Ведение беременности с инфекциями

Заболеваемость населения различными вирусными инфекциями неуклонно растет с каждым годом. Исключением не становятся и женщины в период беременности.

Чем опасна вирусная инфекция у беременной?

При этом острые (первичные) вирусные инфекции могут приводить как к потере беременности, так и к рождению детей с различными нарушениями в развитии. Хронические (латентные инфекции), которые часто прогрессируют на фоне гестационной иммуносупрессии, редко приводят к порокам развития плода, однако частота патологии беременности (синдром потери плода, ФПН, синдром задержки плода) коррелирует с таковой при острых вирусных заболеваниях. Причины этого кроются в способности вирусов поражать ткани плаценты с развитием эндотелиопатий и нарушением местного иммунитета.

Вирусы, поступившие в ранее неинфицированный организм, проникают внутрь клеток и начинают активно реплицироваться. Внутриклеточное проникновение вирусов обусловлено взаимодействием гликопротеидов вирусной оболочки с рецепторами клетки-мишени. В результате оболочка вируса сливается с клеточной мембраной - вирус "раздевается", и обнажившийся вирусный капсид проникает в клетку. В дальнейшем начинается процесс репликации ДНК или РНК вируса, результатом которого является формирование дочерних вирусных частиц. Последние, выходя из инфицированной клетки, "покрываются" внешней оболочкой. При этом внешняя оболочка вирионов образуется при участии клеточной мембраны поврежденной клетки. Дочерние вирионы, покинув инфицированную клетку, взаимодействуют с рецепторами соседних, еще неповрежденных клеток, повторяя описанный выше процесс.

Алгоритм обследования как при первичной (острой), так и при хронической (латентной) вирусной инфекции у беременной заключается в следующем.

Вирусная инфекция у беременной на первом этапе обследования: двукратно определяют титры IgM и IgG в крови больной, что позволяет диагностировать инфекцию и провести дифференциальную диагностику между первичной и повторной инфекцией. Серологические тесты являются наиболее точными, так как при многих, особенно латентных вирусных инфекциях, вирусологические методы диагностики оказываются неэффективными или же диагностика бывает затруднена в результате технологических сложностей выращивания вируса на культуральных средах.

Серологическая диагностика первичной вирусной инфекции основывается на выявлении сероконверсии (появлении специфичных IgM и IgG) или четырехкратном приросте специфических IgG в парных сыворотках с интервалом в 3 - 4 нед. Выявление IgA не является диагностически значимым, так как при некоторых инфекциях (краснуха) они появляются при первичном инфицировании, тогда как при других (ЦМВ-инфекция) они выявляются далеко не всегда.

Вирусная инфекция у беременной всегда диагностируется на основании исследования парных сывороток с интервалом в несколько недель. При однократном исследовании не всегда возможно дифференцировать первичную инфекцию от вторичной, так как выявление специфических IgM возможно при:

• рецидивирующих латентных инфекциях с большим интервалом ремиссии;
• различных перекрестных реакциях с другими инфекциями (как в случае ВПГ- и ЦМВ-инфекций, краснухи);
• неспецифической поликлональной активации иммунной системы;
• сохранении IgM в крови на протяжении месяцев и даже лет после перенесенной первичной инфекции.

Еще одним важным серологическим тестом для дифференциальной диагностики первичной или хронической инфекции является определение не только титра IgG, но и степени активности антител. Если развивается острая вирусная инфекция, то ее степень активности увеличивается в несколько раз при исследовании парных сывороток с интервалом в несколько недель. При этом вирусная инфекция может иметь различную скорость созревания антител: например, при ЦМВ-инфекции активность антител достигает максимума в течение нескольких месяцев, а при краснухе этот период занимает интервал меньше одного месяца.

Лечение вирусной инфекции при беременности

Если у беременной будет диагностирована острая вирусная инфекция, то тактика ведения больной будет зависеть от вида инфекции, срока беременности, других сопутствующих вирусных инфекций, течения беременности и состояния беременной. В некоторых случаях для подтверждения инфицирования плода рекомендуется проведение амниоцентеза. Также инфицирование плода может быть подтверждено с помощью обнаружения специфических IgM при проведении кордоцентеза. Проведение кордоцентеза возможно лишь после 22 нед гестации и показано в основном при подозрении на внутриутробную краснуху через 6 нед после сероконверсии у матери. Специфичность этого исследования при краснухе составляет 100%, при других вирусных инфекциях значимость его не столь высока, и специфичность составляет около 50-60%.

