Васкулит аллергический история болезни

Министерство охраны здоровья Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра дерматология и венерология

Возраст: 53 года 17.01.1955 г.р.

Диагноз: Аллергический васкулит кожи, язвенно-некротическая форма. Опихомикоз ступней.

Сопутствующие: хр. гепатохолецистит, ГБ II, вторичная полинейропатия.

Куратор: студентка группы IV курса

Паспортные данные

Возраст: 53 года 17.01.1955 г.р.

Семейное положение: замужем

Место работы и должность: бухгалтер

Дата поступления: 16 декабря 2009 года

Диагноз поступления: Экзема ?

Жалобы больного

На момент поступления больная предъявляла жалобы на боли в ногах ниже колена пекущего характера не иррадиирущие, высыпания на коже нижних конечностей, повышении температуры тела до 37,2 – 37,5°С, боли в суставах, отмечала слабый зуд, отечность ног.

История настоящего заболевания

История жизни больного

Родилась в Луганске в семье рабочего. Была вторым ребенком семье. Росла и развивалась соответственно возрастной группе. Материально-бытовые условия хорошие. Посещала садик, затем школу. В школе училась хорошо. По окончании школы пошла работать.

Вредных привычек не имеет.

В детстве перенесла ветрянку, краснуху, отмечает частые ОРЗ. Имеет хронические заболевания: бронхиальная астма, хронический гастродуоденит.

Менструации начались с 12 лет, регулярно. Не замужем, детей не имеет. Абортов не было.

Туберкулез, онкологические, венерические заболевания, гепатит В и СПИД отрицает. Операций, травм, переливаний крови не было. Аллергия на антибиотики.

Семейный анамнез не отягощен.

Общий осмотр

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Ответная реакция адекватная. Осанка прямая. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, уши без изменений. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 165 см, вес 63 кг. Индекс массы тела 23,1

Поверхность кожи. Цвет бледно-розовый. Без высыпаний. Эластичность кожи нормальная, влажность умеренная. Ногти овальной формы без изменений. Оволосенение по женскому типу, умеренное.

Подкожная жировая клетчатка. Подкожно-жировой пласт развит умеренно, равномерно. Подкожные вены малозаметны. Жировых опухолей и образований при осмотре не выявлено. При пальпации кожа и подкожно-жировая клетчатка безболезненны.

Лимфатические узлы. при пальпации лимфатических узлов пальпируются подчелюстные узлы: одиночный, безболезненный 0,5-0,7см, с кожей и окружающим тканями не спаян. Остальные группы периферических узлов не увеличены.

Костно-мышечная система. Мускулатура развита умеренно. Тонус нормальный. Сила мышц умеренная. При пальпации безболезненные, кроме мышц голени. Уплотнений в мышцах при пальпации не обнаружено. Отмечаются клонические судороги мышц голени. Соотношение костей скелета пропорциональное. Деформации костей отсутствуют. При пальпации безболезненны.

Суставы правильной формы, недеформированы. При пальпации безболезненны, кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные. Движения в полном объеме.

Система дыхания

Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций, симметричная. Ширина межреберных промежутков нормальное, направление ребер обычное. Лопатки прилежат к грудной клетке, расположены симметрично. Тип дыхания грудной. ЧДД=18 в мин. Ритм правильный, дыхание глубокое. В покое одышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Умеренно резистентная. Голосовое дрожание проводиться равномерно.

Границы топографической перкуссии соответствуют норме. Перкуторно выслушивается ясный легочной звук.

При аускультации. Дыхание везикулярное с продленным выдохом. Дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония без изменений.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре видимая пульсация, набухание шейных вен, вен живота отсутствует. Артериальный пульс 72 в мин. Ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД на момент осмотра 130 и 80 мм. рт. ст.

Границы сердца: правая по правому краю грудины, верхняя верхний край 4 ребра, левая граница сердца смещена, расположена на уровне левой срединно-ключичной линии.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, ритм правильный. Шумов нет.

Система органов пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розового цвета, влажная. Язык обычного размера, ярко-малинового цвета, слегка влажный, со сглаженными сосочками, с желтым налетом у корня языка.

Живот обычной конфигурации, симметричный, не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики и расширения вен передней стенки живота нет.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, без уплотнений и новообразований. Симптом Менделя отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации отклонений не выявлено.

Печень не увеличена. Не выступает за край реберной дуги. При пальпации нижний край печени безболезненный, мягкий, поверхность печени гладкая.

Селезенка не пальпируется.

Система мочеотделения

Поясничная область без изменений, при постукивании безболезненна.

При пальпации мочевой пузырь, верхние, средние и нижние мочеточниковые точки безболезненны.

Эндокринная система

При пальпации щитовидная железа мягкая, безболезненная, пальпируется перешеек. Глазные щели обычной формы. Больная пропорционального телосложения. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Нервная система

Сознание сохранено, речь ясная. Память хорошая. Настроение ровное. Зрачки диаметром 3 мм с обеих сторон. Прямая и содружественная реакции на свет выражены, симметричны. Парезов и параличей нет. Снижена чувствительность ног ниже коленного сустава. В ногах боли ноющего характера.

Предварительный диагноз

Дифференцированный диагноз

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ крови на сахар

6. Определение сахара в моче

7. Консультация окулиста

8. Консультация кардиолога

9. Консультация хирурга

11. Анализ кала на яйца гельминтов

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Аллергический васкулит кожи, язвенно-некротическая форма. Опихомикоз ступней

Паспортные данные
Ф.И.О.
Возраст: 53 года
Пол: жен.
Национальность: русская
Семейное положение: замужем
Образование: высшее
Место работы и должность: бухгалтер
Домашний адрес:
Дата поступления:
Диагноз поступления: Экзема ?

Жалобы больного
На момент поступления больная предъявляла жалобы на боли в ногах ниже колена пекущего характера не иррадиирущие, высыпания на коже нижних конечностей, повышении температуры тела до 37,2 – 37,5°С, боли в суставах, отмечала слабый зуд, отечность ног.

История настоящего заболевания

История жизни больного
Родилась в Луганске в семье рабочего. Была вторым ребенком семье. Росла и развивалась соответственно возрастной группе. Материально-бытовые условия хорошие. Посещала садик, затем школу. В школе училась хорошо. По окончании школы пошла работать.
Вредных привычек не имеет.
В детстве перенесла ветрянку, краснуху, отмечает частые ОРЗ. Имеет хронические заболевания: бронхиальная астма, хронический гастродуоденит.
Менструации начались с 12 лет, регулярно. Не замужем, детей не имеет. Абортов не было.
Туберкулез, онкологические, венерические заболевания, гепатит В и СПИД отрицает. Операций, травм, переливаний крови не было. Аллергия на антибиотики.
Семейный анамнез не отягощен.

