Токсоплазмоз как оппортунистическая инфекция

Токсоплазмоз является одной из частых причин гибели больных ВИЧ-инфекцией. Токсоплазмоз – заболевание, вызываемое Toxoplasma gondii, чаще всего возникающее у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне СПИДа. К факторам риска развития токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией относится количество CD4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл. Хотя токсоплазмы могут поражать все органы и ткани, но, как правило, у ВИЧ-инфицированных пациентов регистрируют церебральную форму заболевания. Церебральный токсоплазмоз в странах Европы и Северной Америки регистрируют все реже – с внедрением АРВТ в Европе заболеваемость им сократилась в 4 раза, однако он по-прежнему остается самым важным оппортунистическим поражением ЦНС у больных с ВИЧ-инфекцией. Распространенность токсоплазмоза в Центральной Европе достигает 90 %, что связано прежде всего с традицией жителей некоторых стран (Франция, Германия) употреблять в пищу сырые и полусырые мясные блюда [1, 2, 4].

Токсоплазмоз характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений при отсутствии патогномоничных симптомов. Это объясняется тем, что у токсоплазм нет какой-либо тканевой специфичности, а также наличием в патогенезе заболевания стадии гематогенной диссеминации возбудителя. Основная роль в развитии токсоплазмоза у лиц с иммуносупрессией отводится нарушениям продукции цитокинов. Показано, что при развитии токсоплазмоза на фоне ВИЧ-инфекции резко снижается как концентрация сывороточного гамма-интерферона, так и его способность активировать макрофаги. Нормальная реакция организма на инфекцию T. gondii опосредуется в основном клеточной иммунной системой. Дефект клеточной иммунной системы у больных с ВИЧ-инфекцией приводит к снижению сопротивления по отношению к внутриклеточным токсоплазмам, в результате происходит реактивация латентной инфекции и генерализация процесса: тахизоиты поступают в кровь, а затем разносятся во внутренние органы и ткани [2, 5].

Внемозговые локализации токсоплазмоза (например, хориоретинит, интерстициальная пневмония, миокардит и поражение органов пищеварительной системы) у больных СПИДом регистрируют в 1,5–2 % случаев. Диссеминация (по меньшей мере две локализации) происходит в 11,5 % случаев [4].

Максимальное количество очагов внемозговых локализаций обнаруживают при исследовании зрительного аппарата глаза (примерно в 50 % случаев). При токсоплазмозе поражения глаз встречаются в виде переднего и заднего увеита, экссудативного и пролиферативного ретинита, диссеминированного хориоретинита. Наиболее часто наблюдается центральный хориоретинит, который начинается с клинической картины острого серозного ретинита. На заднем полюсе обнаруживаются различной величины ограниченные очаги. В сетчатке или под ней видны кровоизлияния. Поражения глаз в виде хориоретинита, увеита наиболее часты, но атрофия зрительного нерва может быть иногда единственным клиническим проявлением токсоплазмоза. Диагностика токсоплазмозного поражения органа зрения должна быть основана на тщательном изучении анамнеза, офтальмологического статуса и серологических реакций. Выявление этих хориоретинитов и увеитов возможно лишь при консультации офтальмолога, и при обычном клиническом обследовании врачом-инфекционистом они нередко остаются нераспознанными [3–5, 9].

При токсоплазмозе весьма часто отмечаются также изменения со стороны органов дыхания, в частности очаговая пневмония, хронический бронхит, плеврит токсоплазмозной этиологии. Наиболее частой формой поражения легких являются интерстициальные пневмонии [5].

Со стороны сердечно-сосудистой системы, помимо расширения границ сердца, глухости тонов, гипотонии и тахикардии, отмечается экстрасистолия. При токсоплазмозе имеются существенные электрокардиографические сдвиги, выражающиеся в уменьшении вольтажа зубцов, различных нарушениях ритма (экстрасистолия, неполная предсердно-желудочковая блокада, блокада ножек пучка Гиса, синусовая тахикардия и брадикардия), увеличение систолического показателя, изменения зубца T и комплекса QRS и др. Эти изменения говорят о выраженных нарушениях миокарда преимущественно диффузного характера. При ЭКГ почти у всех больных выявляются очаговые или диффузные изменения миокарда. Перикард и эндокард не поражаются [2, 5].

Со стороны органов пищеварения отмечаются снижение аппетита, больные жалуются на сухость во рту, тошноту, тупые боли в подложечной области, вздутие живота, задержку стула, нередко наблюдается похудание. При исследовании желудочного сока выявляются снижение секреции и уменьшение кислотности [7].

