Судороги при бактериальной инфекции
Детки страдают судорожными синдромами гораздо чаще, чем взрослые. Виной тому множество различных факторов. Разберемся, что способно спровоцировать судороги у ребенка, и как быстро справиться с проблемой.
Причины недомогания
Предпосылок к недомоганию много, и разобраться в них может лишь лечащий врач. Ведь диапазон синдромов достаточно широк – от сокращений мышц при засыпании и во сне до эпилептических припадков. Ночные судороги у детей далеко не всегда относят к патологиям, ведь импульсы к нервным окончаниям могут поступить вследствие яркого сна либо неудобной позы.
Судороги у детей до года также объясняются быстрой возбудимостью центральной нервной системы (ЦНС) вследствие ее незрелости.
Подобные реакции у малышей разделяют на эпилептические и неэпилептические. К факторам риска последних относится:
- Наследственная расположенность;
- Психоэмоциональные расстройства;
- Дисфункции ЦНС;
- Черепно-мозговые травмы;
- Нарушение обмена веществ;
- Высокая температура;
- Реакция на прививку;
- Интоксикация организма;
- Внутренние кровоизлияния.
Причиной судорог у ребенка в ногах может стать дефицит кальция, железа и магния.
У новорожденного приступы могут возникать из-за асфиксии, родовых травм, проблем с сердцем и сосудами, перинатальной энцефалопатии.
Что такое респираторно-аффективные судорожные приступы? Это непроизвольные сокращения мышц из-за избытка эмоций. Они обычно проявляются у крох от полугода до трех лет и считаются самыми безвредными.
Определить причину судорог может только врач. Если они сопровождаются другими болезненными симптомами и часто повторяются, медицинская помощь необходима.
Виды судорожных проявлений
От того, как проявляются приступы, их можно разделить на несколько разновидностей:
Характер сокращения мышц: длительный. Из-за этого конечности как бы застывают в процессе сгибания либо разгибания. Тельце крохи вытягивается, а головка запрокидывается или опускается на грудную клетку. Тонические судороги длятся долго. Их появление говорит о перевозбужденном состоянии мозговых структур. Чаще происходят в области конечностей, например, когда у ребенка сводит судорогой ноги. Но могут захватывать и живот, шею, лицо.
Характер сокращения мышц: быстрый. Периоды сокращения мышц у детей и расслабления происходят динамически и визуально напоминают подергивания. Начинаются при возникновении патологического разряда в мозговых центрах либо в мышцах. Если не устранить их причину, но приступы учащаются.
Клонико-тонические приступы характеризуются чередованием мышечных сокращений и повышенным их тонусом. Финалом может стать потеря сознания или даже кома. Часто проявляются судороги такого типа из-за заболевания эпилепсией.
Существуют еще и миоклонические судороги. Их отличие в том, что они проходят совершенно без боли. Чаще всего миоклонические судороги возникают во сне. К таким относят судороги в ногах ночью, от которых ребенок просыпается. Но могут быть вызваны испугом или перееданием (например, икота). У новорожденного миоклонические судороги часто связаны с недугами, передавшимися по наследству.Также по охвату скелетной мускулатуры врачи подразделяют все судорожные припадки на два типа: парциальные (местные) и генерализованные (общие).
Приступы обычно бывают одиночными. При повторении можно говорить о возникновении вторичного миоклонуса. Причинами здесь могут быть различные неврологические болезни.
Фебрильные судороги у детей
Так именуют судороги при температуре у ребенка. К подобным проявлениям склонны дошколята. Фебрильные судороги у детей при лихорадке развиваются из-за того, что мозг крохи недостаточно сформирован и чувствителен к различным раздражителям. Они наблюдаются у ребенка при высокой температуре: 38-39 градусов и выше. Причем приступы возможны, даже если раньше не проявлялись.
Как выглядят судороги при температуре? Эта разновидность проявляется следующим образом:
- Отстраненностью вплоть до потери ориентации;
- Побледнением и задержкой дыхания;
- Подергиванием мышц и застыванием.
Судороги у ребенка при температуре не считаются нормой, но в единичных случаях не опасны. Причинами фебрильных судорог являются различные инфекции бактериальной и вирусной природы. К подобной реакции дети могут быть предрасположены генетически.
