Тактика терапии при острых кишечных инфекциях у детей

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — актуальная проблема педиатрической практики. Приведены результаты сравнительного исследования по оценке эффективности и безопасности пробиотика метаболического типа у детей с ОКИ, в том числе у пациентов с отягощенным прем

Acute intestinal infections (AII) is a topical issue of pediatric practice. The results of comparative study on estimation of efficiency and safety of metabolic type probiotic in children with AII were given, including patients with aggravated pre-morbid background of allergic pathology.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) по-прежнему являются актуальной проблемой педиатрической практики. Ежегодные отчеты Роспотребнадзора об инфекционных и паразитарных заболеваниях, зарегистрированных в Российской Федерации, наглядно демонстрируют, что среди острых кишечных инфекций как установленной, так и неустановленной этиологии на долю пациентов детского возраста приходится от 59% до 80% всех выявленных случаев инфекции [1].

Базисная терапия ОКИ включает в себя диетотерапию, проведение регидратации (оральной или парентеральной в зависимости состояния пациента), назначение сорбентов, противовирусных или антибактериальных препаратов по показаниям. При этом как в отечественной, так и в зарубежной литературе неоднократно подчеркивалось значение пробиотических лекарственных средств при ОКИ, применение которых патогенетически и клинически оправдано в как можно более ранние сроки. В представленном в 2010 году метаанализе приведены результаты 63 рандомизированных контролируемых клинических исследований и наглядно продемонстрировано, что использование пробиотиков достоверное уменьшает продолжительность диареи и сокращает частоту стула. Следует подчеркнуть, что ни в одном из приведенных исследований не было зарегистрировано нежелательных явлений, связанных с исследуемыми пробиотическими препаратами [2]. Поэтому применение пробиотиков при ОКИ у детей в настоящее время не вызывает сомнений у большинства специалистов, а в соответствии с принципами доказательной медицины относится к самому высокому уровню доказательности — А [3].

Однако проблема выбора собственно препарата, с доказанной эффективностью при ОКИ у детей, остается актуальной до настоящего времени. Это было подчеркнуто и в Меморандуме рабочей группы ESPGHAN в 2014 г., когда большинство специалистов сошлось во мнении, что оценивать нужно штамм-специфичные эффекты, а не коммерческие формы пробиотических лекарственных средств. В ходе работы данной рабочей группы был проведен анализ рандомизированных клинических, в том числе плацебо-контролируемых, исследований различных штаммов пробиотиков, которые использовались в терапии ОКИ у детей, и было проведено разделение всех изученных пробиотических штаммов на три группы.

1. Пробиотики с положительной рекомендацией.
2. Пробиотики с недостаточными доказательствами об их эффективности.
3. Пробиотики с отрицательной рекомендацией [4].

Пробиотическими штаммами, которые рекомендованы рабочей группой ESPGHAN в составе комплексной терапии ОКИ у детей, являются: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730).

В группу пробиотиков с недостаточными доказательствами об их эффективности при ОКИ у детей отнесены Bifidobacterium lactis Bb12, Escherichia coli Nissle 1917, Lactobacillus acidophilus, Bacillus clausii. При этом специалисты рабочей группы ESPGHAN считают целесообразным продолжение изучения данных штаммов, так как отсутствие достаточной доказательной базы по их эффективности в настоящее время не исключает, что в будущем клинические исследования позволят отнести их к первой группе пробиотических штаммов.

В группу не рекомендованных к применению в педиатрической практике пробиотических штаммов относен Enterococcus faecium (штамм SF68). Следует отметить, что в данном меморандуме была показана эффективность данного штамма при ОКИ, подтвержденная клиническими исследованиями (4 рандомизированных контролируемых клинических исследования с общим число участников 333 человека). Но проведенные in vitro исследования показали, что штамм Enterococcus faecium SF68 может быть реципиентом генов устойчивости к ванкомицину [5], что было расценено специалистами ESPGHAN как низкий уровень безопасности [4].

Приведенный специалистами ESPGHAN анализ эффективности пробиотической терапии ОКИ включал в себя и изучение данных клинических исследований термически инактивированного штамма Lactobacillus acidophilus LB, который к собственно пробиотикам, как живым микроорганизмам с заданными полезными свойствами, формально отнесен быть не может. Данный тип препаратов нельзя расценивать и как пребиотики — препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или усиления метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника [6], но их можно отнести к пробиотическим лекарственным средствам метаболитного типа.

Эффективность термически инактивированного штамма Lactobacillus acidophilus LB была подтверждена систематическим обзором, в котором были проанализированы результаты четырех рандомизированных клинических исследований у 305 детей с ОКИ в возрасте от 1 до 48 месяцев, которые получали данный вид препарата в дозах минимум по 5 × 10 10 КОЕ/сут в течение 48 часов и максимум по 9 × 10 10 КОЕ/сут в течение 4–5 дней [7]. Одно исследование было выполнено в Европе (Франция), остальные были выполнены за пределами Европы (Эквадор, Перу и Таиланд). Данные исследования показали, что использование в составе комплексной терапии термически инактивированного штамма Lactobacillus acidophilus достоверно сокращает продолжительность диареи по сравнению с плацебо. Это позволило авторам отнести данный тип пробиотического лекарственного средства — термически инактивированный штамм Lactobacillus acidophilus LB — к группе пробиотиков с положительной рекомендацией [4].

К пробиотикам метаболического типа, зарегистрированным в нашей стране, относится препарат Хилак форте, который содержит беззародышевые водные субстраты продуктов обмена веществ таких штаммов, как Escherichia coli DSM 4087, Streptococcus faecalis DSM 4086, Lactobacillus helveticus DSM 4183, Lactobacillus acidophilus DSM 4149.

Проведенные ранее многочисленные исследования препарата Хилак форте убедительно показали его высокую эффективность в терапии ОКИ: купирование интоксикации, диспепсии, нормализацию стула, восстановление микрофлоры желудочно-кишечного тракта, уменьшение выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке толстой кишки [8, 9]. Однако вопросы тактики терапии ОКИ с использованием пробиотиков метаболитного типа остаются дискутабельными.

Целью настоящего исследования было оценить эффективность и безопасность препарата Хилак форте в терапии острых кишечных инфекций у детей, в том числе у пациентов с отягощенным по аллергической патологии фоном.

Под наблюдением находилось 175 детей в возрасте от 1 месяца до 7 лет, больных ОКИ и госпитализированных в профильный стационар (Детская инфекционная больница № 5 г. Москвы) в 2009–2011 гг. Критериями включения пациентов в исследование были установленный диагноз ОКИ, ранние сроки поступления в стационар (в первые 72 часа от начала заболевания), а также подписание родителями добровольного информированного согласия.

Пациенты с отягощенным преморбидным фоном по соматическим заболеваниям центральной нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, иммунной, мочевыводящей и других систем, а также ВИЧ-инфекцией, туберкулезом в исследовании не участвовали.

Выборка пациентов осуществлялась методом сплошного скрининга среди пациентов, госпитализированных в стационар, имевших характерные проявления ОКИ (лихорадка ≥ 37,5 °С, частый, жидкий стул, рвота, боли в животе, урчание по ходу кишечника и т. п.).

Рандомизация всех пациентов осуществлялась случайным образом. Все дети были разделены на 6 групп (табл. 1).

В группах 2а и 3а основными аллергическими заболеваниями были атопический дерматит (86,7 ± 3,4% и 85,7 ± 3,5% соответственно), а также бронхиальная астма (13,3 ± 3,4% и 14,3 ± 3,5% соответственно).

Группы были сопоставимы между собой по всем основным характеристикам: по полу (соотношение мальчики/девочки в группе 1 16/11 человек, в группе 2 — 21/15 детей, в группе 3 — 20/24 больных, в группе 1а — 10/8, в группе 2а — 9/6, в группе 3а — 19/16 пациентов, возрасту пациентов, срокам поступления в стационар (2,6 ± 0,5; 2,9 ± 0,3; 2,2 ± 0,3; 2,6 ± 0,5; 2,4 ± 0,3; 2,7 ± 0,2 суток соответственно), а также проводимой комплексной терапии (энтеросорбенты, растворы для пероральной регидратации, по показаниям парентеральная регидратация, антибактериальные препараты и симптоматические средства).

Также группы были сопоставимы между собой по формам тяжести основного заболевания (рис. 1 и 2).

Все пациенты сравниваемых групп находились под ежедневным врачебным наблюдением. Критериями эффективности были средние длительности симптомов основного заболевания в сутках (лихорадка, интоксикация, рвота, диарея), частота развития патологии сердечно-сосудистой системы (инфекционная кардиомиопатия), аллергических реакций, патологии мочевыводящей системы, ЛОР-органов, органов гепатобилиарной системы (стаж желчи в желчном пузыре, реактивные изменения стенки желчного пузыря по данным УЗИ) и поджелудочной железы (реактивные изменения паренхимы, реактивные панкреатиты по данным УЗИ), а также расчет индекса аллергизации на основании данных гемограммы [9].

Математическую обработку данных осуществляли с помощью программы Microsoft Excel, которая включала в себя определение процентного выражения ряда данных (%), средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего арифметического (m), медианы выборки, разброса выборки (максимальное и минимальное значения). Достоверность разности между показателями проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р 0,05.

Среди основных симптомов острой кишечной инфекции во всех группах сравнения при манифестации болезни наиболее часто отмечали повышение температуры тела, наличие симптомов интоксикации, рвоты и жидкого стула.

Длительность лихорадочной реакции и интоксикационного синдрома в основных группах сравнения (рис. 3) и группах сравнения у пациентов с отягощенным преморбидным фоном по аллергической патологии (рис. 4) достоверно не отличалась.

Однако скорость купирования таких симптомов, как рвота и диарея, была достоверно меньше у пациентов, в терапии которых пробиотики (метаболитный пробиотик Хилак форте и живые штаммы) не использовались (группа 2). При этом достоверных различий по длительности данных клинических симптомов между группами 1 и 3, т. е. получавших пробиотики разных классов, получено не было.

Как видно из рис. 4, аналогичные данные были получены по срокам купирования диареи у пациентов с аллергической патологией. В группе 3а (дети с аллергической патологией, в терапии которых Хилак форте не использовался) зарегистрировано достоверно более длительное сохранение диарейного синдрома. Следует отметить, что достоверных различий по длительности рвоты у пациентов с аллергическими заболеваниями, как получавших, так и не получавших Хилак форте, получено не было. Однако сроки купирования данного симптома у пациентов без аллергических заболеваний были более продолжительными (рис. 4).

Эксикоз является одним из ведущих патогенетических синдромов, развивающихся при ОКИ у детей, и может представлять серьезную угрозу для них. Достоверных различий по частоте и степени выраженности эксикоза между основными группами получено не было (табл. 2).

Однако у пациентов с аллергической патологией, у которых дегидратация развивалась достоверно чаще, чем у пациентов без аллергии (р р > 0,05) к большей частоте в группе пациентов с аллергической патологией, которым Хилак форте не назначался, по сравнению с теми, в терапии которых данный препарат использовался.

Сравнительная оценка частоты развития патологии сердечно-сосудистой системы (инфекционная кардиомиопатия), патологии мочевыводящей системы достоверных различий в группах 1а–3а не выявила (табл. 4).

Оценка безопасности (не было выявлено нежелательных явлений, изменений показателей жизнедеятельности, уровень развития аллергических реакций не превышал популяционный и проч.) показала высокий профиль безопасности использования исследуемого препарата Хилак форте.

Таким образом, проведенное нами исследование наглядно продемонстрировало, что использование в составе комплексной терапии пробиотика метаболитного типа Хилак форте позволяет купировать в более ранние сроки основные симптомы острых кишечных инфекций у детей (рвота, диарея), снижает риск развития таких тяжелых проявлений ОКИ, как эксикоз, у пациентов с отягощенным по аллергической патологии фоном и снижает риск развития аллергических реакций не только в общей популяции, но и избирательно у пациентов с хронической аллергической патологией. Полученные данные позволяют говорить о целесообразности использования метаболического пробиотика Хилак форте в комплексной терапии ОКИ у детей.

Рекомендуемой схемой терапии пробиотиком метаболитного типа Хилак форте является назначение его до или во время приема пищи, разбавляя небольшим количеством жидкости (за исключением молока), 3 раза в сутки в дозах для взрослых по 40–60 капель на 1 прием, детям — по 20–40 капель, детям первого года жизни — по 15–30 капель.

Литература

А. А. Плоскирева 1 , кандидат медицинских наук
Е. А. Горелова

ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

[youtube.player]

Для построения рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии ОКИ в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) в первую очередь необходимо определить тяжесть заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма), топический диагноз (энтерит, колит, энтероколит и др.) и тип диареи — инвазивный, секреторный, осмотический или смешанный (согласно классификации).

Инвазивный тип — этиологическим фактором являются патогенные или условно-патогенные бактерии. Пусковой механизм развития диареи и инфекционного процесса — воспалительный процесс в любом отделе кишечника.

Наиболее частый топический диагноз — колит (в т.ч. дистальный), энтероколит, гастроэнтероколит. Бактериальную этиологию заболевания подтверждает наличие нейтрофильного палочкоядерного сдвига в формуле крови, ускоренная СОЭ, признаки воспаления при копрологическом исследовании.

Тяжесть заболевания зависит от степени выраженности воспалительного процесса и эндотоксикоза. При среднетяжелых и тяжелых формах возможно развитие любого клинического синдрома токсикоза — нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, вплоть до инфекционно-токсического шока и гемолитико-уремического синдрома.

Основным направлением лечебных мероприятий является купирование эндотоксикоза и интоксикации (назначение энтеросорбентов, инфузионная терапия) и этиотропная антибактериальная терапия. При наличии синдромов инфекционного токсикоза необходимы общие неотложные мероприятия.

Топический диагноз — энтерит или гастроэнтерит без патологических примесей в стуле, кроме непереваренных комочков пищи. Тяжесть заболевания определяется степенью выраженности токсикоза с эксикозом. При среднетяжелых и тяжелых формах возможно развитие гиповолемического шока.

Основным направлением лечебных мероприятий является проведение пероральной или инфузионной регидратации. Антибиотики не назначают. Эффективными средствами этиотропной терапии являются пробиотики и энтеросорбенты.

Топический диагноз — энтерит или гастроэнтерит с выраженными проявлениями метеоризма уже в первые сутки заболевания. Тяжесть заболевания определяется степенью выраженности токсикоза и эксикоза.

Основные направления комплексной терапии

Лечебное питание является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. Принципиально важным моментом в организации питания больных детей является отказ от проведения водно-чайной паузы. Доказано, что даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты способствуют замедлению процессов репарации, содействуют нарушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма.

Разгрузка в питании. Детей раннего возраста необходимо кормить чаще, но маленькими порциями. В 1-й день лечения назначается разгрузка в питании — уменьшение объема пищи при легких формах на 15—20%, среднетяжелых — 20—30%, тяжелых — 30—50% от физиологической потребности и увеличение кратности кормлений — дозированное питание.

Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью состояния, наличием аппетита и частотой рвоты. Обязательно делать ночной перерыв в кормлении детей.

При положительной динамике начиная со 2-х суток объем разового питания ежедневно увеличивают на 20—30 мл и удлиняют интервал между кормлениями. На 3—5 сутки суточный объем питания ребенка грудного возраста должен быть доведен до физиологической нормы.

В остром периоде ОКИ можно использовать соответствующие возрасту продукты и детские смеси обычного питания, однако предпочтение следует отдавать:

• лечебно-профилактическим пробиотическим продуктам питания. Входящие в их состав бифидо- и/или лактобактерии обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенов, возбудителей ОКИ, нормализуют микробиоценоз и препятствуют дальнейшему прогрессированию дисбактериоза кишечника, активно участвуют в пищеварении, оказывают иммуномодулирующее действие и существенно повышают клиническую эффективность проводимой терапии;

• детским смесям с нуклеотидами, являющимися исходным компонентом для построения РНК и ДНК Также нуклеотидам принадлежит важная роль в развитии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов;

Возмещение патологических потерь воды и электролитов, наряду с правильным питанием, является основой рационального лечения больных ОКИ независимо от типа диареи. Регидратационную терапию проводят при наличии обезвоживания организма — синдрома дегидратации (токсикоза с эксикозом) по общим правилам.

Эффективность пероральной регидратации оценивают по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела. При эксикозе 2—3 степени, неукротимой рвоте, тяжелом состоянии ребенка пероральную регидратацию дополняют инфузионной.

Ферментотерапию проводят с целью коррекции переваривающей и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта:

В остром периоде заболевания не следует назначать:

• ферментные препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (Фестал, Энзистал и др.), т.к. они могут усилить диарейный синдром. Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую, а при микробной деконъюгации способствуют активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием или усилением гиперсекреции или осмотического компонента диареи;

• ферментные препараты с высокой протеолитической активностью (Абомин, Панзинорм форте и др.), т.к. в большинстве случаев в остром периоде ОКИ протеолитическая активность химуса повышена. Об этом свидетельствует наличие прозрачной слизи в испражнениях, раздражение кожи вокруг ануса, а также бродильная диспепсия (метеоризм). Назначение протеолитических ферментов при ротавирусной инфекции может стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.

Жаропонижающие мероприятия проводятся по общим принципам.

Противорвотные мероприятия. При наличии частой рвоты эффективным является разгрузка в питании, дробное дозированное кормление и промывание желудка, особенно при пищевом пути инфицирования, а при отсутствии эффекта назначают противорвотные препараты.

Купирование абдоминальных болей. Причиной абдоминальных болей при кишечных инфекциях может быть также воспалительный процесс, усиленная перистальтика или спазм гладкой мускулатуры кишечника. Для купирования болевого синдрома можно использовать миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов.

При спазмах гладкой мускулатуры кишечника эффективны миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов. При выборе препаратов спазмолитического действия предпочтение следует отдать тем, которые избирательно действуют на мускулатуру желудочно-кишечного тракта (Бускопан, Дюспаталин): они не оказывают побочных эффектов и общего гипотензивного действия, в отличие от дротаверина и папаверина.

Для купирования абдоминальных болей при метеоризме используются также ветрогонные препараты, ферментные препараты и энтеросорбенты (Смектит, Фильтрум-СТИ и др.), при болях, связанных с воспалительным процессом в дистальных отделах толстого кишечника, — суппозитории Вибуркола или Натрия альгината.

Антидиарейные мероприятия. Практически весь комплекс лечебных мероприятий, проводимых при кишечных инфекциях (включая диету, назначение ферментов, средств этиотропной терапии и др.), направлен на ликвидацию ведущего синдрома заболевания — диареи. Из антидиарейных препаратов можно использовать лоперамид (Имодиум) и его аналоги.

Выбор средств этиотропной терапии осуществляется с учетом предполагаемой этиологии ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.), тяжести заболевания и типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), а также с учетом возрастных ограничений для препаратов этиотропного действия, периода болезни и сопутствующей патологии.

В ходе клинических исследований также установлено, что в качестве средств этиотропной монотерапии легких и среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии, а также при лечении тяжелых форм вирусных диарей можно использовать энтеросорбенты — Смекту, Неосмектин и др.

Прямое этиотропное действие энтеросорбентов обусловлено адсорбцией и элиминацией из кишечника не только патогенных и условно-патогенных бактерий, но и вирусов, возбудителей ОКИ, опосредованное действие состоит в том, что энтеросорбенты препятствуют адгезии и колонизации бактерий, репликации вирусов и нормализуют резистентность кишечника к колониеобразованию патогенов.

Энтеросорбенты в отличие от антибактериальных препаратов обладают и патогенетическим действием (дезинтоксикационным, антидиарейным, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника и др.). При комбинированном применении энтеросорбентов и антибактериальных препаратов клиническая и санирующая эффективность терапии ОКИ у детей существенно повышается.

Из-за широкой циркуляции резистентных штаммов бактерий, особенно представителей условно-патогенной микрофлоры, в последние годы снижается клиническая и санирующая эффективность этих препаратов. Для повышения клинической и санирующей эффективности в комплексной терапии следует использовать энтеросорбенты или препараты, оказывающие иммуномодулирующее действие (Циклоферон, Ликопид, Гепон и др.).

При парентеральном введении хорошо секретируются кишечником, а при приеме внутрь хорошо всасываются, создавая высокие концентрации как в крови, так и в слизистой оболочке кишечника. Недостаток — частое развитие побочных реакций и возрастные ограничения (например, фторхинолоны не назначают детям).

Клиническая и санирующая эффективность этих препаратов существенно повышается при совместном использовании с энтеросорбентами (Фильтрум, Неосмектин, Смекта и др.) или препаратами, обладающими иммуномодулирующим действием (Гепон, Циклоферон и др.).

Антибактериальную этиотропную терапию проводят, как правило, 5—7-дневным курсом. Назначение повторных курсов, даже с учетом чувствительности выделенного штамма бактерий к антибиотикам и химиопрепаратам, нецелесообразно, т.к. лишь способствует прогрессированию дисбактериоза кишечника и может привести к развитию эндогенной инфекции за счет роста представителей условно-патогенной флоры, не чувствительных к данному антибиотику.

Лечение антибиотиками среднетяжелых и тяжелых форм должно обязательно сопровождаться назначением энтеросорбентов и/или препаратов иммуномодулирующего действия (Циклоферон, Гепон и др.), которые существенно повышают клиническую, санирующую эффективность проводимой терапии и предупреждают прогрессирование дисбактериоза кишечника.

При повторном высеве патогенных бактерий следует использовать бактериофаги (сальмонеллезный, дизентерийный и др.) или специфические лактоглобулины.

При выборе средства этиотропной терапии также необходимо учитывать, что у детей раннего возраста, особенно в осенне-зимне-весенний период года, вирусные диареи занимают до 70—80% в структуре кишечных инфекций. Нередко, особенно у детей раннего возраста, они протекают как вирусно-бактериальная микст-инфекция инвазивно-осмотического типа диареи.

Использование антибактериальных препаратов в этом случае способствует формированию или прогрессированию дисбактериоза кишечника, функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и, соответственно, затягиванию острого периода заболевания.

Вместо применения антибиотиков или химиопрепаратов для стартовой этиотропной терапии, в т.ч. и тяжелых форм вирусной моно- и вирусно-бактериальной микст-инфекции, целесообразнее назначать, помимо пробиотиков и энтеросорбентов, как этиотропную монотерапию специфические иммуноглобулины (КИП), препараты иммуномодулирующего и противовирусного действия.

С целью поддержания нормальной микрофлоры кишечника также применяют препарат Примадофилус, который содержит Lactobacillus и Bifidobacterium. При помощи лактобактерий расщепляются углеводы, жиры и белки, подавляется размножение гнилостных бактерий и засевание патогенных микроорганизмов. Примадофилус понижает pH среды, способствуя гибели таких гноеродных организмов, как сальмонелла, стрептококк и стафилококк.

Бифидобактерии препятствуют росту и развитию условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, синтезируют аминокислоты, витамины, регулируют перистальтику кишечника.

А.А. Новокшонов, Н.В. Соколова, В.Ф. Учайкин

[youtube.player]

Под кишечным эксикозом понимают выраженные нарушения водно-минерального обмена преимущественно в клеточном и межклеточном секторах, развивающиеся при острых водянистых диареях у детей. Острые кишечные инфекции (ОКИ) могут вызываться вирусами, бактериями, простейшими или их сочетаниями. При любой из них у больных имеются в той или иной степени нарушения водно-минерального баланса. Кишечный эксикоз возникает преимущественно у детей грудного и младшего возраста вследствие больших потерь жидкости и солей с диарейными массами, когда теряется много воды, натрия, калия, хлора, бикарбоната и немного аминокислот и альбумина. Это основное звено патогенеза кишечного эксикоза. Диарея развивается под воздействием токсинов, ведущую роль среди которых занимает термолабильный экзотоксин патогенных энтеробактерий, вызывающий, так называемую, "водянистую диарею". Классическими примерами острых кишечных инфекций, протекающими с "водянистой диареей", является холера и колиэнтериты, хотя кишечный эксикоз может иметь место при любом возбудителе ОКИ. Встречается этот синдром достаточно часто и составляет 40-42% среди всех поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии больных с ОКИ.

Общепринято деление эксикоза на три степени: первая - дефицит жидкости у больного до 5% массы тела, вторая - дефицит жидкости от 5 до 9% и третья - дефицит 10% и более. В интенсивной терапии нуждаются дети с кишечным эксикозом 2 и 3 степени. В зависимости от концентрации натрия в плазме различают изотоническую форму эксикоза, когда натрий плазмы не выходит за пределы нормальных значений, соледефицитную форму, когда натрий снижен и вододефицитную - натрий плазмы выше нормального уровня. У детей менее пяти лет, как правило, наблюдается изотоническая форма эксикоза.

Клинические и лабораторные признаки эксикоза легко узнаваемы. Самыми характерными из них являются симптом "стоячей складки", западение большого родничка, сухость кожи и слизистых оболочек, "ввалившиеся глаза", отрицательное центральное венозное давление и декомпенсированный метаболический ацидоз. Эти симптомы имеют место у подавляющего большинства больных. Исключение составляют дети с выраженной паратрофией или гипотрофией, у которых трудно интерпретировать состояние стоячей складки и пациенты с исходной гидроцефалией, когда большой родничок выполнен или даже выбухает.

В отличие от больных инфекционным токсикозом или инфекционно - токсическим шоком при кишечном эксикозе нет выраженной тахикардии и грубых нарушений центральной гемодинамики.

Независимо от причин, вызвавших дегидратацию, эксикоз может носить изотонический, гипотонический (соледефицитный) или гипертонический (вододефицитный) характер. При острой кишечной инфекции у детей может иметь место любой из вариантов дегидратации, но у детей грудного и младшего возраста при кишечном эксикозе 2 или 3 степени наблюдается только изотонический вариант обезвоживания. О типе дегидратации судят по концентрации натрия в плазме или ориентируются по уровню осмоляльности. У больных ОКИ с кишечным эксикозом 2-3 степени концентрация натрия в плазме колеблется от 135 до 145 ммоль/л, а осмоляльность - в пределах 270-300 мосм/л, то есть не выходят за пределы нормальных значений, что и позволяет считать эксикоз у данных пациентов изотоническим. Этот факт объясняется тем, что у детей младшего возраста запасы натрия в организме, в частности, в костях относительно большие, чем у старших детей и взрослых. В то же время в диарейных массах у детей младшего возраста содержится натрия 50-80 ммоль/л, то есть вдвое меньше, чем в плазме и меньше чем в диарейных массах взрослого (140 ммоль/л). После пятилетнего возраста электролитный состав содержимого кишечника у больных с ОКИ приближается по составу к диарейным массам взрослого. У них уже может наблюдаться и соледефицитный тип эксикоза, особенно если ребенку проводят регидратацию бессолевыми растворами: чай, вода, глюкоза и т.д.

У больных с кишечным эксикозом 2-3 степени всегда имеется относительная или абсолютная гипокалиемия, нарастающая по мере развития обезвоживания и декомпенсированный метаболический ацидоз. Уровень калия в плазме больных может снижаться до критических цифр 2-1 ммоль/л, что приводит к нарушениям сердечной деятельности и дыхания.

Декомпенсированный метаболический ацидоз - обязательный признак кишечного эксикоза любой степени, когда рН может снизиться до 7,08 - 7,2, а дефицит буферных оснований до - (-)17-(-)20 ммоль/л. Это постоянное и однонаправленное нарушение КОС связано с гиповолемией и централизацией кровообращения, которые обычно сопутствуют дегидратации. Другим фактором является действие бактериальных токсинов, вызывающих спазм метартериол и прекапиллярных сфинктеров.

Вследствие этого возникает усиление централизации кровообращения, и тканевая гипоксия, когда доставка кислорода не покрывает возросших потребностей тканей, снижается содержание кислорода в венозной крови и происходит накопление кислых продуктов метаболизма. При этом нарушения центральной гемодинамики носят характер реакций и колеблются не более, чем на 20-25% в сторону гипо- или гипердинамии.

Важную роль играет также накопление жирных кислот и всасывание водородных ионов из кишечника при нарушенном полостном пищеварении углеводов.

Одышка и гипокапния при кишечном эксикозе 2-3 степени частично компенсируют метаболические нарушения, но нередко напряжение углекислоты приближается к столь низкому уровню (рСО2 меньше 24 мм рт. ст.), что само по себе становится дополнительным фактором нарушения мозгового кровообращения.

Развитие дегидратации не сопровождается выраженной тахикардией, как это имеет место при инфекционном токсикозе или инфекционно-токсическом шоке. Она наблюдается лишь у 32% больных и обычно не превышает 160 ударов в минуту. К постоянным изменениям при эксикозе следует отнести увеличение концентрации общего белка в плазме, как отражение гемоконцентрации, и относительную высокую плотность мочи.

Лечение кишечного эксикоза у детей

Основным принципом интенсивной терапии кишечного эксикоза является быстрое возмещение потерь. Обычно перед врачом стоят три задачи:

· Возмещение потерянных воды и солей

· Увеличение буферной емкости крови (коррекция метаболического ацидоза)

· Уменьшение патологических потерь с помощью этиотропной терапии.

Первая и вторая задачи решаются с помощью инфузионной терапии глюкозо-полиионным раствором, который содержит необходимый комплекс основных электролитов и буферных оснований. Его состав соответствует концентрации электролитов в диарейных массах ребенка и приведен

Состав глюкозо-полиионного раствора

· Натрий - 78 ммоль/л

· Калий - 26 ммоль/л

· Ацетат натрия - 31,6 ммоль/л

· Хлор - 61 ммоль/л

· Бикарбонат - 11,8 ммоль/л

Раствор является изотоническим,его рН приближен к 7,4. Врач, проводящий коррекцию водно-солевых нарушений, должен определить общий объем необходимой ребенку жидкости, и какая его часть должна быть введена внутривенно. Практически они являются результатом трех слагаемых: дефицит жидкости плюс физиологические потребности данного ребенка плюс, продолжающиеся потери (рвотные и диарейные массы), обьем которых определяется гравиметрически (взвешиванием).

Необходимо соблюдать определенную скорость внутривенного введения. Если позволяет состояние больного, дефицит жидкости компенсируют достаточно быстро (за 6 часов). В первые 2 часа вводят 50% дефицита (скорость введения жидкости около 40-50 капель в минуту), вторую половину объема - за 4 часа. После чего введение жидкости идет со скоростью 10-14 капель в минуту - для возмещения физиологических потребностей и патологических потерь. Скорость инфузии на этом этапе варьирует в зависимости от объема патологических потерь, которые определяются следующим образом:

1. Выраженная диарея - до 3 мл/кг/час;

2. Сильная диарея - от 3 до 5 мл/кг/час;

3. Холероподобная профузная диарея - >5 мл/кг/час.

В тот момент, когда ребенок теряет со стулом не более 1,0-1,2 мл/кг/час, а потребляет 80-90% должного объема жидкости энтерально, инфузионная регидратационная терапия может быть закончена, при условии нормализации концентрации основных электролитов в плазме и уменьшении метаболического ацидоза. Критериями адекватности регидратационной терапии являются: прибавка массы тела за первые сутки от 3 до 9 %, снижение температуры, прекращение рвоты, увеличение диуреза более 10 мл/час, повышение центрального венозного давления, регресс клинических симптомов эксикоза. Обычно это достигается за первые сутки.

Уменьшение объема продолжающихся патологических потерь возможно не только за счет этиотропной терапии антибиотиками, но и с помощью энтеросорбентов. При острых кишечных инфекциях у детей наиболее эффективными энтеросорбентами мы считаем "Микросорб" и "Смекту", дозы которых приведены в

. Дозы энтеросорбентов в зависимости от возраста ребенка

Возраст Микросорб Смекта

2 мес. - 12 мес. 1/2 чайной ложки, 3 раза в день 1/2 порошка, 3 раза в день

1 год - 2 года 1 чайная ложка, 3 раза в день 1 порошок, 3 раза в день

Терапия энтеросорбентами при острых кишечых инфекциях обычно не превышает трех - четырех дней.

Использование для регидратационной терапии глюкозо-полиионного раствора в сочетании с энтеросорбентами в указаных дозах позволяет сократить сроки интенсивного лечения больных с кишечным эксикозом до 2-х суток.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

[youtube.player]