Токсоплазмоз ЦНС занимает 2–3 место среди оппортунистических инфекций у больных СПИДом. Попадание токсоплазм в организм человека приводит к формированию объемных образований в ЦНС (в 50–60 % случаев) и развитию первичных эпилептических припадков (в 28 % случаев). Симптомы токсоплазмоза развиваются приблизительно у 18–20 % больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Появление симптомов токсоплазмозного энцефалита отмечается у 6–12 % больных в стадии СПИДа. Если у таких больных развивается энцефалит, то на долю токсоплазмоза приходится от 25 до 80 % всех случаев. При этом отмечают лихорадку, головные боли, возникновение в 90 % случаев разнообразной очаговой неврологической симптоматики (гемипарез, афазия, психические и некоторые другие нарушения). Иногда токсоплазмоз протекает без формирования объемных образований в головном мозге (по типу герпетического энцефалита или менингоэнцефалита). Токсоплазмозный энцефалит нередко сочетается с хориоретинитом [2, 4, 6].

Диагностировать токсоплазмоз крайне сложно. Диагноз ставят на основании клинической картины, данных магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии, а также при наличии антител к токсоплазме в сыворотке крови. Вместе с тем обнаружение положительных серологических реакций без учета динамики титра антител и клинической симптоматики не всегда дает возможность говорить о болезни из-за широкого распространения носительства. Полагают, что развитие токсоплазмоза – реактивация латентной инфекции, поскольку при наличии в сыворотке крови антител к токсоплазме вероятность возникновения токсоплазмоза увеличивается в 10 раз. Однако примерно у 5 % ВИЧ-инфицированных пациентов на момент постановки диагноза токсоплазмоза антитела к T. gondii отсутствуют. В форме цист токсоплазмы сохраняются до 10–15 лет, преимущественно в тканях головного мозга и органах зрения, а также во внутренних органах [2, 4, 8].

В большинстве случаев развитие токсоплазмозного энцефалита не сопровождается появлением противотоксоплазменных антител в сыворотке крови. Некоторое диагностическое значение имеет появление антител в ликворе при отсутствии их в сыворотке. Ликвор при спинномозговой пункции может быть интактным. В цереброспинальной жидкости отмечается плеоцитоз, повышенное содержание белка и нормальное содержание глюкозы. После ее центрифугирования в мазке можно обнаружить трофозоиты токсоплазм [2, 4, 10].

При выполнении МРТ или КТ с контрастированием обнаруживают множественные очаги с кольцевидным усилением и перифокальным отеком, реже – единичный очаг. Биопсию головного мозга выполняют при невозможности правильно установить диагноз, в биоптатах мозга выявляются трофозоиты токсоплазм. В диагностике церебрального токсоплазмоза используется ПЦР для определения ДНК T. gondii в спинномозговой жидкости [2, 4, 6].

Диагностическое значение имеет пробное назначение пириметамина в сочетании с сульфаниламидным препаратом. Если в течение 7–10 дней наступает заметное улучшение, то это говорит о токсоплазмозной природе энцефалита у больного СПИДом [8].

Таким образом, при комплексном применении нескольких лабораторных методов повышается надежность диагностики токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных больных.

Заключение

Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных больных характеризуется множественными органными поражениями: нервной системы, органов зрения, миокарда и т.д. Среди них ведущее место отводится церебральному токсоплазмозу. Церебральный токсоплазмоз диагностируют на стадии СПИДа, при этом чаще отмечается снижение CD4-лимфоцитов менее 100 в 1 мкл. Оппортунистические инфекции при ВИЧ/СПИД требуют применения широкого спектра диагностических методов, а именно иммунологических, серологических, инструментальных (МРТ, КТ). С учетом многообразия клинических проявлений токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных больных по показаниям необходимы консультации нескольких специалистов, в частности инфекциониста, невропатолога, офтальмолога и др.

Рецензенты:

Тебенова К.С., д.м.н., профессор КарГУ им. Е.А. Букетова, г. Караганда;

Бейбитхан Д., д.м.н., профессор КарГУ им. Е.А. Букетова, г. Караганда.

Toxoplasma gondii - повсеместно распространённый патоген. Токсоплазмоз считается редкой оппортунистической инфекцией у лиц с дефектами иммунитета и, как правило, обусловлен реактивацией латентной инфекции. У человека беспрецедентную опасность представляют Т.gondii лишь для беременных женщин, так как в 40% случаев это означает вертикальную передачу возбудителя плоду с последующими тяжёлыми поражениями у большинства из них. Однако следует пересмотреть распространённость токсоплазмоза среди различных групп лиц с иммунодефицитами и её клиническое значение. Развитие новых методов лабораторной диагностики (в частности, ПЦР) позволяет оценить большое количество пациентов (преимущественно в многоцентровых исследованиях, т.к. количество пациентов в каждом центре невелико). В связи с ростом интереса к проблеме токсоплазмоза, ESCMID была создана исследовательская группа по токсоплазмозу, основными направлениями деятельности которой являются:

1. предоставить информацию по эпидемиологии токсоплазмоза в Европе;
2. предоставить информацию о факторах риска токсоплазмоза у иммуноскомпроментированных лиц;
3. предоставить информацию о диагностической ценности различных лабораторных тестов;
4. выработать единую европейскую политику по диагностике и лечению токсоплазмоза [1].

Этиология и патогенез

Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относится к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отряду кокцидий (Coccidia). Токсоплазмы подвижны и имеют форму дуги, арки или напоминают дольку апельсина. Встречаются также овальные и округлые формы. Тип движения у токсоплазмы скользящий.

Представители семейства кошачьих являются окончательными хозяевами, в их организме происходит половой цикл развития возбудителя, приводящий к образованию ооцист, которые выделяются с фекалиями во внешнюю среду, где длительно сохраняются. Стенки тканевых цист, попавших в организм кошки при употреблении сырого мяса, заражённых грызунов, разрушаются под действием протеолитических ферментов желудка и тонкого кишечника с высвобождением медленно делящейся стадии токсоплазм - брадизоитов. Последние проникают в эпителиальные клетки тонкой кишки и дают начало образованию большого количества мужских и женских гамет (гаметогония, асексуальная стадия развития). После слияния мужской и женской клеток образуется зигота, формируются неспорулированные ооцисты, которые и выделяются с фекалиями во внешнюю среду.

Дальнейшее развитие происходит при попадании в организм промежуточного хозяина, одним из которых является человек. Человек заражается либо при употреблении плохо термически обработанного мяса, содержащего тканевые цисты, или при попадании ооцист в пищеварительный тракт через загрязненные руки. В кишечнике ооцисты превращаются в активные спорозоиты, среди которых выделяют две формы. Тахизоиты представляют собой пролиферативную форму, встречающуюся в активный период инфекции и характеризующуюся быстрым размножением бесполым путем. С током крови они разносятся по всему организму. С развитием иммунного ответа, появляются тканевые цисты, наиболее часто образующиеся в поперечно-полосатых мышцах и головном мозге, состоящие из медленно делящихся брадизоитов. Размножившиеся паразиты заполняют поражённые ими клетки, плотно прилегая друг к другу. Такие скопления называются псевдоцистами. Они не имеют собственной оболочки. Поражённые клетки разрушаются, освободившиеся паразиты проникают в здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты.

При хроническом токсоплазмозе во внутренних органах могут образовываться истинные цисты. Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением последних в здоровые клетки, что влечёт за собой рецидив заболевания. При заражении матери во время беременности возможна трансплацентарная передача инфекции плоду. Число случаев врождённого токсоплазмоза колеблется от 1 на 1000 до 1 на 10000 живорожденных. В то же время токсоплазмоз может передаваться через кровь и при трансплантации органов, чему способствует глубокая иммуносупрессия. Описаны случаи заражения через повреждённые кожные покровы [3].

Клинические проявления

В 70-90% случаев врождённого токсоплазмоза у новорожденных отсутствует какая-либо симптоматика, заболевание начинает проявляться через месяцы и годы. Симптомами врождённого токсоплазмоза при рождении могут быть макулопапулезная сыпь, генерализованная лимфоаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, желтуха, тромбоцитопения. Как следствие внутриутробного менингоэнцефалита развивается микроцефалия, гидроцефалия, хореоретинит, судорожный синдром и глухота. Очаги кальцификации в головном мозге можно обнаружить при рентгенографии, ультрасонографии, компьютерной томографии.

В 1985 г. США израсходовали на лечение, воспитание и образование таких детей (около 3300 человек) более 221 млн. долларов. В 2000 г. эта сумма уже превысила 1 миллиард долларов. Показано, что введение в Финляндии национальной программы пролонгированного скрининга для определения вероятности рождения ребёнка с врождённым токсоплазмозом позволяло бы экономить до 2,1 млн.$ ежегодно [3].

Инфекция, приобретённая после рождения, как правило, протекает бессимптомно. Инкубационный период колеблется от 4 до 21 дня и в среднем составляет 7 дней. В небольшом проценте случаев возможно развитие активного процесса, проявляющегося такими неспецифичными симптомами как лихорадка, недомогание, миалгии, лимфааденопатия. Также у пациентов может наблюдаться мононуклеозоподобный синдром в сочетании с макулопапулезной сыпью и гепатоспленомегалией. Клиническое течение благоприятное, как правило, данная симптоматика разрешается без лечения. Редко возникают такие осложнения как миокардит, перикардит, пневмонит.

Окулярный токсоплазмоз часто развивается при врождённой форме заболевания, но так же наблюдается в небольшом проценте случаев при инфицировании в течение жизни. Признаками вовлечения глаз в инфекционный процесс является помутнение зрения, характерные ретинальные инфильтраты, развивающиеся у 85% молодых людей после врождённого токсоплазмоза. Окулярный токсоплазмоз может реактивироваться через несколько лет после первичной инфекции.

У пациентов с хроническими иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию, реактивация хронической инфекции может приводить к энцефалиту, пневмониту, генерализованному токсоплазмозу. Новорожденные, родившиеся от матерей с ВИЧ-инфекцией или другим иммунодефицитным состоянием и с хронической инфекцией, вызванной Т.gondii, могут приобрести токсоплазмоз внутриутробно как результат реактивации материнской инфекции [2].

Диагностика

Основным методом диагностики является серологический. Иммуноглобулины G (определяемые с помощью реакции непрямой флюоресценции или иммуноферментный анализ) достигают пиковой концентрации через 1-2 месяца после инфекции и остаются позитивными неопределённо долго. У пациентов с сероконверсией или четырехкратным увеличением титра IgG следует определить специфические IgM для подтверждения острой инфекции. Наличие IgM подтверждает острую или недавно перенесённую инфекцию. Иммуноферментный анализ более чувствителен при определении IgM. IgM определяются через 2 недели после инфицирования, достигая пиковой концентрации через 1 месяц, и обычно исчезают через 6-9 месяцев, но могут персистировать в отдельных случаях более 2 лет, затрудняя дифференцировку острой и перенесённой ранее инфекции. Определение IgA и IgE, уровень которых растет быстрее, чем IgM, полезно при диагностике врождённого токсоплазмоза и обследовании пациентов, в частности беременных женщин, для которых информация о длительности и стадии инфекционного процесса чрезвычайно важна.

Диагноз врождённого токсоплазмоза может быть установлен пренатально при исследовании крови плода или амниотической жидкости (определение IgM и IgA, ДНК Т.gondii с использованием ПЦР). При ультрасонографии увеличение размеров латеральных желудочков являются косвенными признаками инфекции.

При подозрении на токсоплазмоз у новорожденных следует провести исследование зрительной, слуховой и нервной систем, люмбальную пункцию, компьютерную томографию головы. Так же следует попытаться выделить возбудителя из плаценты, пупочного канатика, крови путём заражения мышей. Альтернативой может быть выделение возбудителя из спинномозговой или амниотической жидкости с помощью ПЦР. Трансплацентарно переданные IgG перестают определяться через 6-12 месяцев. У пациентов с ВИЧ-инфекцией возможна вариабельность титре IgG и отсутствие IgМ, поэтому при сероконверсии и увеличении титра IgG в 4 раза следует диагностировать активную инфекцию. У серопозитивных в отношении токсоплазмы лиц, инфицированных ВИЧ, диагноз энцефалита устанавливается клинически и только при неэффективности терапии в отношении Т.gondii следует произвести выделение антигенов или ДНК из биопсийного материала или спинномозговой жидкости [2].

Возможно выделение возбудителя при заражении лабораторных животных, но заключение, что в данном препарате обнаружены токсоплазмы, не несёт никакой положительной информации, за исключением той, что данный пациент был ими инфицирован. Также и отсутствие в препарате возбудителя не может служить основанием для исключения токсоплазмоза, поскольку в исследуемый материал он мог просто не попасть [3].

В 1948 году J. Frenkel предложил для диагностики токсоплазмоза использовать оценку реакции на внутрикожное введение токсоплазмина (комплекс структур клеточной стенки токсоплазм, в основном, SAG1). Принцип реакции и её учет аналогичны туберкулиновой пробе. Доказано, что проба высоко специфична, она не бывает положительной при других заболеваниях. В зарубежных странах этот метод не используется из-за сложности стандартизации препарата [3].