Важно отметить: чем быстрее развивается гипертермия, тем выше вероятность судорожных состояний. Однако существуют и субфебрильные судороги. Такие судороги возникают после высокой температуры у ребенка, когда столбик термометра опускается до 37 градусов. Обычно они являются повторными, при осложнениях заболевания. Однако могут проявляться такие судороги на фоне прививки.
Судороги от температуры часто бывают у ребенка при заболевании, которое вызывает вирус Эпштейна-Барра. Такой недуг носит название инфекционный мононуклеоз. Его часто путают с ангиной, но вирус Эпштейна-Барра относится к герпетическим. Носителями инфекционных агентов Эпштейна-Барра является большинство населения земли. Но у дошколят из-за недоразвитой защитной системы вирус Эпштейна-Барра активизируется и провоцирует полноценное заболевание. К счастью, после болезни вырабатывается иммунитет. Даже тем, кто легко перенес недомогание, вирус Эпштейна-Барра больше не страшен. А болезненное состояние, которое провоцирует вирус Эпштейна-Барра, легко снимается современными медикаментами.
Симптомы и диагностика
Симптоматика судорожных припадков зависит от характера сокращения мышц. Но в целом можно говорить о следующих общих признаках:
- Различные тики и подергивания;
- Неконтролируемые движения ручек или ножек;
- Искажение черт лица;
- Закатывание глаз;
- Сжатие челюстей;
- Бледность кожи и синеватый оттенок губ;
- Избыточное слюноотделение;
- Застывание в неестественной позе;
- Тошнота и даже рвота.
Ребёнок может описаться, упасть в обморок. После приступа, скорее всего, станет капризничать, но при этом будет сонным и вялым.
Как распознать эпилептические припадки? Во время них малыш падает на пол и начинает биться в конвульсиях. Его глазки закатываются, на губах появляется пена, челюсти сжимаются. Дитя теряет сознание. Больной способен обмочиться или совершить непроизвольную дефекацию. Выход из приступа сопровождается дезориентацией и утратой памяти о случившемся. По завершению эпилептических судорог у ребенка происходит мышечное расслабление, и он засыпает.
Точно определить, почему начались судороги, может только врач. Он же решает, какой терапевтический курс выбрать.
Но перед этим доктор собирает анамнез, анализирует, с чего начался припадок, и назначает исследования. В них обычно входит анализ крови, электроэнцефалография. Иногда требуется компьютерная томография, пневмоэнцефалография, ангиография, спинномозговая пункция.
Опасны судороги тем, что последствия их непредсказуемы. У ребенка во время приступа функции мозга ослабляются, кислород практически не поступает. Из-за этого начинается некроз мозговых клеток, что приводит к проблемам с нервно-психической системой, отставанию в развитии.
Наиболее серьезны генеральные судорожные синдромы, поскольку малыш совершенно не владеет телом и находится без сознания. При неконтролируемом со стороны припадке у эпилептиков есть риск задохнуться слюной и рвотными массами, откусить язык.
Чем опасны ночные приступы? Кроха оказывается один на один с недугом, без помощи взрослых. Такое состояние может даже привести к летальному исходу.
Первая помощь при судорогах у детей
Что делать, если у ребенка припадок? Вызывать скорую помощь. Но поскольку борется со спазмом ребенок от 2 секунд до 10 минут, медики могут не успеть прибыть. Родителям нужно оказать крохе определенную помощь, используя следующий алгоритм:
- Снимите тесную обувь и одежду, а также откройте форточку для притока свежего воздуха.
- Уложите кроху на бочок на ровную, не мягкую поверхность. Или, хотя бы, поверните на бок голову.
- Пока длятся конвульсии, очищайте рот от слизи, при этом проложив рулон из ткани между зубками. Это поможет избежать прикусывания либо западания языка. Твердые предметы использовать нельзя, чтобы не повредить зубы.
- Если кроха упал в обморок, постарайтесь привести его в чувство и продержаться до приезда медиков. Обморочный синдром помогает снять ватка с нашатырным спиртом, ласковые разговоры, прикосновения.
