Вакцинации против особо опасных инфекций

Анатоксины.Дифтерийно-столбнячный, адсорбированный (АДС-анатоксин) – для профилактики дифтерии и столбняка у ослабленных детей, не перенесших АКДС.

Дифтерийно-столбнячный, адсорбированный, с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-анатоксин) - для профилактики дифтерии и столбняка при ревакцинации детей.

Дифтерийный, очищенный, адсорбированный с уменьшенным содержанием антигена (АД-М-анатоксин) – для детей с осложнениями на вакцины.

Столбнячный, очищенный, адсорбированный жидкий (АС-анатоксин) – для профилактики столбняка.

Трианатоксин, очищенный, адсорбированный – для профилактики ботулизма (типа А, В, Е) по эпидпоказаниям.

Стафилококковый анатоксин, адсорбированный – для профилактики обострений стафилококковых инфекций.

Вакцина против антропонозов и гнойных инфекций.Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная (АКДС) вакцина – для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка. Содержат в 1 мл убитые бактерии коклюша (20 млрд), а также дифтерийный (30 ед.) и столбнячный (10 ЕД) анатоксины. Вводят с трехмесячного возраста внутримышечно по 0,5 мл.

БЦЖ (DCG) – БЦЖ – 0 доз, вводят внутрикожно по 0,05 мг в объеме 0,1 мл на границе верхней и средней трети плеча на 3-4-й день после рождения. Ревакцинацию делают при отрицательной внутрикожной пробе Манту, для которой вводят внутрикожно 0,1 мл (2ТЕ) очищенного туберкулина (ПДД) и учитывают результат через 72 ч. Проба считается положительной, если диаметр инфильтрата более 5 мм. Вакцина противопоказана при недоношенности, тяжелых заболеваниях и Т-клеточных иммунодефицитных (возможна БЦЖ-инфекция).

БЦЖ-М – для профилактики туберкулеза у недоношенных и ослабленных детей вводится внутрикожно, доза содержит вдвое меньше (0,025 мг) микобактерий, чем БЦЖ.

Вакцины против особо опасных инфекций.Чумная, живая, сухая, ЕВ – для профилактики чумы по эпидпоказаниям, начиная с шестилетнего возраста, вводят подкожно, внутрикожно или накожно.

Холерная (Эль Тор), убитая, сухая или жидкая – вводят подкожно – для профилактики холеры с двухлетнего возраста; вакцинация плановая и по эпидпоказаниям.

Холерная (холероген – анатоксин –О - антиген), сухая или жидкая – для профилактики холеры плановой или по эпидпоказаниям.

Противовирусные вакцины.Гриппозная живая, сухая сдержит аллантоисную жидкость куриных эмбрионов, зараженных ослабленными вирусами гриппа. Штаммы А/HINI, A/H3N2 и В, применяется для профилактики гриппа у детей, вводится интраназально распылителем.

Гриппозная, хроматографическая, инактивированная, жидкая – для профилактики гриппа А и В у взрослых. Вводится подкожно.

Грипповак СЕ-АЖ, инактивированная, поливалентная, субъединичная, гликопротеидная вакцина, включает 7 штаммов вируса гриппа.

Гриппол – субъединичная вакцина, состоит из протективных антигенов Н и N вирусов гриппа типов А и В, связанных с иммуностимулятором – полиоксидонием.

Коревая, живая, сухая вакцина приготовлена из вакцинного штамма Л-16 вируса, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов, содержит неомицин или канамицин и белки сыворотки крови крупного рогатого скота. Применяется для профилактики кори у детей и подростков, вакцинация -–в возрасте 12 месяцев по 0,5 мл подкожно. Ревакцинация в 6 лет. По эпидпоказаниям вводится детям старше 12 месяцев. Противопоказана при аллергии на аминогликозиды (мономицин и др.) и перепелиные яйца, а также при иммунодефицитах.

Тримовакс содержит живые, аттенуированные вирусы кори – 1000 тканевых цитопатогенных доз-50 (ТЦИД-50), паротита (5000 ТЦИД-50), краснухи (1000 ТЦИД-50), вводят детям в 12 месяцев, подкожно или внутримышечно, а в 6 лет ревакцинация только против кори.

НВs- вакцина против гепатита В, рекомбинантная, дрожжевая – для профилактики гепатита В у новорожденных детей, а также взрослых, принадлежащих к группам риска (хирурги, зубные врачи, акушеры, лаборанты), курс – 3 инъекции с интервалом в 2-3 месяца и 2-14 месяцев (новорожденных от матерей-носителей вируса с первого дня жизни, остальных – с возраста 1-2 месяца.

Неинфекционные вакцины. Среди неинфекционных вакцин наибольшее применение нашли аллерговакцины – аллергены для специфической иммунотерапии аллергических заболеваний. Аллергены вводят с минимальных доз (не вызывающих реакции) и постепенно увеличивают десенсибилизирующую дозу. Такая иммунопрофилактика аллергенами домашней пыли и постельных клещей предупреждает приступы удушья при астме. При пальцевой аллергии (поллинозе) курсы аллерговакцинации соответствующими аллергенами излечивают это заболевание.

Для лечения аутоаллергических (аутоиммунных) заболеваний находят применение вакцины из коллагена, подавляющие их прогрессирование. Делаются попытки клинического применения противоопухолевых и противонаркотических вакцин.

Серотерапия и серопрофилактика – использование препаратов сыворотки крови с целью лечения или профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний. Иммунные сыворотки и иммуноглобулины применяют при многих инфекциях, как с целью экстренной иммунопрофилактики (при непосредственной угрозе заболевания), так и для иммунотерапии при создании искусственного пассивного иммунитета.

I. В зависимости от источника получения:

2. Гетерологичные (ксеногенные) – получают путем гипериммунизации лошадей, от которых можно забрать достаточно много крови.

3. Аллогенные антисыворотки – получают из донорской или плацентарной крови.

II. По характеру содержания антител:

1. Антимикробные – уничтожают микробные клетки.

2. Антитоксические – обезвреживают бактериальные токсины. Их необходимо вводить как можно раньше от начала заболевания, так как антитела способный нейтрализовать токсин только до его адсорбции на клетках- мишенях.

III. В зависимости от применения сывороток:

Вводят сыворотки после обязательного предварительного контроля на чувствительность по Безредко, поскольку они могут вызвать аллергические реакции, особенно при повторном введении. Контроль проводят путем постановки внутрикожной пробы с лошадиной сывороткой в разведении 1:100 в объеме 0,1 мл. Результат учитывают через 20-30 мин. При отсутствии выраженной кожной реакции вводят необходимую дозу сыворотки.

Пути введения сывороток:

Гетерологичные сыворотки: антитоксическая противостолбнячная сыворотка, противодифтерийная сыворотка, противоботулиническая сыворотка, антитоксическая сыворотка против газовой гранены.

8.1. Изучите иммуноглобулины

Иммуноглобулины получают из аллогенных антисывороток. Из них выделяют очищенные и концентрированные иммуноглобулины.

Нормальный донорский или плацентарный иммуноглобулин содержит много антител различной специфичности, направленных против всех инфекций, перенесенных донором, или образовавшихся в результате вакцинации. Как правило, такие иммуноглобулины используются для иммунотерапии затяжных, вялотекущих инфекций.

Из сыворотки крови специально иммунизированных доноров получают гипериммунные иммуноглобулины целенаправленного действия. Другой путь – отбор сывороток крови доноров, имеющих высокий уровень антител. Эти препараты содержат высокий титр антител к соответствующим возбудителям. Такие специфические иммуноглобулины направленного действия используют для экстренной иммунотерапии (ИТ) и иммунопрофилактики (ИП) столбняка, гриппа, клещевого энцефалита, стафилококковой инфекции.

Иммуноглобулины получают несколькими способами – путем сбора сыворотки от реконвалесцентов специально иммунизированных доноров крови и из препаратов плазмы с высоким содержанием специфических антител, полученных после массовой иммунизации населения по эпидпоказаниям или после вспышки инфекции (грипп). Из приготовленных в это время серий иммуноглобулина из плацентарного сырья отбирают препараты с высоким содержанием антител.

Все выпускаемые в настоящее время препараты иммуноглобулинов, изготовленные из крови человека, проверяются на отсутствие антигенов вирусов гепатита и ВИЧ инфекции.

¨ Стандартные иммуноглобулины (иммуноглобулины lgG)

¨ Препараты, содержащие иммуноглобулины lgG, обогащенные иммуноглобулином lgМ и lgА.

¨ Гипериммуные препараты иммуноглобулинов.

Иммуноглобулины: противостолбнячный донорский иммуноглобулин, противоэнцефалитный иммуноглобулин, антирезусный иммуноглобулин, пентаглобин, иммуноглобулины человека нормальный, иммуноглобулин человеческий противогриппозный, антистафилококковый иммуноглобулин.

8.1. Ответьте устно на контрольные вопросы

3. Назовите виды иммунопрофилактики и иммунотерапии по характеру действия на систему иммунитета.

4. Назовите виды иммунопрофилактики и иммунотерапии по механизму действия.

6. Объясните механизм действия иммуномодуляторов.

7. Назовите группы иммунотерапевтических средств

8. Классифицируйте вакцины.

9. Объясните принцип получения анатоксинов.

10. Принцип получения живых и убитых вакцин.

14. Охарактеризуйте живые аттенуированные вакцины с реконструированным геномом

15. Охарактеризуйте генно-инженерные вакцины

16. Охарактеризуйте синтетические вакцины

17. Охарактеризуйте ДНК- вакцины

18. Расскажите пути введения вакцин и схема вакцинации.

19. Назовите виды противоинфекционных вакцин.

20. Назовите вакцины против антропонозов и гнойных инфекций.

21. Назовите вакцины против особо опасных инфекций.

22. Назовите противовирусные вакцины.

23. Назовите неинфекционные вакцины.

25. Классифицируйте сыворотки

26. Назовите принципы получения и способы введения сывороток.

27. Назовите принципы получения и способы введения иммуноглобулинов.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Последнее десятилетие в России ознаменовалось успехами в деле иммунопрофилактики управляемых инфекций. Остановлена эпидемия дифтерии, ликвидирован полиомиелит, резко — до 90—95% — повысился охват детского населения России всеми календарными прививками,

Последнее десятилетие в России ознаменовалось успехами в деле иммунопрофилактики управляемых инфекций. Остановлена эпидемия дифтерии, ликвидирован полиомиелит, резко — до 90—95% — повысился охват детского населения России всеми календарными прививками, что повлекло за собой снижение заболеваемости. В 2002 г. в 1/3 всех регионов страны не регистрировалась корь, резко снизилась заболеваемость паротитом, что дает веские основания надеяться на элиминацию этих двух возрастов против гепатита В и краснухи, что позволит успешнее бороться с подобными инфекциями. Резкое сокращение противопоказаний к введению вакцин, позволившее увеличить охват прививками, не сопровождалось ростом числа осложнений.

В настоящее время в Национальный календарь прививок включены вакцины лишь против девяти инфекций, их финансирование обеспечивается федеральными фондами. Современные технологии позволяют, однако, защитить детей от значительно большего числа инфекций. Часть вакцин не используются для массовых прививок (например, против особо опасных инфекций), эти вакцины включены в календарь прививок по эпидпоказаниям и финансируются за счет регионального бюджета; ряд прививок, включенных в календарь, проводятся в эндемичных зонах контингентам риска. Многие вакцины, однако, могут быть рекомендованы для массового применения, например против гриппа и гепатита А, так что уместно поставить вопрос об их более широком использовании.

Для специфической профилактики гриппа у детей используют высокоочищенные инактивированные вакцины нового поколения — субъединичные (гриппол, инфлювак, агриппал) или сплит-вакцины (ваксигрипп, флюарикс, бегривак), высоко очищенные от балластных белков, с которыми связаны основные побочные реакции. Детям, поскольку, в отличие от взрослых, у них нет иммунологической памяти, при первой вакцинации вводят две соответствующие их возрасту дозы вакцины. Чтобы во всеоружии встретить очередную эпидемию, вакцинация проводится в период с сентября по январь. Все вакцины содержат антигены актуальных штаммов вирусов гриппа А1, А2 и В, рекомендуемых ВОЗ. Но даже если прогноз ВОЗ о составе гриппозных вакцин не оправдывается, они все равно обеспечивают заметный эффект. У детей вакцинация, в том числе проводящаяся одновременно со всеми другими вакцинами, возможна начиная с шести месяцев. Побочные реакции, даже у детей с хроническими заболеваниями, наблюдаются крайне редко, обычно речь идет о покраснении кожи в месте введения и небольшом повышении температуры в течение одного-двух дней.

Ежегодная вакцинация против гриппа всех детей (лучше одновременно с другими членами семьи), особенно страдающих астмой и другими хроническими болезнями, должна рассматриваться как необходимая мера.

Гепатит А. Заболеваемость гепатитом А в России в 1999 г. упала, однако в 2000 г. началось ее повышение — предвестник эпидемического подъема. При несоблюдении санитарных норм гепатитом А болеет большинство детей раннего возраста, у этого контингента больных он протекает легко, оставляя пожизненный иммунитет. В городских районах распространение гепатита А ограничено, поэтому подростки и взрослые, у которых гепатит А принимает более тяжелые формы, не теряют восприимчивости к инфекции. Именно это заставляет поставить вопрос о вакцинации групп населения, живущих в условиях высокого уровня санитарии.

В России зарегистрирован ряд вакцин против гепатита А (геп-А-ин-вак, аваксим, хаврикс), одна прививка защищает от заражения уже со второй недели после вакцинации в течение одного-двух лет. Для получения стойкого эффекта (15—20-летнего, возможно пожизненного) через 12—18 месяцев вводят вторую дозу вакцины. Вакцина практически не дает побочных эффектов.

Инфекция, вызванная гемофилюсом инфлюенцы типа b. Haemophilus influenzae типа b является частым возбудителем бактериального менингита, а также эпиглоттита, пневмонии и сепсиса в основном у детей в возрасте до шести лет. По данным ВОЗ, распространенность менингита, вызванного H. influenzae типа b, до введения вакцинации составляла 15—60 на 100 тыс. детей в возрасте до пяти лет, а в отдельных зонах — этот показатель был еще выше. С учетом того, что на каждый случай гемофилюсного менингита приходится от трех до пяти случаев пневмонии данной этиологии, общее число заболеваний, вызванных инфекцией, достигает 100—200 и более случаев на 100 тыс. детей, это 3 млн заболеваний в год в мире, из них 700 тыс. случаев с летальным исходом [3].

В России при отсутствии официальной статистики заболеваемость этой инфекцией изучалась в отдельных центрах. Гемофилюсная этиология была выявлена в 7—21% осложненных пневмоний и в 30—52% случаев гнойных менингитов [4, 5, 6]. Среди больных менингитом, вызванным H. influenzae типа b, преобладали дети до пяти лет (89%), из них 2/3 — в возрасте до двух лет, он заканчивается летально у 15—20% из них и инвалидизацией — в 30—50% случаев.

Создание конъюгированной с белком вакцины, стимулирующей хороший иммунный ответ уже с одного-двух месяцев жизни, открыло перспективы борьбы с данной инфекцией. Во многих странах Запада с помощью вакцинации эта инфекция была практически ликвидирована. В развивающихся странах (Гамбия, страны Латинской Америки) среди вакцинированных детей также не только исчезают случаи заболеваний менингитом названной этиологии, но и сокращается на 20—30% распространенность тяжелой пневмонии. Европейский региональный комитет ВОЗ сформулировал необходимость добиться снижения к 2010 г. (или ранее) заболеваемости гемофлюсной инфекцией типа b до 1 на 100 тыс. населения.

Вакцинация против гемофилюсной инфекции была рекомендована Минздравом РФ в специальном письме, опыт ее проведения показал исключительно низкую реактогенность и высокую (практически 100-процентную) эффективность, что позволяет рекомендовать ее всем детям.

Особенно эта вакцинация рекомендуется детям с иммунодефицитом, ВИЧ-инфицированным, а также детям с аспленией (врожденной или вследствие спленэктомии).

Клещевой энцефалит. Является актуальной проблемой для многих территорий России, причем болеют им как дети, так и взрослые. В календаре иммунопрофилактики по эпидпоказаниям вакцинация рекомендуется с четырех лет, хотя имеются описания и более раннего инфицирования.

В России применяют три вакцины — отечественную концентрированную вакцину для детей и взрослых, ФСМЕ-иммун-Инжект и энцепур (взрослую, детскую). Первичную вакцинацию — две инъекции с интервалом от одного до шести месяцев — проводят осенью или зимой, третью дозу вводят через год, ревакцинация — через три года.

Вакцинацию следует проводить всем детям в эндемичных регионах, а также лицам, выезжающим в такой регион в весенне-летний период, которые намереваются проживать за городом. В ряде регионов вакцинацию с последующими ревакцинациями предполагается проводить в рамках школьного календаря начиная с первого класса. Имеющиеся данные показывают возможность одновременного введения вакцины клещевого энцефалита с календарными вакцинами.

Для профилактики клещевого энцефалита у лиц, укушенных клещом, в России рекомендуется специфический иммуноглобулин. Однако надежных данных относительно его эффективности не опубликовано, а у детей до 14 лет и у привитых людей его применение может усугубить течение болезни, что обусловлено феноменом антитело-зависимого усиления вирулентности. В большинстве стран этот препарат не рекомендуется вводить детям, привитым лицам, а также взрослым, если со времени укуса прошло более 48 ч.

Пневмококковая инфекция. Пневмококк — один из наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций — вызывает тяжелые пневмонии у детей раннего возраста и у пожилых лиц. В США ежегодно от пневмококковой инфекции погибает более 40 тыс. человек [7].

Полисахаридная пневмококковая вакцина иммуногенна лишь у детей старше двух лет и взрослых, в России зарегистрирована вакцина пневмо-23, в состав которой входят полисахариды 23 серотипов возбудителя. На большом числе (65 тыс.) наблюдений было показано, что использование этой вакцины на 83% снизило риск инвазивного заболевания, вызванного входящими в вакцину серотипами пневмококка, и на 73% — вызванного серотипами возбудителя, не входящими в состав вакцины [8].

С учетом возрастных ограничений — у детей старше двух лет и взрослых — вакцина пневмо-23 имеет целый ряд показаний. Так, у больных диабетом пневмококковая инфекция возникает не чаще, чем у здоровых, но протекает очень тяжело, летальность может достигать 40%. У больных с гуморальными и смешанными формами иммунодефицита, а также у пациентов с нейтропенией и ВИЧ-инфицированных тяжелое течение пневмококковых заболеваний обусловлено иммунными дефектами. Особая восприимчивость больных с анатомической или функциональной аспленией к пневмококковой инфекции (как и к другим инфекциям, вызываемым капсульными микроорганизмами — менингококками и Haemphylus influenzae типа b) связана с недостаточно выраженным образованием IgM-антител, хотя продукция IgG-антител у этих лиц адекватна. Относительный риск тяжелой пневмонии у больных лимфогранулематозом с удаленной селезенкой (заболеваемость 226 на 100 тыс.) равен 20,5, по сравнению со всем населением, причем этот риск сохраняется спустя десятилетия после удаления селезенки [9].

Вакцинация этих категорий больных важна еще и потому, что в мире быстро нарастает доля устойчивых к антибиотикам пневмококков; лица с аспленией и больные диабетом отвечают на вакцинацию полисахаридной вакциной заметным нарастанием IgG-антител. Вакцинация больных с аспленией и нейтропенией гемофилюсной и менингококковой вакцинами также обеспечивает достаточный уровень защиты и является безопасной.

У детей от одного до трех лет успехи в борьбе с пневмококковой инфекцией связаны с внедрением конъюгированных вакцин (7—11 валентных), которые начали использовать в отдельных странах (США, Великобритания, Австрия); более широкое их применение ограничено из-за высокой стоимости препаратов. При массовом применении эти вакцины приводят к снижению заболеваемости пневмококковой пневмонией и менингитом на 89—100%, но ненамного сокращают распространенность отитов (большинство которых вызывается другими возбудителями). Вакцинация также снижает частоту носительства пневмококков [10].

Сегодня ставить вопрос о применении конъюгированной пневмококковой вакцины в России преждевременно, однако нам следует проявлять большую активность в отношении иммунопрофилактики полисахаридной вакциной детей с хронической патологией. В этом отношении заслуживает внимания возможность применения вакцины пневмо-23 у часто болеющих детей и больных с хроническими бронхолегочными нагноениями. Вакцинация детей вакциной пневмо-23 в Домах ребенка привела к сокращению частоты носительства пневмококков с 40 до 15%, а также к резкому снижению (коэффициент эффективности 85,7%, индекс эффективности 7,0) респираторной заболеваемости (ОРЗ, включая бронхиты и пневмонии), хотя большинство ОРЗ и бронхитов обусловливается вирусами [11]. Такой же эффект выявлен у больных с хроническими легочными нагноениями: уменьшение числа ОРЗ сопровождалось у них снижением случаев обострений.

Помимо снижения носительства пневмококков это можно объяснить стимуляцией Т-хелпер-1 системы иммунитета, способностью к которой обладают такие бактериальные вакцины, как рибомунил и ИРС-19 [12]. Более выраженный эффект, обеспечиваемый пневмококковой вакциной, по-видимому, связан с тем, что она вводится парентерально. Кстати, резкое сокращение числа респираторных заболеваний наблюдается и при введении гриппозной вакцины и вакцины акт-хиб детям второго-третьего года жизни в Домах ребенка, что также обусловлено неспецифическим механизмом действия этой вакцины.

Вакцина пневмо-23 вводится однократно и обычно не вызывает каких-либо побочных явлений; повторная доза в группах риска вводится не ранее чем через три года.

Как и пневмококковая, менингококковая полисахаридная вакцина малоэффективна у детей первых двух лет жизни, поэтому она не пригодна для проведения индивидуальной профилактики в этом возрасте, на который приходится основной процент тяжелых менингококковых заболеваний. Сейчас создана конъюгированная вакцина против менингококка серотипа С, преобладающего в настоящее время в Европе; в Великобритании данная вакцина включена в Национальный календарь для вакцинации детей начиная с двухмесячного возраста. В России вакцина пока не лицензирована.

Дизентерия Зонне. Заболеваемость этой наиболее распространенной формой дизентерии в России в 2000 г. составила 55,8 на 100 тыс. населения, у детей — 211,5 на 100 тыс. Иммунопрофилактика у детей с трехлетнего возраста возможна с помощью отечественной вакцины шигеллвак. Первоочередная вакцинация рекомендуется для детей, посещающих детские учреждения и отъезжающих в оздоровительные лагеря или в регионы с высокой заболеваемостью дизентерией Зонне. По эпидемическим показаниям массовую иммунизацию населения осуществляют при угрозе возникновения вспышки заболевания (стихийные бедствия и др.). Прививки проводят перед сезонным подъемом заболеваемости однократно, глубоко подкожно или внутримышечно в наружную поверхность верхней трети плеча. Побочные явления наблюдаются редко: покраснение и болезненность в месте введения, повышение температуры до 37,6° (в 3—5% случаев в течение 24—48 ч), иногда наблюдается головная боль.

Ветряная оспа. Этой инфекцией болеют все дети, достаточно тяжело она протекает у подростков и взрослых и крайне тяжело — у лиц с иммуносупрессией, в том числе на фоне приема (в течение одного месяца до заражения) стероидных препаратов (даже в дозе ниже 2 мг/кг/сут). В США, Канаде, Японии показана экономическая эффективность массовой вакцинации, которая осуществляется одновременно с введением вакцин против кори, паротита и краснухи. В большинстве стран ее проводят лишь детям с онкогематологическими заболеваниями, у которых с ее помощью удается предотвратить инфицирование или, по крайней мере, развитие генерализованного заболевания, а также сократить риск развития опоясывающего лишая у лиц, ранее переболевших ветряной оспой. Вакцина против ветряной оспы в России пока не зарегистрирована, однако ее применение для защиты онкогематологических больных было бы крайне желательно.

Расширение ассортимента зарегистрированных в России вакцин открывает дополнительные возможности и для проведения плановой вакцинации в соответствии с Национальным календарем. Прежде всего, это касается прививок против полиомиелита, осуществляющихся живой оральной вакциной (ОПВ), введение которой сопровождается риском развития вакцино-ассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП). Частота развития этого осложнения невелика (1:200 тыс. первых доз вакцины), однако и этих, пусть единичных, случаев можно избежать, используя инактивированную вакцину (ИПВ), хотя бы в качестве первой дозы. В России зарегистрирована высокоэффективная вакцина имовакс полио; опыт ее использования (одновременно с АКДС) показал, что с ее введением не связано увеличение частоты побочных явлений, наблюдаемых при проведении первичной серии прививок. ИПВ входит и в состав вакцины тетракок (вместе с коклюшным, дифтерийным и столбнячным компонентами), опыт применения которой в России также значителен.

Прививки против кори, паротита и краснухи моновакцинами в разных шприцах весьма болезненны для ребенка. Создана отечественная дивакцина корь/паротит, с помощью которой уменьшается число инъекций. Наименее травматично введение тривакцин — приорикс, MMR и др., что важно как в возрасте одного года, так и перед школой.

Появились и комбинированные препараты, содержащие АКДС и вакцину гепатита В (бубо-кок, тританрикс), их использование в качестве третьей прививки первичной серии АКДС (в возрасте шести месяцев) позволяет избавить ребенка от лишней инъекции. Вакцина бубо-М (АДС-М + гепатит В) упрощает вакцинацию подростков.

В развитых странах для профилактики коклюша все шире применяется бесклеточная (ацеллюлярная) вакцина, лишенная липополисахаридов микробной оболочки и, вследствие этого, менее реактогенная, чем цельноклеточная. Действительно, вакцина АКДС вызывает у многих родителей (да и педиатров) недоверие, поскольку она может вызывать изменение общего состояния привитого, повышение температуры, иногда с фебрильными судорогами, обычно без остаточных изменений. Поскольку более тяжелые и стойкие нарушения здоровья встречаются крайне редко, ВОЗ рекомендует в качестве основы профилактики коклюша цельноклеточную вакцину, а использование бесклеточной вакцины — лишь в ситуациях, когда родители боятся введения АКДС и при этом необходимо повысить охват вакцинацией против коклюша. В России готовятся к регистрации отечественная и ряд зарубежных бесклеточных вакцин, их можно будет использовать у детей групп риска, у которых выраженные реакции на АКДС нежелательны, а также в семьях, отказывающихся от введения АКДС.

Бесклеточная вакцина могла бы сыграть важную роль еще в одной ситуации. Даже при высоком охвате прививками заболеваемость коклюшем школьников, полностью привитых на первом-втором году, сохраняется. В США в 1997—2000 гг. 60% случаев коклюша были зарегистрированы у детей старше пяти лет и 50% — старше 10 лет [13]. Это связано с тем, что иммунитет после первичной серии и ревакцинации начинает угасать через три—пять лет. Повторные ревакцинации цельноклеточной вакциной не проводятся из-за ее реактогенности, но ревакцинация бесклеточной вакциной в начальной школе, практикуемая в ряде стран, позволяет снизить заболеваемость среди подростков. Очевидно, что такое использование бесклеточной вакцины и в нашей стране снизило бы заболеваемость коклюшем у школьников, а значит, и распространение ими инфекции среди детей первых месяцев жизни, еще не привитых полностью.

В большинстве регионов созданы платные центры иммунопрофилактики, в которых возможно воспользоваться практически всеми указанными выше вакцинами. Недостатком этих центров является высокий уровень накладных расходов, связанных с оплатой аренды помещения, налогами, оплатой труда.

Расширение числа прививок возможно, если проводить иммунопрофилактику указанными выше вакцинами в детских поликлиниках при условии покупки вакцины родителями. Статья 13.3 Закона об иммунопрофилактике определяет, что доступность для населения всех зарегистрированных вакцин обеспечивается их отпуском по рецептам врачей аптечными организациями и организациями здравоохранения. Наиболее рационально хранить вакцины в аптечном киоске поликлиники или в прививочном кабинете, что исключает нарушение температурного режима хранения вакцины. Кроме того, родителям не приходится тратить время на поиски нужного препарата. Родители оплачивают только стоимость вакцины по розничной цене, а аптечное учреждение по договоренности с поликлиникой может часть прибыли от продажи вакцин использовать для поощрения работников прививочного кабинета. Учитывая важность проблемы, организовать такую профлактику, как показывает опыт, несложно: здесь все зависит от руководителей служб детского здравоохранения.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД, Москва

Вакцина сибиреязвенная живая сухая для профилактики сибирской язвы - прививка плановая и по эпидемическим показаниям, применяется в различных дозах накожно или подкожно, скарификационно двукратно с ревакцинацией через 1 год. Содержит живые споры вакцинного штамма СТИ-1.

Вакцина туляремийная живая сухая для профилактики туляремии - прививка плановая или по эпидемическим показаниям, накожно или внутрикожно, ревакцинация - через 5 лет (при отсутствии реакции на тулярин - аллерген из бактерии).

Вакцина чумная живая сухая ЕВ для профилактики чумы по эпидпоказаниям, начиная с 6-летнего возраста, вводят подкожно, внутрикожно или накожно, или ингаляционно. Иммунитет до 1 года.

Вакцина чумная живая сухая для перорального применения. В 1 таблетке (прививочная доза) 20-100 млрд. живых микробов вакцинного штамма чумного микроба ЕВ линии НИИЭГ. Вызывает развитие напряженного иммунитета через 3 недели сроком до 1 года. 1 таблетку рассасывают или разжевывают (не проглатывать).

Вакцина холерная корпускулярная инактивированная сухая. Содержит в 1 мл 80 млрд. инактивированных холерных вибрионов (классических или Эль-Тор). Развивается иммунитет на срок до 6 месяцев. Дозы: вакцину ресуспенди-руют в 0,9% растворе натрия хлорида из расчета 1 доза в 0,5 мл и вводят в подлопаточную область (шприцем) или в область дельтовидной мышцы (безыгольным инъектором) двукратно с интервалом 7-10 суток. Ревакцинация - через 6 месяцев однократно в той же дозе.

Вакцина холерная (холероген-анатоксин и О-антиген) сухая и жидкая для профилактики холеры по эпидпоказаниям. В 1 мл содержится 5 мг белка, 2400 ЕС холерогена-анатоксина и 90 усл. ЕД О-антигена. Вызывает развитие антибактериального и анатоксического иммунитета на срок до 6 месяцев. Вводят однократно и ревакцинацию проводят не ранее чем через 3 месяца после вакцинации.

Вакцина желтой лихорадки живая сухая для профилактики с 9-месячного возраста по эпидпоказаниям.

Противовирусные вакцины

Инфлювак - субъединичная вакцина, выращенная на куриных эмбрионах. В 1 дозе (0,5 мл) содержится 15 мкг гемагглютинина подтипов A (H1N1 и H3N2) и типа В. Антигенный состав вакцины ежегодно обновляется. Инактивация формалином, консервант - мертиолят. Дозы: взрослым и подросткам (с 14 лет) 0,5 мл глубоко п/к или в/м однократно. Ранее невакцинированным, рекомендуется вводить 2 дозы вакцин с интервалом в 4 недели. Лицам с иммунодефицитами и детям до 6 лет по 0,5 мл двукратно с интервалом в 4 недели. Возможна вакцинация детей, начиная с 6 месячного возраста, беременных женщин с 2-3-го триместра и в период лактации. Форма выпуска: шприцы, 0,5 мл.

Гриппол - вакцина гриппозная тривалентная полимер-субъединичная, содержит протективные поверхностные антигены гемагглютинина и нейраминидазы, выделенных из вирусов гриппа А и В, в комплексе с иммуностимулятором полиоксидонием. Предназначена для профилактической иммунизации против гриппа лиц от 6 до 60 лет. Выпускается в ампулах по 0,5 мл (1 доза). Дозы: детям от 6 месяцев до 3 лет 0,5 мл двукратно в переднебоковую часть бедра с интервалом 3-4 недели. С 3 лет и взрослым 0,5 мл однократно, в/м или глубоко п/к в верхнюю треть наружной поверхности плеча.

Ваксигрип - инактивированная сплит-вакцина. Содержит очищенные белки вирусов гриппа типа A (H1N1), А (H3N2) и В. Антигенный состав вакцины изменяется ежегодно в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Вакцина получена из вирусов гриппа, выращенных на куриных эмбрионах, консервант - мертиолят. В 1 дозе (0,5 мл) по 15 мкг гемагглютинина каждого подтипа (типа) вирусов гриппа.Дозы: взрослым 0,5 мл глубоко п/к или в/м в верхнюю 1 треть наружной поверхности плеча на несколько сантиметров ниже плечевого сустава однократно. Детям 6 - 47 месяцев по 0,25 мл двукратно с интервалом 4 - 6 недель (детям, ранее иммунизированным гриппозной вакциной однокртно).

Флюарикс - расщепленная гриппозная вакцина, содержит очищенные белки вирусов гриппа типа А (НIN 1), A (H3N2) и В, инактивированные формалином. В 1 дозе (0,5 мл) по 15 мкг гемагглютинина каждого подтипа, консервант - мертиолят. Показания: активная профилактика гриппа с 6 месяцев. Дозы: взрослым и детям старше 6 лет 0,5 мл глубоко п/к или в/м в верхнюю треть наружной поверхности плеча однократно. Детям 1-6 лет по 0,25 мл двукратно с интервалом 4-6 недель (детям, ранее иммунизированным гриппозной вакциной, однократно). Форма: шприцы 0,5 мл.

Вакцина гепатита А культуральная концентрированная очищенная инактивированная адсорбированная жидкая (ГЕП-А-ин-ВАК). Инактивированные вирионы гепатита А (штамм ЛБА-86), выращенные на культуре перевиваемых леток 4647, очищенные, концентрированные и адсорбированные на алюминия гидроксиде. Одна доза для взрослых содержит не менее 50 ИФА ЕД антигена вируса гепатита А, для детей и подростков 25 ИФА ЕД, консерванта не содержит. Дозы: взрослым (старше 18 лет) по 0,5 мл (50 ИФА ЕД), детям и подросткам по 0,25 мл (25 ИФА ЕД) двукратно в/м с интервалом 6 месяцев.

Хаврикс Доза (0,5 мл) содержит 720 ЕД антигена вируса гепатита А (штамм НМ 175), инактивированного формальдегидом и адсорбированного на алюминия гидроксиде, и следы неомицина. Консервант - 2-феноксиэтанол.

Вакцина герпетическая культуральная инактивированная сухая для профилактики рецидивов и лечения тяжелой, длительно текущей герпетической инфекции. Содержит убитые формалином вирусы простого герпеса I и II типов, выращенные в культуре фибробластов куриных эмбрионов (имеется гентами-цин). Вводятся в период ремиссии внутрикожно по 0,1-0,2 мл 5 раз с интервалом 3-4 дня.

Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная для профилактики у детей и взрослых в эндемических районах, вводят подкожно или внутримышечно. Лиофилизированная взвесь антигена вируса клещевого энцефалита, выращенного в культуре клеток куриного эмбриона и инактивированного формалином в конечной концентрации 0,2%. Содержит бычий сывороточный альбумин. Доза: по 0,5 мл глубоко п/к или в/м (в область дельтовидной мышцы плеча) двукратно с интервалом 5-7 месяцев (допустимо сокращение интервала до 2-х месяцев). Ревакцинацию проводят однократно через 1 год после первичного курса, далее каждые 3 года.

Вакцина клещевого энцефалимта культуральная инактивированная Энцепур. В 1 дозе (0,5 мл) 1,5 мкг инактивированного вируса клещевого энцефалита, выращенного в культуре клеток куриного эмбриона, 1 мг алюминия гидроксида, не более 0,005 мг формальдегида, а также следовые количества неомицина, хлортетрациклина, гентамицина. Дозы: по 0,5 мл в/м (предпочтительно в дельтовидную мышцу). Курс вакцинации состоит из основной вакцинации и ревакцинации. Основную вакцинацию можно проводить по двум схемам. Схема А: две инъекции с интервалом 1-3 месяца, третья - через 9-12 месяцев после второй. Прививки начинают в осеннее-зимний период. Схема В (быстрая): две инъекции с интервалом 7 суток, третья - через 21 сутки после первой, четвертая - через 9-12 месяцев.

Вакцина японского энцефалита культуральная инактивированная жидкая для профилактики у взрослых в эндемичных районах, курс вакцинации - 3 инъекции с интервалом 7-10 и 60 дней.

Вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая. Содержит штамм фиксированного вируса бешенства Внуково32, выращенного в культуре клеток почек сирийских хомяков, инактивирован УФО и формальдегидом. В 1 мл не менее 2,5 ME и канамицин сульфат. Для профилактики бешенства у ветеринаров, собаководов, животноводов, охотников, лаборантов.

Лечебная и профилактическая иммунизация укушенных, оцарапанных, ослюненных бешеными животными. Курс применения - внутримышечно по 1 мл на 0; 3; 7; 14; 30; 90 сутки после укуса. При тяжелых и средней тяжести укусах применяют в сочетании с антирабическим иммуно-глобулином.

Противопоказания к применению вакцин с профилактической целью:

- острые инфекционные и неинфекционные заболевания;

- хронические заболевания в стадии обострения;

- в стадии ремиссии прививки проводят не ранее, чем через месяц после выздоровления;

- интервал после последней прививки должен быть не менее 1 месяца. В противном случае, антитела, сохранившиеся после предыдущего введения вакцины, будут инактивировать вводимый антиген.

- аллергические реакции на белок куриного яйца.

При температуре выше 37,5 °С вакцинацию не проводят.

После вакцинации стимулируется как специфический, так и неспецифический иммунитет. Поэтому многие вакцины используют с лечебной целью как иммуномодуляторы при лечении не только заболеваний с этиологически определенным микроорганизмом, но и вне такой связи как иммуностимуляторы

Вакцина бруцеллезная лечебная. В мл 1 млрд. убитых нагреванием бруцелл Brucella abortus и Brucella melitensis в отношении 2:1, консервант - фенол. Показания: лечение острого, подострого и хронического бруцеллеза в стадии декомпенсации. Минимальная доза для внутривенного введения - 200 тыс., максимальная - 250 млн. микробных клеток. В/к водят в разные точки, отстоящие друг от друга на 40-60 мм (в области суставов плеча и бедра), в объеме 0,1 мл; минимальная доза - 200 тыс., максимальная - 300 млн. микробных клеток. При нормальной реактивности вводят по 1, 5, 10, 15, 20, 25 и 50 млн. микробных тел с интервалами 3-5 суток. При гиперреактивности интервал между введением увеличивают до 3-5 суток.

Вакцина гонококковая. Убитая гонококковая вакцина является стимулятором активного иммунитета против гонококковой инфекции. Применение показано при недостаточной эффективности антибиоти-котерапии, при вяло протекающих рецидивах торпидных и хронических формах заболевания, у мужчин с осложненной и у женщин с восходящей гонореей (при стихании острых воспалительных явлений), в гинекологической практике при лечении воспалительных процессов. Дозы: вакцину вводят в/м в ягодичную область или п/к. Начальная доза при осложненной гонорее 0,2-0,3 мл, при торпидной и хронической формах - 0,3-0,4 мл. Препарат вводят с интервалом 1-2 суток в зависимости от реакции, дозу увеличивают каждый раз на 0,15-0,3 мл.

Анатоксин стафилококковый очищенный жидкий. В 1 мл 12±2 ЕС стафилококкового анатоксина. Вызывает образование специфических антител к экзотоксину стафилококка и обладает иммуномодулирующими свойствами. Показания: специфическая иммунотерапия взрослых, страдающих острой или хронической стафилококковой инфекцией. Дозы: вводят п/к под угол лопатки. Полный курс лечения включает 7 инъекций с интервалом 2 суток в нарастающих дозах: 0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9, 1,2 и 1,5 мл. При быстром клиническом эффекте курс можно сократить до 5 инъекций.

Вакцина стафилококковая лечебная жидкая. Комплекс растворимых термостабильных антигенов, полученный из взвеси микробных клеток стафилококка, прогретых при 100°С в течение 1 часа. Показания: лечение гнойничковых заболеваний кожи стафилококковой этиологии (фурункулов, карбункулов, гидра-денитов, пиодермии и др.). Дозы: вводят п/к в область плеча или в подлопаточную область ежедневно. Начальная доза 0,2 мл (взрослым и детям с 7 лет) или 0,1 мл (детям от 6 месяцев до 7 лет), затем ежедневно в течение 8 суток увеличивают дозу на 0,1 мл (всего 9 инъекций). Каждую последующую инъекцию делают на расстоянии 20-30 мм от места предыдущей или в другую руку.

Вакцина стафилококковая сухая для иммунотерапии. Стафилококковая вакцина сухая для иммунотерапии состоит из водорастворимых антигенов стафилококка. Обладает антигенспецифической активностью в отношении стафилококка, индуцирует у привитых выработку антител. Наряду со специфическим действием является активным иммуномодулятором, стимулируя неспецифическую реактивность организма. Применяют для лечения больных с затяжной хронической стафилококковой инфекцией или при ее ассоциации с инфекциями другой этиологии. Дозы: вакцину вводят под кожу нижнего угла лопатки. Место введения обрабатывается раствором йода или спиртом. Минимальный курс состоит из 5 инъекций с интервалом 3-4 суток. Доза вакцины на 1 -ю инъекцию - 0,1 мл, на последующие 0,2 мл.

Поствакцинальные реакции и осложнения

Поствакцинальные реакции (ПВР) - это побочные, клинические и лабораторные признаки нестойких, нежелательных, патологических (функциональных) изменений в организме, возникающие в связи с проведением прививки (сохраняются 3-5 дней и самостоятельно проходят).

Поствакцинальные реакции делятся на местные и общие.

Местные поствакцинальные реакции уплотнение уплотнение тканей; гиперемия, не превышающая 80 мм в диаметре; легкая болезненность в месте введения вакцины.

К общим поствакцинальным реакциям относят реакции не привязанные к локализации укола и затрагивающие весь организм: генерализованная сыпь; повышение температуры тела; нарушения сна, беспокойство; головная боль; головокружение, кратковременная потеря сознания; у детей - длительный необычный плач; цианоз, похолодание конечностей; лимфоаденопатия; анорексия, тошнота, боль в животе, диспепсия, диарея; катаральные явления, не связанные с начавшимся до или сразу после прививки ОРЗ; миалгия, артралгия.

По тяжести течения поствакцинальные реакции делятся на обычные и тяжелые (сильные). К тяжелым реакциям относят местные: в месте введения препарата отек мягких тканей более 50 мм в диаметре, инфильтрат более 20 мм, гиперемия более 80 мм в диаметре и общие: повышение температуры тела более 39 °С.

Местные реакции развиваются сразу после введения препарата, обусловлены в основном балластными веществами вакцин.

Сроки появления общих вакцинальных реакций:

- для неживых вакцин 1-3 дня после иммунизации (в 80-90% случаев 1-е сутки),

- для живых вакцин – с 5-6-го по 12-14-й дни, с пиком проявлений с 8-го по 11-й дни после прививки.

Поствакцинальные реакции не являются противопоказанием для проведения последующих прививок данной вакциной.

Поствакцинальные осложнения (ПВО) – это стойкие функциональные и морфологические изменения в организме, которые выходят за рамки физиологических колебаний и приводят к значительным нарушениям состояния здоровья

Поствакцинальные осложнения не способствуют развитию иммунитета. К осложнениям не относят события, совпадающие по времени с проведенной вакцинацией (например, интеркуррентное заболевание в поствакцинальном периоде). Поствакцинальные осложнения препятствуют повторному введению той же вакцины.

Возможные причины поствакцинальных осложнений: несоблюдение противопоказаний; индивидуальные особенности вакцинируемого; "программная ошибка" (нарушение правил и техники вакцинации); ненадлежащее качество вакцины, в т.ч. возникающее при нарушениях транспортировки и хранения.

Общепринятые критерии связи события в поствакцинальном периоде с вакцинацией:

- эпидемиологические (большая частота у вакцинированных, чем у невакциниро-ванных);

- клинические (сходство поствакцинально-го осложнения с осложнением соответствующей инфекции, время появления после прививки);

- вирусологические (напр., отсутствие дикого полиовируса при вакциноассоци-ированном полиомиелите).

Клинические формы поствакцинальных осложнений:

- местные поствакцинальные осложнения - абсцессы; подкожный холодный абсцесс; поверхнностная язва более 10 мм; региональный(ые) лимфаденит(ы); келлоидный рубец.

- общие поствакцинальные осложнения со стороны нервной системы - судороги фебрильные; судороги афебрильные; вакциноассоциированный менингит/энцефалит; анестезия/парестезия; острый вялый паралич; вакциноассоциированный паралитический полиомиелит; синдром Гийена-Барре (полирадикулоневрит); подострый склерозирующий панэнцефалит.

- прочие поствакцинальные осложнения - анафилактический шок и анафилактоидные реакции; аллергические реакции (отек Квинке, сыпь по типу крапивницы, синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла); гипотензивный-гипореспонсивный синдром (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, снижение тонуса мышц, кратковременное нарушение или потеря сознания, сосудистые нарушения в анамнезе); артриты (но не как симптом сывороточной болезни); беспрерывный пронзительный крик (длительностью от 3 часов и более); паротит, орхит; тромбоцитопения; генерализованная БЦЖ-инфекция, остеомиелит, остеит, тромбоцитопеническая пурпура.

В таблице 6 представлены основные поствакцинальные реакции и осложнения в зависимости от вида примененнной вакцины.

Таблица 6. Поствакцинальные реакции и осложнения в зависимости от вида примененнной вакцины

Код

Название ПВР / ПВО

АКДС, АаКДС, АДС, комбинированные вакцины на основе АКДС и АаКДС

Против кори, паротита, краснухи (комбинированные и монопрепараты), ветряной оспы

БЦЖ

Оральная полиомиелитная вакцина

Инактивированная полиомиелитная вакцина

Против гепатита В

Полисахаридные вакцины (Ніb, менингококковая, пневмококковая)

Другие вакцины

1

Повышение температуры до 39 0 С

0 С (сильная общая)

3

Температура, которая не зарегистрирована в медицинской документации

4

Боль, отёк мягких тканей > 50 мм, гиперемия в месте введения > 80 мм, инфильтрат > 20 мм (сильная местная)