Общий осмотр
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Ответная реакция адекватная. Осанка прямая. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, уши без изменений. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 165 см, вес 63 кг. Индекс массы тела 23,1
Поверхность кожи. Цвет бледно-розовый. Без высыпаний. Эластичность кожи нормальная, влажность умеренная. Ногти овальной формы без изменений. Оволосенение по женскому типу, умеренное.
Подкожная жировая клетчатка. Подкожно-жировой пласт развит умеренно, равномерно. Подкожные вены малозаметны. Жировых опухолей и образований при осмотре не выявлено. При пальпации кожа и подкожно-жировая клетчатка безболезненны.
Лимфатические узлы. при пальпации лимфатических узлов пальпируются подчелюстные узлы: одиночный, безболезненный 0,5-0,7см, с кожей и окружающим тканями не спаян. Остальные группы периферических узлов не увеличены.
Костно-мышечная система. Мускулатура развита умеренно. Тонус нормальный. Сила мышц умеренная. При пальпации безболезненные, кроме мышц голени. Уплотнений в мышцах при пальпации не обнаружено. Отмечаются клонические судороги мышц голени. Соотношение костей скелета пропорциональное. Деформации костей отсутствуют. При пальпации безболезненны.
Суставы правильной формы, недеформированы. При пальпации безболезненны, кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные. Движения в полном объеме.
Система дыхания
Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций, симметричная. Ширина межреберных промежутков нормальное, направление ребер обычное. Лопатки прилежат к грудной клетке, расположены симметрично. Тип дыхания грудной. ЧДД=18 в мин. Ритм правильный, дыхание глубокое. В покое одышки нет.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Умеренно резистентная. Голосовое дрожание проводиться равномерно.
Границы топографической перкуссии соответствуют норме. Перкуторно выслушивается ясный легочной звук.
При аускультации. Дыхание везикулярное с продленным выдохом. Дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония без изменений.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре видимая пульсация, набухание шейных вен, вен живота отсутствует. Артериальный пульс 72 в мин. Ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД на момент осмотра 130 и 80 мм. рт. ст.
Границы сердца: правая по правому краю грудины, верхняя верхний край 4 ребра, левая граница сердца смещена, расположена на уровне левой срединно-ключичной линии.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, ритм правильный. Шумов нет.
Система органов пищеварения
Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка губ, щек, десен, твердого и мягкого неба розового цвета, влажная. Язык обычного размера, ярко-малинового цвета, слегка влажный, со сглаженными сосочками, с желтым налетом у корня языка.
Живот обычной конфигурации, симметричный, не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики и расширения вен передней стенки живота нет.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, без уплотнений и новообразований. Симптом Менделя отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации отклонений не выявлено.
Печень не увеличена. Не выступает за край реберной дуги. При пальпации нижний край печени безболезненный, мягкий, поверхность печени гладкая.
Селезенка не пальпируется.

Система мочеотделения
Поясничная область без изменений, при постукивании безболезненна.
При пальпации мочевой пузырь, верхние, средние и нижние мочеточниковые точки безболезненны.
Эндокринная система
При пальпации щитовидная железа мягкая, безболезненная, пальпируется перешеек. Глазные щели обычной формы. Больная пропорционального телосложения. Вторичные половые признаки хорошо выражены.
Нервная система
Сознание сохранено, речь ясная. Память хорошая. Настроение ровное. Зрачки диаметром 3 мм с обеих сторон. Прямая и содружественная реакции на свет выражены, симметричны. Парезов и параличей нет. Снижена чувствительность ног ниже коленного сустава. В ногах боли ноющего характера.

План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ крови на сахар
5. Коагулограмма
6. Определение сахара в моче
7. Консультация окулиста
8. Консультация кардиолога
9. Консультация хирурга
10. ФОГ
11. Анализ кала на яйца гельминтов

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови
Гемоглобин –
Лейкоциты –
палочкоядерные –
сегментоядерные –
эозинофилы –
лимфоциты –
моноциты –
СОЭ мм/ч
Эритроциты
ЦП

2. Общий анализ мочи
Цвет – желтый
Реакция - слабокислая
Белок – отр.
Сахар –г/л
Ацетон –
Примеси –

3.Биохимический анализ крови
Билирубин –мкмоль/л
Мочевина –ммоль/л
АЛТ –
Тимоловая кислота –Ед
β-липопротеиды –Ед

4. Анализ крови на сахар
Сахар –ммоль/л

4.Коагулограмма
Заключение: сгусток
5.Определение сахара в моче
Сахар –
Ацетон – отр.

10.Анализ кала на яйца гельминтов.
Заключение: не выявлены.
Лечение

Диагноз
На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболеваний, на основе осмотра, а также данных лабораторных и инструментальных методов исследований, а также консультаций специалистов, можно поставить диагноз: Аллергический васкулит кожи, язвенно-некротическая форма. Опихомикоз ступней.

Этиология и патогенез

Дневник
Дата курации:
t – 36,6°
АД мм.рт.ст
ЧСС –в мин.
ЧД –в мин.
Жалобы на боли в икроножных мышцах ноющего характера, судороги в ночное время. Головные боли в затылочной и лобно-височной области. Предъявляет жалобы на ухудшение остроты зрения.
Мочеиспускание 2-4 раза в сутки.

Жалобы при поступлении в клинику — геморрагические высыпания на нижних конечностях (с 26.08.1998).

Жалобы на день курации — болезненность при прикосновении к передней брюшной стенке.

Беременнось матери — первая. Во время беременности здоровье матери ухудшалось: в первую половину беременности — угроза выкидыша, во второй — нефропатия беременных (белок в моче до 0,03 %₀).

Роды преждевременные (в 36 недель), было дородовое излитие вод.

Грудь брал активно. Время отнятия от груди — 5 месяцев. Режим кормления соблюдался. Прикорм: с 4 месяцев: овощные пюре, каши, молочные смеси.

В настоящий момент питание — нормальное. Аппетит — хороший.

Держит голову с 2 месяцев.

Сидит с 7 месяцев.

Ходит с 11 месяцев.

Говорит отдельные слова с 18 месяцев.

Ребенок подвижный, общительный.

С рождения по 14-й день находился в отделении недоношенных (II этап выхаживания). Была диагносцирована перинатальная энцефалопатия, ателектазы в легких, гнойный конъюнктивит. При выписке из отделения недоношенных данные патологические изменения редуцировались.

В 6 месяцев перенес кишечную инфекцию (проявлялась повышением температуры, диспептическими явлениями).

В 2 года отмечались диспептические явления.

В настоящее время часто болеет ОРВИ (1 раз в 2 месяца). Лечение — парацетамол, бронхолитики, травы.

Аллергические реакции на лекарственные средства не отмечались. Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки.

Возраст матери — 19 лет. Мать здорова

Возраст отца — 25 лет. Отец здоров.

Тяжелые заболевания у родственников не отмечались. Заразных больных в семье нет.

Материально-бытовые условия семьи — удовлетворительные, имеется отдельная квартира. За ребенком ухаживает мать.

Заболел остро 24 августа 1998 года после перенесенного 1-7 августа ОРВИ. Появились два геморрагических очага на ягодицах размером до 1.5 см. К 27 августа появилась обильная, сливная сыпь на ногах, располагалась симметрично. 27 августа отмечена отечность мошонки, а также левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, болезненность в этих суставах. С 28 августа находился на стационарном лечении. Сыпь сохранялась в течение пяти дней со дня ее появления, свежих высыпаний не было. Отечность суставов наблюдалась в течение семи дней. С 3-4 сентября к клинической картине присоединились боли в животе, усиливающиеся при пальпации (исчезли вследствие лечения к 15 сентября), вздутие живота. С 1-2 сентября в лабораторных анализах была отмечена протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л. Самочувствие ребенка в течение времени болезни было удовлетворительным, динамики его не наблюдалось. Температура тела держалась в норме.

С 30 августа получает преднизолон по 2 мг/кг, гепарин 150 ед/кг/сут, с 8 сентября — курантил 1 табл. 3 раза в день, с 10 сентября — инфузии реополиглюкина, трентал. Рецидивов кожной сыпи не отмечалось.

Поступил в клинику для продолжения лечения.

Общее состояние ребенка: удовлетворительное.

Температура тела — 36.5

Пульс — 104 в минуту.

Число дыханий — 22 в минуту.

Артериальное давление — 120/50

Сознание — ясное. Реакция на окружающее — адекватная. Поведение ребенка — соответствует возрасту. Нервный статус не изменен. Патологических рефлексов нет.

Масса тела — 17 кг.

Длина тела — 102 см.

Развитие по сравнению с возрастной нормой — соответствует норме.

Цвет — смуглый. Влажность — нормальная. Рубцы — отсутствуют.

Сыпь — отсутствует. Имеются следы инъекций на передней брюшгой стенке, при дотрагивании болезненные. Кожа неравномерно пигментирована.

Цианоз кончиков пальцев — отсутствует.

Форма концевых фаланг — нормальная.

Ногти — без патологии.

Питание — удовлетворительное. Распределение жира равномерное.

Отеки отсутствуют. Тургор тканей — нормальный.

Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные.

По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные.

Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют.

Степень развития и сила мышц соответствует возрасту.

Болезненность про ощупывании и при движениях — отсутствует.

Форма головы — округлая.

Швы и роднички — закрыты полностью.

Позвоночник — располагается по средней линии, патологических изгибов нет.

Форма грудной клетки — цилиндрическая.

Деформации грудной клетки — отсутствуют.

Гаррисонова борозда — не выражена.

Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей — не выявляются.

Носовое дыхание — свободное.

Тип дыхания — смешанный.

Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует.

Отставания половины грудной клетки нет.

Грудная клеткка при пальпации безболезненна, пастозности нет.

Перкуторный звук — легочный.

Границы легких — соответствуют возрастной норме.

Подвижность легочных краев — не нарушена.

Дыхание — везикулярное по всей поверхности легких.

Хрипы — отсутствуют. Шум трения плевры — не определяется.

Верхушечный толчок — в 5-м межреберье.

Границы относительной сердечной тупости: сверху — 2-е ребро, справа — по l. parasternalis dextra, слева — на 1 см кнаружи от L. medioclavicularis sinistra, что соответствует возрастной норме.

Тоны сердца — звучные, ритмичные.

Шумы: отмечается короткий систолический шум на верхушке.

Рот: энантема — отсутствует.

цвет оболочек — бледно-розовый.

Язык: розовый, обложен белым налетом, влажный, рисунок выражен слабо.

Отклонение языка в сторону не наблюдается.

Глотка: цвет слизистой — бледно-розовый. Слюнные железы — не увеличены. Боли при жевании — отсутствуют.

Форма не изменена, симметричный, не вздут. В околопупочной области — следы инъекций, болезненные. Перистальтика не видна. Асцит — отсутствует.

Перкуторный звук — тимпатический.

Напряжение стенки живота — только при пальпации в околопупочной области.

Расхождение прямых мышц живота — отсутствует. Имеется правая пахово-мошоночная грыжа.

Печень и желтый пузырь:

Нижняя граница печени при перкуссии выступает на 1 см из-под края реберной дуги.

Болезненность при перкуссии — отсутствует.

Размеры по Курлову — 9-8-6.

Край печени при пальпации — закругленный, ровный.

Поверхность печени — ровная.

Кратность — 1-2 раза в день.

Цвет — без особенностей.

Примесь крови, зелени, слизи, нет.

Селезенка не пальпируется.

Выпячивание над лобком — отсутствует.

Выпячивание в области почек — отсутствует.

Симптом Пастернацкого — отрицательный.

Цвет мочи — желтый.

Порции мочи обычные.

Развитие половых органов соответствует возрасту.

Заключение по анамнезу и данным объективного обследования:

На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)) можно предположить наличие заболевания: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха).

Вследствие хорошо проведенного лечения и редуцировании синдромов заболевания при объективном обследовании патологии не выявляется.

Лабораторные и инструментальные данные:

Возраст: 6 лет
Пол: мужской
Клинический диагноз:
основное заболевание
Геморрагический васкулит, кожно-абдоминально-суставная форма, тяжелое, острое течение, активность 2-3 ст.
осложнения основного заболевания
нет
сопутствующие заболевания
Реактивный неспецифический гепатит, хронический поверхностный гастродуоденит, аномалия развития желчного пузыря – загиб на дне
Исход заболевания: улучшение, переход в ремиссию

DS: Геморрагический васкулит

Кожная и абдоминальная форма

Средней тяжести. Острое течение

I . 5 лет, дата рождения 5.06.2004

г. Пермь русский

ул. Узбекская д. 23

посещает детский сад №321

Наблюдается детской больницей им. Пичугина

Напрален в стационар ДКБ им. Пичугина, поликлиника №2 10.09.09

Поступил в стационар 11.09.2009

Начало курации 23.09.09 конец курации 03.10.09

II . На момент поступления в стационар родители предъявляли жалобы на резко возникшую сыпь у ребенка, красного цвета в области голеней, локтей и ягодиц. А также на зуд в этих же областях.

III . Заболевание началось остро 3.09.09 с появления сыпи на передней поверхности голени. Далее сыпь начала распространяться по всей поверхности ног и на ягодицы. Далее на локти и постепенно покрыла все тело, кроме живота и головы. Родители связывают данное заболевание с укусом осы, который произошел накануне. Во время высыпания отмечались также боли в животе, в течении трех дней колитического характера.

IV . Семейный анамнез: Мать – Надымова Светлана Анатольевна 28 лет швея, образование среднее. Отец – Надымов Николай Иванович 26 лет водитель, образование среднее. Оба родителя имеют заболевание – тромбоцитопатия, в остальных системах – здоровы.

Беременностей 1, исход – роды. Беременность протекала без особенностей, продолжительность 39 недель. Родоразрешение с помощью операции кесарева сечения (крупный плод). Антропометрические данные при рождении: рост 57 см, вес 4355 гр. МРК=76,4 паратрофия.

Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Время прикладывания к груди – первые минуты. Сосание активное. Лактация 2б. Проведены мероприятия по первичному туалету новорожденного. Вакцинация проведена в срок. Вскармливание грудное, продолжительность 1 год и 4 мес, введен докорм. Прикорм введен в сроке 4.5 мес, продукты применялись в соответствии с рекомендациями. Развитие в грудном и раннем детском возрасте без особенностей. Динамика ФР, БР и НПР соответствовала возрасту.

Основные показатели психомоторного развития ребенка на первом году жизни:

Держит голову – 1 мес.

Поворачивается – 4 мес.

Говорит слова – 12 мес.

Время и порядок появления зубов:

7 мес. – нижние центральные резцы

8 мес. – верхние центральные резцы

10 мес. – верхнелатеральные резцы

1 год – 8 молочных зубов

Обструктивный бронхит 2 и 7 мес., Скарлатина (февраль-март 2009), частые ОРЗ (до 7 раз в год).

Эпид-анамнез: вакцинация проводилась в срок. Туберкулиновые пробы отрицательные. Контактов с инфекционными больными до поступления в стационар не было.

Аллергологический анамнез: реакций на отдельные пищевые продукты, растения, лекарственные вещества не отмечалось.

Анализ среды: жилищно-бытовые условия – 4х комнатная квартира, гигиеническое состояние удовлетворительное. Питание ребенка до поступления в стационар полноценное, рациональное. Режим дня соблюдал.

V . Общее состояние удовлетворительное, положение активное.

Антропометрия: масса-19 кг (4 коридор).

рост-107 см (4 коридор)

окр. головы-51 см (4 коридор)

окр. груди-57 см (4 коридор)

Нормальное физическое развитие при среднем росте

Развитие гармоничное, т. к. все показатели в одном коридоре.

Мезосоматотип: 4 (рост)+4 (вес)+4 (окр. головы)=12: нормальный темп развития.

Биологический возраст соответствует паспортному.

ИМТ=16.6→недостаточность питания II ст.

НПР соответствует возрасту.

Кожа и видимые слизистые оболочки

На коже наблюдаются высыпания багрово-красного цвета, пятнисто-папуллезного характера, расположенные симметрично. Имеются очаги слияния сыпных элементов. Свежих высыпаний нет. Локализация – голени, ягодицы, руки. Кожа сухая. Температура тела – 36.6 С. Ногти нормальной формы, состояние волос удовлетворительное.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен. Отеков нет.

Лимфатические узлы подчелюстные, паховые, подмышечные не увеличены, подвижны, безболезненны.

Мышцы развиты симметрично. Степень развития удовлетворительная, тонус нормальный, болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует.

Форма головы округлая, деформации костей и патологических изменений в позвоночнике нет.

Суставы:Измениий конфигурации суставов нет, обьем движений полный.

болезненности при пальпации, отёчности, флюктуации нет.

Грудная клетка правильной формы без деформаций и асимметрий. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Одышки нет. Носовое дыхание дыхание свободное, отделяемого нет. ЧД-20 в мин.

Пальпация:Грудная клетка резистентна, безболезненна.

Сравнительная перкуссия:ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.

Аускультация:над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры, звук плеска (Гиппократа), звук падающей капли) не выслушиваются. Бронхофония в норме.

Сердечно-сосудистая система. Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний грудной клетки в области сердца (сердечного горба) нет. Величина верхушечного толчка умеренная. Локализация – пятое межъреберье кнаружи от среднеключичной линии.

Пульс на лучевых артерияхна обеих руках симметричный, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения, величина и форма не изменены. Частота 100 ударов в минуту.

При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости определяются по следующим ориентирам:

Границы относительной тупости сердца:

Верхняя граница – второе межъреберье

Паравая граница – кнутри от правой парастернальной линии

Левая граница – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии

Аускультация сердца. Ритм правильный, двучленный, с частотой 100 ударов в минуту.Тоны сердца звучные, ритмичные. На верхушке сердца первый тон сохранен, расщепления или раздвоения нет, на основании сердца второй тон сохранен, расщепления нет, выслушивается акцент второго тона над аортой. Шумов нет. При выслушивании крупных сосудов шумы не выявлены.

Губы:физиологической окраски, трещин и язв нет.

Рот:кровоизлияний, язв нет. Запах изо рта физиологический.

Языксухой, налёт у корня языка. Зев спокоен. Состояние жевательного аппарата удовлетворительное. Мышцы развиты симметрично. Десны физиологической окраски, язв, гнойников нет. Слизистая мягкого и твердого неба без патологических изменений.

Зубы правильной формы, нормальных размеров, количество 19, санированные.

Глотка:слизистая ротоглотки физиологической окраски, гиперемии дужек, налётов нет.

Живот:Осмотр: форма живота овальная, он симметричен. Выпячиваний, втяжений нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Перистальтика и пульсация визуально не определяются. Caputmedusae (расширение подкожных вен) отсутствует. Пупок втянут. Грыж, расхождения прямых мышц живота нет. При перкуссии живота определяется темпанический звук, свободная жидкость в брюшной полости не определяется, симптома флюктуфции нет. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной (ориентировочной) пальпации живота он мягкий, безболезненный. Симптома раздражения брюшины (Блюмберга) нет.

Аускультация живота: Выслушивается кишечная перистальтика.

Печень и желчный пузырь:

Пальпация печени. Нижний край печени острый ровный, пальпируется по краю реберной дуги. Болезненности при пальпации, бугристости и других изменений ее поверхности нет.

Пальпация селезенки: Селезёнка не пальпируется. Болезненности при пальпации нет.

Пальпация поджелудочной железы: не пальпируется.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено.

Пальпация почек: не пальпируются, болезненности по ходу мочеточников нет, болевые точки не выявлены. Напряжения поясничных мышц нет.

Перкуторно: симптом сотрясения поясничной области отрицателен с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.

Рост и масса соответствуют возрасту.

Половое развитие:Ax0 P0 V0 L0 F0

Нервная система. Сознание ясное. Поведение мальчика удовлетворительное – настроение хорошее, общителен.

Сухожильные рефлексы вызываются, Менингеальных симптомов нет. Дермографизм не выражен.

Зрение, слух не изменены.

лабораторных, инструментальных и других методов обследования

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 14.09.09

Гемоглобин по Салли-132%

Ретикулоциты – 1,4% (выше нормы=0,5%)

Эозинофилы-6 (выше нормы)

Лимфоциты-29 (выше нормы)

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ 21.09.09

Гемоглобин по Салли-111%

Ретикулоциты – 2,0% (выше нормы=0,5%)