Особенно сложно и страшно в такой ситуации родителям младенцев. Грудничок не только не понимает, что с ним происходит, но и не может ничего сказать. Важно не впадать в панику, действовать четко и планомерно.
Когда кроха сильно плачет, у него тоже могут случиться спазмы. Его нужно успокоить. Уже начавшийся приступ останавливают, сбрызнув малютку прохладной водой или похлопав по щечкам. Затем дают седативное средство, например, валерьянку в пропорции: 1 капля на 1 год жизни. Успокоительное поможет справиться и с приступами, вызванными яркими сновидениями. А судороги икроножных мышц, когда у крохи свело ножку, устраняются легким массажем.
Врач может назначить инъекции Но-шпы в пропорции 1 мг на один килограмм веса. Ребенку постарше можно дать таблетку этого препарата – Но-шпа хорошо переносится детьми. И обязательно должна быть вызвана неотложная помощь.
Лечение судорог у детей и профилактика приступов
При судорогах у ребенка, не связанных с возрастными переменами или излишним эмоциональным возбуждением, требуется незамедлительное лечение. Терапевтическая тактика выбирается врачом в зависимости от причин мышечного спазма.
Доктор может прописать противосудорожные фармпрепараты, седативные и симптоматические средства, а также лекарства для нормализации обмена веществ.
Дополнительно назначают массаж, рефлексотерапию, лечебную гимнастику, другие физиопроцедуры. При серьезных нарушениях работы мозга возможно хирургическое вмешательство.
Чтобы судороги обошли вашего кроху стороной, позаботиться об этом нужно до его рождения. За месяц до планируемой беременности принимайте препараты с фолиевой кислотой. Во время вынашивания не допускайте влияния любых неблагоприятных воздействий, инфекционных заболеваний, пропейте витаминно-минеральные комплексы, назначенные врачом. Новорожденного обязательно должен осмотреть детский невролог. Малютке в возрасте одного месяца надо пройти процедуру нейросоннографии.
Детям нужна физическая активность на свежем воздухе – чаще гуляйте с малышом. При засыпании крохи и во время сна обстановка должна быть спокойной и умиротворяющей. Важно составлять для детей сбалансированное меню, поскольку недостаток ценных элементов тоже может спровоцировать у ребенка судороги.
Помните, что поставить правильный диагноз может только врач, не занимайтесь самолечением без консультации и постановки диагноза квалифицированным врачом.
По стандартному определению Американской академии педиатрии фебрильными судорогами являются судороги, возникающие у лихорадящих детей возрастом 6–60 месяцев, у которых нет внутричерепной инфекции, нарушения обмена веществ или афебрильных судорог в анамнезе.
Как правило, впервые возникают до 3 лет, но редко наблюдаются у детей младше 6 месяцев. Пик заболеваемости фебрильными судорогами приходится на 18 месяцев и чаще наблюдается в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Большинство фебрильных судорог являются простыми и приблизительно 20–30% из них являются осложненными.
Чаще всего лихорадку вызывают вирусные инфекции, бактериемия — редкая причина. В проспективном многоцентровом исследовании детей с длительными фебрильными судорогами было выявлено, что инфицирование вирусом герпеса человека 6-го типа часто вызывает фебрильное эпилептическое состояние; инфицирование вирусом герпеса человека 7-го типа реже является причиной, но в комплексе они вызывают одну треть случаев фебрильного эпилептического состояния.
В азиатских странах самой распространенной причиной является вирус гриппа A, на который в Гонконге приходится 19,5% случаев. Вирус парагриппа становится причиной в 12% случаев возникновения судорог, аденовирусная инфекция – в 9%. В итальянском исследовании инфицирование вирусом герпеса человека 6-го типа было диагностировано в 35% случаев, аденовирусом – в 13,8%, респираторно-синцитиальным вирусом – в 10,7%, вирусом простого герпеса – в 9,2%, цитомегаловирусом – в 3%, а вирусом герпеса человека 7-го типа – в 2,3% случаев.
