У кого был туберкулезный спондилит

Туберкулезный спондилит — одна из самых тяжелых и частодиагностируемых форм костно-суставного туберкулеза. Больше всего подверженными туберкулезному спондилиту являются дети до 10 лет. Впервые клиническая картина данного патологического процесса была описана в 1779 году. Вспышки болезни чаще всего фиксируются в странах ближнего востока и Африке.

В большинстве случаев туберкулезный спондилит поражает грудной отдел позвоночника, однако шейный и поясничный тоже могут подвергаться действию патологии. Самым ярким признаком туберкулеза позвоночника является возникновение грубого кифозного искривления. Также данное нарушение сопровождается рядом двигательных и нервных дисфункций.

Причины появления

Возбудителем туберкулеза позвоночника является туберкулезная микобактерия, которая в широких кругах больше известна как палочка Коха. Чаще всего она попадает в костные ткани от первичных инфекционных очагов, в большинстве случаев таким очагом являются легкие. То есть по своей сути туберкулез позвоночника — это вторичная форма обычного туберкулеза.

Существуют факторы риска, которые способствуют развитию туберкулезного спондилита. К таким факторам относится:

• Несоблюдение гигиенических/санитарных норм личной и бытовой гигиены;
• Наличие сахарного диабета 1 или 2 типа;
• Висцеральные хронические патологии;
• Недостаток гормонов щитовидной железы;
• Течение опухолевых процессов;
• Активная гормональная терапия;
• Проведение трансплантации внутренних органов.

Суть патологии

Первый этап развития патологии — преспондилический. Сначала палочка попадает в губчатое костное вещество, в котором есть много сосудов. На месте закрепления бактерии образуется туберкулезный бугорок или туберкулезная гранулема. Это место, где происходит активное размножение палочковых структур. Период деления болезнетворного агента может длиться до 2 лет. На данном этапе развития болезни взрослые пациенты обычно не чувствуют никакого дискомфорта, инфекция существует в организме латентно. Однако у детей признаки туберкулеза позвоночника уже на этом этапе могут проявляться ярко.

Второй этап — спондилический. Во время своего развития инфекция пожирает клетки позвонка, нервные волокна. В них появляются участки размягчения. Позвонок начинает как будто плавится изнутри. По мере прогрессирования заболевания в костных структурах развивается необратимый дегенеративно-дистрофический процесс и образуются рубцы. За счет твердой мозговой оболочки туберкулезная инфекция не поражает спинной мозг сразу. Но бывают случаи, когда инфекция переходит на неё и развивается пахименингит или эпидурит. Клиническая картина туберкулезного спондилита становится яркой, а форма болезни острой.

После этого влияние инфекции распространяется на межпозвонковый диск. В нем появляются воспалительные очаги, которые принимают форму гнойного абсцесса. После того как инфекция разберется с позвонком и его суставным аппаратом, она перебросится на соседние позвонковые структуры и таким образом будет захватывать все новые отделы позвоночного столба.

Отдельно можно выделить еще один этап патологии — постспондилический. Он характеризуется переходом воспалительных и других туберкулезных процессов в хроническую форму. При этом разрушение костных структур продолжается, но симптоматические продолжения болезни становятся приглушеннее.

Симптоматические проявления

Как уже известно, в большей части клинических случаев туберкулез позвоночника поражает пациентов детского возраста. У них патологический процесс протекает очень тяжело и негативно влияет на позвоночник, который в данном возрастном периоде только развивается. У зрелых пациентов патология встречается реже и протекает в более легкой форме.

Одним из первых симптоматических проявлений туберкулезного спондилита является боль, которая обычно носит опоясывающий характер. На начальных этапах развития болезни она появляется в ходе физических нагрузок или в вечернее время. Сначала болезненность не возникает в каком-то конкретном месте, она будто разливается по всему позвоночному столбу.

По мере развития патологического процесса она начинает концентрироваться в области пораженных позвонков. Боли, вызванные туберкулезным спондилитом, имеют свойство пропадать, когда больной ложиться или принимает другую позу, в которой на позвоночник не оказывается нагрузка.

При поражении позвонков боль может иррадиировать в другие области. Место болевой отдачи зависит от того, какой именно отдел позвоночного столба поражен:

• Шейный — боль простреливает в руки и затылок;
• Грудной — болезненность распространяется между ребрами, в пояснично-крестцовый отдел и в область между лопатками;
• Поясничный — боли отдают в ягодичные мышцы и ноги.

Из-за того, что боли приводят к автоматическому спазмированию спинного мышечного каркаса, больные неумышленно начинают беречь позвоночник. Это значительно отражается на их позах и походке. Больного туберкулезным спондилитом можно распознать по таким признакам:

1. Ходит очень медленно и осторожно, руки упирает в боки. Спина при этом прямая, живот выпирает вперед (если поражен грудной или поясничный отдел позвоночника). Подобная походка еще часто наблюдается у беременных женщин.
2. Во время ходьбы или статической позы запрокидывает голову назад или склоняет на бок. При поражении шейных позвонков такой прием помогает уменьшить боль.
3. При приседании держит спину прямой, не может её согнуть.

Среди других симптомов туберкулезного спондилита можно выделить:

• Образование плотно-эластичных натечных абсцессов, с дальнейшим образованием свищей далеко от очага некротического процесса. Отеки способствуют сдавливанию и перекрыванию спинномозгового канала, пережиманию нервных корешков. Из-за этого нарушается ток спинномозговой жидкости, а мышечный каркас спины перестает функционировать должным образом. Кожный покров над абсцессом светлый и локальной гипертермии не наблюдается.
• Искривление позвоночного столба. Это происходит на фоне деформаций клиновидного типа. Границы горба образуют костистые наросты, создающие острую вершину. Физическое влияние (постукивания, надавливания) на горб доставляет пациенту боль.

Их практически всегда беспокоит мокрый кашель с большим содержанием мокроты (в ней могут быть кровянистые примеси), одышка, недомогание, болезненность в грудной области, головные боли, гипертермия, тошнота. Эти симптомы обычно предшествуют симптомам туберкулезного спондилита.

В отдельную группу симптомов туберкулезного спондилита выделяются неврологические нарушения. Характеристика такой симптоматики зависит от локализации патологического процесса. При туберкулезе шейного отела наблюдается:

1. Парестезия в разных частях тела;
2. Генерализированный или частичный паралич верхних и нижних конечностей;
3. Нарушение чувствительности верхних конечностей;
4. Поражение симпатической нервной системы, из-за чего присутствует устойчивое расширение зрачка.

При поражении грудного отдела возникают такие симптомы:

• Парез/паралич ног;
• Нарушение рефлекторных реакций в сухожилиях;
• Сбои в чувствительном восприятии в области ног, грудной клетки, поясницы;
• Частичный или обширный паралич ног.

При туберкулезном спондилите поясничной части больные страдают от:

1. Слабости и ухудшения чувствительности ног;
2. Атрофии мышечных структур, прилегающих к пораженным позвонкам;
3. Бесконтрольных актов дефекации и мочеиспускания;
4. Появления пролежней;
5. Парезов или параличей ног.

Нарушения со стороны нервной системы могут появляться на разных стадиях развития заболевания. Ранние больше характерны для острой спондилической стадии. Поздние дисфункции обычно появляются уже после того, как острый деструктивно-воспалительный процесс пойдет на спад. Если при терапии ранних стадий нервных нарушений прогноз довольно позитивный, для поздних он неблагоприятный.

Осложнения туберкулезного спондилита

Туберкулезный спондилит очень опасен для человека, так как может вызвать множество осложнений со сторон разных систем органов. Самыми вероятными из них являются:

• Нарушение подвижности позвоночного столба;
• Парализованность рук и ног;
• Дисфункции мочевыделительной системы (бесконтрольные мочеиспускания и другие нарушения тока мочи, воспалительные процессы);
• Патологии репродуктивных органов (у некоторых пациентов диагностируется бесплодие);
• Нарушения деятельности желудочно-кишечного трактат (особенно нарушение перистальтики кишечника);
• Тромбозы и другие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Все эти дисфункции чреваты другими ответными реакциями организма, которые сильно нарушат остальные процессы жизнедеятельности.

Диагностика болезни

Большую роль в диагностических мероприятиях играет наличие туберкулеза в анамнезе (активная форма или уже пролеченная инфекция). В первую очередь пациента осматривают, опрашивают на предмет жалоб, оценивают симптомы. При подозрении на туберкулезный спондилит больному назначается ряд инструментальных исследований и лабораторных анализов.

Для подтверждения диагноза проводятся:

1. Общий (обращается внимание на признаки воспалительного процесса: повышенная скорость оседания эритроцитов, гиперконцентрация лейкоцитов, сдивиги лейкоцитарной формулы) и серологический (выявляются палочки Коха и антитела к ним, фиксируется ревматологический фактор и наличие фиброгена или С-реактивного белка) анализы крови.
2. Туберкулиновые пробы.
3. Микроскопия гнойного экссудата из свищей и посев на питательную среду. При наличии палочек Коха наблюдается рост колоний белесых бактерий.
4. Рентгенография/МРТ/КТ. Все эти исследования отображают дегенеративно-дистрофические процессы в позвонковых структурах. При туберкулезе позвоночника на рентгеновском или других снимках можно заметить:
   1. Деформацию замыкательных пластинчастых структур;
   2. Сужение щели между позвонками, вызванное разрушением синовиального суставного диска;
   3. Появление щелей и зазоров в позвонках;
   4. Очаги истощения костной ткани (остеопороз);
   5. Деформирование позвонков по клиновидному типу;
   6. Компрессионные переломы в позвонковых структурах.
5. Биопсия костной ткани позвонка (делается только в запущенных случаях).

По итогу диагностики пациента могут направить на консультацию к невропатологу, ревматологу или травматологу.

Это нужно для того, чтоб врачи могли отбросить варианты с поражением позвоночника другими болезнями. Если у пациента все же был установлен туберкулезный спондилит, его лечить будет фтизиатр. В зависимости от стадии прогрессирования болезни к лечению могут подключиться и другие специалисты.

Лечение туберкулеза позвоночника

Туберкулезный спондилит, как и обычный туберкулез, лечится в специальном диспансере. В большинстве клинических случаев пациентам назначают медикаментозную терапию. Она состоит из нескольких этапов:

• Уничтожение возбудителя патологии. Для этого используются препараты по типу Изониазида, Стрептомицина и Римфапицина.
• Минимизация воспалений и симптоматических проявлений болезни. В таких целях применяются лекарственные средства из нескольких фармакологических групп:
  • НПВС. Средства нестероидного типа, которые отлично борются с воспалительным процессом. Их нельзя использовать длительное время, потому что они могут оказать побочный эффект на разные органы (в особенности на составляющие ЖКТ). Эффективными нестероидными противовоспалительными средствами являются лекарства на основе диклофенака, мелоксикама.
  • Миорелаксанты. Обезболивают за счет снятия спазмов в мышцах спины и шеи. Лучшие миорелаксанты: Мидокалм, Сиралуд, Тизанидин, Баклофен.
  • Кортикостероиды. По своему действию схожи с НПВС, однако являются более агрессивными, так как у них гормональная природа. Чаще всего из группы кортикостероидов для лечения используют средства на основе преднизолона или метилпреднизолона.
• Витаминные комплексы. Способствуют нормализации проводимости нервных импульсов и возвращению чувствтительности, устраняют неврологические нарушения. Используются в основном комплексы витаминов B-группы. Среди аптечных средств можно выделить Мильгаму, Нейрорубин и Нейробион.

После медикаментозной терапии проводится хирургическое вмешательство, которое направляется на исправление искривления позвоночного столба. При операции хирург удаляет пораженный туберкулезной инфекцией позвонок и заменяет его специальным протезом. В некоторых случаях позвоночник и грудину укрепляют с помощью титановых пластин и винтов. Если у больного присутствуют неврологические нарушения, проводится некрэктомия или абсцессэктомия. Такие вмешательства помогают устранить компрессию позвоночника и устранить сдавливание нервных корешков.

При обнаружении у ребенка туберкулезного спондилита показана иммобилизация в специальной кроватке из гипса. Такая мера позволяет избежать деформирования позвоночника.

Заключение

Туберкулез — опасное заболевание, которое способно разрушать структуру легких, органов ЖКТ, кости, суставы и другие составляющие организма. Туберкулезные патологические процессы могут вызывать множество осложнений. Они сопровождаются симптомами, которые не дают нормально жить больным, пораженным инфекцией. В некоторых случаях даже своевременное лечение не оказывает должного эффекта и болезнь продолжает развиваться.

Одним из опасных хронических инфекционных заболеваний при котором происходит нарушение функциональности позвонков, является туберкулезный спондилит, который также известен под названием болезнь Потта.

Среди различных форм костного туберкулеза спонидилит встречается в 70% случаев.

Эта патология сопровождается сильными болями в спине, развитием серьезных неврологических нарушений, деформациями позвоночника.

Чаще всего этот недуг поражает детей дошкольного возраста и подростков. Кроме того оно может наблюдаться у людей с пониженным иммунитетом.

При отсутствии своевременного лечения болезнь может иметь крайне неблагоприятный прогноз, включая летальный исход. Очень важно вовремя распознать его развитие и предпринять необходимые терапевтические и профилактические меры.

Что это такое?

Туберкулезным спондилитом называют патологические изменения, происходящие в позвоночнике. Они бывают вызваны инфекционным возбудителем. По этой причине данный недуг относят к хроническим инфекционным патологиям.

Развитие болезни происходит по причине заражения туберкулезной палочкой, известной как палочка Коха. Название недуга – болезнь Потта – было дано в честь имени врача, который первым описал его клинические признаки еще в конце XVIII в. Болезнь чаще всего носит хронический характер. В большинстве случаев пациенты жалуются на интенсивные спазмы в области спины и проблемы с функционированием пораженных позвонков.

Развитие недуга начинается с проникновения в структуру позвонков палочки Коха. Чаще всего она попадает из кровеносного русла, но также может распространяться через лимфу или контактным путем, благодаря которому перемещается от первичного участка воспаления, расположенного в легочных тканях.

На вид она может выглядеть ровной или извилистой. Ее длина может достигать 10 мкм, в ширина 04,06 мкм. После попадания в позвоночник палочка активно размножается. Этот период иногда занимает до двух лет, по прошествии которых больной может впервые заметить клинические признаки.

Результатом размножения туберкулезной палочки становится полное разрушение или деформация позвонков, а также межпозвоночных дисков, прилегающих к нему. Затем происходит образование замкнутой фиброзной оболочки вокруг гнойного экссудата (абсцесса).

После этого инфицирование перемещается на соседние позвонки, которые также постепенно разрушает. Данные процессы приводят к образованию компрессионных переломов и деформированию позвоночника. У детей может начаться формирование горба.

По характеру локализации различают следующие виды туберкулезного спондилита:

• шейный;
• грудной;
• пояснично-крестцовый.

В любом из этих сегментов может возникнуть данная патология.

Туберкулезный спондилит наиболее часто отмечается среди населения развивающихся стран, к которым относятся центральная и южная Америка, некоторые страны Африки и азиатские страны, среди которых в первую очередь Индия, Китай, Непал, Индонезия. Именно в странах, где уровень жизни очень низок, процент заболеваемости этим недугом наиболее высокий.

В большинстве случаев болезнь поражает детей и подростков. Среди взрослых людей патология встречается в очень редких случаях. При этом детский организм отличается повышенной чувствительностью к бактерии, от разрушительного действия которой могут пострадать одновременно до четырех позвонков. Площадь поражения у взрослого организма оказывается значительно меньше, как и скорость распространения патологии.

Видео: "Клиническая картина туберкулезного спондилита"

Факторы риска, причины

Наибольшая предрасположенность к развитию данной патологии отмечается среди следующих категорий лиц:

• людей, оказавшихся в зоне эпидемии;
• тех, кто имеет хронические болезни внутренних органов и систем;
• населения, проживающего в неблагоприятных условиях, в особенности, если имеются санитарно-гигиенические нарушения;
• дети и подростки;
• пациенты, страдающие сбоями эндокринной системы;
• люди, которые перенесли операции по имплантации органов;
• пациенты, проходящие гормональную терапию;
• люди, у которых было выявлено злокачественное новообразование.

Если при выявленном заболевании не применяются необходимые терапевтические меры, могут отмечаться следующие осложнения:

• 
  проблемы с двигательной функцией позвоночника;
• паралич нижних или верхних конечностей;
• сбои в работе мочевого пузыря;
• патологии в работе толстого кишечника;
• проблемы с репродуктивной функцией;
• туберкулезный менингит;
• прорыв гнойника и его проникновение в просвет спинномозгового канала, приводящее к эпиеме (осложнению, которое представляет скопление гноя в какой-либо полости тела, либо внутри органов).

Ввиду опасности исхода заболевания важно начать терапию как можно раньше во избежание развития серьезных осложнений. Если грамотное лечение недуга не ведется или начато слишком поздно, имеется большая угроза летального исхода.

Симптомы и методы диагностики

Среди симптомов патологии выделяют следующие:

• поражение легких, которое можно обнаружить по непреходящему кашлю, сопровождающемуся обильной мокротой, кровохарканьем, одышкой, болями в грудной клетке;
• чувство общей слабости и недомогания;
• повышенная утомляемость;
• потеря работоспособности, ослабление внимания;
• тошнота;
• боли в голове;
• незначительное повышение температуры тела до 37,0-37,5 градусов.

Подобные нарушения могут наблюдаться в течение длительного периода от 2-3 месяцев до двух лет. В дальнейшем при отсутствии лечения, инфекция начинает распространяться на позвоночник.

В этот период пациенты жалуются на следующие негативные симптомы: боли в позвоночнике; нарушения движений; искривление позвоночного столба.

При запущенных формах поражения происходит формирование триады Потта:

• появление абсцессов;
• возникновение горба – кривизна в зоне грудного отдела;
• паралич конечностей.

При подозрении на развитие данного недуга пациентам следует как можно быстрее обратиться за профессиональной медицинской помощью.

В первую очередь врач обычно назначает следующие диагностические процедуры:

• общие анализы мочи и крови, а также анализ на уровень глюкозы;
• биохимическое исследование (содержание билирубина, белка, уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина);
• изучение белковых фракций методом протеинограммы;
• ревматологическую пробу;
• исследование на состав кровяной сыворотки.

Также применяются инструментальные методы: рентген; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; ультразвуковое исследование.

Пациентам рекомендуется осмотр следующих врачей: терапевта; невропатолога; травмотолога; ревматолога; фтизиатра.

Видео: "Диагностика туберкулезного спондилита"

Лечение

Терапия проводится исключительно в специально оборудованных фтизиатрических стационарах.

При условии, что лечение было начато вовремя, терапия может быть очень успешной, особенно на первых стадиях.

Длительной полного курса терапии имеет затяжной характер и может продолжаться от 6 месяцев до нескольких лет.

Человек, заболевший туберкулезным спондилитом, считается заразным. Во избежание заражения окружающих он должен быть помещен во фтизиатрическое отделение. Он нуждается в строгом постельном режиме, продолжительной антибактериальной терапии и ограничениях нагрузок.

Из медикаментозных препаратов обычно назначаются следующие виды лечения:

• этиотропная терапия, при которой используют сразу несколько противотуберкулезных препаратов (Рифампицин, Этамбутол, Изониазид, Стрептомицин). Курс лечения может составлять 2-6 мес.;
• симптоматическая терапия, при которой применяются кортикостероиды, миорелаксанты, нестероидные препараты и витамины группы В.

Оперативное вмешательство может быть применено в случаях, когда эффект консервативной терапии не наблюдается, и требуется дренирование абсцессов, а также наблюдается прогрессирование неврологических нарушений.

Проведение операции может быть назначено после того, как стихнет острая фаза в первые год болезни. Операция заключается в удалении некротических тканей. При этом осуществляют замену позвонков протезами, устраняют компрессию. Также должен быть укреплен позвоночный столб при помощи пластин и винтов. Может быть проведена абсцессэктомия.

Пациентам, которым была сделана операция, требуется длительная реабилитация, при котором рекомендовано ношение гипсового корсета, лечебная физкультура и физиотерапия.

Пациентам, страдающим данным недугом, может быть очень полезно санаторное лечение. Важно грамотно организовать режим труда и отдыха, избегать чрезмерных нагрузок, больше времени проводить на свежем воздуха, отказаться от курения и приема алкоголя.

Нужно тщательно спланировать рацион питания. Прием пищи должен осуществляться не менее 5 раз в сутки. Диета должна состоять из высококалорийных продуктов, обогащенных витаминами.

Полезно пить следующие напитки:

• свежевыжатый сок моркови и сельдерея по 100 мл до приема пищи раз в сутки;
• заваренный шиповник;
• настой из зверобоя. Его можно приготовить, заварив кипятком 10 г травы и настоять треть часа. Затем процедить. Пить до трех раз в сутки по столовой ложке перед едой.

При данной патологии может быть очень эффективен прием смеси из грецких орехов и меда. Для ее приготовления смешивают 3 ст.л. измельченных орехов и одну столовую ложку меда. Принимают дважды в сутки утром и вечером.

Во избежание развития осложнений при данной болезни требуется:

• своевременное выявление ее первых признаков и назначение грамотной терапии;
• прохождение осмотра ежегодно, включая флюорографию;
• внимательное отношение к личной гигиене;
• повышение качества бытовых условий проживания;
• просветительская работа в области санитарно-гигиенических норм.

Прогноз выздоровления

При условии, что медицинская помощь была оказана на ранних стадиях заболевания, риск развития опасных осложнений будет гораздо ниже. Запущенные формы недуга могут привести к необратимым процессам, тогда как качественное лечение способно привести к выздоровлению.

Заключение

Туберкулезный спондилит относится к опасным инфекционным заболеваниям.

Чаще всего наблюдается среди населения стран, где отмечается крайне низкий уровень жизни.

Болезнь развивается при поражении организма палочкой Коха.

Различают недуг по локализации на шейном, грудном или пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Первые симптомы могут проявиться довольно поздно, поэтому важно проводить регулярные профилактические осмотры.

Лечение должно проходить в специальных стационарах в изоляции от здоровых людей.

В крайних случаях может применяться оперативное вмешательство.

При грамотном и своевременном лечении прогноз будет благоприятным.

Туберкулезный спондилит — это воспалительное заболевание позвоночника, развивающееся на фоне туберкулезной инфекции. Оба пола поражаются туберкулезным спондилитом в равной мере. В анамнезе больных детей часто отмечается травма, после которой развился спондилит.

Симптомы и клиническая картина

Туберкулезное поражение позвоночника в начальных стадиях клинически выражается прежде всего болями, хотя при центральном поражении тела позвонков процесс долгое время может протекать безболезненно. Боли обнаруживаются при приближении процесса к периферии, когда пораженные позвонки соскальзывают и сдавливают соответственные корешки или же заболевают межсуставные поверхности. Локализация поражения определяется давлением на остистые отростки или боковую поверхность позвонков. Болезненность при движениях вызывает ограничение подвижности и ригидность мышц спины и шеи. Дети стремятся сохранить то положение, при котором движения наименее болезненны.

При заболевании верхних шейных позвонков, особенно 2-го шейного, ребенок не может поворачивать головы в сторону или же наклонять ее вперед (кривошея); в таких случаях ребенок жалуется на боли как в покое, так и при движениях. При поражении грудной части позвоночника и при наклонении вперед ребенок сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах, при этом спина остается прямой и не разгибается. При туберкулезе поясничного отдела позвоночника наблюдается иногда лордоз грудного отдела, кашель, чихание, сотрясение шеи, если большой оступится, вызывают сильнейшую боль.

Деформация позвоночника (образование горба) наблюдается в тяжелых случаях, чаще всего в грудной части. Горб образуется благодаря соскальзыванию разрушенных позвонков, находящийся под ними отрезок позвоночника наклоняется вперед, остистый же отросток последнего позвонка, находящегося в верхнем отрезке позвоночника, выступает назад в виде острого угла; при поражении нескольких соседних позвонков горб принимает более округлую форму.

При туберкулезном спондилите верхних шейных позвонков соскальзывание и болезненность их можно обнаружить при исследовании через рот на задней стенке глотки. Выраженная деформация позвоночника наступает большей частью поздно, к тому времени, когда уже определились симптомы сдавления спинного мозга; в некоторых случаях деформация позвоночника может отсутствовать.

При поражении корешков обнаруживаются прежде всего симптомы со стороны задних корешков – боли и гиперестезии в отдельных корешковых областях. Корешковые анестезии и параличи при туберкулезном спондилите наблюдаются редко ввиду того, что каждая мышца снабжается из нескольких корешков и для того, чтобы она парализовалась, необходимо поражение нескольких корешков, что встречается сравнительно редко и обычно в далеко зашедших стадиях заболевания. При кариозном процессе в грудных позвонках боли имеют опоясывающий характер; при поражении нижних шейных позвонков боли главным образом наблюдаются в верхних конечностях; при поражении верхних шейных позвонков боли держатся в плечах, иногда наблюдается затылочная невралгия. При поражении поясничных корешков боли локализуются в ногах. При поражении верхних шейных позвонков иногда наблюдается атрофический паралич языка и XI пары. При поражении нижних шейных и верхних грудных позвонков наблюдается сужение зрачка и глазной щели. Иногда в области пораженных корешков высыпают опоясывающий лишай, в таких случаях поражаются главным образом боковые части позвоночника, вследствие чего страдают межпозвоночные ганглии. В исключительных случаях корешковые явления при туберкулезном спондилите могут существовать без поражения позвонков.

При сдавлении спинного мозга выступают два ряда симптомов: сегментарные и проводниковые. Сегментарные симптомы соответствуют пораженным корешкам и выражаются мягкими атрофическими параличами с реакцией перерождения, болями и анестезиями корешкового характера. Кожные и сухожильные рефлексы, дуга которых проходят через пораженные сегменты, исчезают.

Проводниковые симптомы выражаются двигательными и чувствующими симптомами выпадения книзу от места поражения спинного мозга. Параличи в этих случаях являются спастическими; они не сопровождаются дегенеративной атрофией мышц и электрической реакцией перерождения. Расстройства чувствительности касаются всех видов, реже наблюдается броун-секаровский тип расстройства чувствительности и движений при сдавлении одной половины спинного мозга. Сухожильные рефлексы книзу от спинномозгового поражения обычно повышены; обнаруживаются патологические рефлексы: симптомы Бабинского, Оппенгейма, Мендель-Бехтерева.

Вначале обнаруживается затруднение мочеиспускания, которое в дальнейшем заменяется учащением позывов, недержанием мочи, иногда парадоксальной ишурией. В таких случаях часто развиваются циститы, запоры, недержание кала, пролежни и другие трофические расстройства.

Проводниковые симптомы при туберкулезном спондилите иногда не имеют характера полного прерывания функции спинного мозга; преобладают двигательные явления выпадения, симптомы со стороны чувствительности только намечаются. Если при прогрессировании заболевания присоединяются расстройства чувствительности, то прежде других видов поражается тактильная и термическая чувствительность; болевая чувствительность и мышечное чувство обычно не затрагиваются.

Случаи диссоциации чувствительности при туберкулезном спондилите чрезвычайно редки. Расстройства чувствительности не распространяются сразу и равномерно на всю область иннервации книзу от поражения спинного мозга; в некоторых случаях расстройства чувствительности медленно восходят снизу вверх. При полном перерыве проводящих путей спинного мозга в шейном и грудном отделах паралич нижних конечностей иногда бывает мягким и с отсутствием сухожильных рефлексов, причем в этих случаях мягкий паралич с течением времени может переходить в спастический.

Течение

Развитие процесса при туберкулезном спондилите – хроническое. Параллелизма между поражениями позвоночника и спинного мозга нет, иногда между тем и другим протекают месяцы и даже годы, наконец, в большом числе спондилитов осложнения со стороны спинного мозга отсутствуют (в 80% случаев). Частота осложнений со стороны нервной системы зависит также и от локализации процесса.

В редких случаях поражение позвоночника и спинного мозга развиваются одновременно, в таких случаях процесс принимает более быстрое течение. Наконец наблюдаются случаи, в которых сначала появляются легкие спинальные и корешковые явления, а затем сравнительно быстро развивается параплегия, в то время как костные явления либо отсутствуют полностью, либо развиваются только спустя долгое время от начала заболевания. Случаи туберкулезного спондилита, при которых наблюдались бы долгое время одни только корешковые явления, встречаются чрезвычайно редко. Еще реже встречаются случаи, когда при наличии более или менее выраженных костных изменений и отсутствия спинальных симптомов, внезапно, под влиянием легкой травмы, развивается параплегия на почве перелома измененных позвонков или сдавления спинного мозга отделившимся секвестром.

Обычно спинальные симптомы развиваются постепенно, интенсивность их постепенно нарастает в течение одного или нескольких лет, причем во время такого длительного течения болезненного процесса возможны обострения и улучшения. Часто наблюдается остановка процесса на долгие годы, прием спастические явления в нижних конечностях, парезы и расстройства чувствительности могут годами оставаться без изменений. Полное затухание спинального процесса наблюдается в разных стадиях туберкулезного спондилита, даже при многолетнем существовании тяжелых симптомов со стороны спинного мозга.

При спондилите часто наблюдается несоответствие между течением и исходом болезни, что объясняется отсутствием параллелизма в течении костного и спинального процессов. Так, спинальный процесс может регрессировать и полностью затихнуть, в то время как костный процесс находится еще в стадии полного развития и, наоборот, при затихнувшем костном процессе может вспыхнуть свежий спинальный процесс. В первом случае это объясняется сморщиванием и рассасыванием экстрадуральных масс и исчезновением отека спинного мозга, в редких случаях вскрытием абсцесса наружу. Во втором случае (при затихшем костном процессе) спинальные явления вызываются вспышкой туберкулезного эпидурального, реже субдурального, процесса.

Конечный исход туберкулезного спондилита может быть различным: в одних случаях происходит ликвидация костного и спинального процесса, в других – медленное прогрессирование процесса и смерть от осложнений – интеркуррентных заболеваний или общего туберкулеза. На позвоночнике часто видны следы перенесенного заболевания – кифоза, степень которого зависит от величины поражения позвоночника.

Спинальные симптомы даже в выраженных случаях могут регрессировать до полного их исчезновения или же навсегда остаются резидуальные явления. Из спинальных симптомов прежде всего исчезают боли, расстройства чувствительности и сфинктеров, после них регрессируют двигательные симптомы выпадения. Во многих случаях выздоровление только относительное и остаются легкие спастические парезы, рефлекторно-спастические явления, патологические рефлексы.

Осложнения наблюдаются в форме пролежней, циститов, пиелонефритов, часто присоединяется туберкулез легких, туберкулезный перитонит, амилоидное перерождение внутренних органов.

Патологическая анатомия

Туберкулезный процесс при спондилите чаще всего первично локализуется в губчатом веществе тела позвонков, реже первично поражаются большие суставные поверхности позвонков, еще реже дужки и поперечные отростки последних. В некоторых случаях поражаются только один, в других – несколько позвонков, одновременно или последовательно друг за другом. Туберкулезный процесс чаще всего локализуется в поясничном отделе позвоночника, вторым по частоте следует грудной и реже других – шейный отдел позвоночника, в последнем случае чаще поражаются верхние шейные позвонки.

Процесс в позвонках может затихнуть, причем последние благодаря оссифицирующему оститу консолидируются, в других случаях фунгозные массы прободают надкостницу позвонка и проникают в экстрадуральное пространство. Наружные слои твердой мозговой оболочки также вовлекаются в туберкулезный процесс, но сама твердая мозговая оболочка обычно не прорывается фунгозными и творожистыми массам, которые окружают спинной мозг в виде полукольца, открытого кзади. Одновременно с экстрадуральными разрастаниями постепенно развивается деформация позвоночника, вследствие соскальзывания позвонков образуется кифоз. Около заболевших позвонков могут образоваться вследствие оссифицирующего остита твердые костные новообразования, которые обнаруживаются рентгенографией или прощупываются на спине в форме твердых опухолей. При травме может получиться перелом позвоночника в области пораженных позвонков и внезапное сдавление спинного мозга; последнее может иметь место также при отделении секвестра внутри костномозгового канала или при переходе процесса в эпидуральное пространство; сдавление спинного мозга вследствие непосредственного прижатия его соскальзывающим туберкулезно измененным позвонком ввиду большой приспособляемости спинного мозга наблюдается редко.

При опорожнении творожисто-фунгозных масс в окружности позвоночника, на спине или под гребешком тазовых костей образуются холодные или натечные абсцессы, которые спускаются по передней поверхности позвоночника, чаще с задней стороны глотки. Натечные абсцессы опорожняются иногда самопроизвольно, прорываясь наружу. При остром сдавлении спинного мозга в последнем развиваются изменения, аналогичные травматической гематомиелии и заканчивающиеся рубцом; при постепенном сдавлении спинного мозга разрастающимися грануляционными эпидуральными массами развиваются перерождение и отек нервной ткани. Туберкулезные эпидуральные массы редко прорываются внутрь дурального мешка, в последнем случае они вызывают рассеянный туберкулезный миелит или солитарные туберкулы. Миелитические процессы могут вызываться кроме того проникновением туберкулезной грануляционной ткани по сосудам в субдуальное пространство и внутрь спинного мозга. При поражении боковых частей позвонков в процесс вовлекаются и спинномозговые корешки, которые сдавливаются, отекают и воспалительно инфильтрируются. Мышцы, иннервируемые передними корешками, парализуются и атрофируются, аналогичные явления могут быть вызваны и поражением соответственных частей спинного мозга. При тяжелых дегенеративных и воспалительных поражениях спинного мозга анатомическое и функциональное восстановление невозможно, причем к первичным изменениям нервной системы всегда присоединяются вторичные восходящие и нисходящие перерождения в спинном мозгу.

Диагностика

Диагностика туберкулезного спондилита в детском возрасте облегчается тем, что ряд заболеваний, которые встречаются у взрослых и могут осложнять диагноз, в детском возрасте отсутствуют или очень редки, например новообразования позвоночника, превертебральные опухоли, исходящие из почек, надпочечников, аневризмы аорты, множественный склероз и др.

У детей в редких случаях наблюдается саркома позвоночника, которая может затруднить постановку диагноза. Саркома позвоночника отличается меньшей продолжительностью течения и интенсивностью корешковых болей, чаще бывают односторонние симптомы со стороны спинного мозга; туберкулезный спондилит обычно ограничивается одним или несколькими соседними позвонками, в то время как при саркоме часто поражаются позвонки, значительно отстоящие друг от друга, вследствие чего наблюдаются и разбросанные сегментарные спинальные симптомы. Все вышеперечисленные симптомы не являются решающими при дифференциальной диагностике саркоматоза позвоночника и туберкулезного спондилита у детей.

Очень важными для этиологической диагностики являются натечные абсцессы, характерные для спондилита, а также течение и исход заболевания, всегда смертельный при саркоматозе и кончающийся часто выздоровлением при туберкулезном спондилите. За туберкулезный спондилит говорит также наличие других туберкулезных поражений в организме, повышение температуры и положительная реакция Пирке. Труднее диагностика в тех случаях, когда явления со стороны позвоночника отсутствуют или слабо выражены. На почве туберкулеза может развиться настоящий миелит; менингеальные туберкулезные очаги возникают иногда и при отсутствии костных поражений. Опухоли оболочек, которые наиболее трудны для дифференциальной диагностики с туберкулезом позвоночника, у детей встречаются чрезвычайно редко, вследствие чего с такой возможностью можно почти не считаться.

При диагностике надо иметь в виду довольно часто встречающиеся у детей и в юношеском возрасте солитарные туберкулы. Последние часто наблюдаются одновременно с туберкулезными процессами в костях и коже. Помимо более острого течения, ограниченности поражения и интенсивности оболочковых и спинальных симптомов при отсутствии симптомов со стороны позвоночника диагноз в таких случаях решается главным образом рентгенографией.

Из костных процессов в позвоночнике при дифференцировании туберкулезного спондилита надо остановиться на остеомиелите. Остеомиелит поражает чаще всего дужки позвонков, в то время как туберкулезный процесс локализуется обычно в теле позвонков, кроме того при этом поражаются корешки и спинной мозг, которые при остеомиелите не поражаются. Остеомиелит – острое, в некоторых случаях молниеносно протекающее заболевание, с высокой температурой, с явлением тяжелого сепсиса, кроме того при остеомиелите поражаются и длинные трубчатые кости конечностей. Очень редко встречающийся тифозный спондилит локализуется в теле позвонков, протекает с температурой, сопровождается сильными корешковыми болями, имеется этиологический момент; в этих случаях наблюдается отек соседних тканей; спинальные симптомы обычно слабо выражены.

Лечение

Лечение туберкулезного спондилита проводится в специальном диспансере. Медикаментозная терапия состоит из нескольких этапов:

• устранение возбудителя (изониазид, стрептомицин, римфапицин и др.);

• лечение воспаления и симптоматических проявлений заболевания (НПВС, миорелаксанты, кортикостероиды);

• назначение витаминных комплексов.

Хирургическое лечение туберкулезного спондилита направлено на исправление деформации позвоночника. При операции удаляется пораженный позвонок с последующей его заменой на протез.