Сухожильный шов розова водянова

Соединение сухожилий, расположенных вне синовиальных влагалищ. Концы разорванного сухожилия захватывают пинцетами, экономно отсекают до появления нормальной волокнистой структуры.

Способ Брауна. Подтянутые концы сухожилия заводят один за другой и сшивают боковыми П-образными швами.

Способ Литтманна. Если центральный отрезок сухожилия более толстый, чем периферический, и последний не слишком натянут, то центральный отрезок сухожилия рассекают пополам, между двумя его половинами помещается периферический конец. Накладывают отдельные сквозные П-образные швы, а свободные концы центрального отрезка подшивают к периферическому от резку сухожилия отдельными узловыми швами.

Способ Пульвертафта — применяют только в тех случаях, когда концы сухожилий не натянуты и могут быть сопоставлены на протяжении 3—4 см.

Через боковой разрез, произведенный на одном из концов сухожилия под углом 90°, проводят другой конец сухожилия, который затем через такой же разрез выводят на другую сторону. В местах разреза сухожилия фиксируются одно к другому отдельными узловыми швами. Метод чаще применяют при пересадках сухожилий.

Шов сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах:
Шов Ланге — накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают лериферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так. чтобы нити вышли в торце периферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверх ность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Этот шов хорошо адаптирует концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению.

Шов Кюнео — накладывают шов двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Отступив на 2—2,5 см от конца сухожилия, его прошивают одной иглой в поперечном направлении. Затем последовательно с двух сторон сухожилие прошивают в косом направлении так, чтобы стежки перекрещивались друг с другом. Место последнего выкалывания иглы должно находиться на краю плоскости, сечения сухожилия. Таким же образом накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.

Шов Баннелла — съемный внутриствольный шов с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия. В качестве шовного материала используют тонкую хром-молибденовую или танталовую проволоку. Отступив 2—2.5 см от края проксимального отрезка, сухожилие прошивают в поперечном направлении. Под этот шов подводят вторую проволоку, за которую поперечный шов может быть извлечен из сухожилия после того, как прочно срастутся его концы. С помощью двух прямых игл проксимальный отрезок прошивают проволокой крест-накрест и выводят ее концы у края среза сухожилия. Этой же проволокой в продольном направлении (со стороны среза прошивают длинный отрезок сухожилия. Концы проволоки выводят из сухожилия под острым углом и проводят через кожу. Натянув концы проволоки до полной адаптации срезов сухожилия, их проводят через отверстие в пуговице и связывают на ней. Проволоку, с помощью которой будет удалена после сращения сухожилия фиксирующая его проволока, также выводят на кожу и закрепляют на другой пуговице. Для снятия шва отсекают фиксирующую сухожилие проволоку под пуговицей и вытягивают ее.

Сухожильные швы Блоха—Бонне и Розова малотравматичны и прочны. Они отличаются тем, что при первом из них нить после поперечного прошивания сухожилия проводят на плоскости его сечения крестообразно, а при втором — продольно.

Виды внутриствольных адаптирующих швов сухожилия:
1 — по Кюнео;
2 — по Казакову;
3 — по Блоху—Бонне—Розову;
4 — по Ланге.

Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.

Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:
располагаются сравнительно поверхностно;
на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;
концы после пересечения далеко не расходятся;
поперечное сечение уплощенное.

Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:
располагаются относительно глубоко;
покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях;
их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;
поперечное сечение круглой или овальной формы.

Швы на сухожилия мышц-разгибателей отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации.

Швы на сухожилия мышц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.

Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением. Артериальные сосуды идут к сухожилиям 6 путями:
из мышечного брюшка в сухожилие;
непосредственно из лежащих возле сухожилия крупных артерий;
из синовиальной оболочки, в которой имеется обильная широкопетлистая артериальная сеть;
из околосухожильной клетчатки;
— через брыжейку сухожилия;
из надкостницы вблизи места прикрепления сухожилия к кости.

Сосуды располагаются не только на поверхности сухожилия, но и в глубоких сухожильных слоях.