В ретроспективном когортном исследовании более 900 случаев фебрильных судорог было выявлено, что риск развития фебрильных судорог является аналогичным при гриппе, аденовирусе или парагриппе и выше при респираторно-синцитиальном вирусе или ротавирусе. В прогнозировании возникновения осложненных судорог или рецидивов тип вирусной инфекции важного значения не имеет. Частота этих инфекций существенно не отличалась в контрольной группе больных с лихорадкой, но без судорог.
Международной лигой по борьбе с эпилепсией была описана моногенная этиология, которая может вызывать целый спектр эпилепсий от легкой до тяжелой степени, среди которых мутации SCN1A, которые связаны с синдромом Драве, и генетическую эпилепсию с фебрильными судорогами плюс (GEFS+). Наблюдается возрастание тенденции к определению недавно описанных эпилептических расстройств прежде всего генетическими терминами при наличии клинических признаков, связанных с генотипами. В будущем диагностика фебрильных судорог может зависеть от более глубокого понимания генетических эпилепсий.
Фебрильные судороги зависят от порога температуры, который, как считается, отличается у каждого человека. Возраст имеет важную роль в предрасположенности к фебрильным судорогам; риск возникновения рецидива судорог снижается с возрастом. При наличии индивидуального уровня температурного порога, выше которого развивается фебрильный приступ, этот порог зависит от возраста: чем старше ребенок, тем выше порог и тем ниже риск.
Минимальное повышение температуры, необходимое для диагностирования лихорадки, варьирует в зависимости от научных сообществ и методов измерения, и меняется с течением времени. Американская академия педиатрии рассматривает как лихорадку любое повышение внешней температуры тела более 38 ºC. Причинами считаются специфический нейротропизм или свойства отдельных вирусов, поражающих центральную нервную систему (например, вируса герпеса человека 6-го типа [HHV-6], гриппа A) и бактериальные нейротоксины (Shigella dysenteriae), но доказательства неоднозначны.
В некоторых случаях HHV-6 может поражать головной мозг во время острой виремической фазы внезапной экзантемы. Внезапная экзантема, также известная как розеолa или шестая болезнь, является лихорадочным заболеванием, которое часто сопровождается сыпью, лимфаденопатией и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта или респираторными симптомами. Рецидивные судороги могут быть связаны с реактивацией вируса HHV-6. В таких случаях может быть необходимо изменение определения фебрильных судорог с целью включения энцефалита легкой степени или энцефалопатии. Тип – простые или осложненные – может зависеть от вирусного нейротропизма или тяжести иммунного ответа цитокинов на инфекцию.
Простая лихорадочная судорога характеризуется генерализованной тонико-клонической активностью без очаговых признаков длительностью менее 10 минут, без рецидивов в течение последующих 24 часов и разрешается спонтанно. Осложненные лихорадочные судороги определяются одним или несколькими из следующих признаков: очаговое начало или очаговые признаки во время судороги, пролонгированное течение (более 10–15 минут) и рецидивы в течение 24 часов или во время подобного фебрильного заболевания.
По результатам исследования FEBSTAT, (проспективного многоцентрового исследования с участием 158 детей с впервые возникшими фебрильными судорогами), для определения простых фебрильных судорог был предложен верхний временной предел длительностью 10 минут. Общепринятое определение простых фебрильных судорог по-прежнему включает продолжительность судорог до 15 минут, при том, что большинство фебрильных судорог длятся намного меньше. В клинической практике обычно полагаются на продолжительность судорог до 10 минут.
От 9 до 35% всех фебрильных судорог, возникающих впервые, являются осложненными.
Диагноз основывается на клиническом оценивании; но поскольку обследование часто идет по пути исключения менингита, то преимущество отдается соответствующим исследованиям. Младенцы в возрасте до 6-ти месяцев с подозрением на фебрильные судороги требуют особо тщательного медицинского обследования.
Пациенты, чаще маленькие (от 3-х месяцев до 5-ти лет, чаще всего 12–24 месяцев) мальчики с лихорадкой, на фоне которой вскоре наступает потеря сознания и генерализованные клонические судороги и/или тоническое вытягивание. Судороги обычно короткие (3–5 минут), сознание восстанавливается быстро, без остаточных явлений. Лихорадка обычно высокая. Часто в семейном анамнезе присутствуют фебрильные судороги. Очаговые судороги длятся >15 минут, если судороги повторяются в течение 24-х часов, то они классифицируются как сложные фебрильные судороги.
Как правило, подозревают вирусные инфекции, которые сопровождаются симптомами со стороны верхних дыхательных путей, средним отитом или гастроэнтеритом. Более специфическим показателем причины является типичная эритематозная макулопапулезная сыпь при внезапной экзантеме (розеолa, шестая болезнь), инфицирование вирусом герпеса человека 6-го типа или эпидемического гриппа А. На практике вирус обычно не определяется. В будущем быстрые простые методы выявления вирусов позволят осуществлять раннюю диагностику и начать раннее применение противовирусных препаратов. Бактериемия возникает редко, но всегда необходимо рассматривать возможность наличия менингита.
Физикальные признаки следующие: внечерепная инфекция и лихорадка (например, инфекция верхних дыхательных путей, средний отит, гастроэнтерит); быстрое восстановление сознания после судорог (в течение 30 минут); а также отсутствие ригидности затылочных мышц и очаговых неврологических отклонений.
Люмбальная пункция (ЛП) показана для исключения менингита или энцефалита в следующих случаях:
-
наличие подозрительных симптомов и признаков (например, выбухание родничка, ригидность затылочных мышц) и возраст длительные очаговые или множественные судороги, возникающие в течение 24 часов с длительным нарушением сознания; или когда в анамнезе наблюдается постоянная раздражительность или же летаргия, либо предварительное лечение пероральными антибиотиками (лечение антибиотиками, проведенное ранее, может маскировать менингит, поэтому в таких обстоятельствах необходимо проводить ЛП).
Однако нет доказательств в поддержку рутинного проведения ЛП всем детям, госпитализированным с простыми фебрильными судорогами, в частности при недостаточности типичных клинических признаков менингита.
Метаанализ показал, что у детей с явной простой фебрильной судорогой, средняя распространенность возникновения бактериального менингита составляла 0,2% (0–1%). Общая распространенность бактериального менингита среди детей с явными фебрильным приступом составила 0,6% (95% доверительный интервал 0,2–1,4). В ходе другого многоцентрового группового исследования детей с осложненными фебрильными судорогами было обнаружено, что частота возникновения бактериального менингита и энцефалита, вызванного простым герпесом, составила 0,7 и 0% соответственно.
По данным Американской академии педиатрии (AAП), потенциальные риски, связанные с ЛП, перевешивают ее преимущества. Следует отметить, что ААП предложила внести изменения к рекомендациям в 1999 году в ответ на критические замечания в литературе, и они были приняты большинством специалистов. Некоторые специалисты, особенно консультанты на педиатрической скорой помощи, поставили под сомнение обоснование рекомендаций в зависимости от возраста. По-прежнему сохраняется некоторое различие мнений относительно ЛП у детей младшего возраста с неполной вакцинацией для их возраста. В британских руководствах говорится, что в определении необходимости ЛП важное значение имеет опыт врача и возраст ребенка ( Лабораторные исследования
Определение электролитов сыворотки, ОАК и глюкозы крови проводить рутинно не рекомендовано, но может быть необходимо для определения причины лихорадки. Определение уровня электролитов может понадобиться при длительном нарушении сознания после судорог, рвоте и кетозе. Определение кальция, фосфора и магния не обязательно. У пациентов со сложными фебрильными судорогами и симптомами энцефалита или энцефалопатии могут быть полезными вирусологические исследования.
| Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главная целью лечения – контроль судорог. Если вы стали свидетелем судорог у пациента, необходимо защитить его от травм. Кроме того, важное значение имеют оценивание и поддержка проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Большинство судорог спонтанно прекращаются в течение нескольких минут и нет необходимости в проведении противосудорожной терапии. Для облегчения дискомфорта необходимо снизить температуру тела.
Несмотря на то, что большинство детей, которые поступают в больницу с простыми фебрильными судорогами, проходят надлежащее лечение, многие из них подвергаются чрезмерному исследованию и чрезмерному лечению на основании клинического опыта лечащего врача. Клиническая интуиция остается наиболее важным инструментом для выявления детей с судорогами, которые являются кандидатами для проведения более тщательного диагностического оценивания. Для ограничения вмешательств и успокоения родителей важно распознавание картины простого фебрильного приступа у детей младшего возраста.
-
Большинство этиологических инфекций — вирусные, при которых не требуются антибиотики. Жаропонижающие средства неэффективны в предотвращении рецидивов фебрильных судорог и снижении температуры тела у пациентов с эпизодом лихорадки, который приводит к рецидиву фебрильных судорог. Жаропонижающие средства облегчают потерю тепла, но не всасываются достаточно быстро, чтобы повлиять на температуру тела, превышающую температурный порог пациента, что приводит к судорогам. Рекомендации отличаются; ибупрофен обладает пролонгированным действием и часто является предпочтительным жаропонижающим средством.
Доказательства эффективности применения жаропонижающих средств для предотвращения фебрильных судорог в будущем отсутствуют.
В рекомендациях Американской академии педиатрии (AAП) относительно простых фебрильных судорог не рекомендовано раннее применение жаропонижающих средств и диазепама перорально при первых признаках лихорадки и судорожной активности главным образом по причине того, что, хотя жаропонижающие средства облегчают потерю тепла, они всасываются в недостаточном для снижения пиковой температуры объеме, а также по причине потенциальной токсичности противосудорожных средств, которая превышает незначительные риски, связанные с простыми фебрильными судорогами. Однако в системном обзоре с метаанализом был сделан вывод, что лечение остается спорным и зависит от соответствующего суждения и опыта врача.
В другом системном обзоре сделан вывод о том, что, хотя некоторые противосудорожные средства имели статистические значимые преимущества касательно предотвращения рецидива судорог, эти преимущества не были устойчивыми с течением времени, а также наблюдалась высокая распространенность неблагоприятных событий. Количество необходимое для лечения с целью предотвращения одного судорожного приступа в течение 1–2 лет, составляло 16, что считается клинически неважным в контексте связанных с ними побочных эффектов. Применение жаропонижающих средств не влияет на частоту рецидивов последующих фебрильных судорог, также нет каких-либо показаний для начала постоянного применения противосудорожных препаратов в случае простых фебрильных судорог.
У пациентов с осложненными фебрильными судорогами наблюдаются эпизоды как очаговых, пролонгированных (длительностью >15 минут), так и множественных приступов судорог в течение 24 часов. Лечение может включать применение ибупрофена до снижения лихорадки. Кроме того, можно вводить диазепам ректально и применять повторно в случае продолжения судорожной активности. Более того, ректальное применение диазепама снизит риск возникновения рецидива фебрильных судорог во время заболевания, но необходимо тщательно изучить преимущества и потенциальную токсичность препарата. Если возможно, буккальному введению мидазолама может быть отдано предпочтение по сравнению с ректальным диазепамом. Сложные фебрильные судороги имеют относительно осторожный прогноз по сравнению с простыми фебрильными судорогами, а рекомендации AAП 2008 года по лечению простых фебрильных судорог не применяются.
Первоначальное лечение грудных детей и детей раннего возраста со сложными фебрильными судорогами часто происходит на первичном или вторичном уровне, но должен быть низким порог для направления к педиатру (вторичный/третичный уровень) для оценивания основной причины и дальнейшего ведения.
Рубрика МКБ-10: R56.0
Содержание
Фебрильные судороги - наиболее частая форма судорог у детей, они возникают у 2-4% детей, но в некоторых группах населения этот показатель достигает 15%. Фебрильные судороги развиваются в возрасте от 6 мес до 6 лет, чаще всего в 12-18 мес. Обычно судороги возникают при быстром подъёме температуры тела (до 38 °С и выше), но могут возникать и на фоне её снижения.
Инфекции. Судороги чаще возникают при вирусной, чем при бактериальной инфекции. Наиболее частой причиной фебрильных судорог является инфекция, вызываемая герпес-вирусом 6-го типа, на долю которой приходится 13-33% первых эпизодов. Для этой инфекции характерны серийные, длительные очаговые судороги.
