Суставной синдром при ревматоидном артрите и остеоартрозе

Что такое суставной синдром

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Суставным синдромом (СС) называют симптомокомплекс полиэтиологического типа, обусловленный поражением структур костно-мышечной системы. Клиника СС складывается из боли, припухлости, локального повышения температуры, гиперемии, изменений функций и формы суставов.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Суставной синдром – ведущий признак в клинической картине разнородных заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани:

• артрита;
• остеоартроза;
• анкилозирующего спондилита;
• псориаза;
• подагры;
• болезни Рейтера;
• псориатического артрита;
• периартикулярных поражений (тендинита, эпикондилита, бурсита, туннельного синдрома).

Суставной синдром чаще возникает в крупных суставах – плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, реже место локализации определяется в средних и мелких суставах – межфаланговых, лучезапястных, голеностопных.

На практике преимущественно наблюдается суставной синдром при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Также болезненные проявления и скованность движений может быть признаком внесуставных патологий ЖКТ, кожных покровов, сердца и сосудов, органов дыхания, зрительной системы.

Справка! При поражении элементов одного сустава диагностируют моноартрит, двух или трех суставов — олигоартрит, свыше четырех – полиартрит.

Что входит в заболевание

Количество болезней, при которых выявляется проблема в том или ином проявлении, достаточно велико. В одном случае поражение суставов является основным симптомом, в этом случае диагностируется остеоартроз, ревматоидный артрит. В другой ситуации это является проявлением того или иного заболевания, маскирующегося под болезнь суставов.

При осмотре врач оценивает характер суставного синдрома, определяет место нахождения заболевания, сколько суставов поражено, как протекает болезнь, имеются ли патологии внутри суставов. Это необходимо. Чтобы определить направление поиска и установить причину поражения.

Первым делом врач определяет, связано ли заболевание с суставными патологиями. Для этого требуется исключить болезни, не связанные с артропатией. Так, болевые ощущения в суставах могут быть связаны с нарушением мягких тканей, мышц или связок. К таким видам болезни относят:

• бурсит,
• тендовагинит и лигаментит,
• фиброзит,
• миозит,
• фасциит,
• поражения кожи и подкожной клетчатки,
• тромбофлебит,
• нарушение костей.

Важно учитывать, что симптомы вышеперечисленных заболеваний суставно-связочного аппарата можно наблюдать и при ревматических видах болезней. Однако чаще всего нарушений околосуставных тканей является самостоятельным заболеванием, которое сопровождается воспалением.

Такие болезни, относящиеся к суставному синдрому, относятся к наиболее распространенным, особенно у женщин возраста от 30 до 50 лет, которые занимаются физическим видом деятельности.

Болезнь может иметь:

• Острую форму (до трех месяцев);
• Подострую форму ( до шести месяцев);
• Затяжную форму (девять месяцев);
• Хроническую форму (более девяти месяцев).

В частности, для острого подагрического артрита, ревматического полиартрита характерен острый воспалительный процесс в суставах. Остеоартроз и ревматоидный артрит, в свою очередь, характеризуется длительностью протекания и постепенным прогрессированием артрита.

Также определяется локализация суставного процесса, симметричность и количество пораженных суставов. При суставном синдроме может поражаться как один, два, три сустава, так и множество. Деформация в виде костных разрастаний, деструкция суставных концов, подвывихи наблюдается при хроническом заболевании – ревматоидном артрите, остеоартрозе.

Внесуставные проявления в виде тофусов, ревматоидных узелков, иритов, иридоциклитов могу сообщать о том или ином виде болезни.

Что представляет собой фасеточный синдром

В основе заболевания фасеточный синдром лежит нарушение отдельных суставов позвоночника. Одна из главных причин этого явления заключается в значительном уменьшении пространства между позвонками при обезвоживании межпозвоночных дисков.

Вследствие таких патологических процессов происходит разрушение хрящевой ткани, а капсулы фасеточных суставов неестественно сильно растягиваются, способствуя подвывихам суставов.

В результате разрушения фасетки появляется большое количество проблем с опорно-двигательным аппаратом, сопровождающихся болью. Появление болевого фактора спровоцировано в первую очередь непосредственной близостью нервных корешков к повреждающимся суставам.

Как и чем лечить воспаление суставов

Воспаление суставов, или артрит, – это целая группа отдельных заболеваний с различной этиологией и патогенезом, но с одинаковыми симптомами. При артрите может поражаться любое сочленение организма, но признаки воспаления всегда одинаковые:

• боль в больном суставе;
• покраснение кожи над воспаленным участком;
• отек области пораженного сочленения;
• повышение местной температуры;
• нарушение функции сочленения.

Лечение воспаления суставов должно быть этиологическим (учитывать причину), патогенетическим (влиять на механизмы развития воспаления) и симптоматическим (устранять симптомы, например, боль, отек). Для этого применяют ряд консервативных методик терапии.

Важно! Эффективно лечить воспаленный сустав можно, только установив непосредственную причину патологических симптомов и форму артрита (инфекционный, подагрический, реактивный, ревматоидный, псориатический, ревматический и пр.). Поэтому в обязательном порядке необходимо посетить врача для установления диагноза.

Как лечить воспаление суставов без лекарств? Это сделать практически невозможно. С целью устранения воспалительных изменений применяют несколько групп лекарственных препаратов как внутрь (таблетки, уколы), так и локально в виде мазей, гелей, пластырей, компрессов.

В первую очередь общее лечение должно быть этиологическим. Только устранив причину, можно ликвидировать воспаление. С этой целью применят препараты из нескольких групп.

Антибактериальными препаратами можно полностью вылечить артрит, но только некоторые его виды. Показанием является воспаление, которое вызвано патологическими микроорганизмами:

1. Ревматический артрит – это поражение суставов при ревматизме, которое вызвано бета-гемолитическим стрептококком группы А. Назначаются, как правило, антибиотики пенициллинового ряда. В случае их непереносимости могут применяться макролиды. В последующем у пациентов, перенесших ревматизм, применение антибиотиков продолжается на протяжении многих лет с целью профилактики поражения клапанного аппарата сердца и формирования порока.
2. Реактивный артрит – это воспаление суставов, которое развивается на фоне перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции. Является очень распространенной патологией и поражает в основном людей молодого и среднего возраста. Для его лечения используют антибиотики из группы макролидов (кларитромицин, азитромицин, ровамицин, рокситромицин).
3. Гнойный артрит – это воспаление сустава, которое вызвано микроорганизмами непосредственно занесенными в его полость (при ранениях, с током крови из другого очага инфекции в организме). В данном случае антибиотики подбирают в зависимости от вида патогена, который вызвал воспаление, и его чувствительности к препаратам.

Данная группа лекарств применяется для лечения любого типа воспаления суставов, так как они прекрасно устраняют боль, снимают отек и другие признаки воспаления, а также ликвидируют симптомы общего недомогания человека, если такие присутствуют.

Представители НПВП (действующее вещество):

• Кеторолак,
• Диклофенак,
• Индометацин,
• Пироксикам,
• Напроксен,
• Ибупрофен,
• Нимесулид,
• Целекоксид,
• Ацеклофенак,
• Мелоксикам.

Важно помнить! В каждом случае препараты из этой группы должен назначать только врач, так как они имеют много противопоказаний и побочных действий. Особым негативным влиянием эти лекарства обладают в отношении слизистой оболочки желудка, вызывая развитие эрозий, язв и кровотечений.

Для лечения воспаления суставов глюкокортикоидные препараты для системного применения используют только в крайних случаях, когда обычными медикаментами ликвидировать боль и воспаление не удается или при артритах, вызванных аутоиммунными заболеваниями, например, ревматоидным артритом.

Такие препараты (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон) применяют в виде таблеток, которые принимают в первой половине дня, или внутривенных капельных инфузий. Чаще всего ГКС используют в качестве наружных мазей и внутрисуставных инъекций.

Лечение ГКС сопряжено с высоким риском тяжелых побочных эффектов, поэтому должно проводиться только по показаниям. Дозу врач подбирает индивидуально, терапия проводится под постоянным мониторингом развития побочных явлений.

При системных заболеваниях соединительной ткани, когда вышеперечисленные лекарства не справляются со своей задачей, прибегают к применению иммунодепрессантов. Это препараты, которые угнетают деятельность клеток иммунной системы, тем самым устраняют воспаление. Такая терапия часто назначается в качестве базовой при ревматоидном артрите, псориатическом воспалении суставов, при артритах, которые сопровождают системную красную волчанку и др. аутоиммунные патологии. Чаще всего применяют метотрексат, циклофасфамид, азатиоприн, сульфосалазин.

Среди других медикаментов, которые применяют для лечения воспаления суставов, можно часто встретить:

• миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд), которые устраняют патологический и болезненный мышечный спазм вокруг больного сустава;
• хондропротекторы (хондроитин и глюкозамин), которые укрепляют и восстанавливают хрящевую ткань суставов;
• витамины группы В, А, С;
• препараты кальция при сопутствующем остеопорозе;
• ферментные препараты (сератиопептидаза) для устранения воспаления.

Практически всегда терапия воспаления суставов дополняется мазями и гелями для местного применения (также их можно использовать для приготовления компрессов). Они помогают быстрее устранить воспаление и избавиться от боли.

Важно помнить! Ни в коем случае не применяйте при симптомах воспаления согревающих и местно-раздражающих мазей, так как они расширяют сосуды, что способствует только усугублению воспалительных нарушений.

Обычно все такие мази в своей основе имеют НПВП, ГКС, иногда в комбинации с хондропротектором или другим веществом.

Самые популярные мази:

• Вольтарен,
• Дип Релиф гель,
• Диклак гель,
• Диклофенак,
• Ортофен,
• Финалгон,
• Найз,
• Быструмгель,
• Фастум гель,
• Индометациновая мазь,
• крем Долгит,
• Кетонал гель.

Как только ликвидирована самая острая фаза заболевания, можно приступать к лечению дополнительными немедикаментозными консервативными методами:

1. Физиотерапевтические процедуры отлично устраняют боль и улучшают состояние структур сустава. Применять можно только после стихания острых признаков воспаления. Хорошо себя зарекомендовали парафиновые и озокеритные тепловые аппликации, ударно-волновая терапия, магнитотерпия, УВЧ, ультразвук с гидрокортизоновой мазью, лазеротерапия, электрофорез и пр.
2. Массаж и лечебная гимнастика. Применяется только на этапе реабилитации. При обострении артрита любые массажные и активные двигательные процедуры запрещены.
3. Ортопедические приспособления. Применяют как в остром периоде, так и при восстановлении. Используют различные виды ортезов и бандажей для суставов, которые стабилизируют сочленение, ограничивают амплитуду ненужных движений, уменьшают боль и отек.

Очень часто пациенты дополняют традиционное лечение альтернативными методиками.

Важно! Делать это можно только после консультации с врачом, если у вас не будет противопоказаний к тому или иному методу терапии.

Лечение народными средствами очень популярное среди пациентов. Рассмотрим несколько действенных рецептов:

1. Яично-уксусная мазь. Для приготовления вам понадобится 1 куриное яйцо, которое нужно разбить в банку, туда же положить и скорлупу. Залить это все уксусной эссенцией так, чтобы жидкость покрыла яйцо на 1 см. Банку закрыть и поставить в темное место на 5 дней. За это время скорлупа яйца растворится. Потом добавьте 200 мл растительного масла и поставьте емкость на солнце на 4 дня. Все. Мазь готова. Хранить нужно в холодильнике, использовать для натирания больных суставов или компресса вечером каждый день.
2. Глиняная мазь. Необходимо взять 100 грамм медицинской глины, которая продается в каждой аптеке. Смешайте ее с 50 мл подсолнечного масла. Мазь готова. Ее необходимо наносить на воспаленный сустав тонким слоем на 1-2 часа, потом аккуратно смыть. Делать такие процедуры желательно ежедневно до стихания боли.
3. Солевой компресс. Вам понадобится крупная кухонная соль, которую нужно хорошо раскалить на сковороде, потом сложить в натуральную ткань в виде мешочка. Прикладывать к больному месту на 30 минут ежедневно до стихания симптомов. Такое лечение народными средствами поможет снять боль и улучшить функцию сустава.

Также среди альтернативных методов лечения воспаления суставов популярна апитерапия (лечение пчелами), гирудотерапия (лечение пиявками), иглоукалывание, мануальная терапия, остеопатия, гомеопатия.

Ни в коем случае не пренебрегайте симптомами воспаления суставов, ведь в остром периоде болезнь можно успешно вылечить, что очень тяжело сделать, если артрит перешел в хроническую форму.

Что представляет собой фасеточный синдром

Суставным синдромом (СС) называют симптомокомплекс полиэтиологического типа, обусловленный поражением структур костно-мышечной системы. Клиника СС складывается из боли, припухлости, локального повышения температуры, гиперемии, изменений функций и формы суставов.

Суставной синдром чаще возникает в крупных суставах – плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, реже место локализации определяется в средних и мелких суставах – межфаланговых, лучезапястных, голеностопных.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Сусталайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

На практике преимущественно наблюдается суставной синдром при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Также болезненные проявления и скованность движений может быть признаком внесуставных патологий ЖКТ, кожных покровов, сердца и сосудов, органов дыхания, зрительной системы.

В основе заболевания фасеточный синдром лежит нарушение отдельных суставов позвоночника. Одна из главных причин этого явления заключается в значительном уменьшении пространства между позвонками при обезвоживании межпозвоночных дисков.

В результате разрушения фасетки появляется большое количество проблем с опорно-двигательным аппаратом, сопровождающихся болью. Появление болевого фактора спровоцировано в первую очередь непосредственной близостью нервных корешков к повреждающимся суставам.

Суставной синдром —, это не самостоятельное заболевание, а характерный симптом, указывающий на развитие воспалительного ответа, дегенеративно-дистрофических изменений в суставах и близ расположенных анатомических единицах.

Суставной синдром реализуется в клиническом разнообразии признаков и может имитировать другие болезни. Поэтому грамотно сформулировать диагноз, выстроить терапевтическую тактику с учетом выявленных у пациента суставных и внесуставных изменений может исключительно специалист —, ревматолог, ортопед-травматолог, артролог.

Что такое суставной синдром

Суставным синдромом (СС) называют симптомокомплекс полиэтиологического типа, обусловленный поражением структур костно-мышечной системы. Клиника СС складывается из боли, припухлости, локального повышения температуры, гиперемии, изменений функций и формы суставов.

Суставной синдром – ведущий признак в клинической картине разнородных заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани:

• артрита,
• остеоартроза,
• анкилозирующего спондилита,
• псориаза,
• подагры,
• болезни Рейтера,
• псориатического артрита,
• периартикулярных поражений (тендинита, эпикондилита, бурсита, туннельного синдрома).

Суставной синдром чаще возникает в крупных суставах – плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, реже место локализации определяется в средних и мелких суставах – межфаланговых, лучезапястных, голеностопных.

На практике преимущественно наблюдается суставной синдром при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Также болезненные проявления и скованность движений может быть признаком внесуставных патологий ЖКТ, кожных покровов, сердца и сосудов, органов дыхания, зрительной системы.

Справка! При поражении элементов одного сустава диагностируют моноартрит, двух или трех суставов —, олигоартрит, свыше четырех – полиартрит.

Причины развития

В патогенезе суставного синдрома ведущее значение принадлежит воспалению и дегенеративно-дистрофическим процессам, протекающим в тканях, суставах, мышцах, сухожилиях. Данный патологический дефект свойственный артрозам, ревматоидному и псориатическому артриту, анкилозирующему спондилиту, васкулитам, системной красной волчанке.

К облигаторным факторам появления острого суставного синдрома относят:

Статистические перегрузки: занятия спортом, тяжелый физический труд, лишний вес.

Механическую травматизацию структур скелетно-мышечной системы, внутрисуставные переломы, вывихи.

Метаболические расстройства (сахарный диабет, охроноз).

Эндокринные заболевания (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалию).

Врожденные системные патологии суставов (артрогрипоз, хондродисплазию).

Болезни крови (гемофилию, гемолитическую анемию).

Аваскулярный некроз костей.

Хронические аутоиммунные патологии.

Психические нарушения.

Онкологию.

Инфекции (вирусы, туберкулез, ревматизм, остеомиелит).

Среди причин суставного синдрома у детей целесообразно рассматривать рахит, интоксикационный синдром на фоне гельминтоза, паразитарных заболеваний, сопутствующие хронические инфекции (кариес, хронический тонзиллит, аденоидит), врожденную дисплазию суставов.

Симптомы

Клинику суставного синдрома формируют субъективные и объективные признаки. Стабильным симптомом при ревматических патологиях является боль. Болевой синдром отличается местом локализации, продолжительностью, характером, длительностью и временем продолжения.

В зависимости от этиологии заболевания болезненные ощущения преимущественно возникают в утренние часы и становятся интенсивнее ближе к вечеру. Болезненность может усиливаться после физических нагрузок, подъема по лестнице, при длительном фиксированном вертикальном положении тела.

Справка! Выраженность боли оценивают в баллах: 1 балл означает, что боль незначительная, пациент не нуждается в лечении. Максимальная величина показателя в таблице – 5 баллов, расценивается, как нестерпимая боль.

Второй клинический критерий суставного синдрома —, ограничение двигательной активности. Степень выраженности прямо пропорциональна стадии прогрессирования заболевания, тяжести функциональных изменений в структурах костно-мышечной системы.

Объективными признаками патологического процесса служат:

• изменения формы сустава: дефигурация и деформация,
• патологические шумы: треск, хруст, крепитация,
• локальная температура кожи в области суставов,
• припухлость, покраснение кожных покровов над зоной поражения,
• ограничение активных и пассивных движений в суставах.

Клинические формы суставного синдрома нестабильны и разнообразны и зависят от этиологии, активности патологического процесса, стадии прогрессирования.

В каждом конкретном случае врач должен уметь оценить характер дефекта. Так, гипермобильный суставной синдром проявляется избыточной гибкостью суставов и позвоночного столба, при этом пациенты с врожденной патологией считают такую гибкость нормой.

Суставной синдром затрагивает органы зрительной, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной системы, ЖКТ, и проявляется комплексом фенотипичных признаков. Внесуставными диагностическими критериями будет дисфагия, печеночно-селезеночный синдром, резкая боль в животе, тошнота и рвота, простатит, гломерулонефрит, пневмония, васкулиты, миокардит, конъюнктивит, ирит.

Диагностика

Этапность и установление диагноза у пациентов с суставным синдромом:

1. Внешнее обследование больного с изучением жалоб и анамнеза. Задача доктора —, уточнить особенности течения патологии, определить ритм и характер болевого синдрома, провоцирующие факторы, обстоятельства, ослабляющие или усиливающие боль.
2. Объективный осмотр. Предназначен для идентификации количества пораженных структур опорно-двигательного аппарата, симметричности/ассиметричности суставного синдрома.

Справка! В случае каждого пациента необходимо провести обследование кожных покровов, сердца и сосудов, мочевыделительной системы, ЖКТ с целью определения внесуставных признаков. При необходимости в диагностический поиск вовлекаются специалисты узкого профиля (окулист, гастроэнтеролог, уролог, гинеколог, сосудистый хирург).

На основании субъективных ощущений пациента, собранного анамнеза и данных объективного исследования врач выставляет предварительный диагноз.

Дифференциальная диагностика суставного синдрома предполагает лабораторно-инструментальные исследования. К числу минимально необходимых относят общий и биохимический анализ крови, цитологический анализ синовиальной жидкости.

Для визуализации состояния периартикулярных тканей и костных структур сустава применяют рентгеновскую компьютерную томографию и МРТ.

Иногда, чтобы прийти к заключению, чем болен пациент, может понадобится длительное наблюдение и повторное обследование.

Лечение

Методика лечения зависит от конкретной клинической ситуации. Вариабельность клинических проявлений предполагает дифференцированный подход к каждому отдельному пациенту. Важным моментом является объяснение больному причин его проблем на доступном языке.

Традиционно считается, что в первую очередь терапевтический подход должен иметь патогенетическую направленность и воздействовать на причинные факторы (воспаление, деструкцию). При лечении суставного синдрома используются хондропротекторы.

Наиболее значимые активные компоненты – хондроитин и глюкозамин, гидрохлорид или сульфат, участвуют в построении костной и хрящевой ткани, нормализуют выработку внутрисуставной жидкости, замедляют разрушение и препятствуют прогрессированию дегенеративных процессов в костно-мышечных структурах. Лечебный эффект заключается в прекращении боли, увеличении подвижности суставов, уменьшении скованности.

Для воздействия на патогенетические механизмы используют миорелаксанты. Они обеспечивают быстрый регресс боли, расслабление мышечной мускулатуры, восстановление функциональных способностей.

В терапии острой боли имеется необходимость быстро избавить пациента от мучительных проявлений. Проблема решается путем применения медикаментов для симптоматического лечения боли.

Базовыми препаратами будут нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Наиболее действенны на ранних стадиях суставного синдрома и должны назначаться лечащим врачом в минимально эффективных дозах с быстрой полной отменой.

Прием обезболивающих препаратов иногда может приводить к серьезным осложнениям, прежде всего, связанным с патологическими изменениями во всех отделах ЖКТ, кардиоваскуляторными катастрофами.

Поэтому, чтобы уменьшить частоту развития побочных эффектов предпочтение остается за селективными формами НПВС:

Дополнительно курс лечения суставного синдрома может включать антибиотики, витамины группы В, глюкокортикостероиды. В период стойкой ремиссии желательно дополнить терапевтическую схему ЛФК, физиотерапевтическими процедурами, массажем, санаторным и курортным лечением.

Полезными будут советы оптимизировать образ жизни. Это предполагает коррекцию рациона и режима питания, приведение в соответствие нагрузок с возможностями костно-мышечной системы, исключение алкоголя и курения.

Совет! Рекомендовано ограничить динамические и статистические нагрузки, вызывающие боль и дискомфорт. Необходимо свести к минимуму возможности травм.

Заключение

В зависимости от этиологии и выраженности суставного синдрома, факторов со стороны пациента в лечении ревматических болезней, протекающих с суставным синдромом, могут быть задействованы разные техники – фармакологическое и физическое воздействие.

Комплексный подход позволяет решить не только проблему боли, но и продлить период ремиссии, минимизировать риск хронизации патологии и развития функциональных нарушений опорно-двигательной системы. Данное условие выполнимо при раннем обращении за врачебной помощью, выполнении рекомендаций лечащего врача.

Суставный синдром — практически универсальное проявление ревматических заболеваний; его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы, а значит, служит обоснованием выбора терапевтического подхода.

Суставный синдром — практически универсальное проявление ревматических заболеваний; его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы, а значит, служит обоснованием выбора терапевтического подхода. В развернутых стадиях заболевания, когда налицо органические изменения органов и тканей, диагностическая проблема значительно упрощается. Серьезный анализ требуется в дебюте, часто представленном исключительно артралгиями.

Обследование больных, жалующихся на артралгии, имеет целью выявить, какие именно структуры костно-мышечной системы являются источником боли или дисфункции. Суставы состоят из поверхностей суставного хряща, кости, связок и синовиальной оболочки. Суставная щель не является незаполненным пространством, как это нам кажется при рассматривании рентгенограмм, а представлена суставным хрящом, прозрачным для рентгеновских лучей, следовательно, можно оценить степень деструкции хряща рентгенологически путем измерения расстояния между двумя костными поверхностями. Хрящ отличается от кости более эластичным составом, имеет меньший коэффициент трения и, что самое важное, не обладает восстановительными способностями кости. Следовательно, нужно рассматривать повреждение хряща как необратимый процесс.

Дефект или потеря хряща может происходить двумя путями:

• механическая абразия, как это бывает при остеоартрозе;
• эрозирование как следствие воспалительного синовита при ревматоидном артрите или других ревматических заболеваниях.

Синовия распространяется между костно-хрящевыми границами с обеих сторон, в норме она не покрывает суставный хрящ. Поверхность ее представлена одним или двумя слоями синовиоцитов, способных к морфологической адаптации, отражающей функцию, выполняемую клеткой в данный момент, — синтетическую либо фагоцитарную. Гистологическая картина начальной стадии воспалительного синовита сходна при большинстве заболеваний. Например, нельзя отличить анкилозирующий спондиллит от ревматоидного артрита при биопсии синовиальных оболочек. Только в некоторых ситуациях, например в случае туберкулезного артрита, диагноз может базироваться на данных биопсии.

С течением ревматоидного артрита процесс приобретает следующие характерные черты: развивается эрозивный синовит, разъедающий и хрящ и кость. Гипертрофированные в ходе воспалительного процесса синовиальные ворсины прикрепляются к смежному краю суставного хряща, наползая на его поверхность. Такая воспалительно измененная ткань замещает хрящ. Эта замещающая хрящ ткань известна как паннус и образована фиброзной тканью, инфильтрованной клетками хронического воспаления, включая тучные клетки. У края суставного хряща паннус замещает костную ткань, обусловливая возникновение эрозий, выявляемых при рентгенологическом исследовании. Паннус может также проникать через субхондральную костную пластинку и разрастаться в субхондральной кости.

Поскольку хрящ разрушается быстрее, на рентгенограмме прогрессирующий эрозивный синовит проявляется вначале как потеря хряща, затем как периартикулярная эрозия кости. Важно отметить, что персистирующий синовит препятствует образованию остеофитов по соседству с убывающей хрящевой тканью. Итак, рентгенологическими признаками хронического персистирующего синовита являются:

• утрата хряща;
• узурация кости, примыкающей к местам истончения хрящевых пластинок;
• отсутствие признаков остеофитов.

Дегенеративные заболевания суставов имеют совершенно другие характеристики.

• Отсутствие синовита. (Этим, кстати, объясняется низкая эффективность противовоспалительных препаратов при данном заболевании.)
• Дефект хряща локализуется в местах механических повреждений. Нередко наблюдается соседство практически нормального хряща с участками, где хрящ совершенно изношен.
• Появление остеофитов по соседству с участками хрящевых дефектов.

Только на поздних стадиях остеоартрозов болевой синдром может возникать и при нагрузке и в покое и нарушать ночной сон. Так как хрящ не обладает регенеративной способностью, однажды возникший симптомокомплекс имеет тенденцию к прогрессированию. Однако в случаях обычных бытовых нагрузок хрящ изнашивается очень постепенно и ухудшение нарастает исподволь, годами. Симптомы же синовита сохраняются в покое и лишь акцентируются при нагрузке.

Утренняя скованность, характерная для ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и других системных заболеваний, продолжается обычно не менее двух часов. Этот симптом связывают с физиологическим падением уровня кортикостероидов в крови в предутренние часы и с аккумуляцией цитокинов из воспалительной жидкости во время сна. Утренняя скованность при остеоартрозах скоропреходяща, длится не более 20 минут и не совпадает с объективными симптомами. Длительность утренней скованности при системных ревматических заболеваниях находится в прямой зависимости от выраженности воспалительных реакций. Например, одним из важных критериев ремиссии ревматоидного артрита является полное исчезновение утренней скованности.

За исключением подагры, синовит представляет собой проявление системных заболеваний, у больных выявляются признаки генерализованного процесса. Остеопороз, напротив, формируется из-за местных механических воздействий и, естественно, не сопровождается системностью.

Остеоартроз поражает почти исключительно суставы, испытывающие весовую нагрузку, — тазобедренный, коленный, первый плюснефаланговый. Полиартроз, как правило, носит семейный характер и обусловлен генетической неполноценностью хряща и связочного аппарата. Появление же дефигураций в локтях, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах следует рассматривать как проявление воспалительных реакций.

Как только дегенеративное поражение сустава начинает проявляться клинически, типичные его признаки можно обнаружить и на рентгенограмме. В то же время начальные стадии синовита рентгенонегативны. Узурация костей видна лишь при далеко зашедшем процессе. Дифференциально-диагностические характеристики суставного синдрома при остеоартрозе и системных синовитах представлены в таблице.

При многих системных заболеваниях диагноз становится очевидным только через несколько месяцев, когда формируется классический симптомокомплекс. На ранних стадиях всегда возникают значительные диагностические трудности. Однако существуют определенные характерные варианты дебютов:

• острый моноартрит,
• мигрирующий артрит,
• интермитирующий артрит,
• распространяющийся артрит.

Острый моноартрит чаще всего встречается при септических поражениях и синовитах, при микрокристаллических артритах. Оба диагноза верифицируются довольно легко с помощью диагностической пункции культуральным или кристаллогическим анализом синовиальной жидкости.

Интермитирующие вспышки артрита после продолжительного периода ремиссии встречаются при подагре, спондилите, псориатическом артрите и артритах, связанных с кишечной инфекцией.

Наиболее неспецифичен распространяющийся артрит: в этом случае при сохраняющемся воспалении в первоначально пораженном суставе в процесс вовлекаются все новые суставы.

При постановке диагноза очень важно учитывать данные семейного анамнеза, например сведения о наличии в семье узелков Гебердена, подагры, спондилита, СКВ, гемохроматоза.

При физикальном обследовании суставов необходимо принимать во внимание три параметра: болезненность (чувствительность), припухлость, подвижность. Для синовитов характерна болезненность (чувствительность) на всем протяжении сустава. Если боль локализуется лишь в определенном участке (точке) сустава, следует думать о местной, локальной причине ее возникновения, такой как бурсит, тендовагинит или перелом. Костная крепитация и образование остеофитов есть кардинальная черта дегенеративного заболевания суставов. Тогда как выпот и утолщение синовии типичны для синовита. Важно помнить, что припухание мягких тканей не обнаруживается при физикальном обследовании осевых суставов и редко выявляется в проксимальных суставах, таких как плечевой или бедренный. В дополнение к протоколу изучения амплитуды движения можно отметить, есть ли значительная разница между пассивным и активным объемом движения. Такая разница указывает на то, что поражение связано с мышечной слабостью, разрывом сухожилия или неврологической патологией, но не с костной блокадой.

Анализ вовлечения в процесс конкретного сустава может быть очень важен, так как некоторые суставы никогда не поражаются при определенных заболеваниях и, наоборот, для многих нозологий есть типичные локализации.

Височно-нижнечелюстной сустав, например, часто вовлекается в процесс при ревматоидном артрите, но никогда не поражается при подагре. Шейный отдел позвоночника часто бывает поражен при РА, спондиллоартрите и остеоартрозах, но никогда при гонококковом артрите или подагре. Суставы гортани поражаются в трети всех случаев ревматоидного артрита и крайне редко при других типах воспалительных поражений суставов. Характерные симптомы воспаления суставов гортани — боли в горле, локализованные в области гортани и сопровождающиеся изменением голоса. Оба признака могут быть выражены только в течение нескольких часов утром. Синовиты обычно развиваются в ненагруженных весом суставах верхних конечностей, тогда как остеопороз не наблюдается в локтевых, метакарпальных или лучезапястных суставах. Спондилит, как правило, прогрессирует с сакроилеального сустава вверх по позвоночнику, локализация поражения которого может быть различной. Ревматоидный артрит, в свою очередь, поражает только шейный отдел и не вызывает болей в пояснице.

Было замечено, что некоторые суставы никогда не поражаются в дебюте ревматоидного артрита. Это так называемые суставные исключения — дистальные межфаланговые, пястнофаланговый сустав большого пальца, проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти.

Изучение области олекранона часто бывает очень плодотворным при оценке ревматических заболеваний, так как здесь чаще всего локализуются ревматоидные узелки, подагрические тофи или псориатические бляшки. Ревматоидные узелки часто также располагаются в области подвздошных костей, на ушах, вдоль позвоночника и при физикальном обследовании могут быть неотличимы от тофи. Однако ревматоидные узелки могут определяться уже на ранних этапах заболевания, весьма характерны для первоначальной вспышки и имеют обыкновение уменьшаться в размерах с течением времени. Тофусы же нередко возникают раньше чем через несколько лет после того, как пациенту поставлен клинически явный диагноз. Иногда для проведения специфической диагностики требуется биопсия узелка или аспирация содержимого тофуса для идентификации кристаллов. Подагра четко диагностируется при выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости, аспирированной из воспаленного сустава. Уровень мочевой кислоты в сыворотке может указать лишь на предрасположенность к подагре.

При проведении рентгенологического исследования следует помнить, что: 1) остеопороз неспецифичен и часто является следствием неподвижности, связанной с болью; 2) сужение суставной щели свидетельствует о потере хряща; 3) новые костные разрастания указывают на остеосклероз, являются признаком остеофитов и отсутствия синовита; 4) отек мягких тканей лучше всего диагностируется при физикальном обследовании.

Важно помнить, что рентгенологическое исследование демонстрирует состояние костей, а не хряща или синовиальной оболочки и, так как разрушение хряща требует времени, обычно рентгенологическая картина отстает от клинической на несколько недель. Более специфическая информация появляется через три-четыре года, когда возникает эрозирование (узурация) суставного хряща грануляционной соединительной тканью — паннусом.

Наиболее информативным лабораторным тестом при ревматоидном артрите является латекс-тест, направленный на выявление ревматоидного фактора.

Какова диагностическая ценность латекс-теста?

Примерно у 5% здоровых молодых людей и у 15% пожилых латекс-тест положителен. Так как ревматоидным артритом заболевает примерно 1% населения, можно констатировать, что только 15-20% людей из числа серопозитивных страдают ревматоидным артритом. Только 85% больных с установленным диагнозом серопозитивны. Таким образом, очевидно, что латекс-тест не подтверждает и не исключает наличия заболевания. Латекс-тест также часто положителен при других системных заболеваниях соединительной ткани, а также при некоторых хронических воспалениях, таких как туберкулез, подагра, бактериальный эндокардит.

Выявленный однажды положительный титр ревматоидного фактора сохраняется в течение всего заболевания. Следовательно, нет особенной нужды в повторных исследованиях у больных с очевидным ревматоидным артритом. Однако на начальных этапах серологические тесты бывают, как правило, отрицательными, и становятся положительными по мере развития заболевания.

Данная реакция имеет прогностическое значение. В целом у серопозитивных больных процесс течет неблагоприятно, часто вовлекаются подкожные ревматоидные узелки. Следует отметить, что выявляемость ревматоидного фактора увеличивается с возрастом. Вообще классический дебют заболевания, проявляющийся типичным симптомокомплексом, высоким титром ревматоидного фактора свойствен больным 55-65 лет. У данной группы больных процесс быстро прогрессирует, рано развивается эрозирование суставных поверхностей.

Отрицательные результаты исследования ревматоидного фактора при длительном наблюдении тяжело болеющего пациента заставляют искать другое заболевание, протекающее с ревматоидоподобным суставным синдромом.