Лечение

Большинство случаев приобретённой инфекции у иммунокомпетентных лиц разрешаются без специфической терапии. При хореоретините или поражении жизненно важных органов назначают комбинацию пириметамина с сульфадиазином. Альтернативой может быть комбинация пириметамина с клиндамицином при плохой переносимости сульфадиазина. При лечении хореоретинита и поражений ЦНС применяют глюкокортикоиды. ВИЧ-инфицированные пациенты с энцефалитом должны получать пожизненную супрессивную терапию для предотвращения рецидива инфекции.

При выраженной и бессимптомной врождённой инфекции в качестве начальной терапии рекомендуется комбинация пириметамина с сульфадиазином и фолиевой кислотой. Терапия, как правило, длительная, порой до 1 года. Лечение токсоплазмоза, возникшего во время беременности, в том числе и у ВИЧ-инфицированных женщин, следует проводить спирамицином. При заражении женщины в третьем триместре или инфицировании плода после 17 недель гестации используется комбинация пириметамина с сульфадиазином [2].

Показана высокая активность телитромицина in vitro в отношении Т.gondii (M. Kilinc, M. Hokelek, M. Erturk) [1].

В исследованиях на животных показано, что atovaquone в сочетании с pyrrolidin dithiocarbamate вызывают конверсию тахизоитов в стадию тканевых цист (O. Djurkovic-Djakovic, A. Nikolic, B. Bobic, I. Klun) [1].

Профилактика

Беременные женщины, чей серостатус не известен, или серонагативные должны избегать контакта с землёй и другими объектами, которые могут быть загрязнены фекалиями кошек, или работать в перчатках и мыть руки после работы. Домашние кошки, во избежание инфицирования, не должны питаться сырым мясом и пойманными грызунами. Необходимо проводить достаточную тепловую обработку мяса, мыть овощи и фрукты, мыть руки и кухонные поверхности после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами [2].

Материалы по теме

• Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии
  под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова
  
  • Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол
  • Группа макролидов
  • Группа линкозамидов
  • Выбор противопротозойных химиопрепаратов: Токсоплазмоз
• Макролиды в современной клинической практике
  Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов
  
  • Активность макролидных антибиотиков против T.gondii
  • Клиническое применение макролидов. Токсоплазмоз

Статьи

• Toxoplasma gondii и шизофрения
  Целым рядом исследователей было высказано предположение об этиологической значимости инфицирования Toxoplasma gondii в развитии шизофрении.
• Современные подходы к проведению серологического скрининга беременных для диагностики токсоплазмоза
  Целью вторичной профилактики является снижение частоты трансплацентарной передачи возбудителя и уменьшение тяжести поражения плода, что достигается ранним выявлением и лечением токсоплазмоза у беременных женщин. Она включает серологический скрининг беременных женщин, обследование плода и проведение противопаразитарной терапии и/или прерывание беременности.
• Лечение окулярного токсоплазмоза
  Окулярный токсоплазмоз - инфекционное заболевание, которое может быть причиной слепоты из-за развития заднего увеита. Чаще всего токсоплазмоз возникает у детей и молодых людей в возрасте 25-45 лет и нередко принимает рецидивирующее течение. Лечение окулярного токсоплазмоза не всегда приводит к полному выздоровлению и не может предупредить развитие рецидивов заболевания.
• Триклозан - новый противомалярийный препарат?
  Американские и британские ученые получили похожие данные о действии триклозана на Plasmodium spp. Не исключено, что триклозан может быть эффективен в отношении Toxoplasma gondii - возбудителя токсоплазмоза.
• Лечить или нет токсоплазмоз у беременных?
  Токсоплазмоз является широко распространённым заболеванием и в большинстве случаев протекает бессимптомно. Однако если инфекция возникает у женщины во время беременности, то у ребёнка высок риск развития врождённых пороков, слепоты и умственной отсталости. Целью систематического обзора, проведенного Cochrane Pregnancy and Childbirth Group было оценить, уменьшает ли лечение во время беременности риск развития врождённого токсоплазмоза и улучшается ли прогноз у ребёнка.

Литература, использованная при подготовке выпуска:

1. 13th ECCMID, Glasgow, UK, 10-13 May 2003. Vol.9, Supp.1, 2003 pp 193-420.
2. Red Book. 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 edition, pp 631-635.
3. В.В. Васильев. Токсоплазмоз: современные научно-практические подходы.

токсоплазмоз Toxoplasma gondii Protozoa Sporozoa Coccidia тахизоиты брадизоиты спорозоиты ооцисты окулярный Т.gondii пириметамин сульфадиазин клиндамицин хореоретинит глюкокортикоиды телитромицин триклозан

Токсоплазмоз: диагностика, профилактика, лечение | Войти / Создать логин | 2 Комментарии

За коментарии ответственны только те, кто их поместил. Мы не несём ответственности за них.

Re: Токсоплазмоз: диагностика, профилактика, лечение (Оценка: 1) от aborina 12 октября 2017 г. (Информация пользователя | Послать сообщение)

Сдала анализ на ТОРЧ-инфекции, показал очень высокий уровень IgG антител на токсоплазму. Врач поставила диагноз - хронический токсоплазмоз и выписала дорогущее лечение антибиотиками.

dummy: 0


Re: Токсоплазмоз: диагностика, профилактика, лечение (Оценка: 1) от aptekalereg 14 октября 2019 г. (Информация пользователя | Послать сообщение)

Спасибо

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Шлепотина Н.М., Пешикова М.В.

В статье описаны иммунологические аспекты токсоплазмоза у ВИЧ-позитивных пациентов.

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Шлепотина Н.М., Пешикова М.В.

TOXOPLASMOSIS IN HIV-INFECTION: IMMUNOLOGICAL ASPECTS

The article describes the immunological aspects of toxoplasmosis in HIV-positive patients

УДК 616.993.192.1-097-022 ББК 51.9

ТОКСОПЛАЗМОЗ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ: ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ШЛЕПОТИНА Н.М., ПЕШИКОВА М.В. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: [email protected]

В статье описаны иммунологические аспекты токсоплазмоза у ВИЧ-позитивных пациентов. Ключевые слова: токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция, иммунодефицит.

Актуальность. В настоящее время ВИЧ-инфекция рассматривается как одна из острейших медико-социальных проблем, поскольку от ее последствий уже погибло более 25 млн. человек в мире. Ежегодно это заболевание поражает все больше лиц трудоспособного возраста, нанося

экономический ущерб государствам. Усилия медицинского сообщества направлены на широкое освещение вопросов, связанных с ВИЧ и СПИДом, среди населения;

совершенствование мер профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и заболеваний, ассоциированных с ВИЧ [4, 5, 6, 7, 13].

Одной из распространенных

оппортунистических инфекций у ВИЧ-позитивных лиц является токсоплазмоз, вызываемый простейшим Toxoplasma gondii (T. gondii; греч. toxon - "дуга", plasma -"оформленное"). Этот паразитоз является третьей по частоте причиной смерти у пациентов на стадии СПИДа. Летальные исходы обусловлены тяжелым течением

токсоплазменной инфекции, частыми ее рецидивами, а также запоздалой диагностикой. На долю токсоплазмоза приходится от 50 до 70% случаев паразитарных заболеваний у больных в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

Возбудитель токсоплазмоза, длина которого составляет 4-7 мкм, имеет форму полумесяца (дольки апельсина) - один его конец заострен, другой несколько расширен. В центре клетки располагается ядро. Этот внутриклеточный паразит был описан в 1909 году Nicolle и Manceaux. К 1970 году удалось описать его сложный жизненный цикл, характерный для споровиков. Токсоплазма может паразитировать у большого числа видов животных и человека, которые являются для простейшего

промежуточными хозяевами. Окончательными хозяевами служат представители семейства Кошачьи, которые заражаются, поедая грызунов, птиц или более крупных животных. К человеку возбудитель попадает при контактах с кошками (через ооцисту, выделяемую с фекалиями), алиментарным путем (при употреблении сырого мяса, молока и молочных продуктов), через кожу и слизистые оболочки (при уходе за больными животными, разделке туш и обработке шкур), а также трансплантационно (при пересадке органов) и при проведении переливания крови и лейкоцитарной массы [1, 2, 10, 11, 12].

Toxoplasma gondii обладает тропностью к центральной нервной системе. Для клинической картины токсоплазмоза характерна выраженная полиморфность симптомов и разнообразие вариантов течения. В организме человека токсоплазма размножается бесполым путем, находясь в стадии эндозоита (трофозоита) или в виде тканевой цисты. Первая форма активно размножается и связана с острым течением токсоплазмоза. После воздействия факторов иммунного ответа (преимущественно клеточного) организма хозяина некоторые трофозоиты погибают, а оставшиеся дают начало цистам. Наличие тканевых цист характерно для персистирующей, хронической стадии заболевания, при которой цисты, окруженные плотной оболочкой, локализуются в органах и тканях (головной мозг, сетчатка глаза, мышцы и т.д.). При развитии рецидивов токсоплазменной инфекции наблюдается разрыв оболочки цист, формирование очагов микронекрозов и запуск реакции гиперчувствительности замедленного типа [1, 2, 10, 11].

По данным проведенных иммунологических исследований, токсоплазмами инфицированы

более 500 млн. людей в мире. Тем не менее, в 9599% случаев инфицирование токсоплазмой у лиц с сохранной иммунорезистентностью не вызывает каких-либо проявлений заболевания, так как токсоплазмы вызывают интенсивный клеточно-опосредованный иммунный ответ. Важная роль в этом процессе принадлежит дендритным клеткам, вырабатывающим интерлейкин-12, который способствует дифференцировке CD4+ Т-лимфоцитов в направлении Thl-клеток. Не менее важное значение в формирование клеточного иммунного ответа к токсоплазме имеет интерферон-у. Воздействие специфических антител в присутствии комплемента способствует элиминации интерстициального пространства от паразита. Все эти механизмы в совокупности приводят к формированию нестерильного иммунитета при инфицировании. Таким образом, эффективность иммунного ответа при заражении токсоплазмозом зависит от морфофункциональной сохранности элементов иммунной системы. Именно поэтому манифестная картина токсоплазмоза у взрослых характерна для иммунодефицитных состояний. Хронический токсоплазмоз может развиваться как продолжение острой фазы, а также принимать первично-хроническое течение с чередованием стадий обострения и ремиссии. Хронизация инфекции в иммунопатогенезе токсоплазмоза связана с дисбалансом между факторами гуморальной и клеточной защиты со смещением в сторону Th-2 типа иммунного ответа и гиперпродукцией антител, не способных уничтожить пораженные

токсоплазмой клетки. Равновесие между про- и противовоспалительными реакциями при токсоплазмозе определяется рядом факторов. Установлено, что одним из них является генотип возбудителя: при инвазии штамма T. gondii II типа наблюдается усиление воспалительного ответа, в то время как персистенция штаммов I и III типа сопровождается подавлением воспаления [1, 2, 3, 9, 10, 11].

У пациентов с терминальной стадией ВИЧ-инфекции развитие развернутой клинической токсоплазмоза связано с резким угнетением иммунной системы. Более 95% случаев токсоплазменного поражения головного мозга при ВИЧ связаны с реактивацией латентной инфекции. Поражение центральной нервной системы при этом может сопровождаться диссеминацией возбудителя и вовлечением в патологический процесс лимфатических узлов,

желудочно-кишечного тракта, легких, глаз. Развитие церебрального токсоплазмоза напрямую связано с угрозой для жизни у таких больных. Установлено, что группой риска по развитию церебрального токсоплазмоза являются ВИЧ-позитивные пациенты с уровнем CD4+ лимфоцитов менее 100 клеток в 1 мкл сыворотки крови (по другим данным - менее 150 клеток), но наличие более высокого содержания CD4+ лимфоцитов не исключает диагноз церебрального токсоплазмоза при наличии других клинических и лабораторно-инструментальных маркеров.

Сложность верификации токсоплазменной инфекции у ВИЧ-позитивных лиц связана с особенностями иммунного статуса таких пациентов. Непрямые методы, связанные с определением специфических антител (Ig M, G) могут оказаться неэффективными в силу слабого иммунного ответа на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Однако обнаружение в крови иммуноглобулинов класса Ig A к T. gondii, для которых было показано наличие корреляционной связи между их количеством и активностью инвазии, можно считать эффективным в отношении распознавания реактивации паразитоза. Учитывая

неоднозначность результатов серологической диагностики, в данной ситуации помочь прямые методы: например, полимеразная цепная реакция с выявлением ДНК возбудителя в крови, ликворе или биоптатах; паразитологический метод с непосредственным определением простейшего в исследуемом материале, проведением биопробы на лабораторных животных и получением результата через 6 недель или использованием культур тканей. Перспективным в плане диагностики является определение

цитокинового профиля ВИЧ-позитивных пациентов, диагностической ценности которого в настоящее время уделяется все большее внимание. Кроме того, в патогенезе развития токсоплазмоза у лиц с иммуносупрессией важную роль играет нарушение продукции цитокинов. У ВИЧ-инфицированных с церебральным токсоплазмозом

исследователями было выявлено повышение уровня интерлейкина-6 и его прямая корреляция с количеством лейкоцитов, у ВИЧ-позитивных лиц с осложнениями иного генеза данная корреляция носила обратный характер. Кроме того, при развитии токсоплазмоза в терминальной стадии ВИЧ-инфекции резко

снижается выработка сывороточного интерферона-у и его способность активировать макрофаги. Также при оппортунистических инфекциях у пациентов с ВИЧ отмечено снижение концентраций интерлейкина-10, влияющего на Th2 ответ. Усилению провоспалительных эффектов способствует повышение уровня фактора некроза опухолей а, индуцируемого T. gondii. Апоптоз нейронов при токсоплазменном энцефалите развивается с участием активированных клеток микроглии на фоне повышения уровней интерлейкина-6, интерлейкина-ip, фактора некроза опухолей а, оксида азота [3, 8, 9, 10].

Таким образом, развитие манифестной токсоплазменной инфекции у пациентов с ВИЧ-позитивным статусом в терминальной стадии заболевания связано с развитием выраженного иммунодефицита, дисбалансом во

взаимодействии факторов иммунной системы. Все это наряду с полиморфизмом клинических симптомов токсоплазмоза создает сложности для своевременной эффективной диагностики паразитоза. Дальнейшее изучение

иммунологических аспектов токсоплазмоза при ВИЧ-инфекции поможет усовершенствовать диагностику и профилактику токсоплазменной инфекции при ВИЧ.

1. Андреев В.П. Токсоплазмоз: этиология, эпидемиология, принципы диагностики и профилактики / В.П. Андреев // Журнал ГрГМУ. - 2007. - №3 (19). - С. 112-115.

2. Биология: учебник: 2 т. / под ред. В.Н. Ярыгина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 560 с.

3. Долгих Т.И. Токсоплазмоз: современная стратегия лабораторной диагностики / Т.И. Долгих // Инфекция и иммунитет. - 2011. - №1. - С. 43-50.

4. Информированность студентов гуманитарных и технических вузов г. Челябинска в вопросах верификации ВИЧ-инфекции /А.И. Манаев [и др.] //Молодежный инновационный вестник. - 2013. - Т. 2, №1. - С. 103.

5. Использование информационных технологий (цифровой контент-буклет) в профилактике ВИЧ-инфекции среди молодежи Челябинской области / Н.Ю. Брылина // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т. 2, №4 (19). - С. 3-6.

6. Красильникова И.В. Профилактика ВИЧ-инфекции в стоматологической практике / И.В. Красильникова, М.С. Ястребцев // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2016. - Т. 2, №3 (14). - С. 4041.

7. Ленок Г.В. ВИЧ-инфекция - современное состояние проблемы / Г.В. Ленюк // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2009. - №7. - С. 142-145.

8. Оппортунистические инфекции небактериальной природы как причина летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов. Часть I. Цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз / И.Б. Акинфиев [и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2015. - Т. 7, №3. - С. 24-33.

9. Сарсекеева Н.Е. ВИЧ-инфекция и токсоплазмоз /Н.Е. Сарсекеева // Фундаментальные исследования. - 2014. - №1010. - С. 1976-1978.

10. Станкеева О.Б. Токсоплазмоз головного мозга у ВИЧ-инфицированных пациентов / О.Б. Станкеева, В.Б. Мусатов, А.А. Яковлев //ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2013. - Т. 5, №1. - С. 59-64.

11. Токсоплазмоз головного мозга у больных ВИЧ-инфекцией в городе Оренбурге / Н.Р. Михайлова [и др.] // Вестник ОГУ. - 2015. - №1 (176). - С. 138-144.

12. Токсоплазмоз как протозойная оппортунистическая инвазия и его значение в трансплантологии /Д.Б. Гончаров [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2015. - Т. 17, №4. - С. 95-103.

13. Шлепотина Н.М. Опыт проведения мероприятий, посвященных профилактике ВИЧ-инфекции среди молодежи / Н.М. Шлепотина, И.В. Красильникова, М.В. Пешикова // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2016. - Т. 2, №3 (14). - С. 79-82.

TOXOPLASMOSIS IN HIV-INFECTION: IMMUNOLOGICAL ASPECTS

SHLEPOTINA N.M., PESHIKOVA M.V. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]

The article describes the immunological aspects of toxoplasmosis in HIV-positive patients. Keywords: toxoplasmosis, HIV infection, immunodeficiency.