При манипуляциях на сухожилии необходимо особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, через которую проходят основные артерии, питающие сухожилия.

Процесс восстановления сухожилия начинается сразу же после операции и продолжается в течение нескольких недель.

1. На 1 -й неделе в месте соединения концов сухожилия образуется непрочная фибробластическая спайка, не способная выдержать даже малейшее натяжение.

2. В течение 2-й недели происходит бурная соединительнотканная пролиферация и васкуляризация области шва.

3. На 3-й неделе просвет между концами сухожилий заполняется новообразованной тканью, соединительнотканные структуры приобретают сходство с сухожильными волокнами. В этот период создаются условия для начала активных движений.

Спайки с окружающими тканями еще непрочные и легко разрушаются при движении сухожилий.

4. К концу 4-й недели регенерация заканчивается, прочность соединения соответствует исходному.

Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной ткани 2-4 мес.

Таким образом, для восстановления сухожилия при поперечном разрыве (рассечении) необходимо стремиться к удержанию его концов в заданном положении длительное время.

Условия, необходимые для наложения швов на сухожилия

1. Необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия:
при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану. Для облегчения манипуляций используют дополнительные разрезы, проведенные с учетом топографо-анатомических особенностей области;
при закрытых травмах следует применять окольный доступ. Для предупреждения повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;
при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности.

2. Экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий.

Требования к швам на сухожилия

Ю. Ю. Джанелидзе (1936) указывал, что швы, накладываемые на сухожилия, должны удовлетворять определенным требованиям.
1. Просто и легко выполняться.
2. В минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в узлы и петли необходимо захватывать небольшое количество пучков.
3. Сохранять гладкую, скользящую поверхность сухожилия. На поверхность должно выступать минимальное количество стежков и узлов.
4. Крепко удерживать концы и не допускать разволокнения сухожилия.
5. Над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.
6. Бережное отношение к кольцевым и крестообразным частям фиброзных влагалищ, которые служат своего рода направляющими каналами для сухожилий.

В свою очередь синовиальная оболочка сухожилия является сложной конструкцией, при работе на которой необходимо соблюдать ряд требований.

1. Строгая асептичность:
сама по себе синовиальная оболочка сухожилия мало резистентна по отношению к инфекции;
в замкнутом синовиальном футляре сухожилия создаются благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры.

2. Бережное обращение, особенно с брыжейкой сухожилия, обеспечивающее сохранение его кровоснабжения.
Выполнять все действия на синовиальной оболочке сухожилия необходимо только с помощью прецизионных инструментов.

3. Предупреждение высыхания синовиального футляра сухожилия, приводящего к потере регенераторных свойств.

При наложения швов на сухожилие рабочую зону необходимо периодически орошать теплым физиологическим раствором.

Узловые швы на синовиальную оболочку накладывают тонким шелком или синтетическими нитями.

Классификация швов сухожилий

В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.
1. Узловые циркулярные швы (рис. 44).

2. Лигатурные швы (используемые в качестве опоры) (рис. 45).

3. П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.46).

4. Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис. 47).

5. Петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис. 48,49).

Рис. 49 (продолжение), 3 — шов Казакова, 4 — шов Казакова-Розова.

Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы.
1. Швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис. 50).

2. Внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис. 51).

3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис. 52).

4. Прочие швы (рис. 53).

Рис. 53. Шов Беннеля с выколом на поверхность кожи.

Шовный материал для соединения концов сухожилий должен удовлетворять следующим требованиям:
— быть тонким;
— отличаться повышенной прочностью;
— не вызывать воспалительной реакции тканей.

По срокам наложения различают три вида швов сухожилий.

1. Первичный шов, накладываемый в первые 24 ч после повреждения.
2. Ранний вторичный (отсроченный) шов, применяемый после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед с момента повреждения.
3. Поздний вторичный шов, выполняемый в период от 6 до 8 нед после повреждения.

В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.

Сравнительная оценка швов на сухожилия

Преимущества шва Розова
— Чрезвычайная простота наложения;
— прочность соединения концов сухожилия;
— незначительный разволокняющий эффект.

Недостатки шва Розова
— Сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;
— возможность соскальзывания с конца сухожилия.

Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.

Преимущества шва Кюнео
Прочность соединения концов сухожилия;
отсутствие тенденции к соскальзыванию.

Относительные недостатки шва Кюнео
Возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;
вероятность разволокнения.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова

Виды повреждений сухожилий

Повреждения сухожилий могут быть открытыми или закрытыми. Закрытые повреждения, т.е. без повреждения кожи, называют подкожными. Эти разрывы характерны для сухожилий разгибателей.

Подкожный разрыв сухожилия может наступить в результате резкого мышечного сокращения или от удара тупым предметом.

Открытое повреждение сухожилий чаще наблюдается при резаных и рубленых ранах и может сочетаться в этих случаях с повреждениями костей, сосудов и нервов.

Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения функции соответствующей мышцы, деформации в ее области.

Оперативное восстановление функции мышцы при полном разрыве сухожилия может осуществляться подшиванием сухожилия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте, пластикой сухожилия (тендопластика) или его сшиванием. Тактика определяется локализацией и уровнем повреждения, а также временем, прошедшим с момента травмы. Чаще всего концы сухожилия сшивают.

Общий алгоритм диагностики и лечения повреждений сухожилий аналогичен таковому при повреждении мышц (см. рис. 19.1).

Виды швов сухожилий

Шов сухожилия должен отвечать следующим требованиям:

· быть простым и легко выполнимым;

· крепко удерживать концы сухожилия в положении адаптации и не допускать его разволокнения;

· не создавать препятствий для скольжения в сухожильном влагалище;

· минимально нарушать кровоснабжение сухожилия.

В ряде случаев для восстановления сухожилия можно использовать узловые и П-образные швы.

Швы, разработанные специально для восстановления сухожилий, можно разделить на три группы:

· внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы;

· проксимальные блокирующие швы и трансфиксация сухожилий;

· удаляемые (вытягиваемые) швы.

Внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы сухожилий. Почти весь шов проходит внутри сухожилия. Снаружи нить остается только в местах вкола и выкола. В качестве шовного материала используют тонкую капроновую, лавсановую или шелковую нить. Для наложения шва используют атравматические иглы.

Значительной прочностью отличается шов Кюнео (рис. 20.1, а). Основным его недостатком является то, что он приводит к резкому нарушению кровоснабжения сухожилия и потому неблагоприятно влияет на процесс регенерации.

К наименее травматичным внутри-ствольным швам относится шов Розова (рис. 20.1, б). Нить проводят через сухожилие в поперечном направлении. Затем из дополнительных вколов оба конца нити проводят параллельно волокнам сухожилия к срезу. После аналогичного проведения другой нити через второй отрезок сухожилия нити завязывают. Шов Розова позволяет хорошо адаптировать концы поврежденного сухожилия и не нарушает его кровоснабжения, однако не выдерживает большой нагрузки и легко прорезывается, в связи с чем этот шов целесообразно сочетать с проксимальным блокирующим швом.

Проксимальные блокирующие швы. Назначение проксимальных блокирующих швов – временно компенсировать тягу мышц и разгрузить место повреждения сухожилия на период его сращения. Проксимальные блокирующие швы накладывают вне зоны повреждения на отрезок сухожилия, связанный с мышцей; после срастания сухожилия их удаляют. Блокирующий шов по Беннелю (рис. 20.2, а) проводят несколькими стяжками через проксимальный (связанный с мышцей) конец сухожилия. Шов фиксируют дополнительной нитью для последующего извлечения, концы которой выводят на кожу в проксимальном направлении. Концы нити самого шва выводят дистально через кожу и фиксируют при помощи пуговицы в состоянии натяжения проксимального конца сухожилия. После заживления повреждения сухожилия блокирующий шов отсекают от пуговицы и извлекают с помощью дополнительной нити.

При наложении блокирующего шва по Пугачеву (рис. 20.2, б) стяжки проводят в поперечном направлении через проксимальный, связанный с мышцей, отдел сухожилия. Концы нити выводят в разные стороны на кожу и фиксируют на пуговицах.

Трансфиксация – временная фиксация сухожилия через мягкие ткани к кости, отвечающая тем же задачам, что и блокирующие швы. Примером трансфиксации может быть методика Бстеха (рис. 20.2, в), при которой с помощью инъекционной иглы, проведенной через кожу, проксимальный отдел сухожилия фиксируют к кости. Тем самым достигают расслабления сухожилия в месте разрыва. При трансфиксации по методу Вредена (рис. 20.2, г) напряжение шва устраняют с помощью двух игл, проведенных через кожу и сухожилия с обеих сторон повреждения.

Проксимальные блокирующие швы и трансфиксацию обычно дополняют адаптирующими швами на поврежденные концы сухожилия.

Удаляемые (вытягиваемые) швы накладывают на поврежденные концы сухожилия, а после заживления извлекают. Удаляемые сухожильные швы обычно выполняют функцию адаптирующего и блокирующего шва. Для удаляемого шва используют тонкую проволочную или синтетическую нить.

К удаляемым швам относят описанный выше шов Беннеля, а также шов Коша (рис. 20.2, д), который накладывают так, чтобы петля каждого стежка, проведенного через центральный конец сухожилия швейной иглой, фиксировалась подкладыванием дополнительной нити (п-п). Из проксимального конца сухожилия нити проводят в дистальный конец параллельно одна другой, выводят на кожу и укрепляют на пуговице-держалке. При извлечении шва первой вытягивают нить п-п.

Разрывы сухожильно-связочных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава

Разгибательный аппарат коленного сустава включает четырехглавую мышцу бедра, и его сухожильное растяжение, надколенник и его собственную связку, прикрепляющуюся к бугристости болынеберцовой кости.

Повреждение разгибательного аппарата на любом уровне может привести к нарушению функции разгибания голени.

Открытые разрывы легко распознать на основании локализации ранения, нарушения функции и, главное, при ревизии раны. Сшивание поврежденного сухожилия является одним из элементов реконструктивного этапа первичной хирургической обработки. Чаще встречаются закрытые повреждения.

Механизм повреждения –прямой удар выше или ниже надколенника в момент разгибания коленного сустав; (наиболее частая причина повреждений). Падение на согнутый коленный сустав чаще приводит к повреждении сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра. Непрямой механизм повреждений обычно связан с энергичным сокращением четырехглавомышцы бедра при внезапной остановке в беге, в случае потери равновесия, при приземлении после прыжке. В эти моменты голень в коленном cуставе под тяжестью тела форсирован но сгибается и, для избежания падения, происходит резкое некоординированное сокращение четырехглавой мышцы бедра.

Радиологическое исследование.По рентгенограммам в двух стандартных проекциях определяют наличие или отсутствие костных повреждений, а также высоту стояния надколенника (при необходимости сравнивая боковые проекции травмированного и здорового суставов). На боковых стрессовых (функциональных) рентгенограммах, выполненных при напряжении четырехглавой мышцы, смещение надколенника вверх при разрыве его собственной связки увеличивается, а при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы – нет. В сомнительных случаях выполняют рентгеноконтрастное исследование (в собственную связку надколенника вводят водорастворимый контраст). В застарелых случаях установить диагноз помогает магнитно-резонансная томография.

Догоспитальная помощьзаключается в фиксации нижней конечности в разогнутом положении с помощью транспортных шин. Адекватная иммобилизация позволяет достигнуть достаточного обезболивающего эффекта. От местного введения анестетиков в нестерильных условиях следует воздержаться._:

Алгоритм диагностики и лечениясухожильно-связочных компонентов разгибательного аппарата коленного сустава представлен на рис. 20.4.

Рис. 20.4. Алгоритм диагностики и лечения закрытых разрывов сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника