Свежая проникающая рана путового сустава лечение

Воспаление путового сустава (inflammation articulationis phalangis primae) у лошадей наблюдается довольно часто. Может протекать в острой или хронической форме, процессы могут быть асептическими и гнойными.

Этиология. Асептический синовит путового сустава обычно развивается вследствие ушиба или растяжения; при инфицировании может перейти в гнойный синовит. Причинами гнойного артрита служат ушибы, растяжения суставов, проникающие раны в сустав; внедрение в полость сустава патогенной микрофлоры, занос ее гематогенным и лимфогенным путем; переход воспалительного процесса с окружающих тканей на сустав. Нередко гнойный артрит развивается у молодых лошадей, используемых на тяжелой работе.

Патогенез и клинические признаки. При асептическом синовите воспалительный процесс характеризуется увеличением сустава в объеме, скоплением в полости сустава синовиальной жидкости, которая при пункции часто самопроизвольно изливается через просвет иглы.

Хроническое течение синовита характеризуется скоплением жидкого экссудата в выворотах синовиальной оболочки и в подсухожильной синовиальной сумке на дорсальной стороне сустава (когда она сообщается с суставной полостью). Выворот в этих местах четко контурируется при исчезновении инфильтрата в окружающих тканях. Накопление значительного количества экссудата сопровождается повышенной утомляемостью, животное начинает спотыкаться.

Важным фактором является кровоизлияние в суставную полость, сопровождающее отмеченные повреждения.

При гнойном синовите характерная клиническая картина развивается в течение первых 2 сут после инфицирования. Конечность у лошади полусогнута, температура тела повышена; появляется смешанная хромота, горячая, болезненная припухлость, простирающаяся кверху за границы сустава. В полости сустава обнаруживают мутноватый жидкий экссудат, быстро свертывающийся в пунктате.

При остром течении гнойного артрита наблюдают хромоту опирающейся конечности. Отмечают припухлость, увеличивающуюся в течение первых 2. 3 сут, очень болезненную; местная температура повышена. Температура тела при асептическом воспалении в пределах нормы, а при гнойном повышена. С наружной и внутренней стороны над суставом пальпацией определяют наполнение выворотов суставной капсулы. Пункцией определяют наличие в полости сустава гнойного экссудата.

При развитии гнойного остеоартрита область сустава значительно утолщена за счет разрастания соединительной ткани. В области сустава появляются язвы и свищи; через свищевые отверстия выделяется гнойный экссудат. Сустав становится малоподвижным, движение животного сопровождается сильной хромотой.

Капсулярная флегмона путового сустава — тяжело- протекающее заболевание. Это обусловлено неизбежным воспалением сесамовидных костей, их связок, часто и сухожильных влагалищ, т. е. поражением основных элементов статического аппарата конечности. Положение усугубляется тем, что на грудной конечности невозможно освободить этот аппарат от натяжения в течение длительной терапии.

Отмечают значительную циркулярную припухлость в области сустава, обусловливающую натяжение инфильтрированной кожи. Животное перемещается на трех конечностях. Температура тела повышается на 1,5. 2 °С. Через каналы прорыва или разреза выделяется мутный экссудат с комьями фибрина. Выражены характерные для гнойной инфекции изменения в крови и другие симптомы.

Прогноз при гнойном синовите и артрите (эмпиеме) сомнительный. При капсулярной флегмоне у лошадей может развиться общая гнойная инфекция без метастазов. Животные погибают или их выбраковывают на 2. 3-й неделе болезни. Поэтому в литературе нет данных о длительном течении гнойного панартрита путового сустава.

Диагностика. Диагноз воспаления путового сустава ставят на основании клинических признаков. При необходимости выполняют диагностическую пункцию и проводят микробиологическое исследование пунктата.

Лечение. Животному предоставляют покой. В первые сутки при асептическом синовите показан холод. При большом скоплении экссудата в полости сустава делают артропункцию, полость сустава промывают 0,5%-ным раствором новокаина с антибиотиками и вводят в нее гидрокортизон.

Б. С. Семенов рекомендует при асептических синовитах и артритах применять протеолитические ферменты с антибиотиками.

При гнойных процессах проводят артротомию и общую противосептическую терапию и обработку в обоих проксимальных (латеральном и медиальном) выворотах. Пунктируют также сумку общего пальцевого разгибателя, если она наполняется экссудатом. Для этого после фиксации животного в положении лежа, подготовки операционного поля и инфильтрационной анестезии рассекают ткани с дорсальной поверхности сустава, включая его капсулу. После артротомии сустав промывают раствором этакридина лактата, фурацилином или 2%-ным раствором хлорамина. После промывания полость сустава орошают раствором бензилпеницил- лина на 0,5%-ном растворе новокаина и накладывают антисептическую повязку, которую оставляют на 6 сут. Животному назначают общую противосептическую терапию, антибиотики пролонгированного действия.

Артротомия при капсулярной флегмоне двусторонняя. В оба выворота после промывания гнойных полостей вводят смесь стрептоцида и антибиотиков. В последующем, до устойчивого снижения температуры тела, используют антисептические средства.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ключевым принципом, на котором базируется лечение открытых ран, является способность поврежденных тканей организма к репаративной регенерации, то есть возмещающему восстановлению. Но перед тем как ткани в полости раны начнут восстанавливаться, необходимо, чтобы на поврежденном участке не было погибших клеток. Только после этого на очищенном месте начинает расти новая ткань, закрывающая рану.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Особенности и этапы лечения открытых ран

Лечение открытых ран поэтапное и соответствует стадиям развития раневого процесса – внутриклеточного биохимического изменения тканей и других структур в зоне повреждения. Согласно канонам клинической хирургии, таких стадий три: первичное самоочищение, воспалительная реакция и восстановление тканей путем грануляции.

На первой стадии, сразу после образования раны и начала кровотечения, кровеносные сосуды сначала рефлекторно сжимаются (чтобы тромбоциты успели сформировать сгусток), а затем расширяются с полным прекращением сокращений (т. к. блокируется нейрогуморальная регуляция сосудосуживающих и сосудорасширяющих нервов). Кроме того, расширяют сосуды в области раны продукты распада поврежденных клеток. Результат - замедление кровотока, повышенная проницаемость сосудистых стенок и отек мягких тканей. Установлено, что все это способствует их очищению, так как расширение крупных сосудов приводит к увеличению капиллярного русла и приливу крови к поврежденному участку.

Для второго этапа раневого процесса характерно развитие воспалительной реакции. Отек усиливается, появляется гиперемия (вследствие усиленного притока крови). Накопление кислых продуктов разрушения межклеточного матрикса поврежденных тканей и эритроцитов крови вызывает локальное повышение кислотности (метаболический ацидоз) и усиление синтеза антител, которые помогают удалить погибшие клетки из организма. Более того, кровотечение и воспаление повышают уровень лейкоцитов в крови. А лейкоциты – это нейтрофилы (главные фагоциты – убийцы патогенных бактерий), базофилы (участвуют в воспалительных процессах) и агранулоциты (помогают нейтрофилам в очистке организма от остатков разрушенных клеток и погибших микробов).

В течение третьей стадии (которая может начаться и на фоне воспаления) происходит пролиферация клеток новой грануляционной ткани - в открытой ране, а также клеток эпителия – с краев и по всей ее поверхности. Постепенно грануляционная ткань преобразуется в соединительную. А завершается данный этап, когда на месте раны появляется рубец.

Принято различать заживление раны первичным и вторичным натяжением. Первый вариант реализуется, когда рана незначительных размеров, края ее максимально сведены друг к другу и нет выраженного воспаления. Во всех стальных случаях, в том числе при гнойных ранах, заживление происходит вторичным натяжением.

Поскольку особенности лечения открытых ран зависят от степени биохимических нарушений в поврежденных тканях и интенсивности протекающих в них восстановительных процессов, то задача врачей – корректировать и при необходимости стимулировать эти процессы.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Значение первичной обработки в лечении открытых ран

Первая доврачебные действия сводятся к остановке кровотечения и антисептической обработке раны. Для снижения уровня инфицирования в промывании поврежденного участка используются перекись, калия перманганат, фурацилин или хлоргексидин (в виде раствора). А зеленка и йод нужны, чтобы провести обеззараживание краев раны и кожи вокруг нее. Также нужно наложить стерильную повязку.

От того, насколько рана чистая, зависит весь процесс ее дальнейшего лечения. В медучреждении при открытых колото-резаных, рубленых, рваных, размозженных и огнестрельных ранах проводится их первичная хирургическая обработка, которую специалисты считают обязательной. Очистка раны от отмерших, поврежденных или инфицированных тканей намного облегчит и улучшит процесс заживления.

Хирург удаляет инородные тела и кровяные сгустки, иссекает размозженные ткани и неровные края, а затем накладывает шов – чтобы максимально сблизить разошедшиеся края. В случаях, когда зияние раны не позволяет свести края, ее оставляют открытой, а швы накладывают позже. Последний этап - наложение асептической повязки. Также обязательно вводится сыворотка против столбняка, а при укусах животных – вакцина против бешенства.

Данные меры позволяют ускорить процесс заживления и минимизировать осложнения (нагноение, сепсис, гангрену). И если такая обработка проводится в течение первых суток после получения раны, то можно рассчитывать на максимальный положительный результат.

Лечение открытой мокнущей раны

При избытке выделяемого серозно-фибринозного экссудата должно проводиться лечение открытой мокнущей раны.

Выделения из раны возрастают при повышении гидростатического давления в воспаленных тканях и снижении онкотического давления белков плазмы крови (вследствие утраты альбуминов сыворотки). Для заживления эти выделения необходимы, поскольку способствуют активному фагоцитозу и очистке полости открытой раны. Однако мокнущая рана нуждается в снижении скопления экссудата – для улучшения циркуляции крови в капиллярах.

В данном случае повязки следует менять часто – по мере их пропитывания выделениями.

При смене повязки рана обрабатывается раствором фурацилина (аэрозолем Фурозоль), натриевой соли сульфацила, гипохдорида натрия, грамицидина, а также такими жидкими антисептиками, как Мирамистин (Мирамидез, Дезмистин, Окомистин), Бетадин, Оксихинолин, Октенисепт, Йодизол.

Для снижения уровня экссудата в мокнущей ране применяется лечение открытой раны поваренной солью: накладывается повязка, увлажненная 10%-м водным раствором хлорида натрия (за счет совместно действия ионов хлора и натрия происходит нормализация осмотического давления внутритканевой жидкости). При этом повязку следует менять каждые 4-5 часов.

Для нанесения под повязку или пропитки тампонов рекомендуются гель Фудизин (с фузидиевой кислотой и окисью цинка), стрептоцидовая мазь, мазь Нитацид (с нитазолом и стрептоцидом). Также к сульфаниламидам относятся противомикробные мази Стрептонитол и Мафенид.

А в состав мази Левомиколь, которая, как показала практика, способствует дегидратации полости раны и более быстрой регенерации тканей, входят антибиотик левомицетин (хлорамфеникол) и метилурацил (вещество с анаболической активностью). Мазь рекомендовано либо наносить на стерильные салфетки (для заполнения раневой полости), либо вводить непосредственно в рану.

Для подсушивания мокнущих ран также применятся порошок Ксероформ (трибромфенолят висмута), который имеет и бактерицидные свойства, или Банеоцин (с антибиотиком неомицином и бацитрацином цинка).

Лечение открытой гнойной раны

Проводить лечение открытой гнойной раны следует с регулярным удалением гнойного экссудата, который при воспалении образуется в ее полости. Скопления гнойных масс допускать нельзя, так как они могут проникать в близлежащие ткани, расширяя воспалительный очаг. Поэтому в гноящиеся раны устанавливаются дренажные системы, в том числе - с введением антибактериальных препаратов в форме растворов местного действия, к примеру, Диоксидина (Диоксизоля). Для обезболивания процедур дренирования используют местноанестезирующие средства: Димексид (50% водный раствор для тампонирования), дозированный Лидокаин спрей, аэрозоль Ксилокаин.

С целью биолизиса некротических тканей и уничтожения гноя в хирургии применяются расщепляющие белки ферменты (протеазы): порошкообразные препараты Трипсин, Химопсин (Химопсин), Террилитин, а также суспензия Профезим. Из порошка готовится раствор с хлоридом натрия и новокаином, смачивают им стерильные салфетки и помещают в полость раны (раз в 1-2 дня салфетку меняют). Если гнойные раны глубокие, данные средства могут применяться и в сухом виде.

Кроме того, для борьбы с патогенными микроорганизмами и развитием вторичного инфекционного воспаления в условиях стационарного лечения используются антибиотики как для приема внутрь (или путем инъекций), так и антибактериальные мази для лечения открытых ран.

Внутрь ран (после очистки их полости от гноя) вводят комбинированную мазь Левосин, в состав которой входят левомицетин, сульфадиметоксин, метилурацил и тримекаин. Данное средство не только убивает микробов и уменьшает интенсивность воспалительного процесса, но и обезболивает. Для лекарственных и окклюзионных повязок применяют мазь Левомиколь (с левомицетином) и линимент Синтомицин (рацемическая форма левоцицетина).

Мази с антибиотиками неомицином (Банеоцин) наиболее эффективны против золотистого стафилококка, мази с нитазолом (Нитацид) – против анаэробных микробов, 5% Диоксидиновая мазь - против многих патогенных микроорганизмов, в том числе синегнойной палочки и возбудителей гангрены.

В отношении лечения открытых ран хирургами признано преимущество мазей не на основе вазелина (или ланолина), а на основе полиэтиленгликолей, в частности, полиэтиленоксида – растворимого в воде вязкого высокомолекулярного гомополимера. Именно благодаря гидрофильности этого вещества действующие компоненты мазей проникают глубоко в ткани и не повреждают межклеточные мембраны. Кроме того, отсутствие жира, который герметизирует полость раны и создает условия для размножения анаэробной инфекции, способствует ускоренному выводу микробных токсинов.

По этой причине классические мази на вазелине стали реже использовать при лечении ран. Антибактериальный линимент или мазь Вишневского ( ксероформ+березовый деготь на касторовом масле) расславляет гной и ускоряет его выведение, рассасывает инфильтраты и усиливает приток крови в зону воспаления. Мазь наносится под повязку – 1-2 раза в сутки.

В больницах пациентам с открытыми ранами также проводится дезинтоксикация и иммунотерапия. А для ускорения заживления ран могут использоваться ультразвук, жидкий азот (криотерапия) или гипербарическую оксигенацию.

Лечение открытых ран в домашних условиях

При незначительных по площади и неглубоких повреждениях можно проводить лечение открытых ран в домашних условиях. Какие фармацевтические средства - кроме перечисленные выше - применяются чаще всего?

Содержащаяся в Салициловой мази салициловая кислота является антисептиком; мазь следует наносить на рану (после обработки перекисью водорода), затем наложить стерильную повязку. Таким же образом используется ихтиоловая мазь (на вазелине).

Стрептоцид (сульфаниламид) используют при поверхностных повреждениях: измельчить таблетку до состояния порошка и присыпать ранку. Имейте в виду, что применять клей БФ можно только при царапинах, небольших порезах и ссадинах.

Бальзам Спасатель (с молочными липидами, облепиховым, терпеновым и лавандовым маслами, маслом чайного дерева, экстрактом эхинацеи, токоферолом и пчелиным воском) на поверхности эпидермиса образует пленочку. Поэтому Спасатель мазь на открытую рану нужно наносить после ее обработки той же перекисью или хлоргексидином и просушивания.

Солкосерил (относится к группе биогенных стимуляторов): мазь рекомендовано наносить дважды в день на сухие раны, желе – на мокнущие.

Цинковая мазь (обычно применяется при мокнущей экземе и дерматит): может подсушить ссадину при излишней экссудации. Подсушить мокнущую рану поможет и порошок Иманин (из зверобоя). А противовоспалительный крем или спрей Пантенол (декспантенол) можно наносить только снаружи - на ссадину или ожог.

Мазь Троксевазин (предназначена для пациентов с варикозом вен), Гепариновая мазь (применяется при тромбофлебите поверхностных вен), гель Долобене (гепарин+диметилсульфоксид+декспантенол) могут помочь снять отечность тканей и синяк после ушиба. С той же целью применяется бадяга.

Крем или линимент Эплан (Квотлан) на глицерине содержит комплекс полиэтиленгликолей, имеющих дезинфицирующие и бактерицидные свойства; снижает вероятность инфицирования при повреждениях кожи.

Гомеопатическая мазь Траумель (содержащая арнику, эхинацею, белладонну, гамамелис, окопник и др. растительные ингредиенты) используется для снятия боли и синяков при ушибах, растяжениях, переломах.

Лечение открытых ран народными средствами

Если незначительный уровень повреждения позволяет проводить лечение открытых ран народными средствами, то следует использовать:

• траву зверобоя, тысячелистника, вереска, девясила, кипрея, корень окопника и аира, листья подорожника, эвкалипта и малины, а также цветки ромашки и календулы (в виде отваров для компрессов);
• свежий сок алоэ, облепиховое масло, масло из плодов шиповника – для смазывания поверхности неглубоких сухих ран;
• прополис (водный раствор) – при мокнущих ранах.

Также не забудьте о мумие (капролитовом или эвапоритовом) – мощном природном антисептике и репаративном средстве, которое издавна используется в лечении любых травм, в том числе и открытых ран.

К открытым, или проникающим, ранениям суставов относятся все повреждения суставов, при которых вскрывается полость сустава. В мирное время открытые повреждения суставов встречаются относительно редко, в большинстве случаев при тяжелой сочетанной или множественной травме.

Частота повреждения различных суставов различна. Чаще всего повреждаются коленный и локтевой суставы и суставы фаланг пальцев, реже тазобедренный и плечевой. Открытые травмы суставов фаланг пальцев, как правило, встреча­ются вместе с переломами костей и размозжением мягких тканей.

К тяжелым повреждениям голеностопного сустава относятся его переломовывихи.

В зависимости от характера повреждения мягких тканей и наличия внутрисуставных переломов костей все открытые ранения суставов можно разделить на следующие группы.

1. Колотые или колоторезаные раны сустава со слипшимися, сомкнувшимися краями.

2. Раны с зияющими раневыми отверстиями или раны, возникаю­щие при открытых вывихах.

3. Открытые переломы суставных поверхностей (открытые внутрисуставные переломы).

При колотых и колото-резаных ранах суставов с узким раневым ходом имеется незначительное повреждение мягких тканей, обычно без повреждения связочного аппарата сустава, крупных сосудов и суставных поверхностей. Инфицирование раны при этом незначительно.

При зияющих обширных ранах суставов, при открытых вывихах в суставе наблюдаются более значительные повреждения мягких тканей, разрыв связок, укрепляющих сустав, возмож­но повреждение суставного хряща. Инфицирование раны значи­тельно.

Открытые переломы суставных поверхностей, как правило, сопровождаются значительным разрушением мягких и кос­тных тканей, иногда с образованием их дефекта, нарушением конгруэнтности суставных поверхностей и выраженной инфицированностью раны.

Течение открытых повреждений суставов зависит не только от характера повреждения мягких тканей, но и от степени инфицирова­ния раны. При попадании инфекции в полость или в область сустава она легко распространяется в синовиальной жидкости, по оболочкам сустава, генерализуется, проникая в параартикулярные пространства по межмышечным ходам, лимфатическим сосудам, и образует затеки и флегмоны. Особую опасность представляет инфицирование и развитие гнойного воспаления в крупных суставах — тазо­бедренном и коленном. При этом нередко страдает общее состояние больных, развиваются сепсис, септикопиемия.

Диагностика ранений сустава направлена главным образом на выяснение, является ли ранение проникающим в сустав и на определение объема и тяжести повреждения тканей сустава.

Затруднения для диагностики обычно представляют колотые ра­ны с незначительным повреждением кожных покровов и узким раневым каналом. При этом из-за малого размера раны и слипания ее краев, истечения синовиальной жидкости нет, которое может помочь в диагностике. Из других характерных симптомов обычно наблюдается значительная отечность вследствие кровоизлияния в полость сустава. При пальпации сустава определяется болезнен­ность, усиливающаяся при активных и пассивных движениях. При ревизии раны — истечение синовиальной жидкости.

При зияющих ранах отечность сустава незначительна, так как кровь, выпот и синовиальная жидкость вытекают наружу. При этом наблюдается обильное промокание повязки серозно-геморраги-ческим отделяемым.

При открытых переломах суставов могут наблюдаться деформа­ции в области поврежденного сустава, крепитация костных отло­мков.

Рис. 255. Наиболее рацио­нальные разрезы для артро­томии суставов. а — для тазобедренного сустава - задний доступ по Лан ген беку; б — для коленного сустава — парапателлярные. разрезы с обеих сторон; в — для голеностопного сус­тава — задние разрезы в области ахиллова сухожилия; г - для плечевого сустава — передний разрез по краю дельтовидной мышцы; д — для локтевого суста­ва — задние разрезы с обеих сто­рон локтевого отростка; е — для лучезапястного сустава или в об­ласти шиловидного отростка лу­чевой кости, или в месте припух­лости.

Во всех случаях повреждений суставов показана рентгенография, которая поможет выявить наличие и степень разрушений суставных поверхностей, присутствие газа или инородных тел в полости сустава.

Первая помощь и лечение при открытых повреждениях суставов

При оказании первой помощи необходимы транспо­ртная иммобилизация и введение обезболивающих средств.

Лечение открытых повреждений, проникающих в полость сустава, заключается главным образом в тщательной и своевременной хирургической обработке раны. Чем раньше произведена хирургиче­ская обработка, тем благоприятнее прогноз. Позже 24 ч хирургиче­ская обработка производится по особым показаниям. Иссечение мягких тканей следует производить с учетом обязательного последующего зашивания капсулы сустава наглухо, так как оставление полости сустава открытой ведет к нагноению.

При колотых ранах со слипшимися краями без значительных повреждений мягких тканей и при отсутствии повреждений костей хирургическая обработка заключается в экономном иссечении краев и стенок раны, рассечении суставной сумки и синовиальной оболочки в области раневого канала и ревизии раны. После обработки рану тщательно зашивают послойно наглухо.

После хирургической обработки необходимо произвести иммоби­лизацию сустава гипсовой лонгетой на срок 10—12 дней, т. е. до снятия швов. Иммобилизация способствует уменьшению болей, заживлению раны и профилактике развития инфекции. При этом необходимо фиксировать сустав в функционально выгодном положе­нии, так как после травмы может развиться тугоподвижность сустава.

При зияющих ранах сустава, а также при открытых вывихах, пере­ломах суставных поверхностей производят тщательную хирургиче­скую обработку раны с экономным иссечением краев раны и стенок раневого канала. Производят тщательную ревизию полости сустава, удаляют все инородные тела, свободно лежащие костные отломки и тщательно останавливают кровотечение из мелких сосудов. Краевые отломки кости репонируют и фиксируют кетгутом.

При значительном повреждении суставных концов костей рационально сделать экономную первичную резекцию их. Полость сустава промывают раствором антисептиков, Рану послойно зашивают наглухо. Производят иммобилизацию сустава. В дальней­шем лечение проникающих ранений суставов зависит от развития инфекции и степени разрушения суставных поверхностей.

Прежде всего надо следить за возможным накоплением в суставе крови и выпота, о чем свидетельствует увеличение отечности сустава, флюктуация в суставных заворотах, усиление болей. Этот экссудат должен быть удален, так как он служит хорошей средой для развития инфекции. Для этой цели производят пункцию сустава. При наличии серозного экссудата можно ограничиться пункциями, промыванием сустава антисептиками (раствор фурацилина), введе­нием антибиотиков в полость сустава. В ранние сроки развития инфекции можно добиться излечения постоянным промыванием с помощью двух толстых игл, введенных в сустав.

При переходе процесса в гнойный, о чем свидетельствуют увеличение отечности сустава, гиперемия кожи, усиление болей, истечение или получение при пункции гнойного экссудата, ухудшение общего состояния, показаны вскрытие сустава, дренаж его полости и постоянная активная аспирация (рис. 255) водоструйным отсосом или электроотсосом.

При появлении резко выраженных явлений интоксикации медлить с операцией нельзя. При эмпиеме сустава следует производить широкую артротомию, обеспечивающую дренирование всех отделов сустава.

При пан- и остеоартрите с септическими явлениями показана вторичная резекция сустава.

При возникновении остеомиелита показана резекция суставных концов. После резекции образовавшуюся полость дренируют, устанавливают постоянное орошение антисептиками (антибиотика­ми) и активную аспирацию. Тяжелое нагноение сустава с развитием сепсиса, при безуспешности комплексного консервативного лечения, иногда вынуждает ставить вопрос об ампутации конечности. Выбор момента ампутации чрезвычайно труден и обусловливается как общим состоянием больного, так и степенью разрушения сустава.

При тяжелом течении артрита, сопровождающемся сепсисом или раневым истощением, показана вторичная ампутация.

Ампутация является несомненно наиболее тяжелым и нежела­тельным лечебным мероприятием при открытых повреждениях суставов, осложненных септическим состоянием.

Из других осложнений, которые могут встречаться при открытых ранениях суставов, необходимо отметить следующие.

1. Развитие деформирующих артрозов.

2. Образование контрактуры при повреждении суставного хряща и сморщивание суставной капсулы или рубцевание мягких тканей, окружающих сустав, а также атрофия групп мышц.

4. Разболтанные суставы и привычные вывихи. Эти осложнения встречаются обычно после обширных ранений с повреждением суставной сумки и ее связочного аппарата. При этом в суетаве появ­ляются избыточные движения, которые лишают конечность ус­тойчивости, затрудняют ее функцию и ограничивают трудоспо­собность больного. Лечение этих осложнений оперативное. В от­дельных случаях, когда оперативное вмешательство противопоказа­но, применяют ношение тутора и специальных аппаратов.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Классификация. Ранения суставов различаются:

1)по роду ранящего орудия — колотые, резаные, рубленые, ушибленные и огнестрельные;

2) по отношению к полости сустава — проникающие, непроникающие, сквозные и слепые;

3) по характеру повреждения капсулы и костей — капсуло-синовиальные, когда повреждается только суставная капсула с синовиальной оболочкой и нет ни повреждения костей, ни инородных тел в суставе; ранения капсулы сустава с повреждением суставных хрящей и, наконец, ранения капсулы с внутрисуставными переломами костей, разрушением эпифизов;

4) по клиническим признакам — раны незияющие, если они вызваны колющими предметами или закрыты сгустком фибрина; раны зияющие, когда имеется значительное повреждение мягких тканей и капсулы сустава, вследствие чего сустав сообщается свободно с внешней средой; раны свежие, без признаков инфекции (по М. М. Дитерихсу — до конца вторых суток) и раны инфицированные, с симптомами развивающейся инфекции;

5) по характеру раневого процесса — заживление без осложнений; гнойный синовит; гнойный артрит; капсупярная флегмона; параартикупярная флегмона или так называемый панартрит.

Клинические признаки. Установлено, что реакция сустава на травму, инфекцию и местно применяемые химические средства резко отличается от реакции мягких тканей на те же раздражители. Оказалось, что сустав обладает способностью противостоять развитию в нем инфекции гораздо дольше, чем мягкие ткани.

В здоровом состоянии фиброхондроидная синовиальная оболочка и суставные хрящи создают стойкий барьер для проникновения в сустав микробов, гноя, а также лейкоцитов и грануляций (М. М. Дитерихс).

Синовиальная жидкость у лошадей, в случаях проникающих ранений суставов, оказывается стерильной, если даже она содержит сгустки фибрина и мутнеет, тогда как посевы из раны дают пышный рост микрофлоры (П. П. Андреев). Хирургическая обработка с последующим закрытием раны синовиальной оболочки служит надежной защитой против вторичной инфекции и содействует ликвидации инфекции, развивающейся в суставе.

Инъекция в полость сустава жидкости, имеющей кислую реакцию, например 2%-ного раствора хлорацида, вызывает воспалительный процесс, боли, экссудацию с большим количеством сегментоядерных лейкоцитов (М. М. Сенькин).

Если имеется открытая рана сустава, то синовия вытекает из нее при .движении и во время покоя животного. Иногда синовия выделяется только при перемене положения конечности, при сгибании сустава или проводке животного. В этих случаях находят рану, обтурированную частично или полностью сгустком фибрина. При форсированном сгибании сустава фибринозный сгусток выталкивается из раны, и синовиальная жидкость, в результате резкого изменения внутрисуставного давления и работы мускулов сустава, вытекает тотчас фонтаном. Если была наложена повязка, то она пропитывается синовией.

По окружности раны нередко находят ограниченную или диффузную припухлость. В области ранения — центре припухлости — ткани напряже­ны и очень болезненны, а по периферии отечны. Местная температура повышена. Функциональные расстройства — хромота при капсуло-синовиальных ранениях суставов конечностей — в первое время выражены слабо или совсем отсутствуют. Однако животное с трудом опирается на больную конечность, если в мягких тканях и суставе развивается воспалительный процесс или имеется ушибленная рапа. Общая температурная реакция в первые .2 дня остается без изменений или повышается до 39,5°, что в большинстве случаев связано с раневым осложнением.

Диагноз. Распознавание проникающих ранений суставов обычно не вызывает затруднений. Однако они могут возникнуть, если синовиальная жидкость не вытекает из раны. Этот важнейший диагностический симптом может отсутствовать при наличии колотой незияющей раны, повреждении сустава, защищенного толстым мышечным слоем, или ранении сустава в верхней его части. В этих случаях постановка диагноза облегчается лишь с развитием воспалительных явлений в суставе; можно также применить диагностическую инъекцию в сустав раствора риванола 1 : 500, 5%-ного йодоформ-эфира или 0,25%-ного раствора красного стрептоцида. Появление введенной жидкости в ране служит доказательством нарушения целости капсулы сустава.

Нельзя исследовать свежую рану зондом, так как можно занести инфекцию в полость сустава или перфорировать синовиальную оболочку, если ранение было непроникающим.

При исследовании суставов необходимо учитывать расположение слизистых сумок и сухожильных влагалищ, так как их повреждение может служить причиной дифференциально-диагностических ошибок.

Прогноз — от благоприятного до плохого, что зависит от характера повреждения сустава, времени хирургической обработки раны и состояния больного животного.

Лечение. Если загрязнение раны отсутствует, раневое отверстие закрыто сгустком фибрина, местная воспалительная реакция выражена слабо, животное находится в хорошем состоянии, то рекомендуется следующий способ лечения. Края раны и кожу по окружности раны смазывают после механической очистки настойкой иода; затем срезают стерильными ножницами выступающую часть фибринозного сгустка, снова смазывают края раны настойкой иода и накладывают перевязку с жидкой мазью Вишневского или настойкой иода со скипидаром 1 : 9.

Перевязку меняют через 6—7 дней или каждые 3—4 дня, в зависимости от показаний. Наш личный опыт показал, что обильная присыпка раны порошком белого стрептоцида с борной кислотой 10 : 90 или йодоформа с борной кислотой в тех же соотношениях с последующим наложением всасывающей перевязки дает также хорошие результаты.

Когда рана загрязнена, содержит сгустки крови, резко выражена местная воспалительная реакция и животное не опирается на больную конечность, производят оперативную ревизию воспалившейся раны, промывают полость сустава антисептической жидкостью и закрывают наглухо швами рану капсулярной связки. Кожно-мышечную рану оставляют открытой. При перевязках употребляют марлю, обильно пропитанную жидкой мазью Вишневского, или сульфаниламидные препараты.

Для промывания полости сустава чаще всего применяют: риванол 1 : 500 с добавлением новокаина 1%, хлорамина 2%, карболовой кислоты 3—5%, а для заливок —5%-ный раствор белого стрептоцида на 70%-ном спирте.

С большим успехом применяют пенициллин, грамицидин и сульфацил-натрий.

Орошать и инъецировать следует через иглу, введенную в сустав вдали от раны. Промывание и заливки посредством канюли через рану допускаются лишь в случаях, когда артропункция невозможна или трудно осуществима. Преимущества первого способа заключаются в том, что инъецируемая жидкость легче проникает во все закоулки и ниши сустава, причем устраняется опасность внедрения в сустав раневой микрофлоры (вторичной инфекции).

Растворы употребляют подогретыми до температуры тела. Шов на капсулярную связку должен герметически закрывать полость сустава, чтобы синовиальная жидкость не выделялась наружу при сгибании его. Во время операции необходимо строго соблюдать правила асептики. Нельзя оставлять открытой (без перевязки) зияющую рану сустава, а также дренировать его, так как это влечет за собой развитие гнойного артрита и анкилоз сустава, а чаще всего — смерть животного от сепсиса.

Послеоперационное лечение. Для успешного заживления проникающего ранения сустава необходимы предоставление животному полного покоя и иммобилизация больной конечности посредством наложения шинной или гипсовой повязки. Использование поддерживающего аппарата может содействовать иммобилизации конечности, особенно в случаях, когда наложение той или иной фиксирующей повязки практически неосуществимо. Во избежание тугоподвижности сустава необходима проводка животного, через 3—4 дня после того, как прекратится выделение синовии из раны сустава. Вначале проводка должна быть осторожной и кратковременной, а в дальнейшем —более продолжительной и свободной. Преждевременные интенсивные активные движения (проводка) могут причинить непоправимый вред животному вследствие разрыва нежных спаек или рубца, образовавшихся на месте ранения капсулы сустава.

Исходы. При благоприятном развитии процесса выделение синовии из раны, не закрытой швами, прекращается на 3—6—9-й или 15-й день. Животное начинает свободно обременять больную конечность после того, как станет затихать местный воспалительный процесс в области повреждения сустава.

Регенерация синовиальной оболочки начинается в конце первой недели и заканчивается к 15-му дню. Волокнистая соединительная ткань, разрастающаяся в окружности сустава, подвергается с течением времени изменениям соответственно функции сустава. Большие раны капсулярной связки заживают per. granulationem с образованием обширных рубцов, периартикулярных фиброзитов, контрактур или анкилозов. Наиболее доступными средствами профилактики этих осложнений являются ранняя проводка, массаж, вапоризация, парафиновые апликации и тканевая терапия.