Учайкин инфекционные токсикозы у детей
1)б, в, г,
2)а,
3)а, в,
4)б, в, г,
5)б;
6)а, в, г, д;
7)б, в, г;
8)а, в,
9)а, г:
10)а.
Тема 9: Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся диареей.
Принципы диагностики острых кишечных инфекций разной этиологии
II. Вопросы для проверки исходного (базового) уровня знаний:
1. Определение понятия ОКИ у детей.
2. Этиологическую структуру ОКИ у детей на современном этапе.
Факторы патогенности возбудителей ОКИ у детей.
3. Возможные пути передачи ОКИ у детей.
4. Патогенетические особенности развития патологического процесса при различных нозологических формах ОКИ у детей.
5. Особенности клинических проявлений, ведущие симптомы основных нозологических форм ОКИ у детей, в том числе и в возрастном аспекте.
6. Принципы классификации и постановки диагноза ОКИ у детей на современном этапе.
7. Методы лабораторной диагностики (рутинные и современные) ОКИ у детей.
III. Основные знания и умения:
IV. Задания для самостоятельной работы:
1. Дополните определение:
ОКИ – это большая группа инфекционных заболеваний человека преимущественно с ____________________________ механизмом заражения, вызываемых:
· патогенными и условно-патогенными ______________________,
2. Впишите в квадрат:
· Ведущий путь передачи ОКИ для детей раннего возраста
· Ведущие пути передачи для детей старшего возраста
· Кишечные инфекции не передаются
3. Составьте схему классификации ОКИ в начальном периоде заболевания по типу диареи и топике поражения ЖКТ.
4. По предложенной схеме составьте критерии диагностики осмотических диарей и секреторных диарей.
Критерии диагностики инвазивных диарей.
1.Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для той или иной нозологической формы ОКИ (сальмонеллеза, иерсиниоза и др.)
2. Гематологические (лейкоцитоз с нейтрофильным палочкоядерным сдвигом, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты) признаки воспалительного процесса.
3. Выраженный болевой синдром и патологические примеси в испражнениях (мутная слизь, зелень).
4. При тяжелых формах -наличие любого варианта токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ, ГУС и др.)
5. Наличие клинических признаков дистального колита (спазм сигмы, тенезмы, сфинктерит, скудный стул с мутной слизью), гемоколита (примесь крови).
Критерии диагностики осмотических диарей: 1, 2, 3, 4.
Критерии диагностики секреторных диарей: 1, 2, 3, 4.
5. Основными лабораторными методами исследованиями при ОКИ являются:
6. Назовите заболевание ведущими синдромами которого являются дистальный колит и нейротоксикоз.
8. Составьте 3 тестовых задания по критериям диагностики различных типов диарей.
V. Тестовые задания для самоконтроля:
1. Основным механизмом инфицирования при кишечных инфекциях у детей является:
2. Дети грудного возраста чаше всего болеют:
а) шигеллезом Зонне
б) брюшным тифом
в) кишечной инфекцией, вызванной условно-патогенной флорой
3. Дети старшего возраста чаше болеют:
а) ротавирусной инфекцией
в) кишечной инфекцией стафилококковой этиологии.
4. Высокая заболеваемость ротавирусной инфекцией детей в возрасте до 3 лет объясняется:
а) Анатомо-физиологическими особенностями желудочно-кишечного тракта
б) значительным или полным снижением титра материнских противовирусных антител
в) доминированием воздушно-капельного пути инфицирования.
5. Шигеллезами Зонне и Флекснера чаше болеют дети:
а) грудного возраста (6-12 мес)
б) раннего и дошкольного возраста (2-7лет)
в) школьного возраста (7-14 лет)
6. Энтеропатогенный эшерихиоз чаше встречается у детей:
а) грудного возраста
б) старшего возраста
7. В патогенезе развития токсического синдрома при шигеллезе ведущим является:
а) гиперергическая ответная реакция организма
б) массивный прорыв токсических начал в кровь (экзо или эндотоксины с нейротропным действием)
в) инвазия шигелл в колоноциты и кровь с развитием бактериемии.
8. Местный воспалительный процесс при шигеллезе развивается
а) преимущественно в тонкой кишке
б) преимущественно в толстой кишке
в) на всем протяжении желудочно–кишечного тракта.
9. Характер стула при шигелезе
а) жидкий, обильный, водянистый.
б) скудный, с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови
в) жидкий, не переваренный, зловонный со слизью и кровью
10. Вирусные диареи возникают у больных:
а) аденовирусной инфекцией
б) энтеровирусной инфекцией
г) ротавирусной инфекцией
д) риновирусной инфекцией
11. Для токсикоза с эксикозом II, III степени характерны:
а) головная боль
б) сухость кожи и слизистых
в) микроциркуляторные нарушения (бледность, мраморный рисунок кожных покровов и т.д.)
д) синдром гипокалиемии
е) наличие частого стула в виде "ректального плевка"
12. Синдром нейротоксикоза чаше всего развивается при
а) ротавирусной инфекции
13. Токсикоз с эксикозом чаше развивается при:
а) шигеллезе Флекснера
в) ротавирусной инфекции
д) желудочно-кишечной форме сальмонеллеза
е) энтероинвазивном эшерихиозе
14. К секреторным диареям относятся (по классификации ВОЗ)
в) иерсиниоз кишечный
г) ротавирусная инфекция
д) энтеротоксичный эшерихиоз
15. Инвазивный тип диарейного синдрома имеет место при:
а) дизентерии Флекснера
г) кишечном иерсиниозе
д) ротавирусной инфекции
е) клостридиозе перфрингенс А
16. Характерным для ротавирусной инфекции являются:
а) появление в начале заболевания рвоты, затем жидкого стула
б) рвота присоединяется только при развитии эксикоза II, III степени
в) отсутствии рвоты
г) выраженная осенне-зимняя сезонность заболевания
д) отсутствии сезонности
е) жидкий, обильный стул без патологических примесей
17. Госпитализация является обязательной независимо от тяжести заболевания при
а) шигеллезе Флекснера
в) псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе
Эталоны ответов:
1.б.
2.в.
3.б.
4.б.
5.б.
6.а.
7.б.
8.б.
9.б.
10.а, б, г.
11.б, в, д.
12.в, д.
13.б, в, г, д.
14.б, г, д.
15.а, б, г, е.
16.а, г, е.
17.б, г, д
Тема 10: Основные принципы лечения острых кишечных инфекций у детей.
I. Вопросы для проверки исходного (базового) уровня знаний:
1. Критерии диагностики эксикоза с токсикозом I, II и III степени, нейротоксикоза.
2. Принципы диетотерапии при ОКИ у детей. Расчет объема питания в острую фазу кишечных инфекций детям первого года жизни и старшим детям.
3. Методика проведения оральной регидратации.
4. Расчеты объема жидкостей для внутривенной регидратации.
5. Методика проведения внутривенной регидратации.
6. Этиотропная терапия ОКИ.
7. Патогенетичекая терапия ОКИ.
8. Неотложное лечение гипертермического синдрома, судорожного синдрома.
10. Лечение при развитии ДВС-синдрома.
11. Лечение при парезе кишечника.
II. Основные знания и умения:
III. Задания для самостоятельной работы:
В острый период ОКИ, независимо от типа диареи, не рекомендуются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку:
· Черный хлеб, сухари из черного хлеба
2. Впишите в квадрат:
· 1-й этап оральной регидратации – название, формула расчета и время проведения
ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ И ОТРАБОТКЕ ПРОГРАММЫ ЗАНЯТИЯ:
При подготовке к данному занятию
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов микробиологии (микробиологическая характеристика ротавирусов, холерного вибриона; вирусологические, бактериологические, серологические методы исследования), патологической анатомии (патоморфологические изменения в органах при вирусных диареях, холере), инфекционных болезней (кишечные инфекции), клинической фармакологии (знание фармакокинетики препаратов, дозы, показания).
При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).
Заготовьте в рабочей тетради схематическое изображение типов диареи.
По выполнению программы учебного занятия:
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю.
При отработке учебных вопросов занятия воспользуйтесь рекомендуемой литературой, приложением.
Выясните то, что у Вас вызвало затруднения.
При проведении заключительной части занятия
Решите тестовые задания и решите ситуационные задачи.
Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.
Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.
Аннотация к методической разработке
Острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают занимать одно из ведущих мест среди инфекционной патологии во всем мире, уступая по частоте лишь ОРВИ и гриппу. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется до 4 млрд. диарейных заболеваний, что составляет около 11 миллионов в день. При этом 60-70% больных составляют дети. ОКИ доминируют в структуре причин летальности в группе детей раннего возраста. ВОЗ установлено, что в мире 4300 детей и 500 взрослых ежедневно погибает от ОКИ.
Основным симптомом ОКИ, независимо от ее этиологии, является дисфункция ЖКТ, которая проявляется, прежде всего, синдромом диареи, характеризующимся
изменением частоты,
характера,
цвета,
консистенции испражнений и/или
появлением в них патологических примесей (слизь, гной, кровь).
Диарею, продолжающуюся до 3-х недель, считают острой;до 3-х месяцев - затяжной и свыше 3-х месяцев - хронической, при этом она может быть непрерывной и рецидивирующей. ОКИ у детей в подавляющем большинстве случаев сопровождаются острой диареей (реже - затяжной).
Этиологическая классификация острых кишечных инфекций и инвазий у детей.
А. Кишечные инфекции установленной этиологии
Бактериальные инфекции:
холера, HAГ-инфекция,
ботулизм,
дизентерия бактериальная (шигеллез),
брюшной тиф и паратифы (А и В),
прочие сальмонеллезы,
колиинфекция (эшерихиозы),
кампилобактериоз и другими ОКИ, вызванные анаэробными возбудителями,
иерсиниоз.
Вирусные инфекции:
ротавирусная,
норовирусная,
саповирусная,
астровирусная,
аденовирусная
Б. Кишечные инфекции неустановленной этиологии (КИНЭ)
В. Смешанные кишечные инфекции
Г. Кишечные инвазии:
амебиаз кишечника (амебная дизентерия),
лямблиоз,
криптоспоридиоз,
стронгилоидоз,
другие гельминтозы.
Этиологическая структура вирусных диарей у детей
1. ДНК-содержащие вирусы:
Аденовирусы (типы 40, 41) - 2,2%
2. РНК-содержащие вирусы:
Астровирусы (8 типов)
Калицивирусы (норавирусы, Norwalk, саповирусы) - 11,2%
Коронавирусы (торовирусы) 14,4%
Смешанная вирусной этиология - у 8,9%
Этиологическая структура ОКИ имеет возрастные особенности и изменяется с течением времени. Так, в 80-е годы 20 века в структуре ОКИ у детей до 1 года доминировали эшерихиозы, реже встречались сальмонеллезы, кампилобактериоз и ротавирусная инфекция, у детей старше 1 года – преобладала шигеллезная инфекция. У детей первых 3 месяцев чаще регистрировалась условно-патогенная флора.
В 2002 -2008 г.г. на первое место во всех возрастных группах вышли вирусные диареи (до 79% всех расшифрованы ОКИ), а среди них – ротавирусная и норовирусная инфекция 2 типа. Из бактериальных инфекций сохраняют актуальность шигеллезы и сальмонеллезы, а эшерихиозы встречаются относительно редко.
По данным РГМУ (2007г.) этиологическая структура ОКИ у детей выглядит следующим образом:
прочие вирусы – 20,8 %
бактериальные инфекции – 14,6%
КИНЭ- 14,8%
Эпидемиологические закономерности ОКИ у детей:
повсеместное распространение,
высокая контагиозность,
фекально-оральный механизм заражения,
склонность к развитию эпидемических вспышек.
Источником инфекции является человек и (или) животное. Ведущий путь передачи для детей раннего возраста – контактно-бытовой, а для детей старшего возраста – пищевой или водный. Воздушно капельным, трансмиссивным и парэнтеральным путем кишечные инфекции не передаются. При ОКИ, протекающих с бактриемией (например, брюшной тиф, сальмонеллез, кампилобактериоз), возможно внутриутробное инфицирование плода.
Кишечные инфекции встречаются как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек, вплоть до пандемий (холера). Для большинства ОКИ бактериальной этиологии характерен летне-осенний подъем заболеваемости, для вирусных диарей – осенне-зимний период года.
Клиническая классификация острых кишечных инфекций
По типу:
типичные;
атипичные (стертые, бессимптомные, транзиторное носительство).
По тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые.
Критерии тяжести: интоксикация, местные изменения
По длительности теченния:
острое (до 2 месяца);
затяжное (до 3 месяцев);
хроническое (свыше 3 месяцев):
- непрерывное
- с обострениями и рецидивами,
- с обострением хронических заболеваний
Классификация острых кишечных инфекций по типу диареи и критерии диагностики.
В настоящее время классифицируют кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). При отсутствии лабораторного подтверждения диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом случае указывается топика поражения ЖКТ и ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, ИТШ и др.).
В начальном периоде заболевания из-за однотипности клинических проявлений, дифференциальная диагностика ОКИ представляет значительные трудности. Для построения рациональной, этиопатогенетически обоснованной терапии ОКИ в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторного обследования), рекомендуется использовать классификацию диарейных заболеваний ВОЗ. В дополненной классификации представлен перечень возможных возбудителей, топика поражения ЖКТ и клинические синдрома, которые могут иметь место при различных типах диарей.
(ВОЗ, 1980 г.)
Дизентерия клинически
Водянистые диареи
Упорные диареи
Классификация острых кишечных инфекций по типу диарей.
Тип диарей и топический диагноз | Возбудители | Клинические синдромы |
1.Инвазивный: гастроэнтероколит | Шигеллы Эшерихии (энтероинвазивные-ЭИЭ, энтеропатогенные-ЭПЭ) | Синдром нейротоксикоза (энцефалическая реакция) Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом) Токсико-септический или токсико-дистрофический синдром |
дистальный колит гемоколит | Шигеллы Кампилобактер, протей, иерсинии и др | |
Энтерогеморрагические эшерихии (ЭГЭ) и Шига-токсин продуцирующие штаммы шигелл, сальмонелл, иерсиний и др. | Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера) | |
2. Секреторный Респираторно-кишечные- корона-, адено- и реовирусы. | Синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом) |
Чаще всего при ОКИ реализуется не один, а несколько патогенетических механизмов.
Патогенность бактерий определяется как полидетерминантный признак, который реализуется при участии 3 групп факторов:
1. определяющие взаимодействие с эпителием слизистых оболочек;
2.обеспечивающие устойчивость к гуморальным и клеточным факторам защиты макроорганизма и способность размножаться;
3.способность продуцировать токсины и токсические продукты, вызывающие патологический процесс (диарейный синдром).
Адгезия рассматривается как начальный и необходимый этап развития инфекционного процесса. Для самого микроорганизма адгезия – предпосылка длительного существования в макроорганизме. Адгезин - (фактор колонизации) соответствует рецептору так же как ключ замку. В процессе адгезии, помимо непосредственно адгезинов, могут участвовать ферменты гиалуронидаза и нейраминидаза, способствующие разрушению поверхностного слоя гликокаликса.
Ко второй группе факторов, сообщающих устойчивость микроорганизмов к фагоцитам и другим факторам защиты хозяина, исследователи относят К-антигены энтеробактерий; белки наружных мембран, липополисахариды (ЛПС) и др.
В третью группу факторов, обусловливающих диарейный синдром, включают токсины и токсичные продукты, которые путем активации аденилатциклазы нарушают транспорт ионов и воды через мембраны клеток кишечного эпителия.
Попадание эндотоксина грамотрицательных бактерий в организм человека вызывает однотипные патофизиологические реакции:
лихорадка,
рвота,
диарея,
артериальная гипотензия,
внутрисосудистое свертывание крови.
В высоких дозах эндотоксин вызывает и ряд полезных эффектов:
неспецифическую активацию клеток иммунной системы,
усиление действия антигенов со слабой иммуногенностью,
влияние на структуры и функции множества ферментных систем и медиаторов,
индуцирование неспецифической устойчивости к некоторым вирусным и бактериальным инфекциям,
регрессию и некроз некоторых опухолей.
Выявляемые различия в клиническом течении ОКИ могут быть объяснены в значительной мере способностью бактерий продуцировать токсины различных типов.
Министерство образования Российской Федерации
2. Токсикоз с интенстинальным синдромом
Токсикоз развивается у детей (особенно раннего возраста) довольно часто и при самых различных заболеваниях. Под токсикозом у детей следует понимать неспецифическую реакцию на инфекционный агент, в основе которой лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с нарушением водно-электролитного, энергетического баланса и кислотно-основного состояния, а также неврологическими расстройствами. Развивается токсикоз после непродолжительного продромального периода.
Госпитализация при умеренной выраженности токсикозе возможна в соматическое или инфекционное отделение, при более тяжелых проявлениях – в отделение реанимации и интенсивно терапии.
Возникает при сочетарных респираторно-вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях (грипп, парагрипп, ОРВИ и др.). Чаще возникает у детей в возрасте до 3 лет, протекая у них наиболее тяжело. Развитию нейротоксикоза способствует предшествующая родовая травма, асфиксия, аллергизация. хроническая интоксикация и др.
Неотложная помощь. Больному придают возвышенное положение, назначают антибиотики широкого спектра действия и не менее двух одновременно, один из них внутривенно: бензил-пенициллин или полусинтетические пенициллины в дозе 250000–300000 ЕД/кг в комбинации с гентамиционном – 2–3 мг/кг, цепорином – 30–60 мг/кг, сукцинатом левомицетина – 25–35 мг/кг. При возбуждении вводят седуксен – 0,5% раствор внутримышечно или медленно внутривенно в дозе 0,3–0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение). Дегидратационный и противосудорожный эффект достигается применением 25% раствора сульфата магния по 0,2 мл/кг внутримышечно, 3% раствора хлоралгидрата в клизме (до 1 года – 10–20 мл, до 5 лет – 20–30 мл, старшим – 40–60 мл, повторять по показаниям 2–3 раза в сутки).
Для борьбы с гипертермией назначают антипиретические средства (50% раствор анальгина – 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно), физические меры охлаждения (пузыри со льдом к голове, паховой области, обдувание вентилятором, обтирание смесью спирта. воды и столового уксуса).
При сердечной недостаточности и тахикардии вводят строфантин (разовые дозы 0,05% раствора внутривенно: детям до 6 месяцев – 0,05–0,1 мл, 1 – 3 лет – 0,1–0,2 мл, 4–7 лет – 0,2–03 мл, старше 7 лет – 0,3–0,4 мл, можно повторять 3 раза в сутки) или коргликон (разовые дозы 0,06% раствора: до 6 месяцев – 0,1 мл, 1–3 лет – 0,2–0,3 мл, 4–7 лет – 0,3–0,4 мл, старше 7 лет – 0,5–0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10–20% растворе глюкозы).
Для уменьшения тонуса симпатической нервной системы в нейровегетативной блокады применяют литическую смесь: 1 мл 2,5% раствора аминазина и 1 мл 2,5% раствора пипольфена разводят до 10 мл 0,5% раствором новокаина (для внутримышечного введения) или 5% раствором глюкозы (для внутривенного), разовая доза смеси 0,1–0,15 мл кг, повторять до 4 раз в сутки по показаниям (суточная доза аминазина и пипольфена не должна превышать 2 мг/кг).
При компенсированной стадии терапию начинают с назначения внутрь или внутримышечно 2% раствора папеверина (0,15–2 мл) с 1% раствором дибазола (0,1–0,5 мл), в среднем 1–2 мг на 1 год жизни. При отсутствии эффекта к лечению добавляют внутрь оксибутират натрия (от 50 до 150 мгна 1 кг массы тела в сутки в 3–4 приема), внутримышечно 0,25% раствор дроперидола – 0,3 мл на 1 год жизни (при внутривенном введении это количество вводят в 20 мл 5–10% раствора глюкозы – разовая доза, не более 15 мг); 10% раствор глюконата кальция: детям грудного возраста – 1–2 мл, старшим – до 5–10 мл внутривенно или внутримышечно.
При наличии шока и обезвоживания сразу вводят коллоидные растворы (плазма, альбумин, желатиноль) из расчета 20 мг/кг внутривенно до восстановления диуреза; регидратационную терапию продолжают преимущественно в соотношении 2:1 из расчета не менее 3/4 суточной потребности жидкости в течение 24 часов. В случаях стойкой артериальной гипотонии вводят 1% раствор мезатона по 0,5–1 мл на 150–200 мл 10% раствора глюкозы (вначале частыми каплями до 40–60 капель в 1 минуту, затем более редкими под контролем АД).
Сразу после восстановления диуреза начинают дегидратационную терапию (концентрированная плазма 10–15% раствор альбумина – 510 мл/кг, лазикс – 1–2 мг/кг; при недостаточной эффективности и нарастании признаков отека мозга вводят маннитол – 1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела в виде 10–15–20% раствора для инфузии в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы) с целью уменьшения внутричерепного давления под контролем гематокрита и уровня электролитов.
Гепарин применяют в разовой дозе 100–200 ЕД/кг внутривенного капельно, можно повторять через 6–8 часов и под контролем времени свертывания. Для улучшения микроциркуляции применяют реополиглюкин – 10–20 мл/кг.
Показано также назначение гормональных препаратов (преднизолон из расчета 1–2 мг/кг), при декомпенсированном метаболическом ацидозе – 4% гидрокарбоната натрия из расчета: количество раствора (мл) – BE Х масса тела (кг): 5. При тяжелой коме показаны ганглиоблокаторы, для детей до 1 года – пентамин (2–4 мг/кг), бензогенсоний (1–2 мг/кг), для детей до 3 лет – пентамин (1–2 мг/к8), бензогексоний (0,51 мг/кг), при некупирующихся судорогах добавляют гексенал: ректально 10% раствор (0,5 мл/кг), внутримышечно – 5% раствор (0,5 мл/кг), внутривенно – 0,5–1% раствор (не более 15 мг/кг, очень медленно), предварительно лучше ввести 0,1% раствор глюконата кальция.
2. Токсикоз с интенстинальным синдромом
Наиболее часто встречающаяся форма токсикоза, особенно у детей первых месяцев жизни. Характеризуются резкой потерей жидкости и солей с рвотой и жидким стулом. Особенно тяжело протекает и быстро развивается кишечный токсикоз при сопутствующих хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта и дефектах вскармливания. Наиболее часто кишечный токсикоз с эксикозом развивается при кишечных (вирусных, вирусно-бактериальных) инфекциях, у новорожденных – при наследственных болезнях обмена веществ, непереносимости углеводов, почечно-канальцевом ацидозе и др.
Вторая фаза токсикоза – сопорозно-адинамическая. Глаза и родничок западают, заостряются черты лица, кожа бледная, легко собирается в складки и медленно расправляется, конечности холодные, пульс частый, малого наполнения, дыхание частое, глубокое, температура тела высокая, развивается олигурия или анурия. Почти всегда развивается синдром гипокалиемии (гипотония, сердечная недостаточность, парез кишечника и др.) Нарушается сознание, наступают сопор, иногда кома, судороги. В зависимости от характера водно-электролитных нарушений различают гипертоническую (вододефицитную, внутриклеточную), гипотоническую (соледефицитную, внеклеточную) или изотоническую дегидратацию.
Неотложная помощь. Восстановление объема циркулирующей крови (вливание кровезаменителей, солевых растворов и 5% глюкозы). Величина дефицита жидкости определяется клиническими признаками: при наличии жажды дефицит жидкости равен 1–1,5% массы тела, появление тахикардии и сухости слизистых оболочек указывает на дефицит жидкости 5–8% массы тела, потеря более 10% жидкости проявляется сухой со сниженным тургором кожей, запавшими глазами и родничком, резкой тахикардией, олигурией, лихорадкой, а также признаками нарушения кровообращения (пятнистость и цианоз кожи, похолодание конечностей, спутанность сознания, апатия) и лабораторными данными.
Расчет жидкости можно проводить по методу, предложенному Ю.Е. Вельтищевым (дефицит воды, составляющий 5-8–10-15% массы тела + продолжающиеся патологические потери + суточная потребность ребенка в жидкости 30 мл/кг). Для восполнения потерь с перспирацией вводят еще 30 мл/кг. При гипертермии назначают еще 10 мл/кг (новорожденным 12,5 мл/кг) на каждый градус температуры тела выше 37˚С. При наличии рвоты и поноса добавляют еще 20 мл/кг. Для сохранения диуреза при олигурии вводят еще 30 мл/кг. При изотонической и соледефицитной дегидратации расчет потребности в воде (в мл) основывается на величине гематокритного показателя (Ht).
Все количество жидкости вливают в течение 24 часов. При этом в первые 8 часов и ликвидируется дефицит жидкости и электролитов и дополнительно вводится 1/3 суточной потребности воды. Затем в течение 16 и вводят остальное количество (если в этом есть необходимость) или переходят на прием жидкости внутрь. Повышение температуры и токсикоз не являются противопоказанием к вливанию крови, плазмы альбумина (15–20 мл/кг) 11 /3 общего количества жидкости должна быть в виде коллоидных растворов, остальная часть – в виде глюкозо-солевых растворов. С целью предупреждения побочных реакций назначают антигистаминные препараты (димедрол – 0,2–1,5 мл 1% раствора, пипольфен), 2–1 мл 2,5% раствора), препараты кальция. Соотношение глюкозы и солей определяется видом обезвоживания: 4:1 – при вододефицитной, 2:1 – при солецифитной, 1:1 – при изотонической дегидратации. Для коррекции ацидоза используют 4% раствор гидрокарбоната натрия, при отсутствии лабораторных данных гидрокарбонат натрия назначают в дозе 5–7 мл 5% раствора на 1 кг массы тела; при определении BE: 4–5% раствор (в мл) – BE Х масса (в кг): 5. Во все растворы добавляют калий (исключение – наличие олигурии); общая суточная доза калия должна быть не более 120 мг (кг х сут), скорость введения не превышает 30 капель в 1 минуту при концентрации не больше 1,1%.
При кишечном токсикозе назначают также гидрокортизон (510 мг/кг), преднизолон (1–2 мг/кг), ДОКСА (0,1 мг/кг); в первые часы примерно половину суточной дозы гормонов вводят внутривенно. По показаниям применяют сердечные средства: строфантин в разовых дозах 0,05% раствора внутривенно детям до 6 месяцев – 0,05–0,1 мл, 1–3 лет – 0,1–0,2 мл, 4–7 лет – 0,2–0,3 мл, старше 7 лет – 0,3–0,4 мл, можно повторять 3–4 раза в сутки; коргликон в разовых дозах 0,06% раствора детям 1–6 месяцев – 0,1 мл, 1–3 года – 0,2–0,3 мл, 4–7 лет – 0,3–0,4 мл, старше 7 лет – 0,5–0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10–20% растворе глюкозы.
Большое место при лечении кишечных токсикозов отводится антибиотикотерапии «гентамицин – 1–3 мг/кг, канамицин – 15–20 мг/кг, мономицин 10–25 мг/кг), витаминам. Симптоматическая терапия (по показаниям): промывание кишечника 1% раствором хлорида натрия (динамическая непроходимость), тепло на живот, массаж, масляные клизмы, клизмы из настоя ромашки с добавлением 2–3 капель настоя валерианы и 1 капли 0,1% раствора атропина и др.
В первые сутки калорийность питания покрывается за счет внутривенных введений; на вторые – сцеженное грудное молоко по 30–40 мл 5 раз; если рвоты нет, и ребенок удерживает пищу, объем ее постепенно увеличивают так, что к 6–7-му дню он соответствовал возрастной норме. Если ребенок на искусственном вскармливании, то используют кефир или кефир с рисовым отваром.
Гипермотильный токсикоз Кишша. После 2–3-дневного продромального периода, протекающего как острое респираторное беспокойство, бессонница, нарушается сознание, дыхание становится поверхностным, частым, кожа резко бледнеет, затем возникает цианоз, акроцианоз, родничок выбухает, становится напряженным, пульсирующим, живот вздут, пульс слабого наполнения, олигурия (анурия), присоединяются рвота, жидкий стул, сменяющийся запором. Если ребенка не удается вывести из этой стадии токсикоза, в дальнейшем развивается сопорозное состояние, кожа отечная, тонус мышц резко понижен, появляются вначале гиперкинезы, затем судороги. Нарастает тахикардия, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ ишемические изменения (смещение ниже изолинии сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях V5,6 и вверх в отведениях V1, 2), тахикардия сменяется резчайшей брадикардией, АД резко снижается; при нарастающем отеке легких, увеличении печени, ишемии миокарда возможен летальный исход.
Неотложная помощь. Немедленное введение сердечных гликозидов быстрого действия с наименьшей кумуляцией: строфантин в течение 1 – 2 суток, дозу насыщения делят на 3–6 равных частей и назначают с интервалом 8 часов. Можно вводить дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг (наполовину дозы можно ввести сразу, а оставшуюся дозу делят пополам и вводят с интервалом 8–12 часов). Одновременно вводят лазикс – 1 мг/кг 1–3 раза в сутки, эуфиллин (2,4% раствор внутривенно новорожденным 0,3 мл, детям 7–12 месяцев – 0,4 мл, 1–2 лет – 0,5 мл, 3–4 лет – 1 мл, 5–6 лет – 2 мл, 7–9 лет – 3 мл, 10–14 лет – 5 мл). При падении АД вводят преднизолон – 1–2 мг/кг, показано введение гепарина – 100 ЕД/кг каждые 6 часов. Хороший эффект оказывает поляризующая смесь: 10% раствор глюкозы – 10 мл/кг с добавлением на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и 4 мл 7,5% раствора хлорида калия. При развивающемся отеке легких – ингаляция газовой смеси (пары 30–40% спирта, налитого в количестве 100 мл в увлажнитель или банку Боброва), вдыхание антиформсилана в виде 10% раствора в течение 10–15 мин (эффект наступает очень быстро). Оксигенотерапия. Необходимо отсасывать слизь и пену из дыхательных путей. Для улучшения коронарного кровотока и реологических свойств крови назначают курантил – 0,1–1 мл 0,5% раствора внутривенно. В тяжелых случаях переводят на искусственную вентиляцию легких.
Читайте также: