Вакцинация от гепатита в детей рожденных от инфицированных матерей
Другим случаем применения экстренной профилактики является необходимость в защите, ввиду грядущего вероятного контакта с вирусом. Например, перед плановой, обширной операцией, при подготовке к беременности, при установлении у одного из членов семьи факта хронического носительства вируса гепатита В. Для подобной профилактики, как правило, используется только вакцина.
Однако в случаях, когда защита нужна не на долгий промежуток времени и немедленно, может применяться только иммуноглобулин (серопрофилактика). Предельная длительность эффективной защиты при этом составляет не более 2 месяцев.
Ниже перечислены ситуации, в которых может применяться экстренная профилактика и приведена тактика ее проведения.
В течение, максимум, 2 недель после полового контакта, с человеком, страдающим острой формой гепатита В (что подразумевает высокий риск заражения), необходимо ввести одну дозу специфического иммуноглобулина и одновременно приступить к вакцинации.
Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины позволяет сделать профилактику непрерывной, непосредственно с момента ее начала — антитела из иммуноглобулина будут защищать в течение времени, необходимого для выработки иммунитета в ответ на прививку.
Наиболее желательным временем проведения профилактики считаются первые 48 часов, в этом случае эффект введения иммуноглобулина максимален. В случае начала профилактики через 15 дней после полового контакта с носителем вируса возможность защиты с помощью иммуноглобулина минимальна.
Все половые партнеры хронических носителей вируса должны быть привиты как можно раньше, поскольку сперма и влагалищные выделения являются следующими после крови по актуальности в качестве носителей вируса.
Такая ситуация может иметь место при попадании на кожу или слизистые оболочки (глаза, рот) крови и других биологических жидкостей человека, потенциально зараженных вирусом гепатита В. Тактика экстренной профилактики в таком случае должна строиться с учетом нескольких факторов (вероятность инфицирования гепатитом В человека-источника крови и других жидкостей, был ли пострадавший привит против гепатита В).
Тактика экстренной (постэкспозиционной) профилактики строится по принципам, изложенным в нижеследующей таблице.
| Статус человека, имевшего контакт с ВГВ | Мероприятия в зависимости от ситуации, когда статус источника: | ||
| Не установлен | HBsAg-отрицателен | HBs-положителен | |
|---|---|---|---|
| Не привит | Вакцинация по экстренной схеме + иммуноглобулин однократно | Начать плановую вакцинацию | Вакцинация по экстренной схеме + иммуноглобулин однократно |
| Ранее привит (концентрация антител в момент контакта менее 10 мМЕ/мл | Однократная ревакцинация | Однократная ревакцинация | Однократная ревакцинация + иммуноглобулин |
| Ранее привит (концентрация антител в момент контакта защитная, более 10 мМЕ/мл | Мероприятия не проводятся | Мероприятия не проводятся | Мероприятия не проводятся |
| Отсутствие иммунитета после 3 доз вакцины | Однократная ревакцинация + иммуноглобулин | Однократная ревакцинация или меры не проводятся | Однократная ревакцинация + иммуноглобулин |
| Отсутствие иммунитета после 6 доз вакцины | Иммуноглобулин | Мероприятия не проводятся | Иммуноглобулин |
- Если какой-либо из факторов не выяснен, следует исходить из самого пессимистического варианта.
- Уверенность в том или ином показателе может дать лишь документальное подтверждение. Если нет уверенности в том, что человек ранее был привит и был привит правильно, следует исходить из того, что у него нет иммунитета.
- Если пострадавший не был привит (не получил полный курс плановых прививок) раньше, если концентрация антител меньше защитной или определить ее нет возможности, однако известно, что источник вероятного инфицирования является носителем — обязательно используется иммуноглобулин и вводится, как минимум, одна доза вакцины до выяснения всех необходимых показателей.
- Мероприятия не проводятся лишь в случае, если имеется документальное подтверждение наличие у пострадавшего антител в достаточных для защиты концентрациях.
Прежде всего, необходимо остановиться на вопросе вероятности передачи инфекции ребенку от матери-носительницы вируса (такой вариант передачи вируса называется вертикальным). Подавляющее большинство, 95% случаев передачи вируса происходит непосредственно во время родов. С другой стороны, это означает, что лишь 5% детей, рожденных от матерей-носительниц, инфицируются еще до момента родов.
Передача вируса происходит при прямом смешивании крови матери и ребенка. В норме это происходит только в родах, либо естественных, либо искусственных (посредством Кесарева сечения) — повреждение плаценты, заглатывание крови матери ребенком в родах являются факторами, приводящими к инфицированию.
Важно отметить, что в связи с более высоким риском контакта ребенка с кровью матери, обнаружение носительства вируса у матери не является показанием к Кесареву сечению. И уже тем более не является показанием к прерыванию беременности.
Принципиально есть две ситуации, когда женщина заболевает острым вирусным гепатитом во время беременности, либо она является хроническим носителем вируса. Перенесенный в I триместре беременности острый гепатит В не приводит к инфицированию за исключением случаев, когда инфекция не заканчивается излечением, а переходит в носительство. Если инфекция была перенесена во II триместре, риск заражения составляет около 6%, однако этот риск увеличивается до 67% при заболевании гепатитом в III триместре.
Эффективность экстренной профилактики по такой схеме составляет 85–95%. Фактически, при обнаружении носительства у беременной женщины самым главным является сам факт знания о том, что женщина инфицирована, поскольку это позволит вовремя провести экстренную профилактику инфекции у ребенка, эффективность которой близка к 100%.
- Иммуноглобулин и вакцина должны вводиться в разные места, достаточно удаленные друг от друга.
- Вакцину необходимо вводить исключительно внутримышечно, поскольку при подкожном введении иммуногенность вакцины падает
- При необходимом объеме вводимого иммуноглобулина, превышающем 5 мл, его следует вводить в несколько разных мест
- Все иммунизированные иммуноглобулином и/или привитые вакциной лица должны наблюдаться в течение 30 минут после введения препаратов
Для пассивной иммунизации детей, родившихся от матерей-носительниц вируса гепатита В, требуется однократно ввести 2 мл (100 МЕ) любого из препаратов. Детям до 10 лет, подвергшимся риску инфицирования, вводится 100 МЕ препарата. Детям старше 10 лет и взрослым препарат вводят из расчета на кг веса, по возможности вводится в течение часов (до 15 дней, хотя при этом эффективность профилактики резко снижается) после вероятного инфицирования.
[youtube.player]Протокол проведения профилактических прививок против гепатита В новорожденным и детям грудного возраста
Главная / Протокол проведения профилактических прививок против гепатита В новорожденным и детям грудного возраста
Протокол проведения профилактических прививок против гепатита В новорожденным и детям грудного возраста
Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины
Protocol of hepatitis В vaccination for newborns and infants
Russian Association of Perinatal Medicine Specialists
1) учащению побочных реакций на вакцину против гепатита В у здоровых новорожденных детей (до 1,5-3,0%);
2) снижению эффективности вакцинации у детей группы высокого риска;
3) повышению вероятности нарушений правил учета и контроля за хранением и использованием вакцины против гепатита В в родильных домах;
4)увеличению случаев необоснованных изменений рациональной схемы вакцинации против гепатита В.
Учитывая вышеизложенное, рабочей группой РАСПМ в составе:
Володина Николая Николаевича - член-корреспондента РАМН, доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой неонатологии ФУВ РГМУ, Президента Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины;
Базаровой Марины Викторовны - кандидата медицинских наук, заместителя главного врача по санэпидвопросам инфекционной клинической больницы №1 Москвы;
Дегтярёва Дмитрия Николаевича - доктора медицинских наук, профессора кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, главного неонатолога Комитета здравоохранения Москвы;
Заплатникова Андрея Леонидовича - кандидата медицинских наук, доцента кафедры педиатрии РМАПО, заместителя председателя Комитета по этике Национального органа контроля по иммунобиологическим препаратам;
Чешика Святослава Георгиевича - доктора медицинских наук, профессора, руководителя клинического отдела НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН, главного детского инфекциониста Комитета здравоохранения Москвы, заслуженного врача Российской Федерации
- был разработан Протокол проведения профилактических прививок против гепатита В новорожденным и детям грудного возраста.
Текст его приводится ниже.
В соответствии с приказом министра здравоохранения РФ №229 от 27.06.01 г., Национальный календарь профилактических прививок предусматривает массовую вакцинацию новорожденных детей против гепатита В.
С 1 января 2002 г. проведение первой прививки против гепатита В рекомендовано всем новорожденным детям, независимо от риска интранатального инфицирования вирусом гепатита В, в первые 12 часов жизни. Предупреждение инфицирования вирусом гепатита В новорожденных является частью общей программы профилактики и ликвидации вирусного гепатита В. Основы этой программы в приказе №226/79 МЗ РФ и КГСЭН РФ от 03.06.96 г.
Для вакцинации новорожденных используют рекомбинантные вакцины, зарегистрированные и разрешенные к применению в России:
Вакцина для иммунизации здоровых новорожденных применяется по схеме: 0,1 и 6 месяцев жизни (табл. 1).
Первое введение вакцины против гепатита В проводится всем новорожденным при рождении в течение первых 12 часов жизни (перед прививкой БЦЖ). В исключительных случаях возможно продление срока начала иммунизации до 24 часов жизни. Вакцинация БЦЖ проводится на 3-7 сут жизни ребенка, и, таким образом, вакцинация против гепатита В и вакцинация БЦЖ проводятся в разные дни жизни.
Техника введения. Новорожденным и грудным детям вакцина вводится внутримышечно, при сниженной свертываемости крови - подкожно, в передне-боковую поверхность бедра. Побочные реакции при применении вакцины против гепатита В редки, слабо выражены и преходящи. Могут наблюдаться симптомы в месте инъекции вакцины (гиперемия, болевая реакция) и субфебрильная температура.
Сведения о первой прививке, полученной в родильном доме (дата, доза, серия, срок годности) указываются в обменной карте родильницы. В дальнейшем данные о проведенной вакцинации вносятся в историю развития ребенка (форма 112/у) и карту профилактических прививок (форма 063/у). В медицинских документах также отражают характер, сроки общих и местных реакций, если они возникли.
Таблица 1. Календарь профилактических прививок против гепатита В здоровых новорожденных и детей раннего возраста
Схема вакцинации
Сроки проведения иммунизации
Первая вакцинация
Первые 12 часов жизни
Вторая вакцинация
1 месяц жизни ребенка
Третья вакцинация
6 месяцев жизни ребенка
Перед выпиской из роддома проводится инструктаж родильницы о дальнейшей вакцинации новорожденного.
Первый опыт реализации нового Национального календаря профилактических прививок в родовспомогательных учреждениях Москвы показал, что из-за наличия тяжелых перинатальных заболеваний около 10% новорожденных имеют объективные противопоказания к вакцинации против гепатита В в первые сутки жизни. Кроме того, результаты научных исследований говорят о недостаточной эффективности активной иммунизации у глубоко недоношенных детей до достижения ими массы тела 1500 г.
В этой связи временными противопоказаниями к введению вакцины новорожденным следует считать:
1) Массу тела ребенка при рождении менее 1500 г, независимо от состояния ребенка при рождении;
2) Выраженные нарушения ранней неонатальной адаптации, независимо от массы тела, вызванные:
клиническими проявлениями врожденной или перинатальной инфекции;
синдромом дыхательных расстройств;
асфиксией новорожденного;
отечной или желтушной формой гемолитической болезни новорожденного;
тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС;
другими врожденными и перинатальными заболеваниями, сопровождающимися тяжелой дыхательной, сердечно-сосудистой, острой почечной или полиорганной недостаточностью.
После стабилизации состояния (при нормализации жизненно важных функций), а также при условии, что масса тела ребенка превышает 1500 г, можно проводить первое введение вакцины против гепатита В.
Особо высокую группу риска по инфицированию вирусом гепатита В представляют новорожденные, родившиеся у матерей - носителей вируса гепатита В. Инфекция вирусом гепатита В у матерей может проявляться персистирующей HBs-анти- генемией, острым гепатитом В в III триместре беременности, хроническим гепатитом В. Для иммунизации новорожденных у матерей - носителей вируса и больных гепатитом В необходимо применять другую схему вакцинации: 0, 1, 2 и 12 месяцев жизни ребенка (табл. 2).
Таблица 2. Календарь вакцинации против гепатита В новорожденных у матерей, инфицированных вирусом гепатита В
Вакцинации
Сроки вакцинации
Первая
Новорожденные в первые 12 часов жизни
Вторая
1 месяц жизни ребенка
Третья
2 месяца жизни ребенка
Четвертая (одновременно с противокоревой вакциной)
12 месяцев жизни ребенка
При этом после завершения курса иммунизации защитный уровень антител в крови 10 МЕ/л и выше достигается у 95% привитых, а заболеваемость гепатитом В снижается в 10-12 раз.
Для повышения профилактической эффективности у лиц особо высокого риска ВОЗ рекомендует активно-пассивную иммунизацию - одновременное применение вакцины против гепатита В и специфического иммуноглобулина, содержащего в высоком титре антитела к HBsAg.
Проведение активно-пассивной иммунизации в родильном доме показано новорожденным, родившимся у матерей:
с острым гепатитом В;
ранних реконвалесцентов гепатита В;
с наличием в крови HBsAg.
В случаях, когда ребенок, рожденный у матери - носительницы вируса гепатита В, не может быть своевременно вакцинирован из-за тяжести состояния или других временных противопоказаний, показано раннее введение специ-фического иммуноглобулина против гепатита В (не позднее чем через 12 ч после рождения) с обязательным проведением активной иммунизации сразу после стабилизации состояния.
Таблица 3. Тактика ведения детей с риском инфицирования вирусом гепатита В после выписки из родильного дома
Дети, подлежащие обследованию
Сроки обследования
Объем обследования
Критерии снятия с учета
Новорожденные, родившиеся у матерей –носителей вируса гепатита В, больных острым гепатитом В в III триместре беременности, больных хроническим гепатитом В
В 3,6 и 12 мес
Определение HBsAg, АлАТ и АсАТ
Нормальные показатели АлАТ, отрицательные результаты исследования на HBsAg наличие антител к HBsAg
В настоящее время также разработан и разрешен к клиническому применению иммуноглобулин человека против гепатита В отечественного производства. Препарат вводится по тем же показаниям и в те же сроки, что и Гепатект. Новорожденным вводится одна доза отечественного препарата внутримышечно (100 ME) одновременно с вакциной против гепатита В, но в разные участки тела. Однако эффективность пассивной иммунизации новорожденных детей путем внутримышечного введения иммуноглобулина нуждается в уточнении.
Реакции на введение иммуноглобулина, как правило, отсутствуют. В редких случаях могут развиваться местные реакции в виде гиперемии и повышения температуры до 37,5°С в течение первых суток после введения.
Несмотря на высокую эффективность вакцинации против гепатита В, избежать инфицирования детей в отдельных случаях не удается. Поэтому дети, рожденные у матерей - носителей вируса гепатита В, нуждаются в дополнительном обследовании и наблюдении на первом году жизни (табл. 3).
При отсутствии маркеров гепатита В и нормальных показателях биохимических анализов крови, а также при наличии антител к HBsAg, определение которых проводится через 1 мес после завершения курса вакцинации, дети снимаются с диспансерного учета. Если на любом этапе обследования у детей выявляются маркеры НВ-вирусной инфекции и изменения в биохимических анализах крови, диспансерное наблюдение продолжается по правилам, которые определены для больных хроническим гепатитом В.
[youtube.player]
об активно-пассивной профилактике гепатита В у новорожденных, рожденных от HBsAg-положительных матерей
( При участии , д. м.н., проф., зав. кафедрой инфекционных болезней
,к. м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней
Вирусный гепатит B представляет серьезную проблему для здравоохранения. Актуальность обусловлена повсеместной распространенностью в мире, ростом заболеваемости и инфицирования среди подростков и лиц репродуктивного возраста, возросшей миграцией населения из гиперэндемичных регионов и разнообразием путей передачи.
Высокая распространенность HBV-инфекции в России, экономические потери в связи с высокой заболеваемостью молодого и трудоспособного населения со снижением работоспособности, качества жизни, инвалидизации, высокая стоимость длительного курса специфической противовирусной терапии, терапии отдаленных исходов, необходимость длительного мониторинга больных с проведением дорогостоящих исследований обуславливает социально-экономическую значимость HBV-инфекции для отечественного здравоохранения.
Известно, что 80-95% новорожденных от матерей с острым или хроническим гепатитом В инфицируются с последующим формированием у них хронических форм. Риск перинатального инфицирования ребенка повышается в зависимости от обнаруженных у матери серологических маркеров. По данным литературы, риск инфицирования плода и новорожденного от матери с хронической инфекцией составляет от 20-30% в низкоэндемичных до 95% в гиперэндемичных регионах по распространению HbsAg, особенно велик риск перинатального инфицирования вирусом ГВ при наличии у матерей в крови HbeAg и ДНК вируса. В России частота выявления HBsAg среди беременных в среднем составляет 6,3 -11,0%. По данным литературы, несмотря на вакцинацию, 3-16% новорожденных (в зависимости от серологического статуса матери) инфицируются гепатитом В: иммунная система новорожденного к этому моменту находится в фазе созревания и только ограниченно способна к образованию защитного титра антител против гепатита В.
Для снижения частоты перинатальной передачи вируса гепатита В у новорожденных от матерей с репликативной активностью ХГВ эффективным является проведение активно-пассивной иммунопрофилактики – введение специфического иммуноглобулина Неогепатект (Biotest Pharma GmbH) и вакцины против гепатита В по схеме:
Внутривенный иммуноглобулин ( Неогепатект) в дозе 0,4 мл/кг массы тела, но не менее 2 мл в первые 2 часа жизни в/в в пупочную вену в родильном зале ( возможно введение не позднее 12 часов после родов) с одновременной вакцинацией по схеме 0-1-2-12 месяцев.
Все новорожденные дети, получившие подобную схему иммунопрофилактики, здоровы.
-
новорожденным, родившимся от матерей с острым гепатитом В
-
новорожденным, от матерей ранних реконвалесцентов гепатита В
-
новорожденным, родившимся от матерей с наличием в крови HBsAg
Новорожденным непосредственно после рождения вводят 20 МЕ (0,4мл) Неогепатекта на 1 кг массы тела, но не менее 2,0 мл. Вакцину против гепатита В вводят через 2 часа после введения Неогепатекта.
Применение Неогепатекта (Biotest Pharma GmbH) позволяет немедленно достичь максимальную концентрацию антител к вирусу гепатита В. Введение Неогепатекта (Biotest Pharma GmbH) в первые 12 часов после рождения в такой же дозировке показано так же в случае, если ребенок, рожденный от матери – носительницы HBsAg, не может быть вакцинирован из-за тяжести состояния или временных противопоказаний к вакцинации.
Список использованной литературы.
1. Патогенез хронического гепатита В /, //Архив патологии.-2001.-№2.-С.58-61.-Библиогр.: 27 назв.
3. Хронические заболевания печени вирусной и невирусной этиологии у беременных: тактика ведения, лечения / // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы.- 2002г.-№1 (14). - с.3-11.-Библиогр.: 33 назв.
4. Инструкция по применению препарата Антигеп - иммуноглобулина человека против гепатита В, утвержденная главным государственным санитарным врачом 5.01.2004 г.
6. Характеристика очаговости и пути совершенствования экстренной специфической профилактики в очагах острого и хронического гепатита В: автореф. дис. канд. мед. наук/ .– Пермь, 2004г.-с.20.
8. Клинико-эпидемиологические, иммунологические особенности HBV-инфекции и влияние на них лечебно-профилактических мероприятий при формировании семейных очагов: автореферат дисс. …канд. мед. наук/ - Санкт-Петербург, 2008.-17с.
9. Protective Efficacy of a Recombinant DNA Hepatitis B Vaccine in Neonates of HВeAntigen-Positive Мothers. Poovorawan Y., Sanpavat S. et al.
Jama Sea, August, 15Я18 (1989).
Препарат Неогепатект (Biotest Pharma GmbH) является первым и единственным иммуноглобулином человека для внутривенного введения с высоким титром антител против вируса гепатита В.
1 мл раствора содержит биологически активные компоненты:
[youtube.player]Пневмо 23
Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина
Акт-Хиб
Конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой гемофилюс инфлюенца тип b
№6 (30) ноябрь/декабрь 2003 г.