необходимо оценить последнего сексуального партнера.

Следует воздержатся от секса в течение 7 дней, а повторное лечение должно быть предложено через 3 месяца.

На данный момент не существует консенсуса по поводу того, как вести женщин с неспецифическим или продолжительным цервицитом.

Пациенты в группе высокого риска (возраст Небеременные взрослые, не находящиеся в группе высокого риска

Лечение пациентам, не находящимся в группе высокого риска, назначают только в случае подтвержденной инфекции.

Рекомендованное лечение для определенных инфекций

При хламидийной инфекции назначают азитромицин и доксицилин перорально. Метаанализ клинических исследований показал одинаковую эффективность однократной дозы азитромицина и 7-дневного курса доксициклина. Предпочтение отдается азитромицину, как удобному средству, принимаемому перорально в виде однократной дозы, с низкой частотой резистентности при лечении гонорреи в сравнении с доксициклином, используемым для лечения сопутствующей инфекции Neisseria gonorrhoeae. Схема лечения с однократной дозой предпочтительна для пациентов, не соблюдающих режим лечения или последующего наблюдения, например для подростков. Офлоксацин, левофлоксацин и эритромицин могут быть подходящей альтернативой. Лечение эритромицином может быть менее эффективным по причине несоблюдения режима в результате побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Более длительные курсы лечения (14 дней) с более низкой дозировкой рекомендуются при плохой переносимости пациентом высоких доз препаратов.

ЦКЗ рекомендует цефтриаксон внутримышечно плюс азитромицин перорально в качестве препаратов первой линии, принимаемые вместе предпочтительно под непосредственным контролем. Азитромицину отдают предпочтение в сравнении с доксициклином в качестве второго антибиотика, поскольку его можно принимать в виде однократной дозы, а частота резистентности при лечении гонококковой инфекции выше у доксициклина; однако доксициклин можно назначать пациентам с аллергией на азитромицин. Если цефтриаксон недоступен, рекомендован цефиксим перорально в сочетании с азитромицином в качестве подходящей альтернативной терапии. Среди других инъекционных цефалоспоринов с однократной дозой, которые можно применять вместо цефтриаксона, рекомендован цефокситин (применим с пробенецидом) либо цефотаксим. Пациентам с аллергий на цефалоспорины могут назначать гемифлоксацин перорально или гентамицин внутримышечно в качестве однократной дозы с более высокой дозой азитромицина; однако побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта могут ограничить использование такой схемы лечения.

Пациенты с постоянными симптомами после лечения гонореи должны пройти повторное бактериологическое исследование, и если эти исследования выявляют гонорею, то изоляты следует отправить на исследование резистентности. Рецидивирующие или резистентные инфекции гонореи следует лечить цефтриаксоном внутримышечно плюс азитромицином высокой дозировки, а также пациент должен получить консультацию по инфекционным болезням. Для уверенности в эффективности лечения необходимо выполнить контрольные исследования через 1 неделю после повторного лечения. Об ошибках лечения необходимо сообщать соответствующему органу здравоохранения в течение 24 часов после постановки диагноза.

Метронидазол и тинидазол являются единственными известными эффективными препаратами для лечения трихомониаза с показателем эффективности 84–98% и 92–100% соответственно.

Препараты для лечения первой линии включают метронидазол и интравагинальный крем клиндамицин. Тинидазол и клиндамицина в виде перорального препарата или интравагинального суппозитория являются вариантами лечением второй линии.

Ацикловир, фамцикловир и валацикловир являются рекомендованными препаратами первой линии.

Пациентам с цервицитом следует приложить максимум усилий для обеспечения оценки и соответствующего лечения сексуальных партнеров пациента за предыдущие 60 дней. Следует рассмотреть возможность ускоренного лечения партнера для гетеросексуальных пациентов с хламидийной или гонореейной инфекцией в случае, если нельзя гарантировать, что все половые партнеры пациента за последние 60 дней будут оценены и пролечены. Этот способ лечения состоит в том, что пациент передает лекарства или рекомендации партнеру, который не приходит на обследование к врачу.

Законы, регулирующие ускоренное лечение партнера, могут отличаться. Пациенты должны связаться с местным департаментом здравоохранения для определения легальности этой практики в соответствующем регионе. Эти программы неоднозначны, хотя и эффективны для снижения уровня передачи гонореи и хламидии, они исключают возможность личного контакта, консультирования, выявления других ИППП или аллергии на антибиотики.

