Трехлодыжечный перелом с подвывихом что это

По мнению травматологов, трехлодыжечный перелом — одна из самых серьезных травм лодыжки. Ведь, помимо нарушения целостности малоберцовой, таранной и большеберцовой костей, он часто сопровождается разрывом связок и мышц.

К сожалению, этот вид перелома встречается довольно часто. Самая распространенная причина — неудачное падение, реже лодыжка травмируется под воздействием других факторов.

Часто неправильно оказанная доврачебная помощь только вредит пострадавшему. Стоит внимательно ознакомиться с основными признаками повреждения и с тем, как помочь человеку, получившему травму.

Основные симптомы

Что происходит при трехлодыжечном переломе? При этом повреждении лодыжки ломаются три кости, образующие голеностопный сустав:

• таранная;
• малоберцовая;
• большеберцовая кость.

Нарушение целостности всех костей приводит к полной утрате функций голеностопного сустава и выраженному болевому синдрому.

Внешние проявления перелома лодыжки:

• боль, которая усиливается при попытке наступить на ногу;
• выраженная отечность, возникающая уже в первые минуты после повреждения.

Если трехлодыжечный перелом дополнительно осложняется смещением большеберцовой кости или другого компонента, то у пострадавшего могут наблюдаться:

• изменение конфигурации сустава;
• помимо отека, в месте повреждения отмечается сильное натяжение кожных покровов над травмированным местом;
• ограничение движения пальцев на ноге;
• деформация стопы;
• кожные покровы над травмированным участком приобретают синюшный оттенок.

При обнаружении этих симптомов нужно, принимая во внимание характер травмирования, немедленно оказать человеку первую помощь.

Доврачебная помощь

Если нет необходимости самостоятельно транспортировать пострадавшего в травмпункт, то травматологи не рекомендуют накладывать человеку иммобилизирующую шину. Неумелая иммобилизация, особенно при трехлодыжечном переломе со смещением, может дополнительно травмировать сустав и привести к осложнениям.

Запрещается изменять положение нижней конечности или пытаться вправлять поврежденный сустав. До приезда медиков можно:

1. Положить холод на поврежденное место для предотвращения сильного отека. Пакет со льдом или охлаждающий медицинский пакет всегда накладывается только поверх одежды на 20 – 25 минут, а потом убирается. Спустя 10 – 15 минут можно охлаждающее средство приложить снова. Это необходимо, чтобы избежать переохлаждения тканей.
2. Дать таблетку обезболивающего. Любые простые анальгетики допускается давать для облегчения болевого синдрома, но не превышая при этом рекомендованную дозировку. Прежде чем дать медикамент, всегда нужно уточнить у пострадавшего, нет ли у него аллергии на препарат.
3. Устранить дополнительно возникшие симптомы. Например, у гипертоников реакцией на боль станет подъем А/Д, и стоит предложить больному выпить лекарственное средство, которое человек всегда принимает для купирования приступов гипертензии.

Горячий чай или другие безалкогольные напитки не принесут человеку вреда, но всегда стоит учитывать, что если трехлодыжечный перелом осложняется смещением, то больному будет проводиться восстановление целостности отломков малой или большеберцовой кости хирургическим путем под местной или общей анестезией, поэтому без крайней необходимости нежелательно поить или кормить пострадавшего.

Рекомендуется не оставлять человека одного до приезда врачей, а прибывшим медикам нужно рассказать о проделанной доврачебной помощи, сообщить об изменениях общего состояния больного (ухудшилось с момента травмы или не изменилось), и об обстоятельствах, при которых была травмирована нога. Сведения о характере травматизма необходимы для определения тактики лечения пациента.

Разновидности травмы

В зависимости от характера воздействия на лодыжку, травматологи выделяют следующие виды трехлодыжечных переломов:

1. Ротационные. Повреждение голеностопного сустава происходит при резком патологическом повороте стопы кнаружи или вовнутрь.
2. Сгибательные. Возникают, когда резко и сильно сгибается стопа.
3. Разгибательные. Травмирование происходит при резком насильственном разгибании стоп.
4. Супинаторные. Случаются при резком подвороте лодыжки внутрь.
5. Пронаторные. В этом случае лодыжка подворачивается кнаружи.
6. Смешанные. Имеется 2 или более вида воздействия на голеностопный сустав.

По мнению травматологов, для прогноза важно только:

• имеется ли смещение костей;
• насколько повреждены суставные связки и мышцы;
• сильно ли нарушена целостность суставной сумки.

Вид травматизма при прогнозировании лечения не очень важен, но знание обстоятельств, при которых травмировался пострадавший, поможет врачу более быстро и целенаправленно провести обследование и выбрать необходимую лечебную тактику.

Способы диагностики

По своим внешним признакам неосложненный трехлодыжечный перелом похож на ушиб голеностопного сустава или на растяжение крупных связок.

Для проведения дифференциальной диагностики проводится рентгенография. На рентгеновском снимке видны признаки нарушения целостности костей.

Для уточнения характера повреждений, особенно если трехлодыжечные переломы осложняются смещением костных отломков или подвывихом, рентгеновский снимок голеностопного сустава делается в трех проекциях. Данные рентгенографии позволяют врачу выбрать оптимальную тактику лечения больного.

Лечение и реабилитационные мероприятия

Лечебный процесс условно можно разделить на два этапа — восстановление целостности костей и возвращение голеностопному суставу анатомической подвижности. Одновременно с лечением проводится профилактика ранних и поздних посттравматических осложнений.

При неосложненных травмах (без подвывиха или смещения) накладывается гипсовая повязка на стопу и голень до коленного сустава.

В первые 3 дня пациент соблюдает строгий постельный режим, потом ему разрешается передвигаться с помощью специальных ходунков.

Внимание! Ношение гипса показано 6 недель и более. Длительность иммобилизации определяется индивидуально, под контролем рентгенографии.

Для исправления смещений или подвывиха чаще применяется оперативное вмешательство, когда проводится репозиция костных обломков при помощи ортопедических скоб. Наложение скоб необходимо для обеспечения неподвижности отломков кости. Скобы, в зависимости от тяжести повреждений, накладывают только на время образования костной мозоли или оставляют даже после сращения костей.

После восстановления целостности голеностопного сустава пациенту накладывается гипс, но при этом оставляется незагипсованным место послеоперационной раны с установленным в ней дренажем. Иммобилизация осложненных травм более длительная, и период ношения гипса может составлять 2,5 – 3 месяца.

Человеку в периоде иммобилизации назначаются обезболивающие препараты для купирования болевого синдрома.

При неосложненных повреждениях, если пациент регулярно изменяет положение в постели и передвигается при помощи ортопедического приспособления, специфической профилактики не требуется.

После оперативного вмешательства для профилактики вторичных инфекций больному обязательно назначается курс антибиотикотерапии.

Восстановление функций голеностопа

После снятия гипсовой повязки пациенту необходимо восстановить атрофированные длительной неподвижностью мышцы, вернуть необходимый тонус сосудам.

С целью восстановления функций сустава человеку назначают такие процедуры:

• ЛФК — дозированные физические нагрузки укрепляют мышцы и способствуют улучшению кровотока в ноге после перелома;
• Массаж — не только способствует улучшению кровообращения, но и помогает предотвратить нервно-трофические изменения;
• электрофорез с эуфиллином или новокаином;
• УВЧ;
• витаминотерапия — витаминные препараты улучшают обменные процессы и способствуют восстановлению нервной регуляции.

Длительность восстановительного периода зависит от тяжести перелома. В легких случаях пациент восстанавливает трудоспособность примерно за 3 месяца, но болевой синдром у него может возникать еще в течение года при перемене погоды или после больших нагрузок. Возникновение боли связано с тем, что нервные окончания восстанавливаются очень медленно.

Восстановительный период после осложненных травм более длительный и зависит от тяжести повреждений и от общего состояния человека.

В некоторых случаях полное восстановление функций голеностопа невозможно, и последствием трехлодыжечного перелома станет инвалидность больного.

Заключение

Выполнение всех врачебных рекомендаций во время реабилитации поможет свести к минимуму возникновение поздних осложнений перелома лодыжек.

Несмотря на тяжесть повреждений при трехлодыжечном переломе, почти всегда удается восстановить функцию поврежденной конечности и избежать серьезных осложнений.

Грамотно оказанная доврачебная помощь и соблюдение врачебных рекомендаций во время лечения обеспечивают более быстрое восстановление после перелома лодыжек.

Травмы голеностопа в 25% случаев сопровождаются изолированными и закрытыми лодыжечными переломами с подвывихом, в 2% случаев диагностируются открытые повреждения. Перелом с подвывихом латеральной (наружной) или медиальной (внутренней) лодыжки возникает при непрямой травме, сопровождающейся вращательным смещением структур голеностопа.

Классификация

Классификация лодыжечных переломов учитывает анатомию, механизм травмы, повреждение межберцового синдесмоза.

Травматологи пользуются следующими классификациями переломов лодыжки:

• анатомической;
• по механизму повреждения;
• по Lauge‐Hansen;
• AO/ASIF;
• по Danis‐Weber.

Согласно анатомической классификации выделяют однолодыжечные, двухлодыжечные и трехлодыжечные переломы, которые могут сопровождаться подвывихом или вывихом.

По типу травмы выделяют повреждения :

• супинационные;
• пронационные;
• ротационные.

Близка к такому разделению классификация Lauge‐Hansen , которая описывает вероятные повреждения, опираясь на механизм:

• супинационно‐аддукционный (SA) – стопа выворачивается носком внутрь;
• супинационно‐эверсионный (SER) – вращение стопы внутрь;
• пронационно‐абдукционный (PA) – отведение с выворотом стопы кнаружи;
• пронационно‐эверсионный (PER) – вращение с выворотом наружу;
• пронационно‐дорсифлексионный (PD) – поворот наружу с разгибанием стопы.

Наиболее информативной считают классификацию АО/ASIF . В ее основе – разделение переломов на три типа (A, B, C), затем выделение групп и подгрупп. При этом учитывается морфология повреждений, тяжесть, сложность терапии и прогноз.

Система разделения переломов AO/ASIF основана на классификации по Danis‐Weber , которая включает три типа повреждений. За условную точку отсчета принят межберцовый синдесмоз – переломы формируются выше или ниже его уровня либо диагностируются чрезсиндесмозные повреждения.

Наружная лодыжка ломается при отведении стопы с поднятием латерального края. Такой механизм называется пронационным. Закрытые переломы с подвывихом диагностируют на разном уровне, отломки костей не смещаются.

Пациент жалуется на боли в зоне сочленения , которые при ощупывании лодыжки, давлении усиливаются. Голеностоп и стопа отекают, увеличиваются в объеме, кожа краснеет. В месте ушиба видны гематомы.

Если стопа чрезмерно приводится с поворотом подошвы внутрь – формируется изолированный перелом, повреждается латеральная лодыжка. Линия его проходит поперечно, ниже неповрежденного синдесмоза. Смещение отломков не диагностируется. Наружная поверхность голеностопа опухшая, видны кровоподтеки.

При пронационных повреждениях медиальная лодыжка ломается на уровне щели сочленения. Супинационные переломы вертикальные. Пострадавший отмечает боль в голеностопе, отек лодыжки, кровоизлияния на внутренней поверхности голени. Движения стопой при изолированном переломе возможны.

Латеральный лодыжечный перелом со смещением отломков происходит при пронационном, ротационном, супинационном механизме повреждения. Травмирующая сила при этом значительная, часто диагностируются повреждения берцовых костей и внутренней лодыжки.

Повреждения со смещением делятся на закрытые и открытые . Открытые возникают при действии силы или падении с высоты. Для них характерно нарушение целостности кожных покровов, выраженное смещение отломков, которые легко прощупать. Пострадавшие жалуются на резкую боль с внутренней стороны голеностопа, припухлость, крепитацию (ощущение хруста) .

При резком подворачивании стопы внутрь и наружу, повороте голени вокруг оси повреждаются обе лодыжки. Иногда к перелому лодыжки со смещением и подвывихом стопы приводит падение, ушиб ноги тяжелым предметом, сдавливание сочленения.

Изолированные лодыжечные повреждения характерны для пожилых людей с сопутствующим остеопорозом и повышенной ломкостью костей. Клиническая картина не всегда яркая, пациент может предположить подвывих или ушиб и лечиться самостоятельно.

Двухлодыжечному перелому без смещения свойственны такие проявления:

• опоясывающая боль в зоне голеностопа;
• отек в нижней части голени;
• покраснение кожи, гематомы, ссадины;
• болезненность при пальпации лодыжек;
• ограничение движений.

Перелом лодыжек со смещением не редкость в молодом возрасте при падении с высоты, дорожно‐транспортном происшествии. Вероятность такого повреждения возрастает при занятиях экстремальными и травматичными видами спорта – паркуром, альпинизмом, сноубордингом, футболом.

Нестабильный двухлодыжечный перелом стопы сопровождается сильной болью, отеком, повреждением кожных покровов (ссадины, гематомы) . Пальпация зоны голеностопа затруднена из‐за болезненности, прощупываются костные отломки, ощущается хруст. При давлении на берцовые кости усиливается боль в области сустава.

При открытых переломах лодыжек повреждается кожа и мышцы, иногда видны фрагменты костей. Травмы нередко осложняются разрывом сосудов, сдавливанием нервов, инфицированием раны.

При двухлодыжечном переломе со смещением необходима неотложная иммобилизация и адекватная медицинская помощь.

Перелом лодыжки с подвывихом или вывихом диагностируют при избыточном подвороте стопы и отведении ее кнаружи. При этом разрывается дельтовидная связка и происходит отрыв осколка медиальной лодыжки. Латеральная – ломается винтообразно.

Вывих стопы формируется из‐за перемещения костей – таранной и наружной лодыжки. При частичном смещении стопы речь идет о подвывихе.

Вывих проявляется следующими симптомами:

• деформацией голеностопа;
• вынужденным положением стопы (направлена кнаружи);
• натяжением кожи в зоне медиальной лодыжки, там же прощупывается выступающая большеберцовая кость;
• отсутствием движений;
• нарушением опоры.

При тяжелой травме с разрывом связочного аппарата таранная кость вклинивается между
берцовыми. Такой вывих стопы называется центральным. Пострадавшие жалуются на сильную боль и отек. Стопа вынужденно сгибается в области подошвы, деформирована. Травмированная конечность укорочена, наступить на ногу невозможно. Пассивные движения затруднены из‐за сильной боли и нестабильности в суставе.

При резком подвороте стопы кнаружи формируется открытый перелом с подвывихом или вывихом. Болевой синдром при этом сильный, опора на ногу невозможна.

При подвороте внутрь формируется супинационный перелом с вывихом или подвывихом. Давление смещенной таранной кости приводит к отлому лодыжек. Нога не выполняет опорную функцию, стопа переходит в вынужденное положение – направляется внутрь. При давлении на среднюю треть голени (спереди назад) усиливается боль в области лодыжек. Там же видны деформированные голеностоп и стопа, угол между осями открыт внутрь. При действии чрезмерной силы происходит разрыв кожи и формируется открытый супинационный перелом с вывихом или подвывихом.

Межберцовым синдесмозом называется мембрана из соединительной ткани, расположенная между внутренними поверхностями берцовых костей. Она обеспечивает стабильность голени и стопы. Если действие силы приходится на зону синдесмоза, возникает частичный разрыв. При надсиндесмозном повреждении мембрана разрывается полностью.

На отношении переломов к уровню синдесмоза основана классификация AO/ASIF. Она представлена следующими группами повреждений :

Процентное соотношение травм голени у пациентов по классификации AO/ASIF

• A – изолированное подсиндесмозное;
• B – повреждение малоберцовой кости чрезсиндесмозный;
• C – надсиндесмозное.

Группа A включает:

• A1 – латеральный лодыжечный перелом с отрывом фрагмента и повреждением связки;
• A2 – подгруппа A1 в сочетании с медиальным лодыжечным переломом;
• A3 – повреждения из подгруппы A1, сопровождающиеся краевым большеберцовым переломом.

Группа B включает:

• B1 – перелом простой или оскольчатый, с нарушением целостности синдесмоза, отрывом бугорка большеберцовой кости или фрагмента наружной лодыжки.
• B2 – сочетание с медиальным лодыжечным и большеберцовым переломом или повреждением дельтовидной связки. Выделяют простые и оскольчатые переломы, сопровождающиеся разрывами переднего края синдесмоза.
• B3 – простой или оскольчатый перелом берцовых костей, медиальной лодыжки, разрыв дельтовидной связки.

Группа C включает:

• C1 – малоберцовый перелом над синдесмозом в сочетании с повреждением внутренней лодыжки, заднего отдела, дельтовидной связки.
• C2 – оскольчатые лодыжечные и малоберцовые переломы.
• C3 – повреждение малоберцовой кости, иногда перелом заднего отдела, нарушение целостности дельтовидной связки. Сопровождается смещением отломков по длине (укорочением кости).

Механизм повреждения синдесмоза – резкий поворот стопы кнаружи в положении разгибания. Разрыв межберцовой мембраны часто диагностируется у спортсменов – футболистов, волейболистов, баскетболистов, любителей регби.

Для разрыва синдесмоза характерен болевой синдром в следующих зонах:

• передняя и латеральная поверхности голеностопа;
• от верхушки медиальной лодыжки к низу стопы (там расположена дельтовидная связка);
• при сдавлении берцовых костей с боков на уровне средней части голени.

При таком повреждении голеностопное сочленение теряет стабильность, движения стопой ограничены.

Причины

Ведущая причина переломов лодыжки с подвывихом – непрямая травма, вызванная избыточным движением голени или стопы. Сильный удар по области голеностопа, падение предмета на ногу приводит к повреждениям, но удельный вес таких травм не превышает 5–10%.

Провоцирующими факторами перелома с подвывихом или вывихом стопы выступают:

• ношение неустойчивой обуви или на высоком каблуке;
  
• передвижение по скользкой поверхности (в дождь, снегопад, гололед);
• занятия экстремальными видами спорта;
• профессиональная деятельность, связанная с риском падений;
• сопутствующие заболевания – остеопороз, хондродисплазии, остеопатии, туберкулез костей, новообразования или метастазы, гипокальциемия;
• неврологические болезни, сопровождающиеся нарушением координации;
• предшествующие травмы сустава, лодыжек, привычные вывихи и подвывихи, застарелые переломы;
• прием кортикостероидов.

Диагностика голеностопного сустава

Клиническая картина лодыжечных повреждений не позволяет установить точный диагноз, так как на первый план выступают боль и отек стопы. Подтверждают перелом с подвывихом или вывихом при помощи рентгеновского снимка.

Для визуализации пациент поворачивает голень внутрь на 5–10 градусов, такая плоскость называется межлодыжечной.

При ротации на 25–35 градусов берцовые кости не наслаиваются и хорошо видна передняя часть межберцового промежутка. Его размеры в норме не превышают 3 мм.

Наиболее информативна сравнительная рентгенография при переломе с подвывихом – здоровой и травмированной конечности в трех проекциях. Важно захватить зону коленного сустава, так как повреждения костей иногда распространяются выше.

Для уточнения диагноза врач прибегает к компьютерной томографии. В этом исследовании возможна трехмерная реконструкция повреждения. Магнитно‐резонансная томография информативна при травме мягких тканей и связочного аппарата, разрыве межберцового синдесмоза.

Лечение

Лечение переломов лодыжек с подвывихом и вывихом включает первую доврачебную помощь и специализированную терапию в медицинском учреждении. При травме голеностопного сустава необходимо:

Консервативное лечение показано при закрытых переломах без смещения и изолированных переломах лодыжек с незначительным смещением отломков, которые можно легко сопоставить.

В первом случае конечность иммобилизируют шиной или ортезом, пациенту разрешают ходьбу и осевую нагрузку на ногу.

Во втором – после обезболивания смещенные отломки сопоставляют вручную, сустав фиксируют шиной или повязкой (нога находится в приподнятом положении нескольких дней).

Затем конечность иммобилизируют на 5–6 недель, в динамике проводят рентгенографию для контроля положения отломков. После сращения разрешается осевая нагрузка на ногу, а повязку заменяют короткой шиной.

Показания для оперативного вмешательства при переломе с подвывихом:

1. нестабильные повреждения;
2. открытые переломы с подвывихом или вывихом;
3. неудачная консервативная репозиция отломков.

Хирургическое лечение проводится из медиального, латерального или заднелатерального доступа. После операции конечность иммобилизируют шиной. Активные движения в суставе разрешены через 2–3 дня, полная осевая нагрузка возможна через 6–12 недель. Сроки восстановления опорной функции ноги зависят от объема вмешательства.

Реабилитация

Реабилитация двухлодыжечного перелома с подвывихом стопы начинается с первого дня после репозиции отломков. На ранних сроках разрешено статическое напряжение мышц бедра и голени, движения пальцами. При изолированных переломах без смещения в реабилитационный процесс вовлекается коленный сустав – сгибание и разгибание ноги.

Лечебная физкультура при повреждениях лодыжек с вывихом или подвывихом стопы дополняется массажем и физиотерапией (теплыми ваннами, фонофорезом, парафиновыми и грязевыми аппликациями, эластичным бинтованием).

Спортсменам в восстановительном периоде необходимо защищать суставы от повторных переломов с подвывихом или вывихом при помощи тейпирования.

Итоги

Травма голеностопного сочленения приводит к различным повреждениям берцовых костей, лодыжек и связок. Своевременная помощь и раннее начало терапии перелома лодыжки с подвывихом и вывихом препятствует развитию осложнений и ухудшению функции сустава. При повреждении этой области самолечение недопустимо, так как частые последствия – нарушение стабильности голеностопа и дегенеративные поражения сустава. Отсутствие иммобилизации после перелома с подвывихом приводит к смещению отломков, повреждению нервно‐сосудистого пучка и ухудшению прогноза для пострадавшего .

Полезное видео

Из видео вы узнаете о травмах голеностопного сустава и переломах лодыжек с подвывихом и вывихом, ведущих симптомах, методах лечения и реабилитации.

Трехлодыжечный перелом определяют по наличию следующих признаков: патологическая подвижность, изменение длины ноги, наличие осколков под кожей, деформация кости. Травма возникает по причине сильного удара или падения тяжелого предмета на ногу. Перелом может быть открытым или закрытым. Также существует авторская классификация – по Мезоневу, Лаунштейну-Десто, Дюпюитрену, травма Мальгеня.

Лечение подразумевает прием обезболивающих средств, иммобилизацию, введение спазмолитиков, репозицию сустава. Может быть назначена операция. В период реабилитации от пациента требуется выполнение легких упражнений, назначенных врачом, ношение ортопедических стелек. Для ускорения восстановления назначают электрофорез, УВЧ терапию и другие процедуры. При травме может развиться артроз, мышечная атрофия и другие осложнения.

Основные симптомы и причины

Травма весьма специфична, обычно при подворачивании стопы наружу или вовнутрь на лодыжки действует осевая нагрузка конечности, чаще всего, весом тела пострадавшего. Также к причинам можно отнести сильные удары по стопе во время занятий спортом или при ударах движущимися предметами. Вне зависимости от того, произошел трехлодыжечный перелом со смещением или без смещения, симптомы очень похожи. Иногда разницу можно заметить только на рентгеновском снимке.

Основные симптомы такой травмы делят на абсолютные и относительные.

К первым относятся:

• появление патологической подвижности кости,
• удлинение или укорочение конечности,
• наличие осколков, которые можно пропальпировать через кожу,
• крепитация осколков,
• ощущение деформации кости при пальпации.

Изменение формы или деформация сустава не всегда говорят о переломе, такие симптомы могут быть при вывихе. Читайте также вывих стопы.

К относительным симптомам относятся:

• сильная боль,
• потеря чувствительности,
• ограничение движения или его отсутствие,
• отёк.

Для перелома лодыжек характерны такие симптомы:

• увеличение голеностопного сустава в окружности,
• стопа принимает положение, при котором произошёл перелом,
• боль в кости голени,
• ощущение осколков через кожу,
• изменение формы сустава.

Почти всегда при трехлодыжечном повреждении происходит разрыв дельтовидной связки и синдесмоза вилки.

Виды повреждений

Существует несколько видов трехлодыжечного перелома. Важно понимать, по какому принципу происходит классификация, и какие вариации переломов бывают. Виды переломов по авторам:

1. По Мезоневу. При повороте стопы наружу из-за действия силы разрывается синдесмоз и дельтовидная связка. Повреждения занимают середину малоберцовой кости.
2. По Лаунштейну-Десто. Когда стопа заворачивается назад, происходит её подвывих и перелом лодыжек. При данном виде травмы стопа занимает положение сгибания в тыльную сторону.
3. По Дюпюитрену. Повреждение малоберцовой кости в результате смещения надпяточной.
4. Травма Мальгеня. Перелом медиальной лодыжки и смещение последней в медиальную сторону в результате давления на неё пяточной кости стопы. Нередко при таком повреждении происходят разрывы и растяжения связок.

Переломы также классифицируют на открытые (с повреждением внешних тканей) и закрытые (без повреждения). По статистике, при травмах лодыжек чаще встречаются закрытые переломы.

Трехлодыжечный тип

Перелом всех трех лодыжек встречается у пожилых людей и людей, которые имеют дистрофические заболевания костей, также такой травме подвержены люди, занимающиеся активным спортом. Для трехлодыжечного перелома характерно смещение с подвывихом голеностопного сустава с последующим повреждением целостности медиальной и латеральной лодыжки, а также задней части большеберцовой кости.

Лечение и реабилитация

В большинстве случаев такая травма, как 3-х лодыжечный перелом, лечится консервативно. Лечение зависит от осложнений и масштабов повреждения. В классическом переломе со смещением без повреждения наружных тканей лечение проходит по такому алгоритму:

• обезболивание (проводниковая анестезия, местная анестезия, наркоз),
• одномоментная ручная репозиция сустава,
• иммобилизация рассеченной гипсовой повязкой выше колена,
• контрольный рентген для проверки успешности репозиции,
• введение спазмолитиков (иногда вместе с анестезией).

Репозиция пронационного перелома требует помощи ассистента, который будет противовесом при репозиции стопы. Спустя 4 недели гипс снимают до голени, таким образом, освобождая движения в коленном суставе. Гипс нужно носить 8-9 недель, а через 7-10 дней следует сделать рентген контроль.

Важно, чтобы при репозиции все отломки были правильно сопоставлены, а диастаза в области синдесмоза не было вообще. При соблюдении этих правил врач предупреждает появление посттравматического артроза.

Если травма с повреждением тканей, необходимо выровнять края раны скальпелем и ушить их. Показания к хирургическому лечению:

• неэффективность консервативного лечения,
• большая зона повреждения,
• большие разрывы связок голеностопа.

Основным хирургическим методом является остеометаллосинтез. Его производят при помощи пластин, спиц, стержней, винтов. Также при множественных переломах дистальных отделов голени проводят фиксацию аппаратом Илизарова. Показанием к наружной фиксации являются застарелые и открытые переломы. Плюсом хирургического метода является уменьшение времени восстановления трудоспособности.

Важную роль играет реабилитация после перелома лодыжки. Обычные нагрузки при переломах суставной площадки ограничивают на сроки от 3х-до 4 месяцев с момента травмы. Повреждения с разрывом синдесмоза требуют отсрочки нагрузки на 2-3 месяца.

Лечебная физкультура проводится на 5-8 день после снятия фиксатора. Все упражнения базируются на движениях в стопе. Как только спадет отёк мягких тканей, на 2-3 день можно вставать на ноги. Во время реабилитации проводят ещё один рентген контроль. Металлоконструкции удаляют на 10-12 месяц. Для ходьбы нужно использовать ортопедические стельки супинаторы в течение года.

Начало упражнений по стадиям.

Несущая нагрузка суставной поверхности
Без повреждений хрящей или костей	С повреждением хряща или кости
Двигательные упражнения, съёмная лангета. Активная нагрузка с 7 дня (до 20% от массы тела), нагрузка увеличивается с 3-4 недели.	Активные упражнения только с 7-8 недели.
Активные движения. Фиксирующая лонгета. Нагрузка с 4-5 недели.	Активные упражнения, фиксирующая лонгета, нагружать конечность можно с 7-ой недели
Гипсовая лонгета на 6 недель. Нагрузка с 4-й недели.	Фиксирующая лонгета на 6-8 недель, нагрузка за неделю до снятия повязки.

Во время ношения гипса, необходимо делать сокращения бедра, голени и стопы, но постепенно, и начиная со второй недели. Также для реабилитации применяют такие методы:

• УВЧ терапия,
• электрофорез с мазями,
• специальные массажи после снятия гипса.

Последствия

Самым опасным последствием после трехлодыжечного перелома является артроз голеностопного сустава с последующим ограничением движений голеностопа.
Бывает, что из-за сильной травмы повреждаются нервы, это может привести к развитию болевого синдрома и атрофии мышц голени. В большинстве случаев при своевременном обращении к врачу, правильном лечении и реабилитации такой перелом срастается без проблем и последствий.