Важное значение в диагностике ревматоидного артрита имеет тесты

Медицинский эксперт статьи

В настоящее время диагностика ревматоидного артрита основана на классификационных критериях (1987).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показания к консультации других специалистов

Пациентам пожилого возраста, а также при выявлении факторов риска развития кардиоваскулярной патологии у пациентов любого возраста показана консультации кардиолога.

При возникновении интеркуррентных заболеваний и осложнений болезни или лечения (инфекции, сахарный диабет, патологии почек с необходимостью (биопсии и прочее) необходима консультация инфекциониста, гнойного хирурга, эндокринолога, нефролога, оториноларинголога и других специалистов.

При подозрении на развитие системных проявлений РА, требующих верификации (склерит, неврологические проявления, поражение лёгких), показана консультация офтальмолога, невролога, пульмонолога.

Для планирования протезирования или другого вида хирургического лечения приглашают хирурга-ортопеда.

К кому обратиться?

Диагностические критерии ревматоидного артрита

[8], [9], [10], [11]

Утренняя скованность в суставах или околосуставных областях длительностью не менее 1 ч до максимального улучшения (в течение 6 нед и более)

Припухлость мягких тканей или выпот (но не костные разрастания), определяемые врачом, в трёх или более областях из 14 следующих: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов (в течение 6 нед и более)

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов (в течение 6 нед и более)

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Одновременное (с обеих сторон) поражение одинаковых суставных областей из 14 названных (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов) (в течение 6 нед и более)

Подкожные узелки, расположенные над костными выступами, разгибательными поверхностями конечностей или околосуставными областями, определяемые врачом

Повышенный уровень РФ в сыворотке крови (определение проводят любым методом, дающим положительный результат не более чем у 5% здоровых людей)

Изменения, характерные для ревматоидного артрита, на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов в прямой проекции, включающие костные эрозии или значительную декальцификацию костей в поражённых суставах или околосуставных областях (изолированные изменения, характерные для остеоартроза, не учитывают)

У пациента диагностируют ревматоидный артрит, если выявлено как минимум 4 из 7 приведённых выше критериев, при этом следует подчеркнуть, что первые 4 критерия должны присутствовать не менее 6 нед.

Эти критерии разрабатывали для эпидемиологических и клинических исследований. В связи с этим они обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью и не могут быть использованы для ранней диагностики ревматоидного артрита.

Следует обратить внимание, что 5 из 7 критериев клинические и их выявляют при осмотре пациента. В то же время понятна необходимость объективного подхода: припухлость должна быть отчётливой, ее оценивает врач, при этом только анамнестических указаний и жалоб пациента на боли явно недостаточно.

Ранняя диагностика ревматоидного артрита

Очевидно, что ревматоидный артрит - яркий пример заболевания, при котором отдалённый прогноз во многом зависит от того, насколько рано была проведена правильная диагностика и начата активная фармакотерапия. В этом отношении РА в определённой степени напоминает такие заболевания, как сахарный диабет и артериальную гипертензию. Однако если ранняя диагностика артериальной гипертензии и сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев не представляет трудностей, поскольку она основана на оценке хорошо известных врачам общей практики клинических проявлений и использовании доступных лабораторных и инструментальных методов, то диагностика ревматоидного артрита в дебюте болезни - значительно более трудная (иногда неразрешимая) задача. Это связано с рядом объективных и субъективных обстоятельств. Во-первых, симптомы раннего РА часто неспецифичны, их можно наблюдать при чрезвычайно широком круге как ревматических, так и не ревматических заболеваний, а общепринятые классификационные критерии достоверного РА не подходят для ранней диагностики. Во-вторых, для установления такого диагноза необходимы специальные знания и навыки оценки клинических и рентгенологических признаков поражения, а также умение интерпретировать лабораторные (иммунологические) тесты, с которыми плохо знакомы врачи общей практики.

Таким образом, одна из причин неблагоприятного прогноза при РА дли тельный период времени между началом болезни и поступлением пациента под наблюдение ревматолога. Очевидно, что важный фактор, способствующий улучшению прогноза у пациентов на ревматоидный артрит, активная диагностика этого заболевания на поликлиническом этапе врачами общей практики.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо уточнить следующую информацию.

