Триггерные точки в мышцах фибромиалгия

Выраженное недомогание в мышечно-скелетном соединении, усталость, скованность — это проявление фибромиалгии.

Фибромиалгия представляет воспалительный процесс, который не нарушает целостность органов в целом, однако симптомы ее проявления не дают получать полноценное наслаждение от жизни. Особенно часто поражает фибромиалгия людей с проблемами психики.

Что такое фибромиалгия?

По МКБ 10 фибромиалгия относится к классу болезней костно-мышиной системы и соединительных тканей, имеет код M79.7.

Выражается фибромиалгия как хроническая и генерализованная болезнь мышц, а также развития болезненных точек в мышечной ткани. Развитие недуга способствует нарушение функции сна, наблюдается расстройства психики, повышается утомляемость, и восприимчивость к боли.

Причины фибромиалгии

Развитие причин фибромиалгии рассматривается постоянно, широко распространённые симптомы фибромиалгии затрагивают не только скелет, а весь организм в целом. На сегодня нет четких причин и факторов, которые способны повлечь развития фибромиалгии. Есть гипотеза, что заболевание могут спровоцировать вирусы, например герпес.

Однако известно, что возможными первопричинами развития становятся:

• Стрессовые ситуации. Прежде всего, стрессы сильно отражаются на состоянии организма.
• Переутомление.
• Травматизмы.
• Эмоциональные потрясения.

Такой анализ позволил прийти к выводу, что развитие имеет истоки от:

• Гормонального баланса и химических составляющих в мозгу.
• Понижения уровня серотонина.
• Понижения уровня гормон IGF-1.

Отклонения при фибромиалгии приводят в конечном счете к тому, что организм человека по- другому относится к понятию боль и по-разному реагирует на нее. Дисбаланс в таком направлении также негативно сказывается на состоянии всего организма.

Симптомы

Среди наиболее распространённых симптомов фибромиалгии, которые могут подстерегать больного – боль. Она имеет локализацию в одной или нескольких зонах, при этом боль берет свое начало из мышечной ткани, а затем перетекает в область шеи, плеч, попутно захватывая все остальное, встретившее и не пораженное на своем пути.

Болевой признак при развитии фибромиоагии приводит к развитию разных патологий, которые можно классифицировать по таким параметрам как:

• Распространяющаяся боль, влекущая болевую чувствительность.
• Скованность и жесткость может проявляться и в суставной ткани.
• Повышенная утомляемость, вызванная постоянными болевыми ощущениями.
• Ухудшение качества сна. Этот симптом очень тревожен, так как организм, который в достаточной степени не восстанавливает свои силы, подвергается большому риску подхватить иные болезни, а они, конечно – ухудшать клиническое состояние.
• Нарушения со стороны психики, угнетенность, апатия.
• Головные боли и синдром раздраженного кишечника.

При этом следует обратить внимание также и на иные симптомы:

• Чувство тревоги и депрессии.
• Болезненность менструаций (у женщин).
• Жжение и онемение конечностей.
• Изменение терморегуляции, может наблюдаться повышенная температура.

Точки триггеры или болевые точки

Развитие болезни — фибромиалгии, прежде всего, начинается с повышенной чувствительности в конкретных местах – точках. Они могут быть как вокруг суставов, так и располагаться хаотично, давая о себе знать при нажатии.

При диагностировании, как правило, выделяют 18 точек, их расположение:

• Выше талии.
• Ниже талии.
• На передней стороне туловища – спереди шеи, на груди, на локтях.
• На задней стороне туловища – в затылке, на плече, вверху спины или внизу.

Триггерные точки, как правило, развиваются в сочетании с нарушением опорно-двигательного аппарата хронического происхождения. При этом сам триггер выражается как сверхчувствительная часть, которая находиться выше мышечного волокна.

Диагностика

В отличие от иных болезней, фибромиалгию определить сложно и можно ориентироваться только на жалобы больного, анамнез и сопутствующие болезни. В частности на проведение пальпации, клинического диагноза. Лабораторные исследования при подтверждении диагноза – неэффективны, так как не указывают на отклонение от нормы.

Симптомы болезни — фибромиалгии, имеют медленную тенденцию накопления и развития. Как показывает медицинская статистика, за помощью к медперсоналу обращаются уже спустя 5-7 лет после развития болезни.

При исследовании организма больного особое внимание уделяют дебют недуга и период обострения, наличие увеличенной психоэмоциональной нагрузки и постепенное наращивание прогрессирования процесса развития болезни.

Таким образом, для диагностики фибромиалгии рассматривают:

• Анамнез развития боли. В какой части тела – левой, правой, в верхней части скелета или в нижней, начала развиваться боль.
• Прощупывание 11 из 18-ти болевых точек. При этом проведение пальпации должно быть весьма деликатным, а сила нажатия – 4 кг. Соблюдение такого требования позволяет определить именно болезненность при нажатии.

Фибромиалгия чаще всего диагностируется у взрослых женщин, всего 10-20 % мужчин имее такой диагноз.

Первая помощь при обострении фибромиалгии дома

Помочь при фибромиалгии в домашних условиях можно использовуя альтернативные методы:

• Понижение уровня шума в помещении, устранить источника стресса.
• Изменить режим сна, внести в распорядок дня полноценный отдых и умеренные нагрузки.
• Необходимо внимательно исследовать рацион питания, исключить нежелательные к употреблению продукты, разбавив их полезными.
• Прибегнуть к помощи лечебной физкультуры.

Лечение

Лечение фибромиалгии напрямую связывают с сопровождающими болезнями, симптомами и т.д. Наиболее эффективно проявила себя терапия против фибромиалгии, которая одновременно применяет и фармакологические препараты и немедикаментозную терапию.

Терапия фибромиалгии медикаментами подразумевает довольно обширный список:

• В частности применяют такие препараты как миорелаксанты, такие как Баклофен.
• Причастность к развитию недуга психологических расстройств предполагает применение антидепрессантов – Дулоксетина, Флуоксетина, Трамадола, Венлафаксина, Прегабалина, Амитриптилина, Лирики. Курс приема не более 6 недель.
• Для снятия судорог применяется лекарство Депакин.
• Чтобы обезболивать, используют анальгетики типа аспирина в сочетании с Орфенадрином и Гвайфенезином.
• Также могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты, по типу Флексерил, Элавил.
• Используют реклаксанты в терапии, такие препараты как Циклобензаприн, Нортриптилин, Азафен снимут напряжение с мышц.

Физические изменения, которые вызывает фибромиалгия, нередко приводят к негативным последствиям. Болевой синдром, который вызывает болезнь, не вызывает желания заниматься физическими упражнениями, однако именно такой подход позволит минимизировать и устранить проявление фибромиалгии.

Рекомендованные упражнения:

• Ходьба, катание на велосипеде, плаванье. Такой комплекс вырабатывает выносливость мускул. При этом в теле развивается координация, выравнивается масса тела.
• Упражнение на силу. Поддерживать суставы важно, но вместе с ними необходимо укреплять сухожилия. Однако при выполнении силовых упражнении стоит соблюдать осторожность, чтобы не усугубить состояние.
• Растяжка. Такой комплекс упражнений позволит улучшить подвижность суставов, поддерживать в тонусе мышечную ткань.
• Аэробика, с помощью которой будут тренироваться мышцы.
• Йога. Комплекс упражнений позволит уменьшить стресс, снять напряжение и боль в мускулах.

Не менее эффективно использование физиолечение при наличии симптомов фибромиалгии. При этом все упражнения физиолечения должны максимально устранять триггеры. Среди используемых методов – лечение льдом и теплой водой. Они позволяют вытягивать мускулы, расслаблять их, устраняя тем самым боль и напряжение.

К данному методу относят:

• Лечебный массаж тканей в седативном режиме.
• Водную аэробику.
• Электростимуляцию нервов.
• Растяжку мускул.
• Ультразвук.
• Разгрузку пораженного отдела позвоночника.
• Тепловые процедуры.
• Миорелаксация, миокоррекция и миотонизация.

Направленность физиолечения обязательно должна устранять миофасцикулярный гипертонус, способствовать укреплению повреждённых структур поясницы. Помимо этого, благодаря применению физиолечения устраняют болевой синдром, изменяется ОДА, препаративно-регенеративные процессы. В конечном счете, происходит восстановление оптимального стереотипа.

Перед проведением такого лечения определяют потенциальную пользу, которую принесет лечение, и сравнивают потенциальную опасность. В любом случае, все упражнения должны устранят боль, не вызывая дискомфорта.

По словам некоторых специалистов, массаж является одним из видов купирования болевого синдрома при проявлении недуга. Научно такой способ не подтвержден. Однако те, кто практикует массаж, говорят, что умеренное давление – это ключевой фактор в устранении болевого синдрома.

Среди методов исцеления применяют также и иные, к примеру, иглоукалывание и мануальную терапию. Каждый из методов по своему помогает достичь оптимального расслабления мускулатуры, мышц и суставов.

Укрепление мышечных тканей возможно также и при условии использования народных рецептов:

• Полезным может стать левзей сафлоровидный. Он способствует укреплению суставной ткани, усиливает мышечную активность. Принимать его необходимо в виде настоя. Настой готовится из натертого корня – 2 ст. залитого 5 ст.л. меда. Принимать нужно три раза в сутки.
• Настой из левзеи сафлоровидной, только с добавлением водки (1 ст.л. разведенная в 5 ст.л. меда и 2 ст.л. натертого корня растения) позволит применять его внешне, растирая пораженные участки тем самым минимизируя болезненность.
• Женьшень также помогает устранить проявление фибромиалгии за счет внутренне применения. Для приготовления настоя из женьшеня необходимо 1 л. Водки настоять с корнем не менее 20 суток в темном месте. Применят необходимо толка при остром проявлении недуга не более 10 капель разведенных в воде.

Лечение фибромиалгии у беременных

Для лечения при беременности нельзя использовать ни один из медикаментов для лечения фибромиалгии. Прежде всего необходимо получить консультацию от специалиста, чтобы купировать симптомы болезни и при этом, не навредить будущему ребенку.

Санаторное лечение

При прохождении лечения в санаторных условиях стоит помнить, что курс должен иметь длительность не менее 4 месяцев. При этом хронические боли в мышечной ткани купируются в санатории только при использовании грязевых ванн, которые могут быть как общими, так и местными.

Также для лечения может быть рекомендована бальнеотерапия, которая выражается в виде купания в бассейне, наполненного минеральной водой.

Профилактика

Профилактические меры, при определении симптомов фибромиалгии – это действия, которые будут препятствовать влиянию провокаторов недуга.

Важно соблюдать умственную, физическую гигиену, найти баланс физической активности и психологической адаптации на раздражающие факторы.

Питание

При фибромиалгии важна любая мелочь, каждая деталь. Питание должно быть отрегулировано, ежедневное меню составляется на основе рекомендаций врачей.

Необходимо обратить внимание на систему питания и установить основные принципы, то есть ограничить:

• Уровень потребляемого аспартама, который является сахарозаменителем. Ведь именно он является провоцирующим при обострении клинической картины болезни.
• Уменьшить количество пищевых добавок, которые способствуют усилению болевого синдрома.
• Уменьшить уровень потребляемого кофе, чая, шоколада.
• Устранить в обильном количестве картофель, перец, помидор и баклажан.
• Уменьшить количество кисломолочных продуктов.

Последствия и прогноз

Прежде всего, все действия должны быть направлены на устранение рецидива фибромиалгии, а также сохранение достигнутого результата по подвластности над болезнью.

Прежде всего, необходимо:

• Делать все то, что рекомендовал лечащий врач, лечиться по выбранной схеме.
• Препятствовать стрессовой ситуации.
• Получить качественную и исчерпывающую консультацию у психолога.

Инвалидность при фибромиалгии

Иностранная медицинская практика показывает, что пациенты, у которых найден такая болезнь как фибромиалгия, могут претендовать на получение инвалидности. Однако эта практика не применима в РФ.

Где лечат фибромиалгию в Москве и Санкт-Петербурге?

Лечением в Москве лечение фибромиалгии проводят в клиниках:

Лечением болезни фибромиалгия в Санкт-Петербурге занимаются такие представительства:

Миофасциальным синдромом называют неврологическое заболевание, при котором наблюдается непроизвольное сокращение мышц, что сопровождается сильной болью. Это, безусловно, отрицательно сказывается на качестве жизни пациента.

В мышцах формируются локальные уплотнения, называемые триггерными точками. Эти участки сильно напряжены, а поскольку через них проходят двигательные нервы, вызывающие сокращение мышцы, любое надавливание на них или движение может вызывать приступ мощной боли.

Таким образом, миофасциальный синдром представляет собой неопасное, но чрезвычайно неприятное состояние, сильно ухудшающее самочувствие и физическую активность больного. Поэтому с ним можно и нужно бороться.

Особенности

Миофасциальный синдром может поражать самые разные группы мышц, расположенные по всему телу. Изначально развивающиеся в ответ на действие раздражающих триггерные точки факторов возникают хотя и внезапные, но умеренной выраженности боли.

Многие не придают им значения, хотя испытывают довольно мучительный дискомфорт, и не обращаются за медицинской помощью, считая подобное нормальным явлением. Но со временем интенсивность и частота возникновения болей нарастает, что уже заставляет больного серьезно задуматься о причинах их появления. Уменьшение боли наблюдается при занятии вынужденного положения тела. Больные боятся совершить лишнее движение и самопроизвольно ограничивают собственную двигательную активность.

При миофасциальном синдроме выделяют 9 основных пар триггерных точек, расположенных симметрично по обеим сторонам тела:

• затылочные – расположены в месте прикрепления затылочной мышцы в области перехода задней части шеи в голову;
• нижнешейные – находятся на передней части шеи на уровне 5–7 шейных позвонков над ключицами;
• трапециевидные – локализуются между плечами и шеей в средней трети трапециевидной мышцы (проходит по спине);
• надостные – расположены над верхней границей лопаток, несколько ниже трапециевидных точек и больше смещены в сторону позвоночника;
• второго ребра – находятся в месте второго реберно-хрящевого соединения примерно на 10 см ниже нижнешейных;
• латеральные надмыщелковые – расположены немного ниже локтевых сгибов;
• ягодичные – локализованы посередине верхней части ягодиц;
• большого вертела – находятся по заднебоковой поверхности бедер немного ниже нижнего края ягодиц;
• коленные – расположены на внутренней боковой поверхности колен.

Изначально у человека может присутствовать реакция только на воздействие на одну или две группы триггерных точек, но со временем все новые группы мышц вовлекаются в патологический процесс, что существенно усугубляет состояние больного и отрицательно сказывается на прогнозах.

Но исключительно возникновением болей не ограничиваются проявления миофасциального синдрома. Для него типично появление на фоне гипертонуса определенных групп мышц соответствующих изменений в суставах и внутренних органах невоспалительного характера.

Миофасциальный синдром официально признан заболеванием, при котором поражаются окружающие суставы мягкие ткани. Он может протекать в 3-х формах:

• острой – боль выраженная, локальная или отдающая в близлежащие области;
• подострой – боли появляются только при движении;
• хронической – постоянно присутствует дискомфорт в триггерных точках, а приступы острой боли развиваются в ответ на действие раздражителей.

Избавиться от заболевания можно консервативным путем. Легче всего это сделать, если обратиться к врачу на самых ранних этапах его развития. Болевой синдром не способен пройти самостоятельно! Если же проблему игнорировать, то ситуация будет усугубляться, разовьются осложнения и потребуется помощь хирурга.

Причины развития

Патология может становиться следствием врожденных или приобретенных нарушений. Чаще всего она возникает в результате длительного статического напряжения мышц, неравнозначного распределения нагрузки на мышцы, их нахождения в нефизиологическом положении или ущемления нервов окружающими структурами.

Подобное наблюдается при:

• наличии весомой разницы в длине ног;
• деформациях позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз);
• тяжелых и длительных воспалительных процессах во внутренних органах и суставах, провоцирующих рефлекторное напряжение мышц, например, при артритах и артрозах;
• остеохондрозе разных отделов позвоночника;
• растяжениях мышц, ушибах, неправильном лечении переломов;
• общем или местном переохлаждении;
• дефиците витаминов групп В;
• передозировке антагонистов кальция, β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и ряда других препаратов;
• ряде заболеваний, включая ИБС, амилоидоз, нейромышечные патологии, аутоиммунные нарушения, гемохроматоз, ожирение.

В качестве предпосылок для развития миофасциального синдрома могут выступать:

• частые стрессы, вызывающие мышечное напряжение;
• сидячий образ жизни;
• длительное выполнение однообразной работы;
• ношение слишком тесной одежды;
• естественные процессы старения организма.

Механизм развития миофасциального синдрома и триггерных точек

Весь процесс формирования триггерных точек можно описать следующим образом:

• нарушение работы центральной и периферической нервной системы;
• поступление аномальных импульсов к мышцам;
• хаотичные ответы, посылаемые мышцами к мозгу;
• самопроизвольное сокращение мышц;
• рефлекторные мышечные спазмы;
• возникновение миофасциальной боли.

Таким образом, процесс возникновения триггерных точек сопровождается повышенным тонусом мышц, снижением их сократительной способности, болевым синдромом, возникновением вегетативных расстройств.

Клиническая картина, сопровождающая миофасциальный синдром, достаточно разнообразна. Прежде всего, она зависит от расположения триггерной точки. Но главным признаком возникновения заболевания являются боли, выраженность которых может варьироваться в довольно широких пределах: от легкого дискомфорта до мучительной, жгучей боли.

Изначально она сосредоточена непосредственно в триггерной точке, т. е. месте уплотнения мышечных волокон. Впоследствии она распространяется по мышечному волокну, захватывает соседнюю мышцу, а в определенных случаях и кость. С течением временем количество уплотнений в мышцах увеличивается, а возникающие только при физических нагрузках боли начинают появляться и в состоянии абсолютного покоя.

Триггерные точки располагаются симметрично на противоположных частях тела.

При отсутствии своевременной терапии продолжительный спазм мышц может приводить к кислородному голоданию тканей и потере сократительной способности. Это становится причиной возникновения необратимых ишемических процессов, что заканчивается утратой работоспособности.

• повышенная потливость;
• бледность кожи;
• повышение густоты волосяного покрова.

Формы миофасциального синдрома

При миофасциальном синдроме боли могут присутствовать практически в любом участке тела. Поскольку в патологический процесс вовлекаются нервы, боли носят не только локальный характер, но и могут отдавать в другие участки тела, а также могут наблюдаться нарушения в работе соответствующих пораженному нерву органах. В зависимости от расположения области поражения выделяют разные формы заболевания:

• поясничный миофасциальный синдром – проявляется возникновением болей в нижней части спины, отдающей в пах и промежность;
• шейный миофасциальный синдром – из-за спазмирования затылочной мышцы наблюдается сдавление крупных кровеносных сосудов, питающих мозг, что сопровождается головокружениями, предобморочными состояниями, а также нарушениями зрения, шумом в ушах, заложенностью носа, повышением объема секретируемой слюны;
• грудной миофасциальный синдром – проявляется болями, по характеру очень схожими с характерными для инфаркта миокарда;
• тазовый миофасциальный синдром – сопровождается неприятными ощущениями в области нижней части живота и промежности, в особенности при половых контактах, также наблюдается затруднение дефекации и увеличение количества отводимой мочи;
• лицевой миофасциальный синдром – проявляется болями в мышцах лица, возникающих во время приема пищи или разговоре, что сопровождается характерными щелчками; они могут иррадиировать в уши, горло или зубы, при этом больной не способен широко открыть рот или выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Также могут наблюдаться нервные тики.

Диагностика

Для определения причин возникновения подобных нарушений следует обращаться к неврологу. Врач может точно определить наличие миофасциального синдрома только на основании имеющейся клинической картины и результатов осмотра.

Для окончательного подтверждения диагноза пациентам могут назначаться:

• рентген;
• МРТ;
• электронейромиография;
• УЗИ.

Для определения причин, послуживших толчком для развития миофасциального синдрома, больным рекомендуется пройти комплексное обследование с оценкой состояния внутренних органов, а также получить консультации узких специалистов.

Лечение миофасциального синдрома

Лечение заболевания требует комплексного подхода. Для каждого пациента комплекс необходимых мер определяется индивидуально с учетом характера имеющихся изменений в организме, приведших к развитию патологии. Они направлены на устранение болевых ощущений, мышечных спазмов и причин возникновения заболевания.

Пациенты должны понимать, что лечение миофасциального синдрома – длительный и порой сложный процесс.

Лечение заболевание подразумевает комплекс мер, в том числе:

• медикаментозную терапию;
• физиотерапию;
• мануальную терапию.

Но для устранения причин его развития требуется отдельное лечение. Иногда для этого требуется хирургическое вмешательство.

При миофасциальном синдроме назначается комплекс различных лекарственных средств, которые вместе позволяют купировать болевой синдром. Только анальгетиками боли при миофасциальном синдроме не поддаются устранению.

Пациентам назначаются препараты следующих групп:

• НПВС;
• миорелаксанты;
• седативные средства;
• транквилизаторы;
• антидепрессанты;
• витамины группы В.

Для устранения сильных, продолжительных приступов боли могут использоваться новокаиновые блокады. Процедура заключается во введении непосредственно в триггерную точку раствора анестетика. Также могут посредством блокад вводиться растворы кортикостероидов, обладающих выраженными противовоспалительными свойствами. Это приводит к быстрому улучшению состояния.

Физиотерапевтические процедуры ускоряют течение обменных процессов, способствуют скорейшему устранению воспаления и уменьшают выраженность болей. Поэтому пациентам назначаются курсы:

• магнитотерапии;
• ультразвуковой терапии;
• УВЧ;
• электромиостимуляции.

Грамотное воздействие на мышцы, суставы и позвоночник позволяет активизировать кровообращение, повысить качество обменных процессов, снять мышечные спазмы и уменьшить боли. Но именно воздействию на причины развития миофасциального синдрома отводится особая роль в мануальной терапии, поскольку без их устранения любые усилия будут безрезультатными или приведут только к временному улучшению состояния.

Так, пациентам с деформациями позвоночника и остеохондрозом очень помогают сеансы мануальной терапии, на которых благодаря применению ряда приемов удается освободить защемленный нерв. Особенно хорошо проявил себя в этом вопросе метод Гриценко.

Эта же методика позволяет устранить хронические воспалительные процессы в организме за счет нормализации положения тел позвонков, устранения компрессии спинного мозга и нервных корешков. Это обусловлено тем, что все органы и системы так или иначе связаны с позвоночником, поэтому устранение нарушений в нем приводит к восстановлению их нормальной функциональности.

Таким образом, миофасциальный синдром хорошо поддается лечению, особенно если не игнорировать проблему в самом начале ее появления. В большинстве случаев пациенты полностью выздоравливают, избавляются от болей, депрессии и возвращаются к привычной жизни.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Синдром фибромиалгии характеризуется широко распространенной мышечно-скелетной болью и повышенной болезненностью множества участков, которые называются "чувствительные точки". В последнее время, он вьделен в отдельную клиническую нозологию, и может быть точно диагностирован на основе характерных признаков.

Распространенность синдрома фибромиалгии, по данным K.P.White et al. (1999), составляет 3,3% (4,9% женского населения и 1,6% мужского). Большинство пациентов составляют женщины (85 - 90%) в возрасте от 40 до 60 лет. По данным FDA, в Соединенных штатах Америки синдромом фибромиалгии страдают от 3 до 6 миллионов человек. Среди симптомов, кроме распространенной боли и чувства скованности, отмечаются следующие:

Частота встречаемости (усредненный %)

Боль во многих местах

Чувство отека мягких тканей

Преимущественно дневная усталость

Синдром раздраженной кишки

Синдром беспокойных ног

Женский уретральный синдром

Боль описывается пациентами как присутствующая "повсюду", включая все конечности, область позвоночника и грудной стенки. Повышенная утомляемость в течение дня часто является ведущим симптомом практически у 90% пациентов, такое же количество жалуется на утреннюю усталость, что свидетельствует о низком качестве сна. Несмотря на наличие чувства отека и онемения, объективные признаки этого отсутствуют.

Симптоматика часто усугубляется при переутомлении, травмах, физических нагрузках, холодной и влажной погоде, недосыпании и умственном переутомлении. В то же время регулярные физические упражнения, теплая и сухая погода, полноценный сон, ежедневные прогулки и умственная релаксация улучшают состояние многих пациентов.

При объективном обследовании не выявляется видимая припухлость сустава или неврологическая симптоматика. Но при пальпации суставы могут быть чувствительны, а движения в них умеренно ограничены из-за боли. Наиболее характерным симптомом фибромиалгии является наличие чувствительных точек определенной локализации.

Пальпация чувствительных точек проводится с усилием около 4 кг. Оптимально для этой цели использовать тензальгиметр. При отсутствии такового, воздействие оказывается с силой, необходимой для того, чтобы ноготь стал белым (как при надавливании на твердую поверхность). Пальпация проводится кончиком одного из первых трех пальцев, по усмотрению исследующего. Сначала мягкое воздействие (прессура) оказывается на заднюю поверхность предплечья (чтобы пациент чувствовал только давление), затем производят интенсивное воздействие в проекции латерального надмыщелка плечевой кости до появления боли таким образом, чтобы пациент мог дифференцировать давление и боль. Критерием обнаружения чувствительной точки служит испытываемая пациентом умеренная или сильная боль в месте пальпации. Хотя для постановки диагноза можно ограничиться пальпацией 18-ти точек, следует помнить, что пациент с фибромиалгией может быть чувствителен к прессуре во многих других областях, включая артикулярные и периартикулярные ткани. У незначительного числа пациентов может быть болезненность повсюду, даже на прикосновение.

Критерии Американской Коллегии Ревматологов для диагностики фибромиалгии основаны на наличии широко распространенной боли и наличии 11 чувствительных точек из 18-ти исследуемых.

Критерии Американской Коллегии Ревматологов для диагностики фибромиалгии

Анамнестически выявляемая широко распространенная боль

Широко распространенной считается боль, присутствующая в левой и правой половинах туловища, боль выше и ниже пояса.

Кроме того, аксиальная боль (шейный отдел позвоночника или передняя часть грудной клетки или грудной отдел позвоночника или боль в нижней части спины).

Боль, по меньшей мере в 11 из 18 чувствительных точек при пальцевой пальпации

Боль при пальцевой пальпации должна быть представлена по крайней мере в 11 из следующих 18 чувствительных точек:

Затылок: в местах прикрепления подзатылочных мышц с каждой стороны

Нижне-шейный отдел: на передней стороне межпоперечных промежутков 5, 6, 7 шейных позвонков с каждой стороны

Трапециевидная мышца: по середине верхней границы с каждой стороны

Надостная мышца: в месте ее прикрепления, выше лопаточной ости у медиального края с каждой стороны

Второе ребро: в области второго реберно-хрящевого соединения, сразу латеральнее этого перехода на верхней поверхности с каждой стороны

Латеральный надмыщелок плеча: на 2 см дистальнее надмыщелка с каждой стороны

Ягодица: в верхне-наружном квадранте в передней мышечной складке с каждой стороны

Большой вертел: позади вертельного выступа с каждой стороны

Колено: в области медиальной жировой подушки, проксимальнее суставной линии с каждой стороны

Одновременное наличие других ревматологических заболеваний с фибромиалгией встречается нередко и не исключает его. Фибромиалгия не вторична по отношению к этим заболеваниям, так как удовлетворительное лечение сопутствующего заболевания (такого как ревматоидный артрит или гипотиреоз) незначительно изменяет симптомы или имеющееся количество чувствительных точек фибромиалгии. У некоторых пациентов может не быть 11 чувствительных точек или широко распространенной боли, как определяющего критерия, но могут присутствовать другие характерные признаки фибромиалгии. Этих пациентов следует лечить как страдающих фибромиалгией.

Отсутствие мышечной патологии и данные за глобальную гипералгезию при фибромиалгии, объясняются патологией центральных ноцицептивных структур, в том числе аномальной обработкой сенсорной информации.

Диагностировать фибромиалгию, используя критерии Американской коллегии ревматологов не сложно. Следует помнить, что похожие симптомы могут встречаться и при других заболеваниях.

Дифференциальная диагностика фибромиалгии

Височный артерит, полимиозит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сухой синдром, ревматическая полимиалгия

Заболевания мышечно-скелетной системы

Грыжа межпозвонкового диска, синдром Арнольда-Киари, стеноз спинномозгового канала, нарушения осанки, асимметрия нижних конечностей, остеоартрит, миогенный болевой синдром

Ситуационный стресс, тревога, депрессия. посттравматическое стрессовое расстройство

Болезнь Лайм, гепатит С

Гипотиреоз, гипоадреналовый синдром, гипопитуитаризм, дефицит витамина D, гиперпаратиреоидизм, митохондриальные заболевания

Заболевания нервной системы

Рассеянный склероз, полинейропатии

Невосстанавливающий сон, специфические расстройства сна, включающие периодические движения конечностей, сонные апноэ, нарколепсию

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Тактика ведения пациентов с фибромиалгией

Курация пациентов с фибромиалгией мультимодальна. Наиболее важными аспектами являются положительное и сочувственное отношение, которое начинается с самого первого контакта с пациентом, как только он входит в комнату для осмотра; твердая уверенность в диагнозе; и просвещение пациента. Просвещение пациента включает доступное объяснение известных в настоящее время физиологических механизмов, обсуждение усугубляющих факторов (например, бессонница, недостаток физической активности, беспокойство, умственный стресс, трудовые факторы и регулярное использование конечности в однообразной работе), заверение, что заболевание не воспалительной и не злокачественной природы. Опыт показывает, что использование такого термина как "легкая форма заболевания" часто возмущает пациента, который чувствует сильное недомогание и постоянную боль. Следует демонстрировать понимающую позицию.

Важно иметь в виду психологические факторы, особенно для пациентов с неврозом навязчивости, в состоянии хронического стресса или депрессии. Только незначительная часть пациентов нуждается в консультации психиатра. Наибольшую эффективность показал мультидисциплинарный подход, который включает в себя когнитивную поведенческую терапию, физиотерапию, физические фитнес-упраж-нения для всех пациентов с различными симптомами, независимо от их психологического состояния.

Доказан положительный несомненный эффект регулярной физической нагрузки (фитнес-программа). Следует помнить, что пациенты с выраженной болью или усталостью нуждаются в медленном начале с нескольких минут и постепенным увеличением времени тренировок. Прогулка на свежем воздухе и, для некоторых пациентов, плавание - более подходящие формы физической нагрузки. Исследование 24 пациентов с фибромиалгией и 48 контрольных показало, что фибромиалгия является фактором риска развития остеопороза.

Для пациентов с фибромиалгией важна нормализация сна, что достигается исключением алкоголя и кофеинсодержащих продуктов перед сном, использованием трициклических антидепрессантов. Благоприятно влияет на сон Zolpidem в дозе 5-10 мг перед сном. Клоназепам в дозе 0,5 мг вечером или перед сном наиболее целесообразен при синдроме беспокойных ног.

Нефармакологические формы, в том числе БОС, гипнотерапия и электроакупунктура, также эффективны при фибромиалгии.

Прегабалин рекомендован FDA как препарат для лечения фибромиалгии. Рекомендации основаны на результатах контролируемого двойного слепого исследования 1800 пациентов, принимавших прегабалин в дозе 300-450 мг в сутки. Исследования показали уменьшение боли после приема прегабалина, однако механизм этого эффекта неизвестен.

Лекарственные средства для лечения СФМ (Podell R.N., 2007)

Антагонисты серотониновых рецепторов 3 подтипа (5НТЗ)

Кетамин (для внутривенного введения)

Аналоги гормона роста

Гормон роста инъекционный

Ингибиторы обратного захвата норадреналина/серотонина

Ингибиторы обратного захвата серотонина

Нестероидные противовоспалительные препараты и ЦОГ-2 ингибиторы

Препараты для лечения спастичности

Локальная инъекция чувствительных точек 1% лидокаином около 0,75 мл или смесью 1% лидокаина (0,05 мл) и триамцинолона диацетата (0J25 мл) часто эффективна в качестве дополнительной терапии. Ограниченное количество (от 1 до 4) наиболее симптоматичных мест инъецируется медленно иглой 27 калибра. Пациента просят не нагружать инъецированные места в течение 24-48 часов. Им также рекомендуется прикладывать лед на несколько часов во избежание постинъекционного воспаления.

Курация пациентов с фибромиалгией - это трудоемкое искусство и требует индивидуального подхода. В течение всего курса терапии при неудовлетворительном эффекте целесообразно варьировать дозы препаратов, комбинации их с немедикаментозными методами для того, чтобы выработать индивидуальную для каждого пациента схему терапии заболевания.

Кожные триггерные зоны

Кожные триггерные зоны известны давно и использовались для сегментарной диагностики и лечения в акупунктуре. В области кожных триггерных зон имеют место изменения морфологических, электрических и механических характеристик кожи. Эмпирически были определены как эффективные для устранения кожных триггерных зон методы механотерапии (массаж, прессура), температурные воздействия, иглоукалывание, деструктивные методы (рассечение). Современная мануальная медицина отводит значительное место диагностике и лечению кожных триггерных зон, ставя во главу угла методы механотерапии (роллинг, изгибание, растяжение).

Результаты наших исследований показали, что кожные триггерные зоны могут иметь признаки первичной и вторичной гипералгезии Изменения, возникающие в кожных триггерных зонах, вызывают дисфункцию аппарата механорецепции а именно, телец Пачини. Вероятно, это объясняется морфологическими изменениями, которые в клинике можно определить визуально (изменение тургора, крапчатость). При первичной гипералгезии имеются более выраженные функциональные нарушения аппарата механорецепции.

Лечение кожных триггерных зон возможно методиками мануальной медицины, называемыми методика "растяжения" и "протяжения". Они хорошо описаны A.Kobesova и K.Lewit (2000). Врач растягивает кожные триггерные зоны до первого порога сопротивления и удерживает ее с этим усилием, ожидая релаксации ткани. Методика высокоэффективна, но требует значительных затрат времени до 10 минут на одну кожную триггерную зону и проведения повторных сеансов.

Предложенная J.Trawell, D.Simons методика орошения хладо-агентом также способствует уменьшению кожных триггерных зон, но трудоемка, т.к. после орошения хладоагентом необходимо наложение горячего влажного компресса, а также проведение повторных сеансов лечения.

Высокая эффективность лечения кожных триггерных зон при минимальных затратах времени может быть достигнута при использовании трансдермальной терапевтической системы с 5% гелем лидокаина. О положительном влиянии местных анестетиков (новокаина) писал еще великий А.В.Вишневский. В настоящее время полимодальность положительного влияния местных анестетиков подтверждается.

Методы мануального лечения по затратам времени на одного пациента следует признать высокозатратными. Альтернативой может быть использование местных анестетиков в виде геля, мази.