Узловые швы серозно мышечные
По отношению к просвету кишки швы делят на непроникающие и проникающие.
Непроникающими асептическими швами называются такие швы, при которых нить не проникает в просвет кишки. В зависимости от захвата в шов элементов стенки различают: а) серозные швы — захватывается только серозная оболочка (висцеральная брюшина); б) серозно-мышечные швы — захватывается серозная и мышечная оболочки (наружный футляр); в) серозно-мышечно-подслизистые швы — прошивают три наружные оболочки и не прошивают слизистую оболочку.
Проникающими (инфицированными) швами называют такие швы, при которых нить проходит через слизистую оболочку и находится в просвете кишки.
Различают следующие проникающие швы: а) сквозной — шов, при котором нить проходит через все слои стенки кишки; б) мышечно-подслизисто-слизистый; в) подслизисто-слизистый; г) шов слизистой оболочки.
По методике наложения различают такие швы: отдельные узловые; П-образные; непрерывные (накладывают одной длинной нитью); непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, которую после каждого стежка завязывают в узел).
По сопоставлению тканей после затягивания шва различают: краевые швы (в шов проходит край Разреза стенки кишки); вворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками: выворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков слизистыми оболочками; комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы.
По количеству рядов различают: однорядные, двухрядные и трехрядные швы.
По материалу нитей различают: кетгутовые, шелковые, капроновые, лавсановые и другие швы.
Непроникающие швы. Шов Ламбера — отдельный узловой серозно-мышечный шов. Накладывают круглой и тонкой (кишечной) иглой. В качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити (шелк, капрон, лавсан) № 2—4.
Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватывают серозную и мышечную оболочки. Расстояние между местами вкалывания и выкалывания иглы не должно превышать 0.5 см. Однако при соединении тканей различной толщины глубина захвата более толстой стенки должна быть большей, чем тонкой. Это может возникнуть при соединении стенки желудка и тонкой кишки, в частности, в том случае, когда стенка желудка гипертрофирована.
После прошивания обеих стенок нить завязывают таким образом, чтобы произошло плотное соприкосновение серозных оболочек, причем узел должен располагаться на менее подвижном краю раны или стенке органа.
Вследствие недостаточной прочности серозной и мышечной оболочек при чрезмерном затягивании узла нить может прорезать ткань. Необходимо помнить, что серозно-мышечные швы Ламбера обеспечивают в основном не механическую прочность, а герметизацию линии шва.
Шов Пирогова — отдельный краевой серозно-мышечно-подслизистый шов. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности разреза стенки кишки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. Затем иглу вкалывают между слизистой оболочкой и подслизистым слоем другого края раны и выкалывают на серозной поверхности оболочки. При этом в шов захватывают серозную и мышечную оболочки, а также иодслизистый слой, который обладает наибольшей механической прочностью.
При завязывании узла однородные ткани соприкасаются.
Шов Пирогова — Матешука — отдельный краевой серозно-мышечно-подслизистый внутриузловой шов. Отличается от шва Баришевского-Матешука тем, что в стежок незахватывается слизистая оболочка. Нить проводят со стороны просвета через подслизистый слой, мышечную и серозную оболочки с одной стороны и через серозно-мышечную оболочку и подслизистый слой с другой стороны. Узлы завязывают со стороны просвета.
Шов Мышкина — Долгушина — отличается от шва Пирогова — Матешука тем, что при его наложении нить проводят через мышечную оболочку, подслизистый слой без захвата серозной оболочки. Узел также завязывают со стороны просвета кишки.
Шов Момбурга — представляет собой комбинацию швов Ламбера и Пирогова.
Иглу вкапывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, отступив на 1,5 см от края раны, при этом в шов захватывают серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой. Затем на расстоянии 0,5 см от края раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки, выкалывают ее со стороны раны между подслизистым слоем и серозной оболочкой. На другом краю раны иглу вкалывают со стороны раны между слизистой оболочкой и подслизистым слоем, выкалывают ее на серозной поверхности кишки, после чего вновь вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, проводя иглу несколько глубже мышечной оболочки.
После завязывания узла происходит сопоставление краев раны, а также широкое соприкосновение их серозными оболочками.
Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта.
В стенке пищеварительной трубки обычно различают четыре основных оболочки:
1) слизистая;
2) подслизистая;
3) мышечная;
4) серозная, что следует учитывать при наложении кишечного шва.
1. Соединенные поверхности серозной оболочки через 12 -14 ч прочно склеиваются между собой.
2. Через 24-48 ч серозные слои прочно срастаются.
Таким образом, наложение швов на серозную оболочку обеспечивает герметичность кишечного шва.
Для обеспечения герметичности частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины (шаг шва 2,5 мм);
В целях уменьшения травматического воздействия на серозную оболочку обязательно применение нитей небольшой толщины и постоянного диаметра (шелк, синтетические нити).
Гладкие мышцы придают эластичность линии швов, и поэтому захватывание мышечной оболочки является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва.
Соединение подслизистой оболочки обеспечивает механическую прочность шва, а также его хорошую васкуляризацию.
Скрепление краев слизистой оболочки важно для достижения следующих эффектов:
надежного гемостаза;
хорошей адаптации краев раны.
Через линию шва слизистой оболочки возможно распространение инфекции на всю толщу кишечной или желудочной стенки, а также в полость брюшины.
Для практической хирургии важен футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют:
наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;
внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.
Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.
1. При рассеченной стенке пищевода в наибольшей степени сокращается внутренний футляр — подслизистая и слизистая оболочки.
2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр — серозная и мышечная оболочки.
3. При ранении тонкой и толстой кишки оба футляра соче-танно расходятся приблизительно в равной степени.
Стенку пищевода следует прокалывать косо-латерально от серозной оболочки к слизистой.
Сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо-медиально от серозной к слизистой оболочке (если при обработке раны желудка избыток слизистой оболочки удаляется, то игла проводится сквозь его стенку перпендикулярно).
Толщу стенки тонкой и толстой кишки следует прошивать строго перпендикулярно.
При наложении сквозного шва расстояние между стежками должно быть не менее 3-4 мм (у пожилых людей до 5-7 мм). Уменьшение этого расстояния может вызвать ишемию краев раны. Увеличение шага шва свыше указанных пределов уменьшает прочностные и гемостатические свойства.
Кишечные швы подразделяются на ручные и механические.
Краевые швы
Краевые швы, в зависимости от количества оболочек стенки полого органа, захваченных в шов, могут быть однофутлярными и двухфутлярными.
К однофутлярным швам относятся:
серозно-мышечный шов с узлами на поверхности органа по Биру;
серозно-мышечный шов с узлами, направленными в сторону просвета органа, — шов Матешука.
К двухфутлярным швам относятся:
— серозно-мышечно-подслизистый шов по Пирогову;
— сквозной шов Жели.
Сквозные швы в свою очередь могут выполняться как в виде кругового узлового, так и непрерывного шва.
Кишечные швы подразделяются на две группы в зависимости от положения краев раны:
— инвертированные — занимают ведущее положение в технике наложения кишечного шва.
— эвертированные — мало разработаны и используются редко.
При этом после затягивания инвертированного шва сопоставляются серозные поверхности.
Особенностью эвертированных швов является соприкосновение поверхности слизистой.
1. Однорядный серо-серозный (серозно-мышечный) шов Ламбера
В 1826 г. А. Ламбер (A. Lembert) предложил сшивать края раны кишечной стенки, захватывая только серозную ее обо^ лочку двумя стежками (рис. 66).
Для наложения прикраевого двухстежкового шва Ламбера необходимо вводить иглу на расстоянии 5-8 мм и выводить ее на 1 мм от края раны кишки; с другой стороны ткани захватывают в обратном порядке. Завязывание шва, наложенного по методике автора, приводит к тому, что поверхности серозной и края других оболочек хорошо прилегают друг к другу.
Несмотря на очевидное преимущество, шов Ламбера имеет и недостатки:
не обладает гемостатическими свойствами;
на первых порах непрочен;
не обеспечивает хорошей адаптации подслизистой и слизистой оболочек.
Прикраевой шов Ламбера используется только в комбинации с другими швами.
2. Краевые серозно-мышечные швы (однорядные и двухрядные)
Это обусловливает возможность получения неудовлетворительных результатов при наложении таких швов на стенку толстой кишки;
высокая степень вероятности заживления вторичным натяжением зоны отторжения нитей.
Б. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира с узлами на поверхности серозной оболочки (рис. 68) имеет те же преимущества, что и предыдущий вариант шва. Механические свойства анастомоза, адаптация слоев стенки полого органа и ее изменения в зоне шва одинаковы для обоих видов кишечного шва. Шов по Биру больше подходит для ушивания дефекта стенки тонкой кишки, чем шов В. П. Матешука.
— сложность обеспечения полной адаптации слоев.
В. Теми же достоинствами и недостатками обладает двухрядный комбинированный узловой шов Черни [V. Czerny, 1880], который состоит из двух рядов серозно-мышечных швов (рис. 69).
3. Серозно-мышечно-подслизистые краевые швы (одно- и двухрядные)
При наложении этих швов вместе с серозной и мышечной оболочками захватывают подслизистый слой.
Двухрядному серозно-мышечно-подслизистому шву в значительной мере присущи все положительные качества однорядного кишечного шва Н. И. Пирогова: хорошая адаптация слоев кишечной стенки, предотвращение ишемии краев раны кишки, формирование эластичного послеоперационного рубца. Однако его недостатки по сравнению с однорядным серозно- мышечно-подслизистым швов более выражены.
При наложении двухрядного серозно-мышечно-подслизистого шва несостоятельность анастомоза развивается в 6-8% случаев.
Одно- и двухрядные серозно-мышечно-подслизистые швы обладают значительно большей механической прочностью по сравнению с серозно-
мышечными швами. Существенным недостатком обоих видов швов является их относительно высокая проницаемость для микрофлоры.
Выполнение всех манипуляций, связанных с необходимостью захватывания в шов подслизистого слоя, производится с использованием микрохирургической техники.
4. Комбинированные двухрядные швы
Комбинированный двухрядный шов Альберта (Е. Albert) (инвертированный краевой через все слои + прикраевой серозно-мышечный шов (рис. 72) имеет следующие преимущества:
— надежность;
— относительную техническую простоту наложения;
— хороший гемостаз;
— удовлетворительную механическую прочность;
— герметичность;
— асептичность.
Однако у этого шва есть недостатки:
— возможность выраженного воспаления по линии шва;
— замедление процесса регенерации тканей с образованием массивного вала в зоне шва;
— вторичное заживление раны с формированием глубоких некрозов;
— пролабирование слизистой оболочки;
— вероятность развития спаечного процесса;
— большая степень инфицирования нитей при наложении сквозных швов.
Комбинированный двухрядный шов по способу Тупе (сквозной краевой шов через все оболочки с узлами, обращенными в просвет органа, + прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 73). Для выполнения вворачивающего шва через все оболочки по Тупе первый вкол иглы выполняют со стороны слизистой оболочки, выкол — на серозной оболочке; далее в обратном порядке: вкол через серозную, а выкол — через слизистую оболочку, и завязывают узел.
Предыдущую нить после завязывания узла не срезают, ее используют в качестве тяги-держалки.
Следующий шов накладывают, прошивая ткани обязательно над держалкой, иначе края кишки выворачиваются на поверхность.
Шов-держалку срезают и завязывают следующий шов, который играет роль очередного шва-держалки.
Комбинированный двухрядный шов Шмидена (краевой сквозной непрерывный вворачивающий + непрерывный прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 74) имеет все положительные свойства шва Альберта. Следует подчеркнуть незначительную трудоемкость и быстроту наложения этого
шва.
Недостатки шва Шмидена связаны с плохой адаптацией слоев кишечной стенки за счет гофрирования тканей.
Для правильного выполнения следует захватывать в шов небольшие участки кишечной стенки, иначе слизистая оболочка выворачивается на поверхность. Гофрирующие свойства шва Шмидена могут быть устранены за счет длительной тренировки, направленной на совершенствование индивидуальной техники кишечного шва.
Алгоритм этого шва следующий: каждый вкол иглы начинают по направлению от слизистой к серозной оболочке. При затягивании шва слизистая оболочка вворачивается в просвет кишки, а поверхности серозных оболочек плотно соприкасаются друг с другом.
5. Трехрядные швы
Трехрядный шов имеет варианты:
1. Первый ряд — краевой шов через все слои; второй ряд — серозно-мышечный шов; третий ряд — также серозно-мышечный шов.
2. Первый ряд накладывают кетгутом на края слизистой оболочки, последующие два ряда серозно-мышечных швов накладывают шелком.
Примером может служить наложение швов на слепую кишку при аппендэктомии. Шов первого ряда представляет собой кетгутовую лигатуру на основание культи отростка; второй ряд — серозно-мышечный кисетный шов на расстоянии 1,5 см от основания отростка на купол слепой кишки;
третий ряд — Z-образный серозно-мышечный шов.
К преимуществам многорядного кишечного шва относятся:
хорошая адаптация краев слизистой оболочки, обеспечивающая уменьшение инфицирования тканей в зоне шва;
достижение необходимой механической прочности анастомоза;
незначительная воспалительная реакция в зоне шва.
Однако у многорядного кишечного шва есть ряд недостатков:
значительная инфицированность нитей вследствие сообщения наружного и внутреннего футляров;
замедленные процессы регенерации в зоне сшитых тканей;
высокая степень вероятности развития спаечного процесса;
выраженные нарушения кровоснабжения вдоль линии шва.
Таким образом, многорядный кишечный шов с отдельным ушиванием слизистой оболочки обладает как преимуществами, так и очевидными недостатками.
По частоте прорезывания все кишечные швы можно разделить на три группы.
1. Швы, проходящие через слизистую оболочку (шов Шми-дена, шов Альберта). Прорезывание этих швов наблюдается наиболее часто и встречается постоянно.
2. Швы, не проходящие через все слои, но расположенные вблизи просвета полого органа (шов Матешука и шов Бира). Прорезывание этих швов также выражено, но носит менее постоянный характер.
3. Швы, не проходящие через слизистую оболочку и не соприкасающиеся непосредственно с просветом кишки (шов Ламбера). Прорезывание этих швов не столь выражено по сравнению с предыдущими.
Исключить прорезывание каких-либо швов, даже наружного ряда, не представляется возможным.
Любые кишечные швы могут прорезываться.
Непрерывные серозно-мышечные швы при прочих равных условиях прорезываются чаще, чем узловые.
Чем ближе к просвету кишечника расположена нить, тем чаще происходит отторжение швов.
Необходимо различать виды прорезывания швов.
1. Механическое прорезывание шовной нити.
2. Вовлечение швов в зону циркулярного некроза и прорезывание их вместе с отторгающимися некротическими тканями.
3. Прорезывание швов в результате местной реакции окружающих нить тканей.
На характер заживления разрезов пищеварительного тракта большое влияние оказывают основные моменты, связанные прямо или косвенно с методикой наложения шва:
1. Травматичность шва: чем больше повреждение, тем сильнее выражена местная воспалительная реакция в зоне анастомоза, тем более неблагоприятные условия для заживления первичным натяжением.
2. Плотное соприкосновение всех слоев стенки в зоне кишечного шва: при отсутствии адаптации каких-либо слоев меньше шансов на полноценное заживление раны.
3. Объем некротического субстрата: чем обширнее некроз, тем больше омертвение тканей по линии соустья.
4. Наличие микробной флоры в просвете пищеварительного канала и асептичность при наложении шва.
5. Местные сосудистые расстройства, связанные с ущемлением тканей наложенными на края раны швами.
При наложении кишечного шва следует исключить применение:
кишечных жомов с грубыми насечками;
хирургических пинцетов;
шипковых захватов стенки полого органа анатомическим пинцетом.
Вдоль линии кишечного шва должно быть полноценное кровоснабжение. Кроме того, необходимо учитывать особенности строения кровеносных сосудов сшиваемых органов.
Использование непрерывных шелковых швов, независимо от того, в качестве внутреннего или наружного ряда они накладываются, нецелесообразно.
Таким образом, важнейшим условием для достижения оптимальных результатов при наложении кишечного шва является соблюдение биологических законов срастания тканей. Уменьшение рядности и применение труднодоступных шовных материалов не должно быть самоцелью.
Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова
Шов Ламбера
Впервые непроникающий (асептический) кишечный шов предложил накладывать в 1826 г. А. Ломбер. Он представляет собой отдельный узловой серозно-мышечный шов (в качестве шовного материала используют нерас-сасывающиеся нити — шёлк, капрон, лавсан и др.), обеспечивает широкое соприкосновение серозных поверхностей и является основой всей желудочно-кишечной хирургии, поскольку позволяет герметично закрывать желудочные и кишечные раны.
Техника.Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватывают серозную и мышечную оболочки. Расстояние между местами вкалывания и выкалывания иглы не должно превышать
Шов Момбурга
Представляет собой комбинацию швов Ломбера и Пирогова.
Техника. Иглу вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, отступив на 1,5 см от края раны, при этом в шов захватывают серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой. Затем на расстоянии 0,5 см от края раны иглу вкалывают со стороны серозной оболоч-
Рис. 12-25. Кишечный шов Пировова-Матощука. (Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964.)
ки и выкалывают со стороны раны между подслизистым слоем и серозной оболочкой. На другом краю раны иглу вкалывают со стороны раны между слизистой оболочкой и подслизистым слоем, выкалывают на серозной поверхности кишки, после чего вновь вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, проводя иглу несколько глубже мышечной оболочки (рис. 12-26). После завязывания узла происходит сопоставление краёв раны, а также широкое соприкосновение их серозных оболочек.
Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 109
Рис. 12-26. Кишечный шов Момбураа (Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964.)
Русский шов
Разновидностью непрерывного вворачивающего шва является русский шов, при котором обвивную нить проводят только через серозный, мышечный и подслизистый слои, не проникая через слизистую оболочку.
Техника.На одном краю раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают у основания слизистой оболочки, не захватывая последнюю. На другом краю раны иглу вкалывают в подслизистый слой по направлению к серозной оболочке (рис. 12-27).Вначале затягивают нить из просвета раны, чем достигают вворачивания краёв раны и соприкосновения их серозными оболочками. Последние затягивают снаружи, что обеспечивает тесное соприкосновение краёв раны без выворачивания слизистой оболочки. Шов обеспечивает хорошую герметичность, механическую прочность.
Шов Кушинга
Непрерывный П-образный вворачивающий серозно-мышечно-подслизистый шов.
| Рис. 12-28. Шов Кушинга. (Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964.) |
Техника.Накладывают длинной нитью параллельно краю раны. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки. Нить проводят через серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой, не захватывая слизистую оболочку. Иглу выкалывают в обратном направлении параллельно краю раны на расстоянии 1,2-1,4 см от места её вкалывания. Затем так же прошивают другой край раны, причём место вкалывания иглы на этом краю должно находиться напротив места выкалывания её на противоположном краю (рис. 12-28).При затягивании нити после наложения стежков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые поверхности соприкасаются серозными оболочками.
Рис 12-27. Русский шов.(Из: Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964.)
Простой кисетный шов
Непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки и др. Шов накладывают длинной нитью и тонкой круглой крутоизогнутой иглой.
Техника.Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мы-
110 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12
шечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности. После наложения шва на одну полуокружность оставляют длинную петлю, которую фиксируют зажимом. После наложения шва культю захватывают анатомическим пинцетом и погружают в шов. При этом нить шва подтягивают с двух концов. Только убедившись в том, что стенки кишки полностью покрывают культю, нити связывают (рис. 12-29). При необходимости поверх кисетного шва накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи. При слишком большом диаметре кисетного шва после погружения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное пространство, в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вызывает образование абсцесса.
Рис. 12-30. Двойной полукисетный кишечный шов.а — наложение двойного полукисетного шва, б—окончательный вид. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Шов Русанова
Z-образный шов. Отличается от кисетного шва тем, что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении (рис. 12-31). При затягивании нити облегчается погружение культи, однако часто происходит инфицирование нити. Кроме того, для наложения этого шва необходима ббльшая свободная поверхность стенки кишки.
Рис. 12-29. Кисетный шов.(Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
А б
Рис. 12-31. Z-образный кишечный шов Русанова, а — наложение Z-образного шва, б — окончательный вид. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Двойной полукисетный шов
Шов применяют при необходимости погружения культи большого размера, чаще при обработке культи двенадцатиперстной кишки. Одной нитью накладывают серозно-мышечные швы на одну полуокружность кишки, другой нитью — на другую полуокружность. Прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой (места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга), образуя два Z-образных шва (рис. 12-30).
Шов Альберта
Двухрядный шов, первый ряд которого (внутренний) представляет собой краевые сквозные швы, второй ряд (наружный) — отдельные серозно-мышечные швы Ламбе-ра. Наиболее часто шов Альберта используют при ушивании задней стенки анастомоза (рис. 12-32).
Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 111
Рис. 12-32. Двухрядный шов Альберта. (Из: Кирпатов-ский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964.)
Шов Черни
Двухрядный серозно-мышечный шов, обеспечивающий хороший гемостаз.
Техника.Внутренний ряд накладывают в виде краевого, а наружный — узлового шва Ломбера. Вначале накладывают отдельные краевые серозно-мышечные (первый ряд), затем — серозно-мышечные швы Ломбера (второй ряд), которые обеспечивают инвагинацию первого ряда швов и соприкосновение краёв раны серозными оболочками. При его выполнении требуется тщательность, в особенности при наложении серозно-мышечно-серозного (второго) ряда шва (рис. 12-33).
Шов Кирпатовского
Двухрядный шов, не проникающий в просвет кишки. Обеспечивает надежный гемостаз, адаптацию слизистых оболочек и герметичность. Первый (внутренний) ряд шва — непрерывный П-образный шов подслизистого слоя. Второй (наружный) ряд шва представляет собой отдельные узловые серозно-мышечные швы Ломбера (рис. 12-34).
Шов Вопьфлера
Суть данного шва заключается в первоначальном наложении слизисто-слизистого шва с последующим наложением серозно-мышеч-но-подслизистого слоя (рис. 12-35).Этим достигают сближение края к краю всех слоев кишки. Недостатки — трудность выполнения
Рис. 12-33. Двухрядный шов Черни, а — общая схема, 6 — наложение второго ряда швов. (Из: Кирпатоеский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964; Симич П. Хирургия кишечника. — Бухарест, 1979.)
Рис. 12-34. Двухрядный шов Кирпатовского. (Из: Кирпатоеский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М., 1964.)
из-за слабости слизистой оболочки и необходимости захвата подслизистого слоя. Этот шов обычно применяют при операциях на отделах кишечника, не полностью покрытых серозным покровом.
112♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12
Рис. 12-35. Кишечный шов Вольфлера. а — зашивание слизисто-слизистого слоя, б — зашивание серозно-мышеч-но-прдслизистого слоя. (Из: Симич П. Хирургия кишечника. — Бухарест, 1979.)
Дата добавления: 2015-08-27 ; просмотров: 2493 . Нарушение авторских прав
Читайте также: