Таточенко ребенок с лихорадкой

Тревожные сигналы. Температура представляет угрозу, когда она сопровождается спазмом сосудов кожи, нарушающим отдачу тепла (злокачественная гипертермия). Признаками такого состояния являются:

температура выше 40,0 оС;

несмотря на жар, холодные на ощупь конечности.

Температурная реакция – важное приспособление для борьбы с инфекциями, с этой точки зрения она полезна. Помимо того, что повышение температуры сигнализирует нам о болезни, оно помогает в борьбе с возбудителем: многие микробы и вирусы перестают размножаться при температуре выше 37–38 оС. Более того, это стимул для полноценного иммунного ответа: ряд защитных субстанций – интерферон, фактор некроза опухолей и другие интерлейкины выделяются лишь при температуре выше 38,0 оС – они стимулируют выработку полноценных антител. Злоупотребляя жаропонижающими, мы нарушаем эти процессы, снижая степень защиты ребенка от инфекции.
Очень важным признаком является сохранение лихорадки выше 38 оС долее трех дней – обычно это наблюдается при бактериальных заболеваниях (отит, пневмония и др.), тогда как для большинства респираторно-вирусных инфекций (кроме гриппа и аденовирусной) такая длительная лихорадка нетипична. Если ребенку с ОРЗ регулярно давать жаропонижающие, можно создать опасную иллюзию благополучия и опоздать с назначением антибиотиков. Именно поэтому сейчас врачи не рекомендуют назначать жаропонижающие вместе с антибиотиками – ведь только падение температуры после антибиотика означает победу над инфекцией.

Основными правилами, которыми родителям следует руководствоваться у постели температурящего ребенка, являются следующие:

не обязательно всегда снижать повышенную температуру;

не следует предотвращать ее повторное повышение, повторить дозу жаропонижающего лучше лишь после ее повторного повышения;

дав жаропонижающее, не успокаивайтесь, обязательно обратитесь к врачу вне зависимости от того, упала температура или нет.

Температурящему ребенку следует создать покой, уложить его в постель, обильно поить (сладким чаем, морсом, регидратационным раствором), так как он с потом теряет много жидкости. Если он пьет достаточно, температура для него не опасна. При ознобе помогите согреться (теплое одеяло, горячий чай).
При температуре до 39,0–39,5 оС обычно достаточно улучшить теплоотдачу: раскрыть ребенка, обтереть его тканью, смоченной теплой водой. Однако, если при этом возник озноб, дайте жаропонижающее.
Жаропонижающие назначают по следующим правилам.

Здоровому до заболевания ребенку старше трех лет дают жаропонижающее при температуре выше 39,0 оС, при более низкой – в случае, если он плохо ее переносит, страдает от мышечной ломоты, чувства разбитости, головных болей (жаропонижающие обладают обезболивающими свойствами).

Детям до трех лет, имевшим ранее фебрильные судороги (то есть судороги при подъеме температуры), жаропонижающие вводят при температуре выше 38 оС.

Дети первых 2–3 месяцев жизни часто плохо переносят температуру, им жаропонижающие назначают также при температуре выше 38 оС.

Если ребенку назначен антибиотик, жаропонижающее не вводят, поскольку эффект антибиотика в первую очередь проявляется падением температуры, так что ее сохранение – сигнал к замене препарата. Исключение – опасные ситуации (судороги, нарушения теплоотдачи).

Не дают детям: ацетилсалициловую кислоту (аспирин): при гриппе, ОРВИ и ветряной оспе она может вызвать синдром Рея – часто смертельное поражение печени и мозга. В США до отказа от применения аспирина у детей ежегодно от синдрома Рея погибало около 400 детей, сейчас – единицы. Аспирин рекомендуют детям лишь при некоторых хронических болезнях, сначала сделав прививки от гриппа, чтобы синдром Рея предотвратить.
Родители должны знать, что ацетилсалициловая кислота входит в состав более чем 45 фирменных жаропонижающих, в том числе алка-зельтцер, АСК, аскафф, аскофен, аспро-С, детский анальгетик, цитрамон, цефекон, шипучие таблетки от простуды и др.

Не прописывают детям: бутадион, пирамидон (амидопирин), фенацетин; к сожалению, в продаже есть свечи цефекон с фенацетином и цефекон М, содержащие амидопирин. Использовать их для детей нельзя.

Нельзя давать детям анальгин, поскольку он способен вызывать резкое понижение температуры тела (иногда до 34 оС) и другие расстройства; более того, он вызывает тяжелые поражения кроветворной системы. Анальгин также входит во многие комбинированные средства: баралгин, опталгин, торалгин, пиранал, темпалгин, анапирин, бенальгин, пиафен, спазвин, спазмалгин, спазмогард, так что родителям следует знакомиться с составами комбинированных препаратов. Анальгин в инъекциях используется как обезболивающее средство только по рецепту врача.

Парацетамол является основным жаропонижающим для детей. Он не оказывает побочного влияния, например, на желудок, как другие препараты этой группы, поскольку действует лишь на мозговые структуры. Он обладает и обезболивающими свойствами, снимает неприятные ощущения. Парацетамол противопоказан тем, у кого больна печень. Отравления парацетамолом у детей редки, они наблюдаются обычно при длительном применении высоких доз. Индивидуальные реакции на парацетамол в виде сыпей бывают редко.

Ибупрофен (бруфен) не уступает парацетамолу как жаропонижающее, но чаще дает побочные явления, что сдерживает его применение в педиатрии.

Доза парацетамола: 10–15 мг/кг веса на прием, разовую дозу можно повторить 2–3 раза в день, суточная доза не должна превышать 60 мг/кг.

Раствор для приема внутрь действует быстро – уже через 20–30 минут, его лучше использовать, когда требуется быстро понизить температуру. В мерной ложечке раствора (5 мл) содержится 150 мг парацетамола, то есть доза для ребенка 2–5 лет (12–15 кг веса). Детям более раннего возраста можно дать половину ложечки раствора (до метки) или же использовать Эффералган в виде порошка (гранулята) для приготовления раствора – он есть в расфасовке как по 150 мг, так и по 80 мг (для детей 3–12 месяцев весом 6–10 кг). Эти формы можно использовать и для старших детей: по полторы (6–8 лет) или две (9–13 лет) дозы на прием. Большим преимуществом Эффералгана является то, что его раствор можно добавлять в молоко или сок – он не портит их вкуса и хорошо всасывается; он не содержит красителей и других вызывающих аллергию субстанций.

Таблетки парацетамола используют в дозе 330 мг для младших и 500 мг для старших школьников, более быстро всасываются шипучие таблетки.

Судороги у детей встречаются часто, особенно при заболеваниях нервной системы (гипоксия мозга, менингит, энцефалит, эпилепсия), тяжелых инфекциях и нарушениях обмена веществ. Но чаще всего у детей встречаются фебрильные судороги, возникающие в ответ на повышение температуры, причем не столько на ее уровень, сколько на скорость нарастания. Чаще всего фебрильные судороги возникают при гриппе и ОРВИ, иногда также после прививки АКДС – температура при этих состояниях поднимается быстро, что сопровождается выраженным ознобом, переходящим в судороги. Такие судороги обычно кратковременные, они длятся 1–5 минут, реже 10–15 минут; более длительное сохранение судорог чаще наблюдается у детей с эпилепсией.
Фебрильные судороги проявляются размашистыми движениями всех мышц или их напряжением. Сознания ребенок обычно не теряет, после прекращения судорог, чаще всего самопроизвольного, ОРВИ течет как обычно, но температура при этом нормализуется быстрее – чаще всего на 1–2-й дни болезни.
Эпизод кратковременных фебрильных судорог не требует специального обследования, но, если судороги длились более 15 минут, ребенку надо сделать электроэнцефалограмму, чтобы исключить эпилепсию. Поводом к такому обследованию является и повторение судорог, которое наблюдается у некоторых детей. К 3–5 годам у большинства детей фебрильные судороги прекращаются.

Российское общество скорой медицинской помощи Союз педиатров России

1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей

Лихорадка (febris, pyrexia) является неспецифической защитной приспособительной реакцией человека, выработанной в процессе эволюции, представляющей собой ответ организма на болезнь или иное повреждение, которая характеризуется повышением температуры организма.

Лихорадка является наиболее распространенным поводом к вызову врача-педиатра — 8 из 10 вызовов, а врача скорой медицинской помощи — до 30%.

R50.9 Лихорадка неуточненная.

Способы измерения температуры тела у детей: в аксиллярной зоне, ректальный способ, в паховых складках.

Лихорадка может быть обусловлена инфекционным либо неинфекционным процессом (кровоизлиянием, опухолью, травмой, отеком мозга и т.д.).

В отличие от перегревания (гипертермии), когда организм не может сохранить температуру тела в пределах нормы, при лихорадке все возможные механизмы терморегуляции направлены на усиленный нагрев тела за счет возрастания теплопродукции и ограничения теплоотдачи. Колебания температуры тела во время инфекционного заболевания зависят от степени прогрессирования или затихания инфекционного процесса, т.е. от взаимодействия микро- и макроорганизмов.

В большинстве случаев возникновения лихорадки первичным является попадание в организм инфекционных и некоторых неинфекционных патологических агентов, а также образование в самом организме субстанций, которые иммунная система воспринимает как чужеродные, которые активируют фагоцитарную систему организма (выделение биологически активных веществ, эндогенных пирогенов). Проникшие в головной мозг пирогены способствуют высвобождению арахидоновой кислоты, значительное количество которой метаболизируется в простагландины группы Е, которые повышают температуру тела в термоустановочном центре (области гипоталамуса), что, соответственно, определяет клиническую картину лихорадки.

В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют варианты лихорадок:

субфебрильную — не выше 37,9 °C;

умеренную — 38–39 °C;

высокую — 39,1–41 °C;

гипертермическую — более 41 °C.

В зависимости от клинических проявлений выделяют два вида лихорадки:

Критерии лихорадки без очага инфекции:

температура тела более 39 °С у детей в возрасте от 3 до 36 мес;

температура тела более 38 °С у детей до 3 мес при отсутствии других признаков заболевания.

2. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Для лихорадки неясного происхождения характерны следующие признаки: продолжительность лихорадки более 3 нед или подъемы температуры тела в течение этого периода, температура тела до 38,3 °С и выше, неясность диагноза после стационарного общеклинического обследования.

Возможность осложнений у больного с лихорадкой определяется прежде всего абсолютной величиной температуры тела.

Для уточнения диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза болезни и жизни ребенка, определение вакцинального статуса, продолжительности симптомов, сопутствующих проявлений и недавнего контакта с инфекционным больным.

Дифференциальную диагностику при лихорадке неясного происхождения необходимо проводить со следующими заболеваниями: острыми (тифопаратифозными заболеваниями, орнитозом, бруцеллезом, генерализованным хламидиозом, ВИЧ-инфекцией) и хроническими (токсоплазмозом, глистными инвазиями, хроническим гепатитом) инфекциями; внелегочными формами туберкулеза, различной очаговой инфекцией (отогенной, синусогенной, инфекционным эндокардитом, холециститом, урологической инфекцией); злокачественными опухолями (мозга, почек, печени, легких, желудка, кишечника), лимфогранулематозом; иммунокомплексными заболеваниями (системной красной волчанкой, системными васкулитами, узелковым периартериитом и др.).

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводят термометрию, определяют число дыхания и сердечных сокращений в минуту, измеряют артериальное давление, осматривают кожу, видимые слизистые оболочки полости рта, грудную клетку, живот; проводят оценку скорости наполнения ногтевого ложа после его анемизации, аускультацию легких и сердца (стандартный соматический осмотр). Обязательно проверяют наличие менингеальных знаков, симптомов острой патологии органов брюшной полости, лор-органов (острого отита, эпиглоттита, синусита и др.).

Признаки токсикоза (болезненный вид, отказ от питья, апатия, повышенная раздражительность, трудность установления глазного контакта, удлинение времени наполнения капилляров ногтевого ложа более 2 с) требуют исключения бактериемии.

Показания к жаропонижающей терапии:

умеренная лихорадка (38 °С) у больных с эпилепсией, онкологической патологией, симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;

умеренная лихорадка у детей первых 3 мес жизни;

умеренная лихорадка у детей до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особо — у детей с экстремально низкой массой тела при рождении);

все случаи высокой лихорадки (39 °С и выше) вне зависимости от возраста ребенка;

Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам — парацетамолу и ибупрофену.

парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг внутрь или ректально;

или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 6 мес (В, 2++);

физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со льдом над головой ребенка) проводят сразу после введения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30–40 мин (не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях) (D, 3).

Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее чем через 4–5 ч после первого их приема.

В случае невозможности применения или отсутствия парацетамола и ибупрофена возможно использование 50% раствора метамизола натрия детям до 1 года из расчета 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина детям до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл (D, 3) или по показаниям (при обеспечении венозного доступа) — введение парацетамола (внутривенно медленно!) из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше — по 15 мг/кг.

парацетамол или ибупрофен внутрь (дозы см. выше), при тяжелом состоянии ребенка и невозможности применения внутрь препаратов (при обеспечении венозного доступа) — введение внутривенно медленно раствора парацетамола из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг (В, 2++);

в случае невозможности применения или при отсутствии парацетамола и ибупрофена возможно внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год жизни, 2% раствора папаверина детям до 1 года —0,1–0,2 мл, старше года — 0,1–0,2 мл на год или раствора дротаверина в дозе 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл (D, 3). При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития следующих нежелательных явлений: агранулоцитоза (1:1700), лейкопении, тромбоцитопении, аллергических реакций (ангионевротического отека, крапивницы), транзиторных нарушений функций почек (олигурии, анурии, интерстициального нефрита), а также вероятность развития анафилактического шока, синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла. Хлоропирамин обладает выраженными нежелательнымиэффектами, в том числе седативным, а также может оказывать антихолинергический, анти-α-адренергический и антисеротониновый эффекты: сухость слизистых оболочек, сгущение бронхиального секрета, запор или диарею, тошноту, и тахикардию. Регуляторное агентство по лекарственным препаратам и здравоохранению [the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) in the United Kingdom] не рекомендует использовать у детей младше 6 лет препараты от кашля и простуды, содержащие Н₁-антигистаминные препараты, в связи с нерациональным соотношением пользы и риска их применения. Получено 3000 сообщений о неблагоприятных реакциях на эти лекарственные средства, в том числе о смертельных исходах, при использовании препаратов, содержащих дифенгидрамин и хлорфенирамин;

при наличии у больного судорожного синдрома — введение 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2 мл однократно (D, 3);

в более тяжелых случаях эпилептических проявлений и лихорадки — внутривенное введение (или внутрикостное) лиофилизата вальпроата натрия из расчета 10–15 мг/кг болюсно в течение 5 мин, растворяя каждые 400 мг в 4 мл растворителя (воды для инъекций), затем внутривенно капельно по 1 мг/(кг×ч), растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20% раствора декстрозы (В, 2++).

Показания к доставке в стационар:

неэффективное использование двух схем терапии и более;

сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (эпилепсия, артериальная и внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, порок сердца и т.д.);

геморрагическая сыпь на фоне лихорадки, а также нарушение сна, отказ от еды и питья, беспокойство, тахикардия, одышка (исключить менингококкемию);

лихорадка на фоне болей в животе и рвоты (исключить аппендицит, инфекцию мочевыводящих путей).

3. ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Все больные со стойким лихорадочным синдромом (в соответствии с показаниями к доставке) подлежат экстренной доставке в многопрофильный детский (или инфекционный) стационар скорой медицинской помощи, где имеются возможности для определения основного заболевания.

Больным в СтОСМП или (при его отсутствии) в боксированном инфекционном отделении, выполняют:

измерение ЧД, ЧСС, АД, проводят термометрию и по показаниям пульсоксиметрию, глюкометрию;

общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (С-реактивный белок).

По показаниям — прокальцитонин, анализ кала (посев на микрофлору); вирусологическая экспресс-диагностика; бактериологическое исследование (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии и менингококковой инфекции; спинномозговая пункция; консультация невролога, инфекциониста, анестезиолога-реаниматолога, оториноларинголога и др.; использование методов нейро-визуализации (КТ, МРТ головного мозга и т.д.), рентгенография органов грудной клетки, почек, УЗИ органов брюшной полости.

По показаниям назначается эмпирическая (или основанная на результатах экспресс-тестов) антибактериальная терапия, коррекция – после уточнения возбудителя.

По показаниям в целях регидратации назначают инфузионную терапию (под контролем диуреза) 10–20% раствором декстрозы или 0,9% раствором натрия хлорида из расчета 30–50 мл на кг массы тела в сутки.

Дальнейшее ведение больного зависит от выверенного диагноза заболевания в условиях стационара.

Прогноз может быть серьезным и сомнительным при лихорадке неинфекционного происхождения и в случаях молниеносных форм и выраженного прогрессивного течения инфекционных заболеваний.

Профилактика направлена на повышение реактивности организма ребенка, санацию очагов хронической инфекции и своевременное проведение активной иммунизации.

Скорая медицинская помощь: Краткое руководство / Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 220–223.

Лихорадочные синдромы у детей: рекомендации по диагностике и лечению / Под общ. ред. А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 211 с.

Шайтор В.М. Скорая и неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе: Краткое руководство для врачей. — СПб.: ИнформМед, 2013. — С. 72–77.

Wyatt J. et al. Oxford Handbook of Emergency Medicine. — 4th edition published. — Oxford: Oxford University Press, 2012. — P. 663–668.

Любовь Харитонова д.м.н., профессор кафедры педиатрии с инфекционными болезнями у детей факультета усовершенствования врачей РГМУ

Лихорадка в переводе с греческого языка означает "жар, горячка". Это своего рода защитная реакция организма, которая возникает в ответ на воздействие на организм ребенка так называемых пирогенных факторов (вирусы, бактерии, токсины и др.). Лихорадка всегда сопровождается повышением температуры тела. В своем развитии лихорадочный процесс проходит три стадии:

• в первой стадии температура тела повышается;
• во второй она держится некоторое время на повышенном уровне;
• в третьей стадии температура тела снижается до исходного уровня.

На фоне лихорадки у малышей могут возникать судороги. Появляются головная боль, сонливость, чувство разбитости, повышенная болевая чувствительность кожи. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, могут протекать как с явлениями угнетения нервной деятельности (апатия), так и с повышенной возбудимостью. Могут возникать бред и галлюцинации. Частота дыханий увеличивается. Снижается аппетит. Ребенок теряет в весе.

Что делать, если у ребенка температура? Правила ухода

• Детям в таком состоянии необходим постельный режим.
• Можно предлагать ребенку пищу по обычному режиму кормлений, однако, нельзя заставлять ребенка есть. Пища должна быть жидкой, легко усвояемой: бульоны, кисели, пюре. Следует исключить жирную и жареную пищу.
• Питьевой режим является важным компонентом в купировании лихорадки. Объем суточной потребности жидкости определяет врач с учетом потерь жидкости с дыханием, потоотделением, мочой. Для выпаивания можно использовать отвары трав, морсы, компоты, медикаментозные средства: физиологический раствор, регидрон и др. При нежелании ребенка пить необходимо давать жидкость ребенку по 1 чайной ложке каждые 10 минут в течение нескольких часов.
• Необходимо исключить купание ребенка до нормализации температуры тела. Купание заменяют обтиранием влажным полотенцем.
• Температура воздуха в комнате должна находится в обычном физиологическом режиме: для малышей 25-26°С, детей старшего возраста - 22-23°С.

Когда необходимо давать жаропонижающее

Повышение температуры тела до 38,5°С при инфекционных заболеваниях не требует приёма лекарственных средств. Исключение составляют дети группы риска: с поражениями нервной системы, склонные к судорогам, тяжелыми врожденными заболеваниями, которым жаропонижающие средства назначают уже при температуре тела от 38°С. При такой температуре тела тормозится развитие микроорганизмов, стимулируются иммунные механизмы защиты.

Повышение температуры тела выше 38,5°С представляет угрозу в первую очередь для головного мозга, что определяет необходимость интенсивной борьбы с лихорадкой. При температуре тела выше 38,5°С снижение ее следует начинать с физических методов охлаждения: обтирания слабым раствором уксуса, прохладные салфетки на лоб и в паховые складки ребенка и др. При отсутствии эффекта назначают жаропонижающие лекарственные средства. Выбор препаратов зависит от заболевания, вызвавшего лихорадку.

При инфекционной лихорадке антипиретики назначают одновременно с антибактериальными или антивирусными средствами.

Для понижения температуры тела у детей препаратом выбора является парацетамол. Причем детям желательно давать специальные детские формы, например, Детский Панадол суспензию. Такой выбор определяется прежде всего высокой безопасностью и эффективностью препарата.

Большим достоинством Детского Панадола также является возможность его применения, начиная с первых месяцев жизни, в отличие от препаратов на основе ибупрофена, которые разрешены только со второго полугодия жизни.

Это важно знать:

• Ацетилсалициловая кислота (аспирин) запрещена для детей до 15 лет в связи с возможным развитием синдрома Рея (поражение головного мозга и печени), смертность при котором составляет более 50%.
• Метамизол (анальгин) до 12 лет можно применять только по назначению врача в критических случаях, в связи с высоким риском возникновения заболеваний крови и нарушений функции почек. Он полностью запрещен к применению в 39 странах Европы и Америки.
• Ибупрофен противопоказан детям с язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта и детям с бронхиальной астмой.
• Антибиотики и противовирусные препараты можно принимать только по назначению врача.

Таким образом, при лихорадке у детей препаратом выбора является парацетамол (например, Детский Панадол). Он обеспечивает плавное снижение температуры тела при лихорадочных состояниях и имеет больший диапазон безопасности по сравнению с другими жаропонижающими средствами (ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, анальгин и др.)

P.S. Следует обратить внимание, что Детский Панадол снижает температуру тела до 37.5°С, чем обеспечивается оптимальный температурный режим, позволяющий иммунной системе ребенка бороться с вирусами и бактериями.

По медицинским вопросам обязательно предварительно проконсультируйтесь с врачом

Классическая гомеопатия, прививки и гомеопрофилактика

• Темы без ответов
• Активные темы
• Поиск

Таточенко о правильном лечении ОРЗ

Во многих странах мира бесконтрольное использование антибиотиков привело к росту устойчивости циркулирующей среди населения пневмотропной флоры, что делает неэффективными многие антибиотики. В России это произошло в отношении ко-тримоксазола, устойчивость к которому пневмококков и гемофильной палочки достигла уровня, лишившего этот препарат эффективности. Растет устойчивость циркулирующих среди населения возбудителей к пенициллинам и макролидам. И в стационарах необоснованное применение антибиотиков способствует распространению полирезистентной пневмотропной флоры.
Другой аспект этой проблемы: становление иммунной системы у ребенка происходит в значительной степени под влиянием эндогенной микрофлоры. Подавление ее размножения антибиотиками при каждом ОРЗ может способствовать замедлению созревания иммунного ответа Th1-типа. И действительно, раннее применение антибиотиков учащает развитие астмы: метаанализ 8 исследований показал, что применение антибиотиков, в целом, вдвое повышает относительный риск (ОР 2,05) бронхиальной астмы. Для каждого курса антибиотиков ОР составил 1,16 (95% ДИ 1,05–1,28) [2]. Эти и подобные исследования заставляют сдержанно относиться к применению антибиотиков в раннем возрасте.
Практически у ребенка с остро возникшей лихорадкой и катаральными явлениями без тонзиллита и физикальных изменений в легких (что легко исключить при осмотре) думать о бактериальной инфекции следует только при выявлении отита. В России, к сожалению, еще не все педиатры владеют отоскопией, которая позволяет снять диагноз отита и отказаться от антибиотиков у ребенка с ОРВИ.

При выявлении острого тонзиллита также не следует сразу назначать антибиотики — многочисленные исследования показали, что они оправданы только при стрептококковом тонзиллите, быстро обрывая лихорадку и предотвращая развитие гнойных осложнений и ревматизма [3]. Как показали наши исследования, основная масса тонзиллитов, особенно в раннем возрасте, вызывается вирусами (аденовирусами, вирусом Эпштейна–Барр), и антибиотики на их течение влияния не оказывают (табл. 1, рис. 1). По клинической картине отличить вирусный тонзиллит от стрептококкового трудно: для острого тонзиллита у детей вне зависимости от этиологии характерны острое начало с температурой до 39–40 °C, ознобом, болями в горле. Выявляется гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, в т. ч. выходящая за границы миндалин, отечность миндалин, язычка и глотки, часто фолликулярный или лакунарный выпот, рыхлые налеты, часто болезненность регионарных лимфоузлов [4]. Основные отличия — отсутствие при бактериальном тонзиллите катарального синдрома и конъюнктивита, весьма частых при вирусных формах. Поэтому хорошим правилом является бактериологическая диагностика стрептококкового тонзиллита, которая теперь возможна и с помощью экспресс-тестов (Streptotest и др.). Алгоритм лечения тонзиллита приведен на рис. 2.

При ОРЗ с поражением нижних дыхательных путей (от гортани и ниже) также в большинстве случаев антибиотики не показаны.
Ларингит и круп вызываются вирусами, антибиотики на их течение не влияют, введение стероидов (будесонид в ингаляциях или дексаметазон парентерально) быстро купируют стеноз. И лишь 1 из 100 больных с картиной стеноза гортани имеет эпиглоттит, вызываемый гемофильной палочкой типа b (внедрение массовой вакцинации против инфекции, вызванной этим микробом, сводит к нулю заболеваемость эпиглоттитом).
Основную массу поражений нижних дыхательных путей составляют вирусные бронхиты, частота которых на два порядка выше, чем пневмонии. В первые два года жизни они протекают обычно как обструктивный бронхит или бронхиолит, позже частота обструктивных форм уменьшается. Многочисленные исследования за последние 30 лет убедительно показали безосновательность антибактериального лечения бронхитов как у взрослых, так и у детей [6]. И у детей первых месяцев жизни бронхиолит (чаще всего РС-вирусный) на фоне только симптоматического лечения практически никогда не дает бактериальных осложнений; обструкция бронхов достигает максимума в течение 1–2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов, они полностью исчезают на 7–14 день. Ингаляции будесонида позволяют снизить выраженность обструкции [7].
У детей старше 5 лет бронхиты (10–15% среди госпитализированных), чаще осенью, могут быть связаны с микоплазмозом. Для них характерны фебрильная температура, обилие сухих и асимметрично выслушиваемых влажных хрипов, гиперемия конъюнктив, часто умеренная обструкция — без выраженных изменений в анализе крови. При выраженной асимметрии хрипов исключить пневмонию помогает рентгенография. Этим детям можно назначить макролидный антибиотик, не проводя исследования на микоплазму, поскольку специфические IgM появляются часто лишь на 2–3 неделе.
.

Как практически подойти к ведению ребенка с лихорадкой?

Ну, разве не прелесть! Наконец-то передовая научная мысль залетела в голову кутюрье педиатрии, осталось засечь время, когда же она долетит до рядового педиатра.