Основной целью лечения является избегание материнских, постнатальных и неонатальных инфекций и предупреждение послеродовых осложнений. При рекомендации антибиотиков предпочтение отдают препаратам с лучшими профилями безопасности для беременных. Необходимо оценить и пролечит половых партнеров, а также избегать секса в течение 7 дней. Рекомендованное лечение для определенных организмов:

Некоторые препараты, часто используемые для лечения хламидии противопоказаны во время беременности (такие, как доксициклин, офлоксацин и левофлоксацин). Азитромицин рекомендуется как препарат первой линии. Амоксициллин и эритромицин могут применяться в качестве альтернативных препаратов; однако при приеме эритромицина может отмечаться несоблюдение режима приема по причине побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Более длительные курсы лечения (14 дней) с более низкой дозировкой рекомендуются при плохой переносимости пациентом высоких доз препаратов. Беременные женщины, которым поставлен диагноз во время первого триместра, должны пройти исследование для подтверждения искоренения хламидии и повторное исследование через 3 месяца после лечения. Женщинам с высоким риском повторной инфекции следует повторно сдать анализы в третьем триместре.

ЦКЗ рекомендует цефтриаксон внутримышечно плюс азитромицин перорально в качестве препаратов первой линии для беременных женщин, принимаемые вместе предпочтительно под непосредственным контролем врача. Рекомендуется консультация специалиста по инфекционным болезням, если у пациента имеется аллергия на цефалоспорины или имеются любые другие проблемы, которые могут препятствовать лечению по этой схеме. Беременные женщины должны пройти повторное исследование через 3 недели и затем через 3 месяца (или во время третьего триместра).

Метронидазол является рекомендуемым препаратом. Отсутствуют данные, свидетельствующе об отрицательном влиянии на новорожденного, но для поддержки его применения также нет достаточного количества данных. Во время беременности большинство врачей рекомендуют отложить лечение до второго триместра. Кормящим женщинам лучше отложить кормление ребенка на 12–24 часа после приема препаратов.

Лечение рекомендуется для всех беременных женщин при наличии симптомов. Тинидазол не рекомендуется применять во время беременности. ВПГ 2 типа, первичный и рецидив Лечение инфекции ВПГ во время беременности предназначено для уменьшения симптомов рецидивной инфекции и сокращения выделения вируса при нормальной продолжительности беременности. Показано, что начало профилактики на 36 неделе беременности снижает вероятность необходимости кесарево сечения при активных инфекциях ВПГ и нормальной продолжительности беременности, хотя нет данных, свидетельствующих о влиянии на заболеваемость или смертность новорожденных. При лечении первичного и рецидивного случаев инфекции применяются различные дозы препаратов.

Основной целью лечения является предупреждение острого заболевания. Пробное лечение не прописывают по причине низкого риска инфекций. Протокол для предоставления медицинского обслуживания при инфекциях, передающихся половым путем (ИППП), подросткам может отличаться в разных странах, поэтому необходимо следовать местному протоколу. Например, в США медицинские услуги при ИППП у подростков предоставляют без оповещения родителей и без их согласия. В Великобритании и большинстве штатов США консультирование и анализы на ВИЧ также предлагаются подросткам конфиденциально.

Выявление определенных ИППП (таких, как гонорейные или хламидийные инфекции, сифилис, трихомониаз и ВПГ 2 типа) у детей до подросткового возраста предполагает высокую вероятность сексуального насилия. Другие инфекции, такие как ВПЧ или вагинит, не предполагают такой вероятности. Специально обученные врачи должны попытаться собрать доказательства совершения сексуального насилия и сообщить эту информацию соответствующим органам власти. C trachomatis может повлиять на новорожденного, вызвав конъюнктивит или пневмонит.

Рассмотрен цервицит у женщин, развивающийся вследствие симптомной урогенитальной хламидийной инфекции, подходы к диагностике урогенитальной хламидийной инфекции у женщин. Приведены современные международные и российские рекомендации по лечению хламидийной

Cervicitis Is examined in women, developing as a result of the symptomal uro genital chlamydia infection, approaches to diagnostics of uro genital chlamydia infection in women. Contemporary international and Russian recommendations regarding treatment of chlamydia infection in midwifery and gynaecology are also provided.

Хотя инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, считается наиболее распространенной из всех инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), реальная частота и распространенность данного заболевания остаются неизвестными [1]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно регистрируется почти 100 млн новых случаев C. trachomatis [2]. В 2009 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) поступили сообщения о 1 244 180 случаях хламидийной инфекции [3], однако реальное количество по меньшей мере в 2 раза больше — около 3 млн случаев, поскольку большинство (70–90%) эпизодов хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта у женщин протекают бессимптомно и поэтому остаются недиагностированными [4–6]. По данным систематического обзора, посвященного изучению инфицирования C. trachomatis, распространенность хламидийной инфекции варьировала от 1,7 до 17% [7], а среди молодых женщин, обращавшихся в клиники, занимающиеся лечением ИППП, частота выявления хламидийной инфекции превышала 10% [8]. Как в США, так и в большинстве стран Европы за последние 10 лет отмечается рост частоты хламидийной инфекции [3, 9], однако в ряде европейских государств хламидийная инфекция не относится к заболеваниям, подлежащим регистрации. В Российской Федерации в 2009 г. заболеваемость хламидийной инфекцией составила 80,3 на 100 000 населения [10].

При развитии симптомной урогенитальной хламидийной инфекции у женщин чаще всего возникает цервицит. В случае бессимптомного течения нелеченная хламидийная инфекция может привести к поражению верхних отделов генитального тракта и возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Ежегодно в США диагностируется около 750 000 случаев ВЗОМТ [11]. Как клинически диагностированные случаи ВЗОМТ, так и субклинические варианты поражения органов малого таза могут привести к фиброзу, образованию рубцов и нарушению проходимости маточных труб, что нередко является причиной серьезных нарушений репродуктивной функции, включая трубное бесплодие, эктопическую беременность и развитие синдрома хронической тазовой боли [3].

Около 10–15% нелеченных случаев хламидийной инфекции приводят к клинически диагностируемым случаям ВЗОМТ, из которых 15% могут привести к развитию трубного бесплодия [12, 13]. Доля трубного бесплодия среди всех других видов бесплодия варьирует от 10% до 40% [14, 15]. Хламидийная инфекция является лидирующей предотвращаемой причиной трубного бесплодия [14]. Прямые медицинские затраты на хламидийную инфекцию, включая диагностику и лечение бесплодия, вызванного хламидийной инфекцией, составляют 701 млн долларов ежегодно (2010 г.) [3].

Что касается хламидийной инфекции у беременных, то, по данным ВОЗ, частота обнаружения C. trachomatis у беременных колеблется в очень широких пределах (от 2% до 37%), в среднем составляя 6–8% и достигая 70% у пациенток с хроническими ВЗОМТ и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [16–18). Ежегодно в США у 100 000 беременных женщин диагностируется хламидийная инфекция [19].

Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности неоднозначны. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [20–25]. Так, например, в ходе проспективного исследования, выполненного в США, показано, что инфицирование C. trachomatis во время беременности приводит к задержке внутриутробного развития плода, а также повышает риск преждевременных родов [23]. В других исследованиях связь хламидийной инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [26].

С другой стороны, не подлежит сомнению, что урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23–70% случаев, преимущественно во время родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути. При этом у 11–50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые две недели жизни развивается конъюнктивит, а у 3–16% на 1–3 месяц жизни хламидийная пневмония [26, 27].

Диагноз урогенитальной хламидийной инфекции устанавливается на основании клинической картины заболевания и выявления C. trachomatis при проведении лабораторных исследований [28]. Как отмечено выше, наиболее частой клинической формой локализованной хламидийной инфекции у женщин является цервицит [6, 28]. Симптомы заболевания обычно возникают спустя 1–3 недели после инфицирования. Пациентки могут предъявлять жалобы на выделения из половых органов слизисто-гнойного характера, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, боль в нижней части живота, межменструальные или посткоитальные кровянистые выделения. При гинекологическом обследовании у пациенток с хламидийным цервицитом выявляются гиперемия и отечность в области наружного зева цервикального канала и слизисто-гнойные выделения, нередко — цирцинарная эрозия [6, 28]. Но — нельзя не подчеркнуть данный факт еще раз — у большинства пациенток с хламидийным цервицитом отмечается отсутствие субъективных симптомов заболевания [6, 28, 29].

К основным методам лабораторной диагностики хламидийной инфекции относятся:

молекулярно-биологические методы (методы амплификации нуклеиновых кислот или ПЦР-диагностика);
культуральное исследование;
метод прямой иммунофлюоресценции.

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами отличается высокой степенью субъективной оценки результатов и низкой воспроизводимостью. Чувствительность и специфичность данного метода составляет не более 60–80%, что зависит от качества получения материала для исследования и квалификации персонала лаборатории [10, 28].

В опубликованных в 2010 г. Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines), CDC [29] и Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis (European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections) [6] основными препаратами в лечении хламидийной инфекции у небеременных пациенток являются азитромицин и доксициклин, у беременных женщин — азитромицин (табл. 1).

По данным метаанализа 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что сравниваемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с достигнутой частотой эрадикации патогена, которая составила 97% и 98% соответственно [31].

Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приема внутрь 1 г препарата, что делает азитромицин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и с экономической точки зрения) в лечении всех пациенток, особенно женщин с рискованным сексуальным поведением, недостаточной комплаентностью назначенному лечению или с невозможностью проведения оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [29]. Как показали исследования, комплаентность лечения значительно выше в случае однократного применения азитромицина как пациентками, так и их партнерами [32–34].

Указанный в Рекомендациях CDC эритромицин рассматривается (по сравнению с азитромицином или доксициклином) как менее эффективный препарат, что, в первую очередь, связано с достаточно часто возникающими нежелательными явлениями со стороны ЖКТ, в значительной степени влияющими на комплаентность [29]. Левофлоксацин и офлоксацин являются эффективной альтернативной, однако не имеют преимуществ по режимам дозирования и длительности использования [29].

В российских схемах терапии хламидийной инфекции у небеременных пациенток, помимо азитромицина, доксициклина, эритромицина, левофлоксацина, офлоксацина и джозамицина, указаны и другие антибиотики (в частности, в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов, 2009 г., указаны макролиды спирамицин, рокситромицин и кларитромицин, что не противоречит Европейскому руководству по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, а также ломефлоксацин, отсутствующий во всех других рекомендациях и протоколах ведения больных).

Кроме того, нельзя не остановиться на крайне широком диапазоне дозирования джозамицина и рекомендуемой длительности использования. По данным исследований, приведенным в табл. 3, дозирование джозамицина при урогенитальной хламидийной инфекции варьировало от 500 мг 2 раза в сутки до 500 мг 3 раза в сутки, длительность исследования — от 7 до 14–15 дней.

Что касается терапии хламидийной инфекции у беременных пациенток, то и в Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем, CDC, 2010 г. и в Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, основным препаратом является азитромицин, также используются амоксициллин и эритромицин (табл. 1) [6, 29].

Принципиальными отличиями российских схем лечения (табл. 4) являются: 1) рекомендации по использованию 16-членных макролидов джозамицина и спирамицина, отсутствующих в Европейском руководстве по ведению беременных пациенток с хламидийной инфекцией (в США препараты не зарегистрированы); 2) рекомендации по более длительному лечению (10-дневные курсы джозамицина и спирамицина).

В настоящее время наиболее оптимальным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности представляется азитромицин. Первые сведения о возможности применения азитромицина при хламидийной инфекции у беременных были получены еще в 1996 г., когда в сравнительном исследовании было установлено, что по клинической и бактериологической эффективности при цервиците, вызванном C. trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Никаких различий между группами по исходам беременности выявлено не было [49].

Для подтверждения эффективности и безопасности применения азитромицина при лечении хламидийной инфекции во время беременности при поддержке CDC в США было инициировано ретроспективное когортное исследование. При анализе результатов лечения 277 беременных женщин с хламидийной инфекцией оказалось, что эффективность азитромицина в данной популяции составила 97%, амоксициллина — 95% и эритромицина — 64%. Таким образом, в данном исследовании эффективность азитромицина оказалась достоверно (p

А. А. Хрянин*, доктор медицинских наук, профессор
О. У. Стецюк**, кандидат медицинских наук
И. В. Андреева**, кандидат медицинских наук, доцент

* ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России, Новосибирск
** НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России, Смоленск

Читайте также: