Техника операций на косых мышцах

• На заглавную

Поиск

Современная тактика и методы хирургического лечения гиперфункции нижней косой мышцы

И.Л. ПЛИСОВ, К.Г. ПУЗЫРЕВСКИЙ, Н.Г. АНЦИФЕРОВА

Плисов Игорь Леонидович

кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог 3-го офтальмологического отделения

В статье представлены результаты комбинированного хирургического лечения пациентов с вторичной гиперфункцией нижней косой мышцы (3834 глаза). Показана одинаковая эффективность дозированной рецессии нижней косой мышцы и ее Z— и W-образной краевой миотомии. Модификации краевых миотомий более просты и контролируемы в техническом исполнении, риск возникновения гиперэффекта минимален.

Ключевые слова: гиперфункция нижней косой мышцы, V-синдром, рецессия, краевая миотомия.

I.L. PLISOV, K.G. PUZYREVSKIY, N.G. ANTSIPHEROVA

The article gives the results of combined surgical treatment of patients with secondary hyperfunction of the inferior oblique muscle (3834 eyes). The same efficacy of the dosage recession of the inferior oblique muscle and its Z- and W-shaped marginal myotomy is proved. Modifications of marginal myotomy are more simple and controllable in performance; the risk hypereffect is minimal.

Keywords: hyperfunction of the inferior oblique muscle, V-syndrome, recession, marginal myotomy

К сожалению, многие российские страбизмологи не владеют технологиями ослабляющих операций функций нижних косых мышц или не принимают во внимание вертикальный компонент косоглазия, в подавляющем большинстве случаев сопровождающийся V-синдромом. Это в значительной степени влияет на эффективность проведенных операций на мышцах горизонтального действия: остается нестабильность горизонтальной девиации при вертикальном перемещении взора, возникает вертикальный компонент при латеральных перемещениях взора. Косоглазие сохраняет не содружественный характер, что исключает возможность проведения аппаратного ортоптического лечения.

История становления хирургии косоглазия говорит о том, что техника ослабления гиперфункции нижней косой мышцы представлена большим разнообразием и при этом не лишена драматизма. Одной из первых операций была тенотомия нижней косой мышцы (впервые описана в 1841 г. Bonnet R. [1], однако только в качестве метода лечения прогрессирующей близорукости). В 1885 г. Landolt B. предложил тенотомию нижней косой у ее начала [2] для устранения тортиколиса, возникшего в результате вертикального дисбаланса. И это можно считать историческим началом ослабляющей хирургии нижних косых мышц.

Своеобразным препятствием развития хирургической страбизмологии следует считать мнение Graefe A. von в 1898 г. [3] о том, что ни при каких обстоятельствах прикасаться к нижней косой мышце нельзя. К сожалению, этого же мнения придерживаются некоторые российские страбизмологи и в настоящее время.

Твердая уверенность в необходимости проведения ослабляющих операций на нижних косых появилась в 1906 г. благодаря работам Duane A. [4]. Страбизмологи применяли в своей практике только миоэктомию нижней косой у места ее начала до 1933 г., пока White J.W. и Brown H.W. не описали тенотомию нижней косой мышцы у места ее прикрепления к склере [5]. Наконец в 1943 г. White J.W. [6] описал дозированную рецессию нижней косой мышцы. В настоящее время эта операция является наиболее часто применяемой в практике в России и за рубежом. Кащенко Т.П. в своих многочисленных работах показала эффективность использования этой операции, итог которым был подведен в 2013 г. [7].

В 2007 г. Hussein M.A. и соавторы описали методику передней и назальной транспозиции нижней косой мышцы при врожденном отсутствии сухожилия верхней косой мышцы [8]. Попова Н.А. [9] и Жукова О.В. [10] успешно применяют дозированную антериоризацию нижней косой мышцы в своей практике. Однако другие страбизмологи используют эту методику вне зависимости от степени гиперфункции нижней косой мышцы, в результате чего у пациентов часто возникает гиперэффект со стойким рестриктивным компонентом.

По нашему мнению, недостаточно внимания уделено оценке эффективности краевой миотомии. Впервые операция была предложена Brown H.W. в 1950 г. [11]. De Decker W. и Kueper J. в 1973 г. использовали двойную краевую миотомию при лечении пациентов со слабой гиперфункцией нижних косых [12]. Mellott M.L. (2002 г.) с соавторами [13] доложили о результатах хирургического лечения ассиметричных билатеральных парезах верхних косых мышцах. Pérez I. и Fernández M. (2005 г.) показали эффективность тройной краевой миотомии при лечении 11 пациентов с гиперфункцией нижних косых мышц [14]. Таким образом, высоко актуальным остается анализ целесообразности и эффективности хирургического лечения комбинированного горизонтально-вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы.

Целью работы является обобщение функциональных результатов выполнения ослабляющих операций на нижних косых мышцах ретроспективно и с тенденцией к современным подходам.

Материал и методы

В период с 1991 по 2011 г. в нашей клинике принципы выбора оптимального объема хирургии при гиперфункции нижней косой мышцы зависели от величины гипертропии (вертикального отклонения глаза вверх) в приведении (группа 1) [15, 16].

Комбинированное горизонтально-вертикальное косоглазие было диагностировано в 98,7% случаев. У 93,6% пациентов горизонтальным компонентом косоглазия была интропия (83,1%) или инфория (10,5%). У всех пациентов был V-синдром. Разница между величиной горизонтальной девиации при переводе взгляда сверху вниз составила от 7 до 25° (M±sd — 14,5±10,8°) при величине горизонтального компонента косоглазия более 20° и ограничении подвижности глаза. В 100% случаев это было отведение и сопровождалось нистагмоидным компонентом. Первым этапом проводилось ослабление медиальных прямых мышц: рецессия не более 11 мм от лимба.

Хирургия на косых мышцах выполнялась в качестве последующего этапа. Интервал между хирургическими этапами составил не менее 2 месяцев. При меньшей величине горизонтального компонента косоглазия, устранение гиперфункции нижней косой мышцы выполнялось в качестве первого этапа хирургического лечения.

При величине гипертропии 5-7° выполнялась Z-образная (двойная) краевая миотомия нижней косой мышцы (303 глаза) (рис. 1).

Z-образная (двойная) краевая миотомия нижней косой мышцы

При величине гипертропии 8-12° — рецессия нижней косой мышцы (1633 глаза) (рис. 2).

Рецессия нижней косой мышцы

При величине гипертропии 13-17° — комбинированная операция: рецессия + Z-образная краевая миотомия нижней косой мышцы (34 глаза). При величине гипертропии более 18° — рецессия нижней косой мышцы + дубликатура верхней косой мышцы (рис. 3) (1555 глаз).

Дубликатура верхней косой мышцы

С 2011 г. наш выбор оптимальной хирургической техники был изменен (группа 2). Комбинированная горизонтально-вертикальная девиация была отмечена у 95,9% пациентов. У 91,2% пациентов горизонтальным компонентом косоглазия была интропия (82,9%) или инфория (8,3%). V-синдром диагностирован у всех пациентов. При переводе взгляда сверху вниз горизонтальная девиация увеличивалась на величину от 8 до 23° (16,1±9,5°).

Принципы первичности устранения горизонтальной или вертикальной девиации остались неизменным. Изменилось мнение о расширении показаний для проведения краевой миотомии нижней косой мышцы. Z-образная краевая миотомия нижней косой мышцы выполнялась при гипертропии в приведении до 10-12° (124 глаза), W-образная (тройная) краевая миотомия нижней косой мышцы (рис. 4) — 15-20° (94 глаза), Z(W)-краевая миотомия нижней косой мышцы + дубликатура верхней косой мышцы — более 20° (89 глаз).

W-образная (тройная) краевая миотомия нижней косой мышцы

Техника выполнения краевой миотомии нижней косой мышцы

Доступ к нижней косой мышцы осуществлялся в нижне-наружном квадранте. Выполнялся П-образный лимбальный разрез конъюнктивы и теноновой оболочек. Проводилось отделение теноновой оболочки от склеры ножницами с формированием трапециевидного тоннельного пространства, меньшее основание было обращено к лимбу. Нижняя косая мышца захватывалась мышечным крючком, мышечная сумка отсепаровывалась от окружающих орбитальных тканей. Мышца растягивалась на двух мышечных крючках ассистентом. Хирург накладывал на мышцу мышечный зажим перпендикулярно осевому ходу мышцы на середине расстояния от нижней и наружной косых мышц.

Краевая миотомия выполнялась по одной из трех методик:

— ножницами без предварительной коагуляции;

— ножницами с предварительной коагуляцией (рис. 5).

Этап проведения краевой миотомии нижней косой мышцы ножницами с проведением предварительной коагуляции

А также с помощью коагулятора (рис. 6)

Этап проведения краевой миотомии нижней косой мышцы с помощью коагулятора

Величина краевой миотомии составила от 1/2 до 2/3 ширины мышцы. Расстояние между надрезами — 3-5 мм. При проведении Z-образной краевой миотомии нижней косой мышцы дистальный надрез производился с латеральной стороны от наложенного мышечного зажима, второй надрез выполнялся с противоположной (проксимальной) стороны и медиальнее. При выполнении W-образной краевой миотомии нижней косой мышцы первые два надреза выполнялись аналогично Z-образной краевой миотомии, третий надрез — дистально и медиальнее второму надрезу.

Результаты и обсуждение

Результаты хирургического лечения оценивались не ранее чем через 6 мес. после его проведения. Этот срок был продиктован возможной вторичной постхирургической анатомической и функциональной перестройкой антагонистической мышечной пары — верхней и нижней косых мышц.

В первой группе относительная ортопозиция в приведении (±3°) была достигнута в 71,6% случаев, гипокоррекция — в 18,8%, гиперкоррекция — в 8,6%. V-синдром был устранен у 81,7% пациентов.

Во второй группе эти положительные результаты были достигнуты, соответственно, в 77,6; 16,1 и 6,3% случаев. Значимый остаточный V-синдром был отмечен у 17,1% пациентов. Таким образом, эффективность лечения в обеих группах статистически значимо равна (по всем параметрам p ˂ 0,05).

Остаточный V-синдром у пациентов второй группы в 100% случаев был устранен выполнением билатеральной транспозиции внутренних прямых мышц вниз и наружных прямых мышц вверх на 1/2-2/3 ширины сухожилия мышц.

Краевая миотомия нижней косой мышцы при ее гиперфункции является эффективной и безопасной хирургической методикой.

Z-образная (двойная) и W-образная (тройная) краевые миотомии, выполненные как монооперации, позволяют устранить гипертропию в приведении до 12 и 20° соответственно и в 82,9% случаев уменьшить V-синдром до функционально не значимой степени.

1. Bonnet R. Traité des sections tendineuses et musculaires. — Paris: Cited by Fink, 1951.

2. Landolt В. La tenotomie de l’oblique inferior // Arch. Ophthalmol. — 1885. — Vol. 5. — P. 402-405.

3. Graefe A. Graefe-Saemisch Handbuch des Gesamten Augenheilkunde // 2nd ed. Engelmann, Leipzig. — 1899. — Vol. 8. — P. 46.

4. Posey W.C. Tenotomy of the Inferior Oblique Muscle // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 1915. — Vol. 14, № 1. — P. 65-88.

5. White J.W., Brown H.W. Occurrence of vertical anomalies associated with convergent and divergent anomalies // Arch. Ophthalmol. — 1939. — Vol. 21. — P. 999-1009.

6. White J.W. Surgery of the inferior oblique at or near the insertion // Amer. J. Ophthal. — 1943. — Vol. 26. — P. 586-592.

7. Кащенко Т.П., Коробкова Г.В., Павленко В.В. [и др.[ Наш опыт одномоментного хирургического лечения на трех глазодвигательных мышцах при содружественном сходящемся альтернирующем косоглазии с односторонней гиперфункцией нижней косой мышцы // Федоровские чтения — 2013: XI Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием: сб. тез. — М., 2013. — С. 67-68.

8. Hussein M.A., Stager D.R.Sr., Beauchamp G.R. [et al.] Anterior and nasal transposition of the inferior oblique muscle // J. AAPOS. — 2007. — Vol. 11. — P. 29-33.

9. Попова Н.А., Сорокина В.В., Горкин А.Е. [и др.] Метод дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы в хирургии вертикального косоглазия // Офтальмохирургия. — 2012. — № 1. — С. 30-34.

10. Жукова О.В. Хирургическое лечение больных с косоглазием и гиперфункцией нижней косой мышцы // Вестник НГУ. Сер.: Биология, клиническая медицина. — 2012. — Т. 10, вып. 5. — С. 148-152.

11. Brown H.W. Surgery of the oblique muscles // In: Strabismus Ophthalmic Symp. C.V. Mosby, Saint-Louis. — 1950. — P. 401-422.

12. De Decker W., Kueper J. Inferior oblique weakening by marginal myotomy: thermo-electric weakening // Ann. Ophthalmol. — 1973. — Vol. 5. — P. 605-613.

13. Mellott M.L., Scott W.E., Ganser G.L. [et al.] Marginal myotomy of the minimally overacting inferior oblique muscle in asymmetric bilateral superior oblique palsies // J. AAPOS. — 2002. — Vol. 6, № 4. — P. 216-220.

14. Pérez I., Fernández M. Triple marginal myotomy. Inferior oblique weakening procedure // Meeting of the European Strabismological Association, 30th: Transactions. — Madrid, Spain, 2006. — P. 263-265.

15. Плисов И.Л. Хирургическое лечение пациентов с паралитическим косоглазием при поражениях n. trochlearis // Вестник НГУ. Сер.: Биология, клиническая медицина. — 2012. — Т. 10, вып. 5. — С. 148-152.

16. Плисов И.Л., Пузыревский К.Г., Анциферова Н.Г., Белоусова К.А., Бикбулатова Д.Р., Шарохин М.А. Тактика и методы лечения паралитического косоглазия // Офтальмохирургия. — 2012. — № 1. — С. 26-29.

Вертикальное косоглазие обычно связано с парезом мышц вертикального действия, нередко сопровождается глазным тортиколлисом; дли устранения такого косоглазия, как правило, требуется хирургическое вмешательство. При наличии постоянного вынужденного положения головы операция показана в возрасте 3-4 лет.

Небольшую вертикальную девиацию (до 5-7°) целесообразно компенсировать ношением призм, если это помогает. Как известно, движении глаз по вертикали обеспечиваются 2-мя прямыми и 2-мя косыми мышцами. Механизм сочетанного действия этих мышц очень сложен и зависит от исходного положения глаз, поэтому в хирургии вертикального косоглазия первостепенное значение имеет правильный выбор мышцы или мышц, на которых следует произвести операцию. Следует помнить, что максимальным поднимающим и опускающим действием верхняя и нижняя прямые мышцы обладают в положении абдукции, а верхняя и нижняя косые мышцы - в положении аддукции. Эта их особенность легко позволяет выявить пораженную мышцу уже путем упрощенного или фотографического определения поля взора в восьми направлениях. В затруднительных случаях необходимо использовать методы коордиметрии и "спровоцированной" диплопии.

Операции на мышцах вертикального действия

Возможные пути устранения девиации

Усиление пораженной верхней косой мышцы, ослабление нижней косой мышцы того же глаза, усиление верхней прямой мышцы другого глаза, ослабление нижней прямой мышцы другого глаза

Усиление пораженной верхней прямой мышцы, ослабление нижней прямой мышцы того же глаза, усиление верхней косой мышцы другого глаза, ослабление нижней косой мышцы другого глаза

Усиление пораженной нижней косой мышцы, ослабление верхней косой мышцы того же глаза, усиление нижней прямой мышцы другого глаза, ослабление верхней прямой мышцы другого глаза

Усиление пораженной нижней прямой мышцы, ослабление верхней прямой мышцы того же глаза, усиление нижней косой мышцы другого глаза, ослабление верхней косой мышцы другого глаза

Общие правила выполнения операций заключаются в следующем. Устранение вертикального косоглазия следует начинать с операции, усиливающей действие паретичной мышцы. При значительной девиации (более 10°) или гиперфункции гомолатерального антагониста целесообразно одновременно его ослабить. При истинной контрактуре гомолатерального антагониста (исследование пассивных движений глаза в условиях наркоза) показано только его ослабление.

Если эффект хирургического вмешательства на пораженном глазу окажется недостаточным, то через 6-8 мес можно произвести операцию на мышцах другого глаза: ослабление контралатерального синергиста при его избыточной активности или усиление контралатерального антагониста. С этих операций лучше начинать исправление вертикального косоглазия в тех случаях когда фиксирующим является пораженный глаз.

Верхняя и нижняя прямые мышцы начинаются в глубине глазницы от сухожильного кольца и прикрепляются к склере на расстоянии соответственно 7,2-7,6 и 6,5-6,9 мм от лимба. Плоскость этих мышц образует с сагиттальной плоскостью глаза угол 19-23°, открытый в сторону виска. Техника операций на верхней и нижней мышцах такая же, как и на горизонтальных прямых мышцах. Допустимо перемещение их кэади на 3-4 мм и укорочение на 5-7 мм. При большем их ослаблении или усилении может измениться нормальное положение век.

В хирургии вертикального косоглазия наиболее сложными являются операции на косых мышцах глаза. Это объясняется их анатомо-топографическими особенностями. Угол между плоскостью косых мышц и сагиттальной плоскостью глаза открыт кнутри и составляет 54-66°.

Верхняя косая мышца берет начало у сухожильного кольца, проходит через блок у верхне-внутреннего края глазницы, превращается здесь в сухожилие, идет кзади и кнаружи и прикрепляется к склере под верхней прямой мышцей позади экватора на расстоянии 15,2-17,4 мм от лимба. Линия прикрепления верхней косой мышцы располагается косо к мышечной плоскости. Ширина сухожилия у места прикрепления варьирует от 5,3 до 7,5 мм и более.

Нижняя косая мышца, начинаясь от нижне-внутреннего края глазницы, направляется кзади кнаружи, проходит под нижней прямой мышцей и прикрепляется к склере, почти не образуя сухожилия, на уровне нижнего края наружной прямой мышцы позади экватора на расстоянии 17,5-19,1 мм от лимба. Форма линии прикрепления мышцы разнообразна, ширина линии прикрепления 6,5-8,7 мм.

Нижняя косая мышца соединена с нижней прямой мышцей с помощью фасциального тяжа - связка Локвуда. На степень натяжения мышцы после ее умеренного усиления или ослабления в результате операции это не влияет. При операциях на нижней косой мышце следует иметь в виду, что близко от места ее прикрепления расположены зрительный нерв, область желтого пятна сетчатки и вортикозные вены. В зависимости от величины вертикальной девиации перемещение или укорочение косых мышц производят в пределах 5-10 мм.

Для усиления действия верхней косой мышцы обычно применяют резекцию и тенорафию. Складку на этой мышце предпочитают делать потому, что идущая от блока к глазному яблоку часть ее целиком состоит из сухожилия.

Операция образования складки на верхней косой мышце

Параллельно верхнему краю лимба и отступя от него 5-6 мм делают разрез конъюнктивы и влагалища глазного яблока длиной 12-15 мм. Под верхнюю прямую мышцу подводят крючок. Ее либо пересекают, предварительно наложив по краям два шва для последующего прикрепления к прежнему месту, либо отводят в сторону и удерживают в этом положении. Конъюнктиву и влагалище глазного яблока тупым путем широко освобождают от склеры. С помощью фиксационного пинцета или шва, наложенного на сухожильную полоску, оставшуюся после пересечения верхней прямой мышцы, глазное яблоко поворачивают книзу и кнутри. Если мышцу не пересекали, то тракционный шов накладывают на эписклеру у верхнего края лимба.

Остроконечным (или тупоконечным в виде буквы П) крючком, проведенным плашмя по поверхности склеры кзади на 10-12 мм от места прикрепления верхней мышцы и затем повернутым кверху, захватывают сухожилие верхней косой мышцы. Его освобождают от прилегающих тканей и растягивают на двух крючках.

На сухожилие верхней косой мышцы ближе к месту прикрепления накладывают специальный инструмент, с помощью которого образуют складку нужной величины. Прошивают ее у основания с одного и другого края двумя синтетическими швами. После снятия инструмента складку уплощают. Если верхнюю прямую мышцу временно перерезали, то ее фиксируют швами на прежнем месте. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов.

J. M. McLean (1949) рекомендует образовывать складку у самого места прикрепления верхней косой мышцы к склере, укладывать складку в височную сторону и крепить швами к эписклере. Таким образом осуществляют перемещение мышцы кзади с образованием складки.

Более сложна по технике резекция верхней косой мышцы. Здесь очень важно прочно укрепить резецированную мышцу. При проведении этой операции верхнюю прямую мышцу лучше временно перерезать.

Сухожилие верхней косой мышцы выделяют так, как было описано выше. Вытягивают его крючком. Отмеряют величину предполагаемого укорочения и отмечают анилиновой краской место наложения швов. Проводят через это место у одного и другого края два синтетических шва, захватывая ими по 1/3 - 1/4 ширины сухожилия. Последнее пересекают латеральнее швов и у места прикреплепия к склере, оставляя узкую полоску. Через нее, захватывая и поверхностные слои склеры, проводят два шва, ранее наложенных на сухожилие. Швы завязывают. Верхнюю прямую мышцу укрепляют на прежнем месте. Конъюнктиву зашивают непрерывным швом.

Резекцию верхней косой мышцы производят и другим методом. Так, Э. С. Аветисов (1969) предлагает следующий способ: образуют складку из сухожилия мышцы, прошивают ее несколько раз у основания, завязывают шов в прочный узел и часть складки поверх узла отсекают. При вертикальной девиации более 10° автор сочетает эту операцию с рецессией верхней прямой мышцы.

Из операций, ослабляющих действие верхней косой мышцы, чаще всего применяют тенотомию. Сухожилие мышцы обнажают обычным способом и оттягивают крючком. На протяжении 4-5 мм надрезают сверху в продольном направлении фасцию, покрывающую сухожилие, захватывают ее крючком и перерезают. При значительном отклонении глаза для получения большего эффекта иссекают 3-6 мм сухожилия. Накладывают шов на конъюнктиву.

McGuire (1953) применяет рецессию верхней косой мышцы: пересекает ее у места прикрепления, перемещает кпереди и укрепляет эписклеральными швами.

Для усиления действия нижней косой мышцы ее чаще всего не только укорачивают, но и пересаживают кзади. Это вызвано тем, что названная мышца имеет очень короткое сухожилие, поэтому при резецировании даже в обычных пределах захватывается и брюшко мышцы, что нежелательно. Одно только укорочение мышцы показано при небольшой девиации.

Отступя 10-12 мм от наружного края лимба, делают вертикальный разрез конъюнктивы и влагалища глазного яблока длиной 12-15 мм. Его начинают у верхнего края наружной прямой мышцы и осторожно, чтобы не поранить ее, ведут книзу. Эту мышцу освобождают и оттягивают кверху. Крючком захватывают нижнюю косую мышцу. Определяют величину резекции, начиная от места прикрепления, и отмечают анилиновым красителем линию наложения швов.

Проводят два шва: один - у верхнего, другой - у нижнего края мышцы. Нити швов прочно завязывают. Если предполагается и пересадка мышцы, то маркируют соответствующие точки дальше места ее анатомического прикрепления. Удерживая мышцу пинцетом или дополнительно наложенным швом, резецируют ее участок между местом прикрепления и предварительно наложенными швами. Последние проводят через поверхностные слои склеры у намеченных точек, завязывают и отрезают. Если запланировано только укорочение мышцы, то ее подшивают к месту анатомического прикрепления. Накладывают шов на конъюнктиву.

Для ослабления действия нижней косой мышцы применяют рецессию. Операционное поле обнажают тем же приемом, что и при резекции этой мышцы. Наружную прямую мышцу оттягивают кверху. Захватывают крючком нижнюю косую мышцу. На расстоянии 2-3 мм от места прикрепления на нее сверху и снизу накладывают два синтетических шва.

Каждый шов захватывает 1/3 - 1/4 ширины мышцы. Ее пересекают у места прикрепления. Книзу и кпереди по ходу мышечной плоскости отмеряют намеченную величину перемещения мышцы и соответственно отмечают анилиновым красителем две точки на расстоянии 6-7 мм друг от друта. Нужно следить за тем, чтобы эти точки не совпали с местом выхода нижней вортикозной вены.

Фиксационным пинцетом захватывают сухожильную полоску, оставшуюся после пересечения мышцы, и удерживают глаз в неподвижном положении. Ранее наложенные на мышцу швы проводят через поверхностные слои склеры у намеченных точек, завязывают и перерезают. Наружную прямую мышцу отпускают. Конъюнктиву зашивают.

Для ослабления действия нижней косой мышцы можно использовать также тенотомию.

Показания к операции

Традиционно, целью хирургического лечения косоглазия является восстановление нормальной зрительной оси, элиминация диплопии, а также восстановление или поддержание нормального бинокулярного зрения. Рассмотрим показания к данному оперативному вмешательству подробнее:

1. Восстановление бинокулярного зрения. Специалисты в настоящее время считают, что ранняя хирургическая интервенция может способствовать восстановлению бинокулярного зрения у детей.
2. Диплопия или двоение в глазах. Особенно это характерно для детей старшего возраста и взрослых, впервые столкнувшихся с девиацией глазных яблок. Степень визуального дискомфорта напрямую зависит от частоты возникновения отклонений от основной оси. Причем значительные отклонения беспокоят пациентов меньше, чем мелкие.
3. Паралитическое косоглазие. Хирургическое лечение наиболее эффективно для терапии выраженного паралитического косоглазия с симптоматической диплопией. Хорошо спланированная операция помогает справиться с парезом верхних косых мышц, что также возвращает пациентам бинокулярное зрение.
4. Даже редкие девиации могут привести к такому неприятному состоянию, как астенопия. Клиническая картина складывается из трудностей с чтением, головных болей, слабости при длительном напряжении зрения.
5. Коррекция косметических дефектов у детей зачастую больше всего волнует родителей. Для достижения такой цели может понадобиться несколько вмешательств.

Необходимо понимать, что выбор метода лечения и исходы сильно зависят от вида страбизма, угла девиации и таких факторов, как недостаточность конвергенции или амблиопия. Суть операции заключается в воздействии на глазодвигательные мышцы, двигательные сигналы к которым посылает головной мозг, способы воздействия на который в настоящее время неизвестны. Именно поэтому девиация глазных яблок может наблюдаться и после хирургической коррекции. Для достижения желаемой цели может понадобиться серия вмешательств.

Проведение операции

В ходе предоперационной подготовки специалистом проводится сенсомоторное обследование. Оно заключается во внешней стимуляции глазодвигательных мышц. Такая диагностическая процедура необходима для того, чтобы определить какие именно мышечные структуры вносят основной вклад в косоглазие, на какие из них необходимо воздействовать (ослаблять, укреплять или перемещать). Также выясняется степень косоглазия. Таким образом хирург досконально изучает ситуацию и определяет для себя план операции. Зачастую оба глаза требуют вмешательства, хотя отклонение от оси присутствует только с одной стороны.

Операция по исправлению косоглазия редко ассоциирована с массивными кровотечениями. Однако, в целях предосторожности, врач может порекомендовать временно прекратить прием антикоагулянтов, дезагрегантов, ибупрофена. Необходимы также стандартные лабораторные и инструментальные обследования – общий и биохимический анализ крови, флюорография или рентген, электрокардиограмма.

Накануне вмешательства принимается решение о способе обезболивания. Чаще всего у детей и взрослых это общая эндотрахеальная анестезия. При наличии противопоказаний или нежелании пациента в качестве альтернативы используются ретробульбарные инъекции местного анестетика в комбинации с внутривенной седацией.

В операционной пациент находится в положении лежа. Кожа переорбитальной области тщательно обрабатывается йодсодержащим антисептиком. Хирург и операционная медсестра после предварительной обработки рук одевают стерильные халаты и перчатки. На лицо помещается стерильная салфетка с отверстием для операционного поля. Все эти мероприятия необходимы для профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Принципы хирургического вмешательства

У человека существует 6 наружных глазодвигательных мышц, контролирующих перемещения глазных яблок в пределах орбиты. Четыре из них называют прямыми (верхняя, нижняя, медиальная и латеральная). Они прикрепляются к соответствующему полюсу глаза и перемещают его вверх, вниз, кнутри и кнаружи соответственно. Две оставшиеся мышечные структуры отвечают за сложные движения и называются косыми. Работа всех перечисленных мышц координируется нейронами головного мозга.

Целью оперативного вмешательства является воздействие на описанные мышечные структуры:

• Рецессия – операция, ослабляющая прямые мышцы глаза, за счет пересадки мышцы кзади от места ее прикрепления.
• Резекция или укорочение мышцы – операция, при которой за счет укорочение длины мышцы, происходит ее усиление.

Техника заключается в следующем: для осуществления доступа разрез производится на конъюнктиве. Мышцы располагаются как раз под конъюнктивальными структурами, именно поэтому в рассечении коже необходимости нет.

В процессе рецессии мышца отделяется от места ее прикрепления к глазному яблоку. Затем она перемещается кзади, после чего фиксируется к глазу. Перемещение кзади от места анатомического прикрепления расслабляет мышцу, что позволяет глазу принять ровное положение.

Резекция – это укрепляющая процедура, которая представляет собой иссечение части мышечных волокон с последующей фиксацией мышцы в анатомическом положении. В ходе предоперационной подготовки хирург определяет, какие конкретные экстраокулярные мышцы будут подвергаться воздействию. Время, необходимое на такое вмешательство зависит от множества факторов. Как правило, работа с одной мышцей занимает у хирурга около 20-30 минут.

На сегодняшний день широко применяется методика регулируемых швов. После проведения резекции или рецессии фиксация мышц к поверхности глазного яблока проводится особыми узлами. По окончании операции хирург может легко получить к ним доступ. Это необходимо для того, чтобы подкорректировать положение мышц в послеоперационном периоде для достижения лучшего эффекта.

Послеоперационный период

Ранний послеоперационный период подразумевает тщательное наблюдение за пациентом, Контроль его кардиореспираторных показателей. Особенно это актуально после общей анестезии. Пациент или его родители (такие операции часто выполняются у детей) получает подробные рекомендации по послеоперационному уходу. Нормальным является умеренная болезненность, гиперемия или зуд в области про оперированного глаза. Конъюнктива обычно гиперемированная и отечная, возможно перманентное ощущение инородного тела. Допустимо увеличение в объеме за счет отека верхнего и нижнего века.

Такие симптомы разрешаются в течение 2-3 дней. При выраженных болях допустим прием нестероидных противовоспалительных средств (нимесулид, кеторолак) у взрослых. Детям назначают парацетамол или ибупрофен в возрастной дозировке.

На полное восстановление обычно требуется 1-2 недели. По прошествии этого времени взрослые могут возвращаться к своей повседневной активности, а дети идти в школу. При этом важно соблюдать меры предосторожности – следить, чтобы глаз не контактировал с инородными телами, не тереть его грязными руками, а также избегать всевозможных травм органа.

Четкое соблюдение врачебных рекомендаций, прием лекарств и регулярные визиты в клинику способствуют быстрому и комфортному восстановлению.

Возможные осложнения

Вероятность осложнений существует после любой хирургической операции, данное вмешательство не является исключением. Столкнуться можно со следующими нежелательными сценариями:

1. Инфекционные осложнения, как правило, имеют место в раннем послеоперационном периоде, но встречаются нечасто. Для профилактики бактериальной контаминации пациентам назначаются глазные капли с антибактериальным препаратом. Первый послеоперационный визит в клинику направлен на оценку состояние пациента и выявление подобны осложнений. При появлении выраженного болевого синдрома, отечности, покраснения необходимо безотлагательно обратиться к лечащему врачу.
2. Перфорация склеры. Во время подшивания экстраокулярных мышц к поверхности глаза существует вероятность повреждения иглой склеры. Обычно это заканчивается незначительным кровотечением. В редких случаях при массивном повреждении возможна отслойка сетчатки или появляется необходимость в криотерапии. Применение современных игл позволяет избегать подобных ситуаций.
3. Возможны такие осложнения, как покраснение, зуд, двоение в глазах (диплопия). Такие признаки являются, как правило, транзиторными и купируются по мере восстановления.
4. Умеренное снижение остроты зрения, иногда требующее дополнительного подбора очков или контактных линз, связано с небольшим изменением формы глазного яблока после операции.
5. Полная потеря зрения встречается редко — 1 случай на 10 000 операций. Она ассоциирована с эндофтальмитами, отслоением сетчатки или массивным гемофтальмом. Современные возможности офтальмологии позволяют вовремя заметить вышеперечисленные грозные осложнения и принять необходимые меры.

Иногда пациенты ошибочно считают неполную или недостаточную коррекцию косоглазия осложнением. Это не совсем верно. По статистике, от 20 до 40% таких операций не до конца оправдывают ожидания. Как уже говорилось выше, для достижения эталонного косметического эффекта может понадобиться серия вмешательств.

Стоимость операции

Цена на данную операцию зависит от репутации и оснащенности офтальмологической клиники, квалификации специалиста и применяемых расходных материалов. Существуют также различные категории сложности операции. Стоимость операции по коррекции косоглазия составляет от 25 до 40 000 рублей и определяется индивидуально для каждого пациента. Пери операционные диагностические манипуляции оплачиваются отдельно.

Отзывы

В данной области было проведено огромное количество научных исследований. Были изучены факторы, влияющие на исчезновение как косметических дефектов, так и симптомов болезни. Даже при идеальном выполнении операции вмешаться в работу головного мозга, контролирующего со дружественное движение глаз, хирург не может.

Именно с недостаточным исправлением косметических дефектов и связаны негативные отзывы после описываемой процедуры. Специалисты обычно объясняют пациентам возможны риски и варианты развития событий после операции. Однако, основная масса отзывов все же положительные. Пациенты и их родители остаются довольны полученным результатом, устранением неприятных симптомов и косметических дефектов.

Видео: косоглазие, хирургическое лечение

Внимание! Ролик содержит видеосъемку хирургической операции.