• Продолжительность симптомов.
• Длительность утренней скованности (для РА характерна длительность 1 ч и более, на ранней стадии болезни 30 мин и более).
• Наличие суточного ритма боли в суставах с характерным усилением в ранние утренние часы.
• Стойкость признаков поражения (6 нед и более).
• Кроме того, должны быть получены сведения о сопутствующей патологии, Предшествующем лечении, а также вредных привычках (курение, злоупотребление алкоголем и т.д.). Эти данные могут повлиять на выбор методов лечения ревматоидного артрита и отдаленного прогнозов.

[32], [33], [34]

Физикальное обследование

При физикальном обследовании суставов необходимо оценить следующие параметры.

• Признаки воспаления (припухлость, дефигурация за счет выпота, локальная гипертермия кожи).
• Болезненность при пальпации и движении.
• Объём движений.
• Возникновение стойкой деформации за счёт пролиферации тканей, подвывихов, контрактур.

Лабораторная диагностика ревматоидного артрита

Цели проведения лабораторных исследований.

• Подтверждение диагноза.
• Исключение других заболеваний.
• Оценка активности заболевания.
• Оценка прогноза.
• Оценка эффективности лечения.
• Выявление осложнений заболевания.

Изменении лабораторных показателей, выявляемые при ревматоидном артрите.

• Анемия (уровень гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин). Показатель активности заболевания. Анемию выявляют в 30-50% случаев. Возникают любые формы анемий, но чаще всего анемия хронического воспаления и, реже, железодефицитная анемия. При обнаружении данного состоянии необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение.
• Увеличение СОЭ и уровня СРВ. Критерий для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и невоспалительных заболеваний суставов. Позволяет оценить активность воспаления, эффективность лечения, тяжесть заболевания, риск прогрессирования деструкции.
• Гипоальбуминемия. Часто обусловлена нефротоксичностью препаратов, применяемых для лечения РА.
• Увеличение уровня креатинина. Обусловлено нефротоксичностью препаратов, применяемых для лечения РА.
• Лейкоцитоз (тромбоцитоз, эозинофилия). Показатель тяжёлого течения РА, часто с внесуставными (системными) проявлениями. Отмечают сочетание с высоким уровнем РФ. Считают показанием для назначения ГК. При выявлении данного состояния необходимо исключить развитие инфекционного процесса.
• Нейтропения. Признак развития синдрома Фелти.
• Увеличение уровня печёночных ферментов. Показатель активности заболевания. Изменение также может быть обусловлено гепатотоксичностью препаратов, применяемых для лечения, или связано с заражением вирусами гепатита В или С.
• Увеличение уровня глюкозы. Связано с применением ГК.
• Дислипидемия. Связана с применением ГК, но может быть обусловлена активностью воспаления.
• Увеличение уровня РФ. Выявляют у 70-90% пациентов. Высокие титры в дебюте заболевания коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования патологического процесса и развитием системных проявлений. Однако динамика титров не всегда отражает эффективность лечения. Тем не менее уровень РФ недостаточно чувствительный и специфичный маркёр ранней стадии РА (в дебюте выявляют примерно у 50% пациентов). Специфичность низкая также у лиц пожилого возраста.
• Увеличение уровня анти-ЦЦП антител. Более специфичный маркёр РА, чем уровень РФ. Увеличение титров и РФ, и анти-ЦЦП антител позволяет диагностировать РА с более высокой чувствительностью и специфичностью, чем увеличение уровня только одного из этих показателей. Обнаружение анти-ЦЦП антител считают критерием для дифференциальной диагностики РА на ранней стадии с другими заболеваниями, протекающими с полиартритом (первичный синдром Шегрена, СКВ, вирусный гепатит В и С и др.). Кроме того, по увеличению уровня анти-ЦЦП антител прогнозируют риск развития деструкции у пациентов с ранним РА.
• Увеличение уровня АНФ. Выявляют в 30-40% случаев, обычно при тяжёлом течении РА.
• Увеличение уровня иммуноглобулинов (^С. ^М, 1&А), концентрации компонентов комплемента. ЦИК. Изменения неспецифичны, в связи с этим не рекомендуют использовать определение этих показателей в качестве рутинных исследований.
• Определение НbА CD4. Маркёр тяжёлого течения РА и неблагоприятного прогноза.
• Выявление маркёров вируса гепатита В, С и ВИЧ. В этом случае необходимо избегать назначения гепатотоксичных препаратов.
• Изменения в ликворе (снижение вязкости, рыхлые муциновые сгустки, лейкоцитоз (более 6 -109л), нейтрофилез (25-90%). Исследование имеет вспомогательное значение. Используют для дифференциальной диагностики РА є другими заболеваниями суставов. В первую очередь микрокристаллическим и септическим воспалительными процессами.
• Изменении и плевральной жидкости |белок более 3 г/л (экссудат), глюкоза более S ммоль/л, лактатдегидрогеназа более 1000 ед/мл, pH =7,0, титр РФ более 1:320, уровень комплемента (СН50) снижен, лимфоциты (нейтрофилы, эозинофилы)]. Исследование необходимо для дифференциальной диагностики с другими Заболеваниями лёгких и плевры.

Необходимо помнить, что лабораторные исследования, специфичные для диагностики ревматоидного артрита, не разработаны.

Инструментальная диагностика ревматоидного артрита

Инструментальная диагностика имеет важное значение для подтверждения диагноза и дифференциального диагноза ревматоидного артрита.

Рентгенологическая диагностика. Рентгенография кистей и с гоп необходима для подтверждения диагноза РА, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции. Характерных для РА изменений в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях болезни) не наблюдают. Для оценки прогрессирования суставной деструкции по рентгенологическим признакам используют модифицированный метод Шарпа и метод Ларсена.

Эксперты Европейской антиревматической лиги рекомендуют метод Парсена, когда изменения оценивают несколько исследователей. Если оценку деструкции проводит один специалист, лучше применять модифицированный метод Шарпа (более чувствительный).

Для выявления подвывиха в атланто-аксиальном сочленении или шейного спондилолистеза целесообразно выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника.

Допплеровская ультрасонография. Более чувствительный метод для выявления синовита колена, чем рентгенография, но не для диагностики синовита мелких суставов кистей и стоп.

МРТ диагностика. Более чувствительный метод выявления синовита в дебюте РА, чем рентгенография. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, отёк и эрозии костной ткани) позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов (по данным рентгенологического исследования). Однако сходные изменения иногда выявляют в клинически «нормальныхх« суставах, поэтому значение МРТ для ранней диагностики и прогнозирования исходов РА требует дальнейшего изучения. Кроме того, МРТ можно использовать для ранней диагностики остеонекроза.

КТ диагностика. Для выявления поражений лёгких целесообразно использовать КТ с высоким разрешением.

Артроскопия. Необходима для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с виллезно-нодулярным синовитом, артрозом, травматическими повреждениями сустава н др.

Рентгенографии органом грудной клетки. Применяют для выявления и дифференциальной диагностики ревматоидного поражения органов грудной клетки с саркоидозом, опухолями пой локализации, туберкулёзом и другими инфекционными процессами.

Эзофагогастродуоденоскопия. Выполняют пациентам, получающим НПВП, и при выявлении анемии.

ЭхоКГ. Применяют для диагностики ревматоидного артрита, осложненным перикардитом и миокардитом, поражений сердца, связанных с атеросклеротическим процессом.

Биопсия. На исследование берут образцы тканей (слизистой оболочки ЖКТ, подкожного жирового слои, десны, почки и других органов) при подозрении на амилоидоз.

Рентгеновская абсорбциометрия. Метод используют для диагностики остеопороза. С его помощью определяют МГТК. Исследование МПК целесообразно при выявлении следующих факторов риска развития остеопороза.

• Возраст (женщины старше 50 лет, мужчины - 60 лет).
• Высокая активность заболевания (стойкое увеличение уровня СРВ более 20 мг/л или СОЭ более 20 мм/ч).
• Соответствующий функциональный статус - стадия по Штейнброкеру III-IV или значение индекса HAQ (Health Assessment Questionnaire) более 1.25.
• Масса тела менее 60 кг.
• Приём ГК.

Чувствительность (при выявлении трёх из пяти критериев) для диагностики остеопороза при ревматоидном артрите составляет у женщин 76%, у мужчин - 83%, а специфичность, соответственно, - 54 и 50%.

Ревматоидный артрит: дифференциальная диагностика

Круг заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать ревматоидный артрит, весьма широк.

Чаще всего необходимость в дифференциальной диагностике возникает в дебюте заболевания при поражении суставов в виде моно- и олигоартрита. При этом необходимо, в первую очередь, обращать внимание на такие типичные признаки РА, как симметричность артрита, преимущественное поражение суставов кистей с нарушением их функций, развитие эрозивного процесса в суставах кистей, обнаружение РФ и, особенно, анти-ЦЦП антител.

М. В. ГОЛОВИЗНИН, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Перспективы связаны с иммуноактивной терапией

Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным заболеванием соединительной ткани. Оно неуклонно прогрессирует, рано приводит к утрате трудоспособности и снижает продолжительность и качество жизни пациентов. В первые 3 года болезни трудоспособность утрачивают 37,5% больных, а через 5 лет более чем 50% больных РА уже не способны продолжать работу.

Возможности улучшения прогноза при РА связаны с применением адекватной иммуноактивной терапии до начала развития деструктивного процесса в суставах. Минимальная продолжительность этого периода времени составляет около 3 месяцев с момента дебюта болезни. Однако на практике почти в половине случаев диагноз РА ставится больным лишь тогда, когда у них выявляются рентгенологические признаки достоверных, а следовательно, уже необратимых, суставных деструкций. Причин несвоевременной постановки диагноза РА на этапе первой врачебной помощи несколько.

Главной является недостаточное знаком-ство докторов общей практики с дифференциальным диагнозом заболеваний суставов. РА и другие ревматические болезни схожи на начальных этапах развития. Современная медицина пока не располагает абсолютным критерием, позволяющим на 100% отличать РА от другой суставной патологии. В связи с этим диагноз РА ставится по совокупности признаков, каждый из которых имеет различную степень достоверности. Для диагностики РА повсеместно применяют предложенные в 1987 году Американской коллегией ревматологов (AКР) классификационные критерии (табл.). Критерии 1—4 должны наблюдаться не менее 6 недель. Диагноз РА устанавливается при наличии не менее 4 критериев. Чувствительность критериев — 91,2%, специфичность — 89,3%. В развернутой стадии болезни эти критерии действительно имеют высокую чувствительность и специфичность (около 90%).

Ранняя диагностика крайне важна

Однако при раннем РА эффективность диагностики гораздо ниже. Например, подкожные ревматоидные узелки редко выявляются на первом году заболевания. Рентгенологические изменения в ранние сроки РА неспецифичны или могут отсутствовать. То же относится и к присутствию у пациентов в крови ревматоидного фактора. Тогда основное значение в постановке диагноза имеет симметричный артрит с вовлечением кисти и запястья, сопровождающийся продолжительной утренней скованностью.

Относительно последнего признака мы хотели бы заострить внимание читателя. Скованность — тугоподвижность суставов, связанная со снижением уровня эндогенных кортикостероидов в утренние часы, а не боль является достоверным диагностическим критерием РА.

Следующий этап — признаки воспаления

Лабораторные признаки РА — следующий этап алгоритма, это, конечно, признаки воспаления. Однако оценка СОЭ, С-реактивного белка (СРБ), белковых фракций имеет второстепенное значение в диагностическом процессе на ранних этапах. И отсутствие их изменений не должно препятствовать постановке диагноза. В первые 2—3 месяца величины этих параметров не менее чем у 50% больных не выходят за пределы нормы. Кроме того, изменения острофазовых показателей типичны и для других заболеваний суставов.

Большее значение имеет обнаружение в крови ревматоидного фактора (РФ) в диагностических титрах. Однако примерно у 20% больных РА РФ в сыворотке крови отсутствует. Кроме того, РФ обнаруживают примерно у 5% здоровых людей, у 5—25% лиц пожилого возраста, а также у значительного числа больных с хроническими заболеваниями (системной красной волчанкой, системной склеродермией и др.).

Иммунологический тест улучшил диагностику

Указанных ограничений лишен недавно внедренный в клиническую практику новый иммунологический тест — определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП-АТ), что повысило эффективность лабораторной диагностики РА на ранних стадиях. У больных с РА было выявлено несколько аутоантител, направленных против белков, содержащих цитруллин. Первым таким аутоантителом был антиперинуклеарный фактор. Специфичность анти-ЦЦП-АТ при диагностике РА на ранних стадиях составляет 86%, комбинации анти-ЦЦП-АТ + СОЭ — 95%, анти-ЦЦП-АТ + РФ — 91%, анти-ЦЦП-АТ + СРБ — 97%, анти-ЦЦП-АТ + полиартрикулярная боль — 95%, анти-ЦЦП-АТ + утренняя скованность — 99%. Особенно диагностически значимо определение анти-ЦЦП-АТ у лиц с низкими титрами ревматоидного фактора.

Рентгенография суставов — достоверный, но на ранних стадиях заболевания имеющий низкую диагностическую ценность, метод исследования. Околосуставной остеопороз как признак первой рентгенологической стадии РА развивается как минимум в течение нескольких недель. А костные эрозии и узуры — наиболее важный симптом РА — являются поздним признаком и могут обнаруживаться лишь спустя много месяцев. Тем не менее рентгенография суставов обязательна при любом подозрении на РА.

В первую очередь выполняется снимок кистей вне зависимости от степени субъективных и объективных признаков их поражения. Эрозии и сужение суставной щели проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей рук наиболее типичны для РА. Они могут прогрессировать субклинически и, следовательно, их обнаружение дополняет картину даже при нерезко выраженных признаках воспаления. Рентгенологические изменения в крупных суставах считаются менее специфичными для РА. Тем не менее, особенно при серонегативных формах болезни, исследование костей таза может быть диагностически значимым.

Диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях представляет самостоятельную клиническую проблему, которая является ключевой для своевременного назначения препаратов, предотвращающих прогрессирование болезни.

Перспективы улучшения прогноза при ревматоидном артрите связаны с применением адекватной иммуноактивной терапии до начала развития деструктивного процесса в суставах.

Ревматоидный артрит — патология, которой поражаются преимущественно мелкие периферические суставы. Возникающие эрозивно-деструктивные изменения тканей провоцируют тяжелые клинические проявления заболевания. При проведении начальной диагностики ревматоидного артрита принимаются во внимание суставные и внутрисуставные признаки, указывающие на вовлечение в патологию периферических нервов и мышечных тканей.

Обнаружить заболевание помогает ряд инструментальных исследований, наиболее информативна рентгенография. На полученных изображениях визуализируются поврежденные костные и хрящевые ткани, сужение суставных щелей, краевые эрозии. С помощью МРТ оценивается состояние связочно-сухожильного аппарата и расположенных рядом с суставом мышц. В лаборатории проводится исследование суставной жидкости для установления неспецифических воспалительных признаков. Окончательно выставить диагноз помогает выявление типичных иммунологических маркеров заболевания: ревматоидного фактора, концентрации Т-лимфацитов, содержание криоглобулинов.

Основные диагностические критерии

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.

Американская коллегия ревматологов еще несколько лет назад внесла предложения, существенно упростившие диагностику ревматоидного артрита. Были определены семь основных признаков, выявление которых должно быть проведено в ходе внешнего осмотра, лабораторных или инструментальных мероприятий. Для этих критериев характерна высокая чувствительность и специфичность.

Если в результате обследования обнаружены четыре и более признака, сохраняющиеся в течение полутора месяцев, то пациенту выставляется окончательный диагноз — ревматоидный артрит. Хроническая рецидивирующая патология выявляется по следующим критериям:

• в утренние часы человек страдает от скованности суставов, не исчезающей в течение часа;
• три или более суставов поражены артритом, что клинически проявляется припухлостью расположенных рядом мягких тканей, скоплением патологического экссудата в полости сочленения;
• острый или хронический воспалительный процесс затронул проксимальные, межфаланговые, плюснефаланговые, лучезапястные суставы пальцев рук или их большую часть;
• диагностирован симметричный артрит, то есть патологией поражены межфаланговые, пястно-фаланговые или плюснефаланговые суставы на обеих кистях;
• выявлены типичные признаки артрита — подкожно расположенные узелки из соединительной ткани. Они округлой формы, плотной консистенции, подвижны, при их пальпации не возникает безболезненных ощущений;
• при проведении лабораторного исследования по любой методике установлено наличие в сыворотке ревматоидного фактора;
• результаты рентгенографии свидетельствуют о наличии эрозий и декальцификации костных тканей в сочленениях кистей с формированием кист.

Все эти признаки соответствуют клинической картине патологии средней и высокой степеней тяжести.

Основной задачей и одновременно проблемой диагностики артрита становится его выявление на ранних стадиях, когда с помощью длительного курсового приема фармакологических препаратов можно добиться стойкой ремиссии, избежать развития тяжелых осложнений.

Возможность ранней диагностики

Согласно результатам клинических исследований, на раннем этапе заболевания есть определенный временной интервал, длящийся всего несколько месяцев. Проведение в этот период активной противовоспалительной и иммуносупрессивной (корректирующей функционирование иммунной системы) терапии позволило бы купировать воспаление и предупредить разрушение суставов. Ранняя диагностика артрита затруднена по нескольким причинам:

1. Ревматоидный артрит дебютирует неспецифической симптоматикой, характерной и для дегенеративно-дистрофических патологий. А общепринятые признаки диагностирования заболевания могут проявляться только через несколько месяцев, а иногда и лет.
2. Отсутствие специфических лабораторных тестов для обнаружения системной патологии на ранней стадии, когда на рентгенологических снимках еще нет деструкции тканей. Активно внедряется новейший метод диагностики — выявление антител к циклическому цитруллиновому пептиду. Но исследование пока малодоступно, а у некоторых ученых возникают сомнения в его достоверности.
3. Обращение пациентов с болями в суставах к врачам общей практики, не обладающим должными навыками диагностики. В таких случаях ревматоидный артрит выявляется по уже сформировавшейся специфической картине, когда терапия базисными препаратами не столь эффективна.

В течение первых нескольких месяцев развития патологии у трети пациентов устанавливаются деструктивные изменения в суставах пальцев рук и ног, но они считаются серонегативными, так как при лабораторных исследованиях не было выявлено ревматоидного фактора. А такая клиническая картина характерна для подагрического, псориатического артритов, остеоартрозов. Ревматологами составлен перечень специфических критериев, позволяющих с высокой степени точности выставить правильный диагноз:

• наличие воспалительного процесса в 3 суставах;
• отечные проксимальные межфаланговые или пястно-фаланговые сочленения;
• скованность движений в утренние часы на протяжении получаса;
• скорость оседания эритроцитов > 25 мм/ч.

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто дифференциальная диагностика ревматоидного артрита проводится при его дебюте, когда симптоматика сходна с другими заболеваниями суставов:

• реактивный артрит, спровоцированный проникновением в полость сочленения патогенных микроорганизмов;
• болезнь Уиппла, для которой характерна выраженная артропатия, проявляющаяся в недеструктивном поли- и олигоартрите крупных суставов;
• подагра, хондрокальциноз — группа микрокристаллических артритов с острым началом, резким болевым синдромом, скоплением в суставной сумке пирофосфата кальция или тофусов, образующихся в процессе кристаллизации солей мочевой кислоты.

Клиническую картину ревматоидного артрита напоминают симптомы гемохроматоза, пигментного синовита, нейтрофильного дерматоза. Дифференциация остеоартрозов показана при осложнении ревматоидного артрита вторичным артрозом.

Лабораторная диагностика

Проведение лабораторной диагностики ревматоидного артрита необходимо для выявления развившихся осложнений, определения стадии течения и степени поражения суставных структур, исключения патологий со схожей симптоматикой. Биохимические анализы крови и синовиальной жидкости в дальнейшем показаны пациентам для оценки эффективности проводимой терапии и установления возможного прогрессирования заболевания. Какие лабораторные показатели помогают диагностировать заболевание:

• анемия — снижение концентрации гемоглобина в крови (130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин). Этот критерий помогает оценить активность ревматоидного артрита, выявляется только у половины обследуемых. Причиной анемии обычно становится воспалительный процесс, ослабляющий защитные функции организма. Железодефицитная анемия обнаруживается значительно реже и требует исключения опасных желудочно-кишечных кровотечений;
• увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), уровня С-реактивного белка. С помощью этих типичных маркеров ревматоидного артрита проводится его дифференциация от суставных патологий невоспалительного характера. Установление СОЭ и уровня С-реактивного белка необходимо для оценки активности воспаления, результативности терапии и риска прогрессирования деструктивных изменений;
• гипоальбуминемия — снижение уровня альбумина в сыворотке крови ниже 35 г/л и увеличение уровня креатинина. Патологические состояния нередко возникают из-за приема препаратов, используемых в терапии и обладающих нефротоксичным действием;
• лейкоцитоз — изменение состава крови, характеризующееся повышением числа лейкоцитов. Этот критерий указывает на тяжелое течение ревматоидного артрита, в клинической картине которого присутствуют внесуставные симптомы. Лейкоцитоз в большинстве случаев сочетается с высоким уровнем в сыворотке ревматоидного фактора. Такая комбинация служит показанием для проведения терапии глюкокортикостероидами и исключения проникновения инфекционных агентов в полости суставов;
• повышение количественного содержания печеночных ферментов. Это один из критериев, указывающих на прогрессирование патологии, но иногда служит признаком гепатотоксичности системных средств, используемых в терапии, или инфицирования больного гепатитом В или С;
• дислипидемия — нарушение жирового обмена, которое проявляется в виде изменения количества и соотношения липидов и липопротеидов в крови. Чаще патологическое состояние обусловлено приемом глюкокортикостероидов, но иногда указывает на активность воспалительного процесса;
• повышенный уровень ревматоидного фактора. Устанавливается у 80% пациентов и более. Чем выше полученные значения в начале заболевания, тем быстрее оно прогрессирует и тяжелее протекает. По результатам исследования не всегда получается оценить эффективность проводимой терапии из-за недостаточной чувствительности маркера на ранней стадии артрита;

• повышенное количество анти-ЦЦП антител. Маркер с высокой специфичностью. В сочетании с большим значением ревматоидного фактора вероятность диагностирования артрита составляет более 90%;
• установление НиА CD4. Выявление количественного показателя мономерных трансмембранных гликопротеинов, или Т-лимфоцитов, необходимо для оценки вероятности достижения больным стойкой ремиссии.

Пациентам показано исследование синовиальной жидкости. При артрите снижается ее вязкость, формируются муциновые сгустки, повышается уровень лейкоцитов и нейтрофилов. Это лабораторное исследование играет только вспомогательную роль и используется для ДИФ диагностики ревматоидного артрита от микрокристаллических и септических воспалительных процессов.

Инструментальная диагностика

Доминирующее значение в постановке диагноза имеют результаты рентгенологического исследования. На полученных изображениях хорошо заметны признаки отечности мягких тканей, околосуставного пятнистого или диффузного остеопороза, кистовидной перестройки костных тканей. При потере костной массы эпифиз пораженного сочленения становится более прозрачным. На рентгенограммах четко просматриваются суженые суставные щели, нечеткие и неровные поверхности гиалиновых хрящей. Если кортикальный слой подвергся значительной деструкции, костные поверхности соприкасаются друг с другом. Если некоторые участки рентгенограмм неинформативны, то назначаются дополнительные инструментальные исследования:

• компьютерная томография (КТ) или ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ). Позволяют выявить дегенеративно-дистрофические изменения костных, хрящевых тканей, связочно-сухожильного аппарата даже на ранней стадии развития патологии;
• УЗИ. Исследование проводится для оценки в динамике состояния внутренней оболочки синовиальной капсулы, хрящей, расположенных около сустава мышц. Исследование помогает установить наличие суставного выпота и асептического некроза бедренных костных головок.

В диагностике практикуется использование малоинвазивной хирургической манипуляции — артроскопии. В полость сустава вводится миниатюрная видеокамера, передающая на монитор изображение его внутренней поверхности. С помощью артроскопии выявляется наличие и характер течения воспалительных и (или) дегенеративных изменений в хрящах, оценивается состояние синовиальной оболочки.