Если будет установлен диагноз вторичная (патентная) вирусная инфекция у беременной, то риск ВУИ плода при многих инфекциях невелик, а в случае его передачи плоду процент внутриутробного поражения плода также низок. Главной проблемой при хронических вирусных инфекциях становится поражение фетоплацентарного комплекса с нарушением иммунологической и реологической функций плаценты. Поэтому ведение таких пациенток должно быть направлено на оптимизацию функционирования фетоплацентарной системы и на профилактику угрозы прерывания беременности.

Ведение беременных с вирусной инфекцией в I триместре:

• Обследование на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ, IgG к вирусу краснухи.
• Обследование партнера на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ с целью определения дискордантных пар.
• При HBsAg-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано проведение анализов на все маркеры вирусных гепатитов, а также и печеночных проб.
• При развитии угрозы самопроизвольного выкидыша показана соответствующая гормональная сохраняющая терапия (эстрофем/микрофоллин; дюфастон/утрожестан; дексаметазон/преднизолон).
• При развитии острой инфекции или активации хронической латентной инфекции с выраженным приростом титра антител (более чем в 3-4 раза) показано введение препаратов иммуноглобулина: поливалентного иммуноглобулина для внутривенного введения или специфических (цитотект, варитект, антикраснушный, противокоревой, антигриппозный иммуноглобулины, гепатект и т. д.).
• При заболевании краснухой рекомендовано прерывание беременности.

Ведение беременных с вирусной инфекцией во II триместре:

• Обследование на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ, IgG к вирусу краснухи.
• При HBsAg-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано проведение анализов на все маркеры вирусных гепатитов и исследование печеночных проб.
• При угрозе позднего самопроизвольного выкидыша показана терапия по общепринятой методике.
• При остром инфицировании беременной или реактивации хронической латентной инфекции, признаков внутриутробного инфицирования - введение специфических (цитотект, варитект, антикраснушный, противокоревой, антигриппозный иммуноглобулины, гепатотект), с 20 нед применяют свечи "виферон-1".
• При острой ВПГ-инфекции, ЦМВ-инфекции, VVZ-инфекции возможно применение ацикловира.
• При подозрении на внутриутробное инфицирование при ЦМВ-инфекции, WZ-инфекции, парвовирусной инфекции рекомендован амниоцентез и кордоцентез для подтверждения инфицирования плода.
• При внутриутробном инфицировании парвовирусной инфекцией и развитии гемолитической болезни плода показана внутриутробная трансфузия.
• При выявлении пороков развития плода должно быть предложено прерывание беременности.
• При выявлении у беременной краснухи до 16 нед может быть предложено прерывание беременности.
• В 14-16 нед следует провести курс профилактики развития фетоплацентарной недостаточности (антиагреганты - трентал, курантил; актовегин, витамины, эссенциале, Магне В6).

Ведение беременных с вирусной инфекцией в III триместре:

• Обследование на ВИЧ, HBsAg, HCV, IgM и IgG к ВПГ, IgM и IgG к ЦМВ.
• При HBsAg-носительстве, HCV-носительстве рекомендовано обследование на все маркеры вирусных гепатитов и исследование печеночных проб.
• При развитии угрозы преждевременных родов показана сохраняющая терапия (токолитики, препараты магния).
• В случае развития острой инфекции или активации хронической латентной инфекции, признаков внутриутробного инфицирования рекомендуется введение препаратов иммуноглобулина, применение свечей "виферон-2", КИП-ферон.
• При острой ВПГ-инфекции, ЦМВ-инфекции, инфекции целесообразно применение ацикловира.
• Следует проводить курсы профилактики/лечения фетоплацентарной недостаточности (антиагреганты - трентал, курантил; антикоагулянты - фраксипарин; актовегин, витамины, эссенциале, Магне В6).
• При генитальном герпесе за 2-3 нед до предполагаемых родов необходимо провести супрессивную терапию ацикловиром, накануне родов - мазок на ВПГ методом ПЦР из шеечного канала для решения вопроса о методе родоразрешения.