Вакцинация. Риск развития фебрильных судорог после введения АКДС (в 1-й день) и вирусных вакцин (корь-краснуха-паротит - на 8-15-й день) повышен и составляет 5,7 и 2,8% соответственно. Тем не менее прогноз у детей с этими судорогами не отличался от такового для детей с фебрильными судорогами во время инфекции.
Преморбидный фон. Связь фебрильных судорог с особенностью обмена медиаторов ЦНС (снижение концентрации γ-аминомасляной кислоты в ликворе, повышение уровня неоптерина) окончательно не установлена. Может играть роль дефицит железа: снижение концентрации ферритина ниже 30 мкг/л выявляют у 65% детей с фебрильными судорогами по сравнению с 32% в контроле. Наследственная предрасположенность, семейные факторы играют значительную роль: конкордантность монозиготных близнецов намного выше, чем дизиготных, 10-20% родителей и сибсов детей с фебрильными судорогами имели их в детстве. Склонность к фебрильным судорогам связывают с несколькими локусами (8q13-21, 19p, 2q23-24, 5q14-15), характер наследования - аутосомно-доминантный (OMIM 121210).
О возможной связи фебрильных и афебрильных судорог свидетельствует синдром генерализованной эпилепсии с фебрильными судорогами, который связывают с локусом 2q; для него характерны фебрильные судороги, продолжающиеся после достижения 6-летнего возраста, или ассоциация с афебрильными судорогами. Описаны и иные локусы, связанные с этим синдромом, что указывает на возможную связь фебрильных и афебрильных судорог; об этом говорит и известный факт об относительно высокой (4-10%) частоте эпилепсии у родителей и сибсов детей с фебрильными судорогами. С помощью МРТ у некоторых детей с фебрильными судорогами в семьях, где есть случаи эпилепсии, выявили изменения в гиппокампе (асимметрия, уменьшение размера), сходные с таковыми у членов семьи с эпилепсией. Тем не менее существуют данные, что отёк гиппокампа с последующей атрофией у детей с продолжительными фебрильными судорогами может быть результатом его острого повреждения.
Обычно судороги возникают в самом начале болезни при температуре тела 38-39 °С, повторные судороги развиваются не обязательно при той же температуре тела. Чаще всего наблюдают простые непродолжительные судороги - генерализованные клонические и тонико-клонические продолжительностью 2-5 мин, но также могут быть атонические и тонические приступы. Обычно вовлекаются лицевая и дыхательная мускулатура. Продолжительные судороги возникают у 10% детей, с фокальным компонентом - менее чем у 5%. Хотя сложные судороги могут возникать вслед за простыми, у большинства детей они появляются уже при первом эпизоде.
Педиатру важно выяснить причину лихорадки, для чего оправданы общепринятые исследования (анализы мочи и крови, по показаниям - рентгенограмма органов грудной клетки).
Исследование концентрации кальция в крови показано у грудных детей с признаками рахита для исключения спазмофилии. Другие биохимические исследования проводят по показаниям.
КТ или МРТ головного мозга показаны при наличии очаговой неврологической симптоматики, особенно при фокальных судорогах и признаках внутричерепной гипертензии [9]. ЭЭГ часто выявляет отклонения, если её проводят вскоре после судорог, особенно сложных, однако результаты исследования в большинстве случаев не имеют прогностического значения (в отношении вероятности развития эпилепсии). Поэтому ЭЭГ показана после первого эпизода только при длительных (более 15 мин), повторных или фокальных судорогах, при которых иногда выявляют характерные для эпилепсии признаки.
Во время лихорадочного заболевания за судороги можно принять озноб и непроизвольные движения ребенка. При ознобе дрожь видна во всём теле, но обычно не захватывает лицевые и дыхательные мышцы и не сопровождается потерей сознания, что позволяет отличить её от судорог.
Выявить связь судорог с предсуществующими нарушениями обмена помогает анамнез и осмотр ребенка, об электролитных нарушениях можно думать у ребёнка с рвотой, поносом, недостаточной гидратацией.
Очень важно у ребёнка с температурой и судорогами исключить менингит и энцефалит. Хотя приблизительно у половины детей грудного возраста с судорогами в дебюте менингита менингеальные симптомы отсутствуют, у них часто удаётся выявить другие подозрительные симптомы - беспокойство, рвоту, выраженный красный дермографизм и т.д. При наличии признаков менингита, возникновении судорог на 2-3-й день заболевания показана поясничная пункция. Хотя в ряде рекомендаций указывается на целесообразность исследования ликвора у всех детей с фебрильными судорогами в возрасте до 1 года [9], это мнение не является общепринятым, поэтому рутинные пункции считают не показанными.
Ребёнка с генерализованным судорожным приступом следует уложить на бок, аккуратно отвести голову назад дли облегчения дыхания; насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждения зубов; при необходимости освобождают дыхательные пути. При сохранении лихорадки вводят жаропонижающие ЛС: парацетамол в дозе 15 мг/кг, при невозможности его перорального приёма вводят внутримышечно литическую смесь (по 0,5-1,0 мл 2,5% растворов хлорпромазина и прометазина) или метамизол натрия (50% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни); имеют значение и физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры). Для купирования судорог вводят:
- диазепам 0,5% раствор внутримышечно или внутривенно по 0,2-0,4 мг/кг на введение (не быстрее 2 мг/мин) или ректально 0,5 мг/кг, но не более 10 мг; или:
- лоразепам внутривенно 0,05-0,1 мг/кг (за 2-5 мин); или:
- мидазолам 0,2 мг/кг внутривенно или в виде капель в нос.
Детям до 2 лет рекомендуется ввести затем 100 мг пиридоксина. В случае продолжения судорог через 5 мин вводят:
- повторную дозу диазепама внутривенно или ректально (но не более 0,6 мг/кг за 8 ч); или, что более надёжно:
- фенитоин внутривенно в дозе насыщения 20 мг/кг со скоростью не более 25 мг/мин (препарат разводят 0,9% раствором натрия хлорида, т.к. он преципитирует в растворе глюкозы).
При отсутствии эффекта можно ввести:
- вальпроевую кислоту внутривенно (2 мг/кг, затем капельно по 6 мг/кг/ч; для приготовления раствора для инфузии растворяют 400 мг препарата в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5-30% растворе глюкозы); или:
- клоназепам внутривенно (0,25-0,5 мг/кг; допустимо введение препарата в указанной дозе до 4 раз).
При неэффективности этих мер вводят внутривенно натрия оксибат 100 мг/кг (20% раствор на 5% растворе глюкозы) или дают наркоз.
Хотя длительное назначение фенобарбитала и вальпроевой кислоты и уменьшает риск развития повторных фебрильных судорог (ОР 0,54 и 0,09 соответственно), из-за побочных действий этих препаратов их длительное применение не оправдано и не рекомендуется [10]. Использование диазепама для этой цели также не рекомендуют, хотя в одном из исследований его введение (0,33 мг/кг 3 раза в день в течение первых 2-3 дней заболеваний, сопровождающихся лихорадкой) оказалось эффективным.
При повторных фебрильных судорогах целесообразно обучить родителей введению диазепама ректально, однократное введение препарата в терапевтической дозе не вызывает угнетения дыхания; это оправдано для детей с длительными или фокальными судорогами, у которых повторные эпизоды также имеют тенденцию протекать длительно.
Частота повторных судорог составляет 30-35% (17% - 1, 9% - 2, 6% - 3 повторных эпизода), достигая 50-65% у детей с первым эпизодом в возрасте до 1 года. 50-75% повторных эпизодов судорог возникают в течение 1 года и все - в течение 2 лет. Факторы риска возникновения повторных судорог включают:
- ранний возраст во время первого эпизода;
- фебрильные судороги в семейном анамнезе;
- развитие судорог при невысокой температуре тела;
- короткий промежуток между началом лихорадки и судорогами.
При наличии 4 факторов риска повторные судороги наблюдают в 70%, тогда как в их отсутствие - только в 20%.
К факторам риска повторных фебрильных судорог относят также отклонения в развитии ребёнка и приступы афебрильных судорог в анамнезе, эпилепсию в семейном анамнезе. Наличие сложных судорог и эпилептического статуса (в отсутствие предсуществующей патологии) не влияет на частоту их повторения.
Неврологические последствия фебрильных судорог возникают крайне редко.
Читайте также: