Тест на повреждение надостной мышцы

быстрый тест комбинированного движения

Быстрый тест подвижности в плечевом суставе заключается в том, чтобы попросить пациента завести руку за голову и коснуться пальцами противоположной лопатки. Затем пациента просят завести руку за спину, выше ягодиц, и коснуться нижнего угла противоположной лопатки.

Оценка. Ограничение подвижности на одной стороне свидетельствует о патологии одноименного плечевого сустава. Выполнение других те¬стов помогает диагностировать патологию более детально.

болезненная дуга Доуборна

Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.

Сипмтом импиджмента Neer (форсированное переднее сгибание и приведение разогнутой руки)

Врач фиксирует лопатку пациента одной рукой, а другой резко толкает руку пациента вперед, вверх и медиально в лопаточной плоскости.

Оценка. Если имеется импиджмент-синдром, субакромиальное сращение или импиджмент поврежденной зоны у переднее-нижнего края акромиального отростка могут вызывать сильную боль при этом движении.

Врач пальпирует переднелатеральную подакромиальную область 2—5 пальцами. Врач расширяет подакромиальное пространство, пассивно разгибая или переразгибая руку пациента своей второй рукой и смещая головку плеча первым пальцем кпереди. Это также дает возможность пальпировать верхнюю часть ротаторной манжеты и ее прикрепление к большому бугорку плечевой кости.

Оценка. Локальная болезненность при пальпации подакромиального пространства подтверждает патологию подакромиалыюй бурсы, но также может указывать на повреждение ротаторной манжеты.

При дальнейшем отведении своей рукой умеренно отведенной ранее руки пациента, врач другой своей рукой пальпирует переднелатеральное подакромиальное пространство.

Продолжая пассивное отведение руки пациента вверх до 90°, врач прикладывает дополнительное давление на подакромиальное пространство.

Оценка. Подакромиальная боль, которая уменьшается при отведении, подтверждает бурсит. При отведении дельтовидная мышца скользит над краем подакромиальной бурсы, тем самым уменьшая боль.

Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление. Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты.

Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для пол¬ных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.

Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя.

При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в поло¬жении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем дав¬ления на проксимальный отдел плеча. Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки.

Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положе¬нии наружной ротации.

Пациент сидит, врач пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациента просят самостоятельно удерживать руку в таком положении, а затем постепенно ее опустить.

Оценка. Невозможность удержания руки в этой позиции с или без боли, или резкое падение руки подтверждают повреждение ротатор¬ной манжеты. Наиболее частой причиной является дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может под¬нять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты.

Пациент с заведенной за спину и ротированной внутрь рукой прижимает кисть тыльной стороной к спине, а затем старается оторвать кисть руки от поверхности спины кзади, преодолевая сопро¬тивление врача.

Оценка. Пациент с разрывом подлопаточной мышцы не может этого сделать. Если из-за боли пациент не может выполнить максимальную внут¬реннюю ротацию, рекомендуется проверить симптом Наполеона.

Рука пациента устанавливается в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовид¬ной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают на¬чать наружную ротацию, чему препятствует врач.

Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном по¬ложении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы.

Пациент стоит в расслабленном положении. Врач оценивает положение кистей пациента, стоя позади него.

Оценка. Большая круглая мышца —внутренний ротатор. Если имеется ее контрактура, то кисть поврежденной руки будет повернута ладонью назад по сравнению со здоровой рукой. При стоянии в расслабленном положении такая картина подтверждает контрактуру большой круглой мышцы. Слабость ротаторной маггжеты или поражение плечевого сплетения также могут вызывать асимметричное расположение кистей.

Выпрямленная в локтевом суставе рука пациента находится в положении супинации, отведения 90° и горизонтального сгибания 30°. Пациент пытается либо удержать руку в этом положении, или продолжить отведение, преодолевая направленное вниз сопротивление руки врача.

Оценка. Асимметричная сила отведения с болевыми ощущениями в области межбугорковой борозды подтверждает патологию длинной головки двуглавой мышцы (тендосиновит или подвывих).

Пациент сидит или стоит и пытается достать противоположный плечевой сустав кистью поврежденной конечности, согнутой на 90°.

Оценка. Боль в акромиально-ключичном суставе подтверждает его патологию (остеоартроз, нестабильность, повреждение диска или инфекцию). Дифференциальный диагноз необходимо проводить с передним подакромиальным импиджментом, вследствие топографической близости этого региона.

Тест LefFert используется для количественной оценки феномена выдвижного ящика. Глядя сверху на плечевой сустав сидящего пациента (краниокаудальный вид), врач смещает головку плеча вперед. Переднее смещение указательного пальца врача относительно среднего указывает степень переднего смещения головки плеча.

Пациент сидит или стоит. Одной рукой врач фиксирует здоровый плечевой сустав, а другой рукой тянет больную верхнюю конечность книзу. Лучше всего это делать, когда локтевой сустав пациента находится в положении легкого сгибания.

Оценка. Нестабильность с дистальным смещением головки плеча проявляется отчетливо видимым углублением (симптом борозды) ниже акромиона. Степень подвывиха можно определить на рентгенограммах с нагрузкой (когда пациент держит груз своей рукой).

Тест Fukuda вызывает пассивный симптом заднего выдвижного ящика. Пациент сидит, первые пальцы обеих рук врача располагаются на остях лопаток пациента. Остальными пальцами врач пытается сместить головку плеча кзади.

• Аритмология
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• Функциональные методы диагностики
• Эндоскопия
• Биопсия
• Лабораторная диагностика

• Аритмология
• Гастроэнтерология
• Гематология
• Гинекология
• Дерматовенерология
• Кардиология
• Неврология
• Нефрология
• Онкология
• Оториноларингология
• Офтальмология
• Ревматология
• Сердечно-сосудистая хирургия
• Стоматология
• Терапия
• Травматология
• Урология
• Флебология
• Хирургия
• Эндокринология

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Большие нагрузки на плечо могут стать причиной различных повреждений и дегенеративных изменений. При неоднократных нагрузках на сустав плеча теряется его стабильность, и возникают проблемы с работоспособностью. Более серьезной проблемой является частичный или полный разрыв вращательной манжеты сустава. Такая травма требует срочного врачебного вмешательства и, зачастую, оперативного лечения.

Плечевой сустав – один из наиболее подвижных суставов в теле человека. Строение данного сустава дает возможность осуществлять в большом диапазоне различные движения верхними конечностями: вращательные, сгибательные, отводящие, разгибательные и приводящие действия.

Описание заболевания

Вращательная манжета плеча – передняя наружная часть капсулы плечевого сустава. Она объединяет в себе сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Несмотря на различие выполняемых ими функций, такое анатомически близкое место фиксации мышц позволило травматологам идентифицировать их в общую группу (вращательную манжету плеча).

Повреждением вращательной манжеты можно считать разрыв одного или группы сухожилий, входящих в ее состав. Чаще всего это вызвано травмой, вывихом или предшествовавшим хроническим воспалительным процессом.

Что вызывает повреждение вращательной манжеты плечевого сустава?

Как уже было сказано выше, самой частой причиной повреждения вращательной манжеты является травма. Чаще всего разрывы возникают у лиц преклонного возраста, однако у молодых людей разрыв тоже может произойти вследствие серьезных повреждений, таких, как перелом части плечевой кости или вывихи.

Довольно распространенная причина повреждения вращательной манжеты – постоянная травматизация сухожилий, имеющая хронический характер. В основном, это относится к людям, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом. Напряжение и сильная нагрузка на суставы, сопровождающиеся многократными двигательными операциями, приводит к хроническому воспалению и боли.

Самопроизвольному разрыву или повреждению сухожилий, как правило, предшествует период дегенеративно-дистрофических изменений. Недостаток кровоснабжения – основная причина дегенерации тканей или тендопатии. К другой возможной причине развития дегенерации многие врачи относят и генетическую предрасположенность.

Еще одной причиной может являться индивидуальная анатомия. Иногда недостаточное пространство между головкой плечевой кости и кончиком лопаточной кости приводит к постоянному трению и травмированию сухожилий вращательной манжеты. Помимо этого, анатомически обусловленным является крючкообразная форма акромиального отростка и наличие на кончике лопаточной кости добавочной кости, повреждающей сухожилия.

Симптомы разрыва вращательной манжеты

Разрыв всегда сопровождается резким приступом боли, локализованной в области плечевого сустава и вокруг него. Боль нередко иррадиирует в кисть, шею и предплечья. Характерным симптомом является усиление боли при попытке совершить определенное движение рукой, например, поднять ее или отвести в бок. В некоторых случаях пациенты и вовсе лишены возможностью двигать рукой. Индивидуальность симптомов и степень их выраженности зависит от того, полным или частичным был разрыв вращательной манжеты. Пациенты также очень часто жалуются на невозможность спать на стороне, где поврежден сустав.

Место, где локализован центр боли, напрямую зависит от места нахождения поврежденного сухожилия. Самым частым в клинической практике является разрыв сухожилия надостной мышцы. Диагностировать такой случай можно, попросив пациента отвести руку в бок. Если мы имеем дело именно с таким повреждением, больной не сможет выполнить данное задание. Если же, отведение руки возможно, но ощущается ярко-выраженная боль, вероятнее всего, что сухожилие порвано не полностью, а лишь сильно повреждено.

Диагностика повреждений вращательной манжеты ключевого сустава

Для того, чтобы поставить верный диагноз врач проводит комплекс мер по установлению клинической картины.

Первым методом является опрос больного: врачу необходимо установить обстоятельства, при которых появилась боль, установить, как давно пациент испытывал неприятные ощущения в данной области и расспросить о характере профессиональной деятельности.

Затем необходим тщательный осмотр с применением специфических тестов. Таким образом определяется уровень, степень выраженности болевого синдрома, степень слабости двигательных функция и состояние прилегающих мышц. Обычно, полный разрыв имеет ряд ярко-выраженных симптомов, поэтому диагностировать его удается без труда.

Ниже приведено несколько диагностических тестов, помогающих врачу разобраться с характером повреждений плечевого сустава.

Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.

Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление.

Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты.

Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для полных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.

Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя. При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в положении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем давления на проксимальный отдел плеча.

Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки. Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положении наружной ротации.

Тест падающей руки (симптом падающего флажка, шахматных часов)

Пациент сидит, врач пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациента просят самостоятельно удерживать руку в таком положении, а затем постепенно ее опустить.

Оценка. Невозможность удержания руки в этой позиции с или без боли, или резкое падение руки подтверждают повреждение ротаторной манжеты. Наиболее частой причиной является дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может поднять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты.

Тест отведения в наружной ротации на разрыв сухожилия подостной мышцы

Рука пациента устанавливается в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовидной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают начать наружную ротацию, чему препятствует врач.

Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном положении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы.

Далее в обязательном порядке пациент получает направление на рентген. С помощью рентгенографического исследования врач получает картину, типичную для того или иного случая. К сожалению, именно разрыв не определяется четко, на него могут указать лишь ряд косвенных признаков. Самым информативным методом диагностики на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография. С ее помощью можно визуализировать сухожилия, мышцы и связки плечевого сустава. Данный метод предоставляет наиболее четкую и яркую картину состояния мягких тканей пациента.

Методы лечения разрыва вращательной манжеты

Самым первым действием врача станут меры по облегчению боли: обычно, это противовоспалительные обезболивающие препараты и мази. Рекомендуется полный покой травмированной руки и фиксация с помощью наложения повязки или отводящей шины. Убрать отек поможет наложение холода, например пакета со льдом.

Полный разрыв манжеты не сможет срастись самостоятельно, а потому требуется незамедлительное оперативное вмешательство, дабы не утратить двигательную функцию сустава. В данном случае важно произвести операцию как можно раньше, потому как застарелая травма приводит к укорачиванию мышцы и невозможности растягивания ее до исходной длины. В таких случаях весьма сложно вернуть сухожилие на место и потребует от хирурга немало усилий. Оптимальный период исполнения операции – несколько месяцев с момента разрыва.

В процессе хирургического вмешательства поврежденное сухожилие натягивают, прикрепляя его к месту исходного положения, а также подшивают, если это необходимо. Все безжизненные ткани, подвергшиеся дегенерации удаляют, чтобы сухожилие лучше приросло к месту искусственного присоединения. Для прикрепления сухожилия в основном используются якорные фиксаторы. Якорь вкручивается в тот участок кости, куда впоследствии будет подсоединены мягкие ткани. Нити, прикрепленные к якорю, пропускают через вращательную манжету и подтягиваются к кости с помощью узловых швов. Таким образом, швы удерживают ткани до полного срастания мест разрыва. Операция по восстановлению функций вращательной манжеты можно назвать довольно сложной, и она выполняется путем разреза.

Артроскопия – наиболее прогрессивный метод оперативного лечения разрыва вращательной манжеты. Выполняется без разреза путем создания специального прокола диаметром 1-2 сантиметра. Через полость прокола в сустав вводят камеру – артроскоп, благодаря чему хирург видит четкую картину внутреннего пространства сустава. Изображение, получаемое с поверхности артроскопа, транслируется на экран, глядя на который хирург проводит все необходимые манипуляции и одновременно контролирует их.

Операция, проведенная таким способом наиболее предпочтительна, так как заживление происходит гораздо быстрее, а окружающие сустав ткани практически не повреждаются в ходе вмешательства. После хирургического вмешательства руку пациента обездвиживают на несколько недель путем наложения шины. Это обезопасит от возможности повторного разрыва и даст тканям срастись после операции.

Реабилитация после травмы

Реабилитацию после данной травмы нельзя назвать быстрой: как правило, она может занимать от 3 до 6 месяцев. Нагрузка на поврежденный сустав должна быть точно дозирована, дабы не нарушить процесс срастания.

В качестве реабилитации показаны специальные упражнения и восстановительная гимнастика. Разрабатывать сустав следует начинания с пассивных движений. Активные упражнения могут быть разрешены не ранее, чем через 6 недель после операции. Назначается физиолечение с целью снятия отечности тканей и боли после операции.

воскресенье, 21 июня 2015 г.

Многоплоскостная нестабильность - Ориентировочные тесты Симптом бурсита

Тест ладони и пальца

Плечевой сустав окружен рядом бурс. Между собой сообщаются подлопаточная и подклювовидная бурсы, а под дельтовидная связана с подакромиальной. Между собой не сообщаются надостная и подостная бурсы. Подакромиальная бурса играет важную роль в патологии плечевого сустава.

Ротаторная манжета (симптомы импиджмента)

Тест отведения рук из положения 0°

Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление.
Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты.
Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для полных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.

Тест надостной мышцы Jobe

Обычно увеличение наружной ротации возникает благодаря низкой активности подлопаточной мышцы, а не ее разрыва.
Патология подлопаточной мышцы проявляется в виде боли и слабости во время внутренней ротации. Если боль не выражена, это более характерно для разрыва. Если боль сильная, то не всегда возможно отличить разрыв от другой патологии.
Более специфичным тестом для подлопаточной мышцы является активная внутренняя ротация руки позади спины. Рука отводится от спины в поясничном отделе назад (тест отрыва Geiber) при согнутом до 90° локтевом суставе. Пассивная внутренняя ротация (как совместное движение мышц плечелопаточного сустава, лопатки и грудной клетки) может быть измерена по уровню остистых отростков поясничных и грудных позвонков, которые может достать первый палец пациента.

Методика. Пациент с заведенной за спину и ротированной внутрь рукой прижимает кисть тыльной стороной к спине, а затем старается оторвать кисть руки от поверхности спины кзади, преодолевая сопротивление врача.
Оценка. Пациент с разрывом подлопаточной мышцы не может этого сделать.
Если из-за боли пациент не может выполнить максимальную внутреннюю ротацию, рекомендуется проверить симптом Наполеона.

Тест круглой мышцы
Методика. Пациент стоит в расслабленном положении. Врач оценивает положение кистей пациента, стоя позади него.

Пациента просят достать кистью поврежденной руки свой рот.

Оценка. При полной недостаточности обоих наружных ротаторов (подостной и малой круглой мышц) рука может располагаться только во внутренней ротации, и пациент должен поднять свой локоть выше уровня кисти.
Тест Ludington
Методика.

Воспалительные явления при бурсите

Если имеется импиджмеот-синдром, субакромиальное сращение или импиджмент поврежденной зоны у передненижнего края акромиального отростка могут вызывать сильную боль при этом движении.

Симптом импиджмента Hawkins и Kennedy

Инъекционный тест импиджмента Neer

Принудительный тест приведения опущенной руки
Методика. Врач охватывает пораженную верхнюю конечность пациента одной рукой, в то время как другой рукой фиксирует плечевой пояс здоровой стороны. Затем, преодолевая сопротивление пациента, начинает приводить его руку за спиной пациента.

Длинная головка двуглавой мышцы

Подвывих длинной головки двуглавой мышцы из межбугорковой борозды определяется как пальпируемый щелчок.

упая, глубокая боль над верхним краем лопатки в надостной ямке и в заднелатеральном отделе лопатки, иррадиирующая в верхнюю конечность, может быть вызвана компрессией надлопаточного нерва под поперечной связкой лопатки в результате дистального смещения лопатки.

Тест Ludington , Тест Lippman, Тест DeAnquin

Методика и оценка. Пассивное сгибание в плечевом суставе назад с разогнутым локтевым суставом и пронированным предплечьем вызывает боль в передней дельтовидной области по ходу сухожилия двуглавой мышцы. Эта боль также появляется, если пациент пытается активно супинировать предплечье из этой позиции, согнуть локтевой сустав или выполнить сгибание вперед в плечевом суставе.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА У СПОРТСМЕНОВ (ЛЕКЦИЯ)

В. А. Епифанов , А. В. Епифанов

Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра восстановительной медицины

Сведения об авторах:
Епифанов Виталий Александрович – профессор кафедры восстановительной медицины МГМСУ, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н.
Епифанов Александр Витальевич – зав. кафедрой восстановительной медицины МГМСУ, профессор, д.м.н.

Представлены анатомо-топографические особенности вращающей манжетки плеча (ВМП) и причины ее поражения. Акцентировано внимание специалистов на том, что у спортсменов, у которых чрезмерная нагрузка приходится на мышцы плечевого пояса, может наступить состояние стойких дегенеративно-дистрофических изменений в тканях, окружающих плечевой сустав (связки, мышцы, капсула сустава), что в конечном итоге приводит к импиджмент-синдрому.

Раскрываются дополнительные факторы, способствующие возникновению импиджмент-синдрома. Классификация C.S. Neer позволяет дифференцировать данное заболевание. Раскрываются особенности локализации боли в зависимости от того, какое сухожилие ВМП повреждено. Диагностика поражения ВМП документируется позитивными тестами и инструментальными методами исследования. На основании клинической симптоматики разработано восстановительное лечение при консервативной терапии и хирургическом вмешательстве.

Ключевые слова: капсула плечевого сустава, вращательная манжета плеча, импиджмент-синдром, тенопатия, хроническая травматизация сухожилий у спортсменов.

It’s presented anatomy and topographycal peculiatarity of humeris rotatory cuff (HRC) and the bottoms of herе lesion. The attention of specialists is turn to possibility of beginnings degenerate and dystrophyc failure in tissues are surrounded humeris joint (chords, muscles, joints capsule) by sportsmen who are experienced intensive physical training on muscles of humeris zone, that at last have been entrance to impingement-syndrome.

The complementary factors, which are promoted to come out of impingement-syndrome, are demonstrated. C.S. Neer classification are allowed differentiate this disease. The peculiatarity of pain localization are disclosed in depend on what kind of tendon have been failure. The diagnosis of HRC failure have been confirmed by tests and instrumental methods of investigation. On base of clinical symptomatology were work out rehabilitation attached to conservative therapy and surgical operation.

Keywords: capsuke of humeris joint, humeris rotatory cuff, impingement-syndrome, tendopathy, chronic injure of tend by sportsmen.

Под вращательной манжетой плеча (ВМП) понимают передненаружную часть капсулы плечевого сустава, в которую вплетены сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Последние прикрепляются к расположенным рядом фасеткам большого бугорка плечевой кости.

ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

Выше всех в ВМП расположена надостная мышца, при этом ее сухожилие проходит в узком пространстве между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости, что определяет склонность к травмированию сухожилия.

В норме сухожилия вращательной манжеты плеча являются антагонистами для дельтовидной мышцы, которая смещает головку плеча вверх при поднятии руки. То же самое происходит при нестабильности плечевого сустава, особенно многоплоскостной, когда головка находится напротив суставной капсулы, вызывая импиджмент.

Вращательная манжета плеча позволяет поднимать (засчет надостной мышцы) и поворачивать кнаружи (за счет подостной и малой круглой мышц) руку, а также стабилизирует головку плечевой кости в суставе.

Сухожилия ВМП имеют относительно плохое кровоснабжение, что приводит к частому развитию дегенеративных изменений – возникает так называемая тенопатия. Наиболее частая причина, способствующая развитию тенопатии, – хроническая травматизация сухожилий, которая возможна при 2-х вариантах: а) многократные движения, сопровождающиеся напряжением сухожилий вращательной манжеты плеча (в частности, в игровых видах спорта, например, волейбол, баскетбол, ручной мяч и др.); б) тенопатия, возникающая на фоне хронической травматизации.

ПРИЧИНЫ ПОРАЖЕНИЙ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

У спортсменов, у которых чрезмерная нагрузка падает на плечевой пояс (волейбол, баскетбол, теннис, ручной мяч, водное поло, гимнастика, акробатика и мн.др.) вследствие огромных и нерационально планируемых нагрузок и перегрузок мышц плечевого пояса (например, микротравмы мышц у легкоатлетов-метателей копья или толкателей ядра.) может наступить состояние стойких дегенеративнодистрофических изменений в тканях сухожилий и мышц так же, как и в капсуле плечевого сустава.

Начальные изменения, частичные надрывы и общий разрыв ротаторного кольца представляют собой суммарное выражение неадекватных физических нагрузок этого отдела на опорно-двигательный аппарат спортсмена во время тренировочных занятий и соревнований.

Факторы, способствующие импиджмент-синдрому:
• Возрастные дегенеративные изменения манжеты. Больше подвержены 1,0 см от прикрепления вращательной манжеты плеча (критическая зона)
• Форма акромиона: тип 1 – плоский и тип 2 – загнутый: давление на акромион ниже, чем при типе 3 – крючковидном.

Классификация импиджмент-синдрома – в соответствии с данными С.S. Neer, импиджмент-синдром может быть: а) первичным (на уровне выходного отверстия надостной мышцы) и б) вторичным (на другом уровне).

Первичный импиджмент-синдром связан с механическим раздражением надостной мышцы в узком пространстве. Способствуют этому следующие факторы:
а) врожденное изменение формы акромиального отростка;
б) врожденное утолщение на переднем крае акромиального отростка;
в) остеофит на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава;
г) посттравматические деформации клювовидного и акромиального отростков, а также большого бугорка плечевой кости.

Вторичный импиджмент-синдром (подакромиальный синдром) развивается в результате:
а) относительного сужения подакромиального пространства вследствие увеличения объема структур, которые проходят под акромиально-клювовидной дугой;
б) утолщения вращательной манжеты плеча и бурсы (вследствие оссификации или хронического бурсита) и посттравматического смещения большого бугорка плечевой кости.

СИМПТОМАТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

• Болевые ощущения во время выполнения тренировочного или бытового движения; в покое боль не возникает.
• При пальпации области повреждения возникает боль:
а) вначале спортсмены жалуются на разлитые боли в области поврежденного плечевого сустава без их конкретной локализации, которые не препятствуют (после разминки!) участвовать в тренировочном процессе и соревнованиях;
б) спустя несколько недель боль начинает локализоваться по передней поверхности плечевого сустава.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛИ ЗАВИСИТ ОТ ТОГО, КАКОЕ СУХОЖИЛИЕ ВМП ПОВРЕЖДЕНО.

• Чаще повреждается сухожилие надостной мышцы, что обычно проявляется неспособностью отведения руки (при полном разрыве), либо усилением боли при отведении руки в объеме 30–60 град.
• При разрыве передневерхней порции надостной мышцы активные движения сохранены почти в полном объеме, но в целом ослаблены.
• Утрата активных движений в большей степени выражена при повреждении задней порции надостной мышцы, а при полном разрыве – объем движений крайне ограничен.
• Полный разрыв ротаторного кольца клинически характеризуется невозможностью активного отведения поврежденной руки и ее вращения кнаружи в отличие от частичного разрыва, при котором активное отведение возможно, если болевой синдром купируется.
• В хронической стадии клинически определяется гипотрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц.

Внимание! Если спортсмен может отвести руку, несмотря на боли, это подтверждает дегенеративное поражение сухожилия, а не разрыв.

Позитивные тесты на импиджмент-синдром:
1. Тест отведения рук. Врач охватывает руками н/3 каждого предплечья спортсмена и оказывает дозированное сопротивление разведению рук.

Оценка – отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе основного движения и девиация руки свидетельствуют о разрыве ротаторной манжеты.

2. Тест отрыва Gerber (“Lift-off”). Спортсмен с заведенной за спину и ротированной внутрь рукой прижимает кисть тыльной стороной к спине, а затем старается оторвать кисть руки от поверхности спины, преодолевая сопротивление руки врача.

Оценка – спортсмен с разрывом подлопаточной мышцы не может выполнить это движение.

3. Симптом Наполеона (тест “Belly-Press”). ИП – стоя, предплечье располагается горизонтально напротив передней брюшной стенки. Предлагается как можно сильнее прижать руку.

Оценка – активная внутренняя ротация при разрыве сухожилия подостной мышцы нарушена.

4. Тест подостной мышцы. ИП – сидя/стоя, руки согнуты в локтевых суставах (до 90 град). Врач располагает свои руки на тыльной поверхности кистей спортсмена и просит его ротировать руки кнаружи, преодолевая сопротивление.

Оценка – появление боли или слабости при выполнении наружной ротации указывает на повреждение подостной мышцы (наружного ротатора).

5. Тест круглой мышцы. ИП – стоя. Врач оценивает положение кистей спортсмена.

Оценка – большая круглая мышца – внутренний ротатор; при ее повреждении кисть руки спортсмена будет повернута ладонью назад (по сравнению со здоровой рукой).

6. Тест Apley,s. ИП – стоя, спортсмен должен коснуться указательным пальцем верхнемедиального угла противоположной лопатки.

Оценка – боль, возникающая в ротаторной манжете, и невозможность достать лопатку из-за ограничения движений в наружной ротации и отведения указывает на патологию ротаторной манжеты (вероятное поражение надостной мышцы).

7. Симптом импиджмента Neer. ИП – стоя. Врач фиксирует руку спортсмена одной рукой, другой – резко толкает руку спортсмена вперед-вверх и медиально.

Оценка – у передненижнего края акромиального отростка это движение может вызвать сильную боль.

8. Болезненная дуга. Рука спортсмена пассивно или активно совершает дугу через сторону вверх.

Рентгенологическое исследование. При разрывах сухожилия ВМП обнаруживается субхондральный склероз на нижней поверхности акромиального отростка. Это защитная реакция кости от многократного соударения головки плечевой кости и нижней поверхности акромиона (импиджментсиндром). Они приводят к повреждению сухожилий ВМП, вызывая тенопатию и в конечном итоге – разрыв.

УЗ-исследование позволяет выявить разрывы больше 1,0 см, точно определить протяженность разрыва и локализацию.

МРТ-исследование позволяет обнаружит дефекты мышц (больше 1,0 см), гипотрофию мышц.

А. Консервативное лечение (6–8 недель).

Подострый период. Основная задача – улучшение кровообращения в зоне повреждения; стимуляция репаративнорегенеративных процессов в пораженной мышце. Средства восстановительного лечения:
• Общетонизирующие физические упражнения (динамического и статического характера).
• Физические упражнения, направленные на увеличение объема движения в пораженном плечевом суставе.
• Массаж мышц плечевого пояса и верхней конечности (тонизирующая методика). Вид массажа – лечебный, точечный.
• Приемы мануальной терапии:
а) постизометрическая релаксация мышц пораженной верхней конечности;
б) ишемическая компрессия зоны повреждения.
• Методы физиотерапии, обладающие:
а) регенераторным эффектом (магнитотерапия, лазерное облучение и лекарственный фотофорез, СМВ-терапия);
б) эффектом улучшения сосудистой микроциркуляции (диадинамотерапия, ультратонотерапия, СМВ-терапия, лазерное облучение и лекарственный фотофорез, ударно-волновая терапия).

Восстановительный период. Основная задача – укрепление мышц, окружающих плечевой сустав, и мышц верхней конечности; увеличение объема движений в плечевом суставе. Средства восстановительного лечения:
• Физические упражнения (динамического и статического характера), направленные на укрепление пораженных мышц плечевого пояса, области плеча и верхней конечности.
• Физические упражнения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенке; занятия на тренажерах (при тщательном подборе тренировочных упражнений и контроле дозировки!).
• Физические упражнения в лечебном бассейне (с гимнастическими предметами).
• Массаж мышц воротниковой зоны и мышц верхней конечности (тонизирующая методика). Вид массажа – лечебный и точечный.
• Методы физиотерапии – по показаниям.

При отсутствии положительной динамики при проведении консервативного лечения, невозможности купирования болевых ощущений или дискомфорта при выполнении тренировочных или соревновательных нагрузок показано хирургическое вмешательство.

Б. Хирургическое вмешательство.
После операции пораженную руку укладывают на отводящую шину. Восстановительное лечение проводится по программе, описанной выше. Сроки восстановления нарушенной функции – 4–8 мес.