Tep операция при грыжах

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах — одно из бурно развивающихся направлений в герниохирургии. Хороший эстетический результат, низкая частота рецидива, небольшое количество осложнений операционной раны, редкое развитие ишемического орхита, отсутствие выраженного послеоперационного болевого синдрома, быстрые выздоровление и реабилитация пациентов, возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов: лапароскопическая герниопластика практически вытеснила традиционные методы пластики грыж.

Показания и противопоказания

Показания

Показания к проведению лапароскопической герниопластики:

• косые паховые грыжи (чаще среди молодых людей), когда внутреннее паховое кольцо не расширено и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала;
• косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце,
• когда грыжевой мешок не спускается в мошонку, но при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области;
• все виды прямых паховых грыж, когда имеются слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.

NB! Рецидивные грыжи после открытой герниопластики, билатеральные и бедренные грыжи также являются показанием к эндовидеохирургическим операциям.

Противопоказания

К абсолютным относятся:

• непереносимость напряженного карбоперитонеума;
• беременность, сопутствующие заболевания и состояния, не позволяющие проводить общую анестезию;
• любые признаки локальной и диффузной внутрибрюшной инфекции,

флегмона грыжевого мешка и наличие кишечной непроходимости.

К относительным противопоказаниям относятся ущемленные грыжи, пахово-мошоночные грыжи значительных размеров и перенесенные ранее операции в нижних отделах брюшной полости и малого таза. Раньше к этой категории относилось ожирение III–IV степени, но сейчас, с усовершенствованием инструментария, оно таковым не является.

Общие принципы лапароскопической герниопластики паховых грыж

Прежде чем рассказать об основных лапароскопических техниках и их различиях, остановимся на общих принципах проведения лапароскопических герниопластик при паховых грыжах. Их можно сформулировать следующим образом:

Существуют два основных метода эндоскопической пластики, один из которых производится через брюшную полость (ТАРР), другой выполняется без входа в брюшную полость (ТЕР). Расскажем о каждом из них.

Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP)

Суть TAPP — устранение грыжевого дефекта со стороны брюшной полости и укрепление задней стенки пахового канала при помощи сетчатого имплантата.

Производится введение троакаров в типичных точках, после чего вводится оптика и осматриваются паховые области с обеих сторон.

Рисунок 1 | точки установки троакаров при TAPP пластике

Во время визуального осмотра выявляется грыжевой мешок и определяется, какая именно грыжа у пациента: косая или прямая. Грыжевой мешок при косой пахо­вой грыже легко определяется как углубление брю­шины латерально от нижних эпигастральных сосу­дов. При прямой грыже визуальное определение грыжевого мешка может быть затруднено ввиду его большой ширины и возможного наличия жира в предбрюшинной клетчатке.

После визуализации грыжи начинается препаровка. Выделяется надкостница лонной кос­ти — Куперова связка, фасция прямой мышцы, подвздошно-лонный тракт, а также фасциальные структуры поперечной мышцы живота. К этим струк­турам впоследствии будет фиксироваться сетчатый имплантат.

После препарировании моделируется сам имплантат — его размер должен быть рассчитан таким образом, чтобы он мог закрыть, помимо грыжевого дефекта, паховые ямки и сосудистую лакуну. Также сетка не должна быть слишком большой, иначе она будет сворачиваться и образовывать складки, из-за чего ее каркасная функция будет нарушена.

Правильно расположив сетку в паховой области, приступают к ее фиксации. Сетчатый имплантат закрепляют к подготовленной площадке при помощи одно- или многозарядного герниостеплера.

Тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TEP)

TEP — более дорогостоящая операция по расходному материалу и более сложная в исполнении. Наибольшее распространение она получила в США.

Суть тотальной экстраперитонеальной герниопластики состоит в том, что для манипуляций создается пространство вне брюшной полости. Для этого заводится специальный инструмент — балонный диссектор, на конце которого есть специальная манжета. При ее раздувании создается достаточное поле в предбрюшинном пространстве.

Рисунок 2 | Балонный диссектор в предбрюшинном пространстве

Из-за того, что работа происходит в пространстве, которое в норме не обладает такими объемами, манипуляции стоит проводить с осторожностью. В противном случае, есть вероятность пробиться в брюшную полость, что нежелательно при TEP. К тому же, сама тотальная экстроперитонеальная герниопластика требует большого мастерства и опыта, поэтому техника пока еще не до конца прижилась в условиях России её владеют относительно малое количество специалистов.

Традиционные техники больше не нужны?

Наличие малоинвазивных лапароскопических техник вовсе не означает полный отказ от традиционных хирургических подходов в герниологии. Порой операция с открытым доступом может быть более предпочтительна (см. противопоказания к лапароскопической герниопластике), да и технически такие операции на порядок выше.

Но за TAPP, TEP и другими лапароскопическими методами лечения стоит, если не настоящее, то однозначно будущее.

1. Разновидности операций при грыжах
2. Когда проводится герниопластика
3. Противопоказания к герниопластике
4. Предоперационная подготовка
5. Самостоятельная подготовка
6. Виды операций и способы пластики
7. Метод Лихтенштейна
8. Метод Бассини
9. Метод Мейо
10. Метод Постемского
11. Метод Сапежко
12. Послеоперационный период
13. Осложнения после герниопластики

Герниопластика или пластика грыжи это операция по удалению грыжи или грыжесечению. Грыжа – это патологическое состояние, при котором внутренние органы выходят из полости через аномальные или естественные расхождения тканей.

Для лечения грыж применяют оперативные методики, т.к. консервативные стратегии не дают результата и являются лишь профилактикой.

Разновидности операций при грыжах

Существует два способа коррекции грыжевых выпячиваний:

• ненатяжная герниопластика;
• натяжная герниопластика.

При оперативном вмешательстве натяжного типа врач для перекрытия грыжевых ворот использует ткани пациента. Стягивая и сшивая края в области с патологическим расхождением и выпячиванием.

Операции ненатяжного типа подразумевают использование искусственных барьеров (сеток). Которые перекрывают грыжевые ворота и препятствуют выходу органов из полости.

Со временем вживленный барьер покрывается фиброзной тканью, создавая надежное препятствие для грыжи и сводя риск рецидивов к минимуму.

Хирург может сочетать натяжную и ненатяжную технику.

Разновидности герниопластики по доступу:

• лапароскопическая;
• открытая.

Лапароскопическая герниопластика относится к малоинвазивным методикам. Хирург формирует несколько проколов (от 5 до 12 мм) в области локализации грыжи. Затем в проколы водят инструменты, удаляют деформированные ткани (грыжевой мешок), вправляют выпяченную часть органа и блокируют грыжевые ворота.

Открытая герниопластика проводится через разрез в брюшной стенке. Хирургический разрез не превышает 10 см. Врач производит манипуляции по иссечению грыжевого мешка, вправлению органа, перекрывает грыжевые ворота и послойно ушивает ткани.

Когда проводится герниопластика

Оперативная методика рекомендована в обязательном порядке пациентам, у которых течение болезни осложняется прочими факторами:

• защемление грыжевого мешка;
• повторные грыжи после ранее перенесенной операции по коррекции грыжевых выпячиваний;
• грыжи в области ранее наложенных швов (в т.ч. в зарубцевавшемся состоянии);
• опасность разрывов грыжи;
• спайки в брюшной полости;
• нарушения функций кишечника.

Противопоказания к герниопластике

Перед назначением операции лечащий врач должен оценить целесообразность хирургического вмешательства и вытекающие риски.

При наличии относительных противопоказаний операцию переносят до момента, пока состояние пациента не стабилизируется:

• инфекционные поражения;
• шоковые состояния;
• беременность;
• терминальные состояния.

• возраст от 70 лет (пожилым пациентам операции по иссечению грыжевых выпячиваний проводят только при ущемлении);
• тяжелые заболевания легких и сердечно-сосудистой системы;
• цирроз печени;
• сахарный диабет;
• грыжи, возникшие после паллиативного лечения злокачественных опухолей.

Предоперационная подготовка

Процедура подготовки к герниопластике включает в себя сдачу анализов и осмотр у специалистов (хирург, анестезиолог и терапевт).

Список обязательных анализов:

• анализ мочи и крови (общий);
• биохимический анализ крови;
• флюорография;
• электрокардиограмма;
• анализ на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
• анализ на группу и резус крови, свертываемость;
• ультразвуковой анализ органов брюшной полости.

ВНИМАНИЕ! Пациент в обязательном порядке должен рассказать врачу о приеме лекарственных средств, чтобы исключить осложнения на фоне употребления антикоагулянтов и кроверазжижиющих препаратов.

Не позднее чем за сутки до назначенной операции, больной должен предоставить врачу результаты анализов. За ночь до процедуры необходимо принять гигиенический душ. Крайний прием пищи разрешен вечером, накануне перед операцией.

ВНИМАНИЕ! При крупных вентральных грыжах больному могут назначить клизму.

Виды операций и способы пластики

Независимо от метода хирургического вмешательства ход операции включает в себя основные этапы:

1. Введение наркоза или обезболивающего средства.
2. Обработка кожных покровов.
3. Организация хирургического доступа (рассечение тканей или формирование проколов).
4. Изучение грыжи и определение радиуса удаления тканей (удаляют, как правило, нежизнеспособную ткань и воспаленные элементы).
5. Вправление органа.
6. Пластика грыжевых ворот.
7. Сшивание рассеченных тканей.

Существует несколько способов пластики грыжевых ворот. Зачастую хирург отдает предпочтение ненатяжному способу. Правильно подобранная стратегия коррекции ворот выпячивания позволяет избежать рецидивов и облегчить послеоперационный период.

Методика достаточно проста и не подразумевает сложной предварительной подготовки. Способ подходит для коррекции бедренной, паховой и пупочной грыжи, грыж белой линии.

Хирург перекрывает место выпячивания органа с помощью сеточного материала, устанавливая его под мышечный апоневроз. Фасцию и мышцы не травмируют.

Герниопластика по Лихтенштейну может проводиться через открытый и через лапароскопический доступ.

Метод используют при прямых и косых грыжах пахового отдела. Хирургический доступ формируют непосредственно над грыжей, затем производят вправление и иссечение тканей.

На финальном этапе края косых мышц пресса сшивают с паховой связкой.

Грыжесечение по Мейо – это натяжная операция. Метод применяют в случаях, когда у пациента диагностирована пупочная грыжа и грыжа белой линии живота. Хирург рассекает кожные покровы, обходя пупок.

После этого кожу и клетчатку отделяют от грыжи и разрезают пупочное кольцо поперечным разрезом. Часть грыжевого мешка вправляют в полость, а часть удаляют.

Поэтапно подшиваются верхний и нижний края прямой мышцы. Врач накладывает ткани послойно, создавая прочный барьер.

Натяжная операция подразумевает полное удаление пахового канала и его искусственное дублирование.

Семенной проток размещают в физиологичном положении.

Грыжесечение по Сапежко применяют при пупочных грыжах. Кожу над грыжей и пупок удаляют, а грыжевой мешок частично иссекают (его содержимое при этом вправляют внутрь).

Грыжевые ворота рассекают горизонтальным разрезом. На финальном этапе операции хирург создает дупликатуру.

Послеоперационный период

Строгий послеоперационный период длится 12 часов. В течение этого времени больному показан постельный режим. Вечером в день операции можно начинать употреблять жидкости, приподниматься и поворачиваться из положения лежа.

Ходить разрешено уже через сутки после операции. Привычный режим питания можно возобновить через неделю после герниопластики.

Снятия швов не требуется, а обработку швов больной проводит самостоятельно. В качестве средства для обработки применяется слабый раствор йода или марганцовки.

Осложнения после герниопластики

Осложнения после операции по коррекции грыж встречаются редко, но возможны:

• инфицирование раны;
• рецидив;
• повреждение органов и тканей брюшной полости;
• образование спаек;
• миграция и отторжение имплантата.

а) Показания для предбрюшинной паховой герниопластики по Вонтцу и Стоппе:
- Плановые: при втором или последующем рецидиве показание обычно относительное.
- Альтернативные операции: паховый доступ (по Шулдайсу, Бассини).

б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек.
- Подготовка пациента: возможна периоперационная антибиотикопрофилактика.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Повреждение семенного канатика (5% случаев)
- Раневая инфекция (до 10% случаев)
- Рецидивная грыжа
- Повреждение внутри- и забрюшинных структур
- Внедрение аллопластического материала (сетка)

г) Обезболивание. Местное, спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ. Поперечный разрез значительно выше паховой складки. Нижнесрединный разрез для операции Стоппе.

ж) Этапы предбрюшинной паховой герниопластики по Вонтцу и Стоппе:
- Доступ
- Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
- Разведение мышц брюшной стенки
- Рассечение поперечной фасции
- Вправление грыжи
- Закрытие грыжевого дефекта
- Предбрюшинное закрытие бедренного кольца - Предбрюшинное закрытие косой грыжи
- Предбрюшинное закрытие прямой грыжи
- Форма и положение сетки при герниопластике по Вонтцу
- Размещение сетки при герниопластике по Вонтцу
- Форма и положение сетки при герниопластике по Стоппе
- Размещение сетки при герниопластике по Стоппе

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Предбрюшинная сетка всегда должна закрывать все потенциальные грыжевые дефекты и перекрывать их на 2-3 см со всех сторон.
- При больших грыжевых дефектах рекомендуется односторонняя пластика сеткой по Вонтцу или двусторонняя пластика сеткой по Стоппе.

и) Меры при специфических осложнениях:
- Повреждение сосудов: немедленное восстановление швами.
- Повреждение мочевого пузыря: двурядный шов (2-0 PGA), катетеризация мочевого пузыря в течение 10 дней.

к) Послеоперационный уход после пластики паховой грыжи:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-3-й день.
- Возобновление питания: немедленно.
- Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема, умеренные слабительные средства.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: нет необходимости.
- Период нетрудоспособности: 1-3 недели.

л) Этапы и техника предбрюшинной паховой герниопластики по Вонтцу и Стоппе:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
3. Разведение мышц брюшной стенки
4. Рассечение поперечной фасции
5. Вправление грыжи
6. Закрытие грыжевого дефекта
7. Предбрюшинное закрытие бедренного кольца
8. Предбрюшинное закрытие косой грыжи
9. Предбрюшинное закрытие прямой грыжи
10. Форма и положение сетки при герниопластике по Вонтцу
11. Размещение сетки при герниопластике по Вонтцу
12. Форма и положение сетки при герниопластике по Стоппе
13. Размещение сетки при герниопластике по Стоппе

1. Доступ. Предбрюшинная паховая герниопластика - операция, выполняемая при многократно рецидивирующих грыжах. Она позволяет избежать доступа через рубцовые зоны, снижает риск повреждения семенного канатика, и значительно улучшает визуализацию в незарубцованных тканях. Доступ осуществляется через поперечный разрез приблизительно на ширину ладони выше паховой связки. Поэтому местный анестетик следует инфильтрировать выше этой области.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота. После углубления разреза через подкожную ткань обнаруживается апоневроз наружной косой мышцы, который рассекается поперек на 4-5 см выше пахового канала без фактического проникновения в него.

3. Разведение мышц брюшной стенки. После рассечения косого апоневроза обнажаются подлежащие мышцы. Прямая мышца живота отводится медиально, а латеральнее вдоль волокон разводятся внутренняя косая и поперечная мышцы. Представленный здесь рисунок ориентирован сверху вниз для правосторонней грыжи.

4. Рассечение поперечной фасции. После обнажения поперечной фасции она захватывается между зажимами и рассекается. Брюшинный мешок, лежащий ниже, выделяется маленьким тупфером, отводится дорзально и удерживается тампоном. Нижний листок фасции полностью мобилизуется в каудальном направлении и отделяется от брюшины.

5. Вправление грыжи. Брюшная стенка смещается ретракторами в вентральном направлении, и брюшинный мешок полностью освобождается тупой и острой диссекцией. Грыжевой мешок тупо отделяется от тканей в области грыжевого дефекта (в данном случае, от бедренного кольца) и перемещается дорзально. Это позволяет обнажить грыжевой дефект.

6. Закрытие грыжевого дефекта. После полного вправления грыжевого мешка он либо перевязывается и удаляется, либо смещается дорзально. Начинается пластика, которая может быть выполнена сведением грыжевого дефекта швами, закрывающими не только бедренные кольца, но и дефекты косой и прямой паховых грыж. Однако при обширных грыжах натяжение на швах может оказаться значительным.
В этом случае над всеми тремя грыжевыми кольцами лучше всего поместить нерассасывающуюся синтетическую сетку. Размер сетки, покрывающей все три грыжевых кольца со смещением эпигастральных сосудов и семенного канатика вентрально, должен составлять 12 х 15 см. Сетка фиксируется несколькими стежками к связке Купера и передней брюшной стенке.
Это вмешательство может также быть выполнено лапароскопически с первичным предбрюшинным доступом или трансабдоминально - с вторичным забрюшинным размещением сетки. Здесь будет показана пластика отдельными швами с дополнительным укреплением сеткой при необходимости.

7. Предбрюшинное закрытие бедренного кольца. Бедренное кольцо закрывается путем подшивания подвздошнолонной связки к связке Купера. У мужчин стежки не должны накладываться слишком краниально, чтобы избежать повреждения семенного канатика. Требуется приблизительно три шва. Шовный материал - полипропилен 0. Швы не должны сузить бедренную вену; по завершении линии шва оставшийся промежуток должен свободно пропускать конец указательного пальца.

8. Предбрюшинное закрытие косой грыжи. Косые паховые грыжи закрываются путем латерального сужения внутреннего кольца. Обычно требуется два-три стежка; внутреннее кольцо должно пропускать кончик указательного пальца или расширитель Гегара размера 11,5.

9. Предбрюшинное закрытие прямой грыжи. Прямые грыжевые дефекты обрабатываются закрытием треугольника Гессельбаха. Подвздошно-лонная связка подшивается отдельными швами к апоневротической дуге поперечной мышцы; обычно требуется четыре или пять стежков. Даже в условиях хорошего технического выполнения при этой форме закрытия частота рецидивов относительно высока, поскольку в треугольнике Гессельбаха поперечная фасция недостаточно устойчива.
В таких случаях грыжевой дефект должен быть закрыт предбрюшинно введенной сеткой с одной стороны, как описано Wantz, или с двух сторон, как предложено Stoppe, в дополнение к швам или самостоятельно. Операция заканчивается послойным ушиванием брюшной стенки с возможным введением активного дренажа в дополнение к подкожному дренажу.

10. Форма и положение сетки при герниопластике по Вонтцу. Большой односторонний дефект может потребовать предбрюшинной пластики сеткой, как описано Wantz. Пластика включает смещение брюшинного листка в краниальном направлении с установкой сетки ромбовидной формы, введеной над связкой Купера, к которой она фиксируется, также как к передней брюшной стенке. Оригинальный метод, описанный Wantz, не подразумевает разрезания сетки и фиксации ее к связке Купера.

11. Размещение сетки при герниопластике по Вонтцу. Когда установка сетки завершена, она должна плотно лежать на брюшной стенке и перекрывать все имеющиеся грыжевые дефекты. Семенной канатик смещается сеткой в латеральном направлении. Необходима надежная фиксация сетки к брюшной стенке, так как она препятствует ее миграции.

12. Форма и положение сетки при герниопластике по Стоппе. Пластика по Стоппе включает полное перекрытие предбрюшинного пространства сеткой, выкроенной соответствующим образом в форме шеврона, как показано на рисунке. В поперечном направлении она покрывает область, расположенную между верхними передними подвздошными остями, а в продольном направлении - область между пупком и симфизом.
Сетка должна свободно адаптироваться к воронкообразной форме костного таза и устанавливается согласно схеме, показанной на рисунке. Фиксация швами не нужна, за исключением единственного стежка в точке, обозначенной цифрой 5 на белой линии живота.

13. Размещение сетки при герниопластике по Стоппе. Когда сетка полностью подогнана к месту, листок брюшины опускается в естественное положение, прижимая сетку к брюшной стенке со всех сторон. Нужно проследить, чтобы сетка лежала без складок. Семенной канатик смещается сеткой в латеральном направлении; обычно разрез сетки под канатик не выполняется.

Лапароскопическая пластика при вентральной грыже широко выполняется в общехирургических отделениях по всему миру. Однако по-прежнему не достигнуто консенсуса относительно оптимального хирургического подхода. С начала двадцать первого века малоинвазивные методики приобрели большую популярность, так как они сочетают в себе такие преимущества как ограниченное рассечение брюшной стенки, снижение послеоперационной боли и риска осложнений, времени пребывания в стационаре. Хотя дополнительные затраты, понесенные при использовании сложных лапароскопических инструментов, могут быть весьма существенными, это компенсируется улучшением результатов лечения, более быстрой выпиской из стационара, уменьшением сроков трудоспособности. Лапароскопическая пластика при вентральной грыже часто является сложной задачей, так как требует хороших знаний анатомии, координации глаз-рука и расширенных лапароскопических навыков. Цель этой статьи не представить личный опыт и сравнить его с уже опубликованными результатами научных исследований по этому вопросу, а предложить комплексное методическое пособие по практическим аспектам этой сравнительно новой техники. Некоторые из этих аспектов уже обсуждались в различных литературных источниках, в то время как другие являются плодом личного опыта, полученного за эти годы.

Использование сетки при вентральной и послеоперационной вентральной грыже является распространенной процедурой, выполняемой во всем мире общими хирургами. Использование сетки произвело революцию в нашей практике, поскольку значительно уменьшилось число недопустимо повышенных долгосрочных рецидивов, которые достигали 60 % при пластике без использования сетки [1, 2]. Не смотря на всеобщее признание того, что использование искусственных материалов для хорошей пластики при грыже необходимо, крайне трудно найти согласованный международный консенсус относительно того, что будет наиболее оптимально при лечении конкретного дефекта брюшной стенки. Это происходит и из-за продолжающегося развития и выпуска новых протезных материалов, совершенствования существующих технологий и описания инновационных хирургических методик.

В отличие от лапароскопической техники при паховых грыжах, которая требует медленной, и зачастую трудоемкой кривой обучения, чтобы набрать полную осведомленность в анатомии паховой области [5, 6], при пластике послеоперационной вентральной грыжи навыки оперирования приобрести проще за счет того, что нет ограниченного замкнутого оперативного пространства и общий вид хирургического поля лучше. Это очень важно, чтобы ознакомиться с анатомическими опознавательными точками, обладать хорошей зрительно-моторной координацией и навыками лапароскопической хирургии в целях минимизации потенциального риска развития серьезных осложнений, таких как травма тонкой кишки и увеличения числа рецидивов грыжи.

Концепция лапароскопического доступа для пластики вентральных и послеоперационных грыж получила вдохновение из принципов открытого ретромаскулярного расположения сетки sublay, эту технику отстаивал Stoppa, при ней протез удерживается позади мышц благодаря трансмускулярным швам и внутрибрюшному давлению [7, 8]. Intraperitoneal onlay mesh (IPOM) впервые описана LeBlanc and Booth in 1993 [9]. Техника отличается тем, что не требуется диссекции, сетка закрепляется внутри брюшной полости. Техника предполагает широкое перекрытие дефекта, что улучшает отдаленные результаты (низкий уровень рецидивов) [10]. В сравнении как открытый onlay, так и sublay методы требуют обширную мобилизацию подкожных лоскутов или мобилизацию пространства позади прямых мышц для размещения аналогичной большой сетки, что более травматично.

Кроме сравнительно высокой стоимости, другими недостатками лапароскопической пластики по сравнению со стандартными открытыми методами являются потенциальные риски повреждения органов и не всегда возможность полностью восстановить анатомию, физиологию и биомеханику брюшной стенки, если дефект апоневроза был оставлен открытым [11, 12].

Хирургическая техника

Показания к лапароскопической пластике при грыжах практически те же, что и в открытой хирургии. Имеются и абсолютные противопоказания к этому методу, хотя довольно редко, включают больных с тяжелыми сердечно-сосудистой, легочной и печеночной недостаточностью, внутрибрюшным сепсисом, детей и беременных. Относительным противопоказанием является наличие ущемленной грыжи, также у пациентов, у которых безопасный доступ к брюшной полости не может быть достигнут из-за плотных спаек. Относительные противопоказания также включают неуменьшаемые большие размеры грыжевого дефекта (>10 см в диаметре) и потеря каркасности. Конечно, все зависит от мастерства хирурга.

Необходимы конкретные предоперационные меры для пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты, такие как аспирин, клопидогрель или варфарин. Если аспирин назначен в качестве вторичной профилактики лечения, он отменяется в течение одной недели до операции. В противном случае, если прием аспирина не будет остановлен, пациент должен быть предупрежден о высоком риске послеоперационного кровотечения. В случае двойной антитромбоцитарной терапии после предыдущего стентирования коронарных артерий, клопидогрель необходимо прекратить принимать за десять дней до операции, прием аспирина сохранять при отсутствии других указаний кардиолога. Наконец, для больных на варфарине решение будет принято в зависимости от показаний для антикоагулянтной терапии в сотрудничестве с кардиологом и/или гематологом. Антикоагулянтная терапия может быть аннулирована лишь в течение нескольких часов или нескольких дней, поэтому предпочтение все равно будет за лапароскопической интраперитонеальная пластикой хирургическое рассечение брюшной стенки по-прежнему будут минимальным по сравнению с традиционным открытым методом.

Необходимо чтобы пациент побрился во избежание микротравм кожи, которые могут потенциально увеличить риск инфекции [13]. Его также необходимо попросить опорожнить мочевой пузырь перед операцией во избежание осложнений, связанных с катетеризацией мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря может быть использована если операция будет длиться более двух часов, если пациент страдает от простатита, если имеется надлобковая грыжа. Необходима однократная предоперационная инъекция гепарина низкой молекулярной массы и цефалоспорина. Операция проводится под общей анестезией с мышечной релаксацией. На протяжении всей операции используются пневмокомпрессоры. Больного укладывают в положении на спине с разведенными обеими руками. Если будет сочтено необходимым вводится желудочный зонд с целью декомпрессии желудка, который необходимо удалить в конце операции. Хирург и ассистент стоят на стороне противоположной к монитору, позиция может меняться в зависимости от расположения дефекта брюшной стенки и подозрения на наличие базовых спаек. Большинство вентральных и послеоперационных грыж возникают на уровне срединной белой линии. Хирург и его ассистент должны преимущественно стоять на левой стороне от пациента. Действительно, нисходящая ободочная кишка более узкая и более дорсально расположена, чем восходящая ободочная кишка, поэтому предпочтительно, чтобы рабочие порты располагались с левой стороны живота.

Laparoscopic IntraPeritoneal Onlay Mesh (IPOM) техника операции. После дезинфекции кожи с йодом, применения стерильного укрытия брюшной стенки создается пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша в левом подреберье на уровне точки Палмера, которая находится примерно на 3 см ниже реберной дуги на уровне срединно-ключичной линии. Это самая безопасная точка входа Фиг. 1a,b. Одноразовый 12 мм оптический троакар вводится на уровне левой передней аксиллярной линии, на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и реберной дуги, за которыми устанавливают два 5 мм троакара по обе стороны от 12 мм троакара фиг. 1c, d. Пневмоперитонеум сохраняется на максимальном давлении 12 мм рт. ст. при инсуффляции СО2, используется 10 мм 30° камера.

Фиг. 1 а) Игла Вереша установлена в точке Палмера ниже левой реберной дуги; b) 12 mm Hg пневмоперитонеума; c) Первый оптический троакар установлен на уровне левой передней подмышечной линии; d) 5 мм рабочие порты установлены на одной прямой.

После общего осмотра брюшной полости, первым этапом операции является проведение тщательного и дотошного разделения всех спаек, которые могут препятствовать грыжесечению. Другими словами, необходимо избавить от спаек всю брюшную стенку, где впоследствии будет установлена сетка. Это также включает в себя рассечение спаек, которые образовались в пределах грыжевого мешка, чтобы полностью убрать его содержимое, состоящее в основном из большого сальника, а в некоторых случаях и петель тонкой кишки и/или поперечной ободочной кишки (Фиг. 2, a, ​b).

Фиг. 2. a) Прядь большого сальника в грыжевом мешке; b) Выделение содержимого грыжевого мешка; c) Плотные спайки между тонкой кишкой и брюшной стенкой; d) Разделение сращений между ранее установленным протезом и тонкой кишкой.

Лучший метод рассечения спаек является рассечение ножницами без коагуляции, ультразвуковой скальпель используется как дополнительный инструмент, таким образом минимизируется риск травмы тонкой кишки. Это тем более важно при пластике рецидивных вентральных грыж когда плотные спайки образуются между сеткой и внутренними органами (Фиг. 2, c, d). Если грыжевой дефект проходит в сторону эпигастрия, круглая связка печени с частью серповидной связки должны быть рассечены (Фиг. 3).

Фиг. 3 a) Эпигастральная грыжа (FL – серповидная связка); b) Рассечение FL; c) Мобилизация FL завершена (Размер 4 см стрелка); d) FL покрывает верхнюю часть сетки.

Таким образом, должны быть получены оптимальные отступы по краям всех выявленных грыжевых. Это расстояние должно быть не менее 3 см в любом направлении, но желательно 5 см, как обычно рекомендуется [14]. Степень перекрывания сеткой будет отличаться в зависимости от размера грыжевого дефекта. Именно поэтому предпочтительнее говорить об отношении размера сетки и грыжевого дефекта, а не перекрытия [15]. Чем выше коэффициент, тем меньше вероятность риска рецидива. Я рекомендую это отношение должно быть по крайней мере >1, если грыжевой дефект не ушивается.

Число швов зависит от размера дефекта. После того как все швы были размещены, они стягиваются до тех пор, пока сопоставятся края грыжевого дефекта, затем их поочередно завязывают (Фиг. 5).

Фиг. 5. а) Размещение третьего ПДС шва; b) Все три нити адекватно расположены; c) Швы стягивают вместе, соприкасая края грыжевого дефекта; d) Швы затянуты, грыжевой дефект полностью закрыт.

Если выполняют обычный IPOM, грыжевой дефект может быть точно измерен либо путем размещения иглы через брюшную стенку, или с помощью небольшой одноразовой линейки, которая может быть легко помещена интраперитонеально. Размер дефекта может быть также рассчитан непосредственно на коже, но надо иметь в виду, что вследствие искривления передней брюшной стенки внешние измерения завышены. Эта разница увеличивается с размером пациента и объемом пневмоперитонеума, для того, чтобы уменьшить это явление, внутрибрюшное давление должно быть не более 8 мм РТ. ст.

Как уже упоминалось ранее, цель состоит в том, чтобы выбрать протез, который будет перекрывать грыжевой дефект от 3 до 5 см, особенно если дефект не был закрыт. Есть несколько анатомических нюансов при которых меньшее перекрытие допустимо и иногда необходимо. Например, при креплении сетки к лонному бугорку, под края реберной дуги, или на подвздошной кости. Эти вопросы будут обсуждены позже.

Выбор сетки — это личное дело каждого. Главное правило заключается в том, что висцеральная сторона выбранного продукта должна обладать антиадгезионными свойствами (титан, коллаген, птфэ, целлюлоза) для того, чтобы снизить риск возникновения спаек тонкого кишечника и потенциально возможных поздних осложнений, таких как тонкокишечный свищ. Антиспаечный барьер должен рассасываться после того, как сетка обрастет брюшиной в течение 1 недели [20]. Мы предпочитаем использовать большие макропористые, трехмерные (3D) сетки и двухстороннюю сетку полиэстер с рассасывающимся коллагеновым барьером на висцеральной стороне [Parietex™ Optimized Composite (PCOx) Mesh, Covidien, Mansfield, MA, USA]. Эта 3D-конструкция способствует быстрому врастание фиброзной ткани, а не инкапсуляция, таким образом минимизируется риск сморщивания сетки. Кроме того, мягкость и гидрофильные свойства полиэстера позволяют женщине легче перенести размещение сетки на брюшной стенке. Другой особенностью этого протеза является то, что рассасывающиеся коллагеновый барьер немного шире, чем полиэфирный слой сетки (Фиг. 7).

Фиг. 7. а) Гидрофильные полиэфирные сетки легко расположить на брюшную стенку; b) Стрелки, показывают на рассасывающийся коллагеновый барьер, который шире, чем полиэфирная составляющая.

Поэтому, если края сетки делают завиток после фиксации (что не редкость) риск спайкообразования между полиэфирным материалом и внутренними органами значительно снижается. Еще одно заметное преимущество PCO сетки заключается в том, что за счет ее мягкости, ее очень легко вставлять через 12 мм порт с минимальным сопротивлением, особенно при больших размерах сетки по сравнению с протезами на основе полипропилена или птфэ. Важно помнить, что в случае послеоперационной грыжи, зона всего послеоперационного рубца должна быть покрыта сеткой, а не только область грыжи, невыполнение этого требования признается существенным фактором риска рецидива [21].

Как только размер сетки был соответствующим образом подобран и выбрана конфигурация сетки стерильной ручкой Steri-Drape помечается грыжевой дефект. Важно отметить, что сетка должна быть увлажненной в стерильном физиологическом растворе до введения в брюшную полость. Двойной способ фиксации сетки степлером и трансфасциальным швом является предпочтительным. В среднем шесть швов из рассасывающихся 2/0 ПДС должны быть расположены по периферии протеза до установки сетки в брюшной полости. Два конца каждого из этих швов должны иметь одинаковую длину в целях облегчения последующего фиксирования сетки.

Там, где нити были прикреплены к сетке эти позиций также измеряют и обозначают Steri-Drape, но в расстоянии около 2 см от края сетки, с целью снижения риска складывания сетки, когда впоследствии узлы будут завязаны (Фиг. 8, b).

Фиг. 8. а) Каждая нить из пары отдельно извлекается Endoclose устройством; b) Проколы для ниток размещены за пределами обозначенных краев сетки; С) + D) Трансабдоминальное швы вытащили через разные проколы; е) Хорошо расположенная сетка внахлест закрывает грыжевой дефект; f) Сетка крепится к задней поверхности брюшной стенки.

Опять же, любые расстояния, рассчитанные лапароскопически всегда меньше, чем снаружи живота. Сетка разворачивается лапароскопическими зажимами и ориентируется коллагеновым барьером к внутренним органам. Каждый конец трансабдоминального шва вытаскивают из брюшной полости через различные проходы с помощью Endoclose, но через тот же надрез ножом на коже Фиг. 8, a, c​, d. Оба конца нити затем крепятся под напряжением зажимами и положение сетки контролируется прежде чем завязать узлы по одному (Фиг. 8, е). На данном этапе сетка может провисать в незакрепленных местах, но должна лежать под натяжением относительно брюшной стенки (Фиг. 8, f). Узлы остаются в подкожной клетчатке.

Фиг. 11. Методика ТАПП для субксифоидальной области a) Трансфасциальные швы; b), c), e) фиксация степлером (RS: загрудинное пространство); d) Фиксация фибриновым клеем на передне-боковую поверхность груди f) Серповидная связка (FL) фиксирована к брюшной стенке.