Общие принципы ведения родов у пациенток с вирусными инфекциями:

• При генитальном герпесе, ЦМВ-инфекции, гепатите В, гепатите С, ВИЧ-инфекции следует по возможности предотвратить проведение любых акушерских операций, травмирующих кожу плода.
• При генитальном герпесе, ЦМВ-инфекции, гепатите В, гепатите С, ВИЧ-инфекции по возможности необходимо уменьшить продолжительность безводного промежутка менее 6 ч.

Кесарево сечение показано беременной при генитальном герпесе (в случае первичного инфицирования на последнем месяце беременности, высыпаний генитального герпеса или выделения ВПГ из канала шейки матки накануне родов и резистентности к ацикловиру), при ВИЧ-инфекции (если женщина не принимала зидовудин во время беременности).

Профилактика вирусной инфекции при беременности

Необходимо проводить профилактику кровотечения при развитии ДВС-синдрома (особенно в случае гепатита В и гепатита С).

Исследование пуповинной крови плода показано:

• при генитальном герпесе у беременной на IgM и IgG к ВПГ и антиген ВПГ;
• при ЦМВ-инфекции на IgM и IgG к ЦМВ и антиген ЦМВ также исследуются слюна и моча новорожденного на антиген ЦМВ;
• при развитии ветряной оспы в последнюю неделю перед родами - на IgM и IgG к WZ и антиген WZ;
• при гепатите В на маркеры HBV;
• при гепатите С на маркеры HCV;
• при ВИЧ-инфекции на маркеры ВИЧ.

Общие принципы ведения послеродового периода у пациенток с различными вирусными инфекциями:

• Рассмотреть необходимость назначения антибиотиков широкого спектра действия в профилактических дозах в течение 3-7 дней с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.
• Новорожденным от матерей с гепатитом В сразу после родов вводится гепатект и проводится вакцинация против гепатита В в первые 12 ч жизни.
• Новорожденным от матерей, заболевших ветряной оспой в последние 10 дней перед родами, вводится варицеллон внутримышечно или варитект внутривенно, ребенок изолируется на период карантина.
• Новорожденным от матерей, заболевших корью перед родами, вводится противокоревой иммуноглобулин, ребенок изолируется от матери на период карантина.
• Запретить грудное вскармливание матерям с ВИЧ-инфекцией, если ребенок интактен, с гепатитом Если ребенок не привит.

В зависимости от наличия факторов риска у женщин, планирующих беременность, возможно использование следующих вакцин:

• WZ-вакцина для не болевших ветряной оспой;
• вакцина от гепатита В;
• вакцина от краснухи для не болевших краснухой;
• вакцина от кори и паротита для не болевших этими заболеваниями;
• вакцина от гриппа в осенне-зимний период;
• вакцина от полиомиелита при поездках в эндемичные зоны, если последняя вакцинация проводилась более 10 лет назад;
• вакцина против ВПГ при наличии тяжелых форм генитального герпеса.

При случайной вакцинации на ранних сроках беременности живыми аттенуированными вакцинами это не является показанием для ее прерывания.

Показания к прерыванию беременности, если диагностирована вирусная инфекция:

• Абсолютные показания к прерыванию беременности при вирусных инфекциях.
• краснуха до 16 нед беременности;
• развитие у беременной тяжелых форм хронического активного гепатита или цирроза печени при гепатитах В и С;
• наличие тяжелых отечных форм гемолитической болезни плода при парвовирусной В19-инфекции;
• возникновение у беременной тяжелых форм WZ-пневмонии.

Относительные показания к прерыванию беременности при вирусных инфекциях:

• первичный генитальный герпес на ранних сроках беременности;
• первичная ЦМВ-инфекция на ранних сроках беременности;
• ВИЧ-инфекция;
• ветряная оспа в первые 20 нед беременности.

Мгдесян К.К., акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Среди факторов, неблагоприятно влияющих на исход беременности, одно из ведущих мест принадлежит вирусным инфекциям. В частности, внутриутробная вирусная инфекция может стать причиной гибели плода, неразвивающейся беременности, самопроизвольного выкидыша, привычного невынашивания…

Решающим фактором в характере поражения, связанного с внутриутробной инфекцией, является период, во время которого произошло заражение эмбриона или плода. Наиболее высока чувствительность к вирусным и бактериальным инфекциям, гипоксии и другим повреждающим факторам среды у плода на ранних стадиях внутриутробного развития, когда происходят процессы имплантации, онтогенеза и плацентации. Тяжесть поражения, локализация процесса, возможность реализации инфекции в виде болезни могут быть обусловлены степенью вирулентности, массивностью инфицирования и тропизмом возбудителя к тканям и органам; путями проникновения возбудителя; способностью организма матери с помощью иммунных реакций предотвратить заболевание плода или обеспечить менее тяжелое его течение, а также способностью самого плода к осуществлению иммунного ответа.

В период эмбриогенеза вирусные инфекции представляют наибольшую опасность для плода в связи с тем, что возбудители инфекции размножаются более интенсивно в клетках с высоким уровнем метаболизма, например, в тканях развивающегося эмбриона.

В зависимости от продолжительности пребывания вирусов в организме различают несколько форм их взаимодействия, одной из которых является длительное (персистенция) пребывание вируса. Ведущим механизмом при этом является выраженное иммуносупрессивное действие вируса на организм плода и новорожденного, когда его собственные иммунокомпетентные органы ещё окончательно не сформированы.

Многие вирусы (гриппа, краснухи, СПИДа, адено-, онкорнавирусы, Коксаки…) проявляют иммунодепрессивное действие, что и обеспечивает персистенцию вирусов в макроорганизме. В то время, когда равновесие между вирусом и защитными силами нарушается, происходит активация вирусной инфекции . У практически здоровых беременных также возможно наличие персистенции различных вирусов. Клинически это может не проявляться, но представляет опасность для развивающегося плода, поскольку эмбриональные ткани, как указывалось, особенно чувствительны к действию вирусов. Неблагоприятные факторы: переохлаждение, стресс, интоксикации, оперативные вмешательства, применение антимикотических препаратов, глюкокортикоидов – могут нарушить равновесие между вирусом и защитным иммунным механизмом и сопровождать активацию инфекции с тяжёлыми последствиями для матери и плода.

Роль персистентной вирусной инфекции как причины самопроизвольных выкидышей, внутриутробной гибели плода описана наиболее полно при герпесвирусных инфекциях (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, герпес-зостер); гепатите В, аденовирусных инфекциях. Кроме того, было показано, что у женщин с самопроизвольными выкидышами достоверно чаще, чем в контроле, выявляются антитела к респираторно-синцитиальному вирусу и вирусу паротита. В литературе также обсуждается вопрос о роли энтеровирусных инфекций (Коксаки А, В) в этиологии самопроизвольных выкидышей.

По мнению ряда авторов, ведущая роль в структуре невынашивания при персистирующей вирусной инфекции принадлежит аутоиммунным состояниям и гемостазиологическим нарушениям. При этом на гетерогенизированные (изменённые) вирусом антигены организм реагирует как на чужеродные, то есть клеточные иммунные реакции при вирусной инфекции направлены не против вирусных антигенов, а против инфицированных вирусом тканей и в конечном счёте ведут к отторжению инфицированных тканей…

Диагностика персистирующей вирусной инфекции должна включать оценку самого антигена или антигенов (вирусы) и объективную реакцию организма на эти антигены. Если определять только антигены любым методом этого будет недостаточно для диагностики, так как может быть случай транзиторного прохода вирусов без воздействия на организм. Наличие антител к вирусам класса IgG означает, что организм уже встречался в прошлом с вирусами и есть ответная реакция в виде образования антител. Это важно в акушерской практике, так как означает, что первичной вирусной инфекции у беременной не будет, а именно эта инфекция наиболее опасна для плода. Вторичная инфекция, т.е. реактивация вирусной инфекции менее опасна для плода и даже если будет заболевание, оно не такое тяжелое, как при первичной инфекции.

Так, например, при первичной ЦМВ инфекции заболевает 30-40 % новорожденных, из них с симптомами заболевания рождается 10-15%, из них 20-30% - умирают. Из выживших инвалидизируются – 90% и выздоравливают, соответственно, 10%.

При вторичной инфекции или реактивации инфекции рождается инфицированными только 0,2 – 1% новорожденных. При вторичной инфекции дети не умирают, но могут иметь неврологические последствия 5-10%, здоровые – 90-95%. Если на момент рождения у ребёнка нет симптомов инфекции, то 99% детей будут здоровы.

Анализ данных литературы и опыт нашей работы позволяет сделать вывод, что персистирующая вирусная инфекция является одним из основных факторов невынашивания беременности. При этом - даже если нет прямого специфического действия инфекционных агентов на плод, нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией их в эндометрии, с развитием хронического эндометрита, сопутствующие эндокринопатии и аутоимунные нарушения ведут к нарушению развития плода и к прерыванию беременности.

Индивидуальная подготовка к беременности и тщательное наблюдение пациенток группы риска (привычным невынашиванием в анамнезе, с симптомами хронического эндометрита, нарушениями менструального цикла; со сниженным иммунитетом, с частыми рецидивирующими инфекциями мочеполовой сферы; в частности, генитальным герпесом, который почти в 70% случае характеризуется атипичной формой заболевания – стойкими вульвовагинитами, неподдающимися обычно применяемой терапии, рецидивирующие заболевания шейки матки….) позволяет значительно повысить благополучный исход беременности.

Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам ведения беременности. Мы готовы оказать вам услуги ведения беременности при истмико-цервикальной недостаточности и ведения беременности при миоме матки.

В настоящем руководстве изложены сведения об этиологии и патогенезе большинства внутриутробных инфекций, их диагностике, ведению беременных с различными инфекциями по триместрам беременности, в родах и послеродовом периоде, показания к прерыванию беременности.

Книга "Внутриутробная инфекция. Ведение беременности, родов и послеродового периода"

ISBN: 978-5-98322-799-6

Проблема внутриутробной инфекции является одной из ведущих в акушерской практике в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, опасностью нарушения развития плода и рождения больного ребенка. В настоящем руководстве изложены сведения об этиологии и патогенезе большинства внутриутробных инфекций, их диагностике, ведению беременных с различными инфекциями по триместрам беременности, в родах и послеродовом периоде, показания к прерыванию беременности.
Руководство предназначено для врачей акушерских стационаров.

Содержание книги "Внутриутробная инфекция. Ведение беременности, родов и послеродового периода"

2. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

2.1. Общие положения

2.2. Генитальный герпес

2.3. Цитомегаловирусная инфекция

2.4. Инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы / опоясывающего лишая

2.6. Вирусные гепатиты

2.7. Парвовирусная инфекция

3. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

3.1. Общие положения

3.2. Бактериальный вагиноз

3.3. Стрептококковая инфекция

3.5. Микоплазменная инфекция

3.6. Хламидийная инфекция

4. ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

5. ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ

6. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

Примеры страниц из книги "Внутриутробная инфекция. Ведение беременности, родов и послеродового периода"

Введение из книги "Внутриутробная инфекция. Ведение беременности, родов и послеродового периода"

Проблема внутриутробной инфекции является одной из ведущих в акушерской практике в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, опасностью нарушения развития плода и рождения больного ребенка.

Наличие инфекции у матери является фактором риска неблагоприятного исхода беременности и родов, но это не всегда означает инфицирование плода. При наличии инфекции у матери плод инфицируется сравнительно редко — от 1—2 до 10—12%. У 65—82% беременных при исследовании материала урогенитального тракта выявляется разнообразная патологическая микрофлора (чаще — инфекции, передающиеся половым путем), нередко без каких-либо признаков воспаления. Всегда ли нужно лечить выявленную урогенитальную инфекцию, особенно в I триместре беременности? От чего зависит проникновение инфекции кплоду, и в какие сроки беременности это наиболее вероятно? Каковы результаты терапии в различные триместры беременности?

Увеличение значимости внутриутробных инфекций в перинатологии связано с появлением более информативных методов диагностики и расширением спектра изучаемых возбудителей. С другой стороны, истинное увеличение частоты этой патологии может быть обусловлено ростом инфицированности женщин репродуктивного возраста.

Внутриматочная инфекция является причиной широкого спектра антенатальной патологии: инфекционных заболеваний плода, фетоплацентарной недостаточности, мертворождений, невынашивания, задержки развития плода и аномалий его развития. Наряду с острым течением инфекции у плода и новорожденного может наблюдаться длительная персистенция возбудителя с формированием латентного или медленно текущего хронического инфекционного процесса. Инфекционная патология часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная травма.

По данным ряда исследований, инфекционные заболевания выявляют у 50—60% госпитализированных доношенных иу 70% недоношенных детей. По результатам вскрытий новорожденных, у 37,5% умерших детей инфекционная патология явилась основной причиной смерти, сопутствовала или осложняла течение основного заболевания.

Многолетнее изучение внутриутробных инфекций выявило особое своеобразие этой патологии. К сожалению, и в наши дни мы не имеем достоверных представлений о распространенности перинатальных инфекций, так же как и о вероятности заражения плода от инфицированной матери.

Заключения о частоте той или иной инфекционной перинатальной патологии выносят обычно ретроспективно, на основании данных о выявлении больных детей. Тотального скрининга на перинатально значимые инфекции нет ни в одной стране мира. В результате не учитываются случаи, когда у инфицированных матерей родились здоровые дети. Искажению показателей инфицированности, заболеваемости, риска вертикальной передачи возбудителей способствует и отсутствие микробиологического мониторинга всех плодов при прерванной беременности, обязательного микробиологического изучения тканей мертворожденных детей, плацент во всех случаях преждевременных, осложненных родов, завершившихся рождением больного, слабого или маловесного ребенка.

Большинство инфекционно-воспалительных заболеваний во время беременности имеют общие черты:

• инфицирование плода и новорожденного может быть вызвано как острой инфекцией у матери, так и активацией хронической, персистирующей инфекции во время беременности;

• большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриматочной инфекции, протекают в латентной или субклинической форме;

• активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза в организме беременной (стресс, ОРВИ, переохлаждение и др.).

Под внутриутробным инфицированием понимают процесс внутриутробного проникновения микроорганизмов к плоду, при котором отсутствуют признаки инфекционной болезни плода. Диагноз внутриутробного инфицирования у новорожденного устанавливается на основании выделения возбудителя из клеток крови, ликвора и других источников, выявления антител IgM и низкоавидных антител IgG на патоген в пуповинной крови.

Внутриутробное инфицирование не означает неизбежного развития инфекционного заболевания. Для выявления внутриутробной инфекции необходимо наличие данных лабораторного исследования в сочетании с клинической картиной инфекционного заболевания. Под внутриутробной инфекцией (ВУИ) подразумевают не только процесс распространения инфекционных агентов в организме плода, но и вызванные ими морфофункциональные нарушения различных органов и систем, характерные для инфекционной болезни, возникшей анте- или интранатально и выявляемой пренатально или после рождения.

Возможный спектр возбудителей ВУИ весьма разнообразен и широк. Это бактерии, грибы, простейшие, микоплазмы, хламидии, вирусы. Чаще всего наблюдается сочетание возбудителей — бактериальновирусная смешанная инфекция.

Принимая во внимание, что источником инфекции для плода всегда является мать, особое значение приобретают следующие факторы риска внутриутробных инфекций:

• хронические очаги инфекции в организме матери (в том числе наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, урогенитальные инфекции);

• первичное инфицирование во время беременности, активация инфекционного процесса;

• патологическое снижение общего и местного иммунитета (анемия, тромбоцитопении, аутоиммунные заболевания);

• повышение проницаемости плацентарного барьера во II и III триместрах беременности;

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;

• неблагоприятные социально-бытовые факторы.

Патогенетические механизмы возникновения, развития и воздействия внутриутробной инфекции разнообразны и зависят от многих факторов:

• срока беременности, при котором происходит инфицирование (чем раньше, тем прогноз хуже);

• вида возбудителя, его вирулентности, массивности обсеменения;

• первичности или вторичности инфекционного процесса у беременной;

• путей проникновения инфекции к плоду (восходящий, нисходящий, гематогенный);

• степени распространенности и интенсивности воспалительного процесса;

• состояния организма матери, ее иммунологической толерантности.

По данным различных авторов, существуют следующие пути проникновения возбудителей к плоду:

• трансплацентарный (гематогенно через плацентарный барьер к плоду);

• восходящий (через шейку матки и оболочки плодного яйца);

• нисходящий (через маточные трубы);

• трансмуральный (через миометрий и децидуальную оболочку).

Во время родов чаще реализуется контактный путь при прохождении плода через инфицированные родовые пути.

Восходящий путь распространения инфекции характерен для инфекций, передающихся половым путем. Инфицирование может происходить и антенатально, и интранатально. Околоплодные воды имеют защитные свойства, но они только задерживают рост микроорганизмов. Через 4 ч после разрыва оболочек в околоплодных водах уже могут определяться грамотрицательные микроорганизмы. Околоплодные воды являются средой накопления микроорганизмов. Плод заглатывает инфицированные воды, также может быть аспирация околоплодными водами, затем возникает гематогенное распространение возбудителя во все органы. Чаще очаги возникают в почках, затем происходит вторичное инфицирование вод, т.е. возникает замкнутый круг. Во время родов происходит контакт поверхности тела с инфицированными родовыми путями.

Для гематогенного (трансплацентарного) пути распространения инфекции необходимо наличие бактериемии, виремии или паразитемии. Формируются очаги инфекции в плаценте с последующим инфицированием плода; для вирусов характерно непосредственное проникновение к плоду. Присоединение гестоза обычно облегчает распространение инфекции, так как при этом осложнении беременности повышается проницаемость плацентарного барьера.

Влияние внутриутробной инфекции на эмбрион и плод заключается в воздействии комплекса следующих факторов:

• патологическое действие микроорганизмов и их токсинов (инфекционное заболевание, гипоксия плода, задержка развития плода);

• нарушение процесса имплантации и плацентации (низкая плацентация, предлежание плаценты);

• снижение метаболических процессов и иммунологической защиты плода.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений ВУИ во время беременности, диагностика ее в большинстве случаев затруднена и возможна лишь в результате сочетания клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования:

• клинический метод: осложненное течение беременности, проявления инфекции у матери;

• методы, позволяющие оценить состояние фетоплацентарной системы:

— допплерография: маточно-плацентарный кровоток (МПК), фетоплацентарный кровоток (ФПК),

— компьютерная кардиоинтервалография (КИГ);

• микробиологические и серологические исследования:

— микроскопия (повышенное содержание лейкоцитов, кокковая флора, признаки дисбиоза, грибковая флора),

— бактериальный посев (наличие анаэробных и аэробных бактерий, грибковой флоры),

— ПЦР-диагностика (геномы ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии),

— иммуноферментный анализ (ИФА) — обнаружение в сыворотке специфических антител к возбудителям (IgM, IgG, IgA в диагностически значимых титрах);

• исследование хориона (биопсия хориона) — культуральный метод, ПЦР -диагностика;

• исследование околоплодных вод (амниоцентез) — культу-ральный метод, ПЦР -диагностика;

• исследование пуповинной крови плода (кордоцентез) — культуральный метод, ПЦР-диагностика и специфический иммунный ответ (IgM) плода;

• морфологическое исследование плаценты, данные аутопсии;

Косвенные методы (определение у матери клинических проявлений инфекционного заболевания и специфического иммунного ответа, ультразвуковой метод) помогают поставить предположительный диагноз внутриутробного инфицирования.

К прямым методам диагностики внутриутробного инфицирования и инфекции относятся: выявление возбудителя в материале, полученном при биопсии хориона, амниоцентезе (ПЦР, культуральный метод), кордоцентезе (ПЦР, культуральный метод и определение уровня специфических антител IgM).

Характер течения беременности при внутриутробной инфекции зависит от срока воздействия возбудителя.

На ранних этапах развития зароДыша (1—3 неД. беременности) из-за отсутствия механизмов взаимодействия инфекта и плодного яйца реализации воспалительной реакции чаще всего не происходит. Контакт с инфекционным агентом может закончиться нарушением развития плодного яйца и его гибелью.

Инфицирование эмбриона на 4—12 неД. беременности связано с вирусной инфекцией, проникновением микроорганизмов через хорион. Плод еще не имеет защитных механизмов. Нарушение закладки органов и систем вызывает тератогенный и эмбриотоксический эффект.

В I триместре специфических клинических признаков наличия ВУИ нет, косвенно о ней свидетельствуют некоторые эхографические признаки:

• повышенный локальный тонус матки;

• изменение формы плодного яйца (деформация);

• прогрессирование истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) функционального характера;

• увеличение или персистенция желточного мешка;

• несоответствие размеров эмбриона размерам полости плодного яйца (увеличение, уменьшение);

• отсутствие редукции хорионической полости.

Во IIтриместре (с 16-й недели) развиваются инфекционные фетопатии: происходит генерализация инфекции у плода. Могут возникать такие пороки развития, как фиброэластоз эндокарда, поликистоз легких, микро- и гидроцефалия (ранние фетопатии).

В III триместре плод реагирует на внедрение возбудителя локальной реакцией. Могут возникнуть энцефалит, гепатит, пневмония, интерстициальный нефрит. Влияние вирусов чаще всего проявляется признаками незрелости, дизэмбриогенетическими стигмами, затяжным адаптационным периодом, значительной потерей массы тела в раннем постнатальном периоде.

Данные эхографии во II и III триместрах беременности, указывающие на развитие инфекции у плода:

• задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР);

• фетоплацентарная недостаточность (ФПН);

• многоводие или маловодие;

• неиммунная водянка плода;

• увеличение или уменьшение толщины плаценты, наличие патологических включений;

• контрастирование базальной мембраны;

• наличие взвеси в околоплодных водах;

• кальцификаты в печени, селезенке и головном мозге плода;

• поликистоз легких, почек плода;

• эхогенные фиброзные включения на папиллярных мышцах и створках клапанов сердца плода;

• расширение петель кишечника плода (гипоксия, энтерит).

Признаки инфекционного процесса подтверждаются также результатами морфологического исследования последа. Проведенные патоморфологические исследования плацент в клинических наблюдениях с подозрением на ВУИ позволяют обнаружить почти в 100% наблюдений: явления патологической незрелости ворсинчатого дерева; гиповаскуляризацию терминальных ворсин; циркуляторные расстройства; инволютивно-дистрофические процессы.

Профилактика внутриутробной инфекции снижает частоту и тяжесть осложнений беременности, родов, а также неблагоприятных перинатальных исходов.

К профилактическим мероприятиям у пациенток группы риска по развитию ВУИ относятся:

• подготовка к планируемой беременности;

• ограничение сексуальной активности во время беременности (при наличии инфекции у супругов);

• соблюдение личной гигиены;

• ограничение контакта с животными;

• профилактика фетоплацентарной недостаточности;

• своевременное и адекватное лечение инфекционных заболеваний мочеполовой системы с соответствующим контролем эффективности проведенной терапии (II и III триместры беременности);

• повышение активности местного иммунитета.

Для современного клинициста важно учитывать, что ранняя диагностика позволяет своевременно решить вопросы о пролонгировании беременности и проведении необходимой комплексной терапии у беременных с внутриутробной инфекцией.

Лечение внутриутробного инфицирования проводить необходимо, но только во II—III триместрах и при:

• наличии выявленных и доказанных признаков инфицирования плода на основании результатов комплексной диагностики;

• выраженном клиническом проявлении инфекции у матери;

• высоком и продолжающем повышаться титре специфических антител (IgM).

Антимикробное и иммунокорригирующее лечение в комплексе с патогенетически направленной терапией ФПН позволяет снизить частоту проявления клинических форм ВУИ и улучшить перинатальные исходы.

Примеры страниц из книги "Внутриутробная инфекция. Ведение беременности, родов и послеродового периода"