Верхний суставной отросток ушиб

Травматические поражения шейного отдела позвоночника представлены значительными повреждениями с выраженной картиной удара и высоким риском развития неврологического дефицита. В 65% случаев всех переломов шейного отдела поражается субаксиальный сегмент, которых вовлечен в более 75% всех переломовывихов. Установлено, что шейный отдел наиболее уязвимый и часто травмируемый сегмент позвоночного столба при повреждениях, полученных на высоких скоростях.

Описано три вида субаксиальных поражений (Vaccaro). Ассоциация, изучающая спинальную травму (STSG) дает четкое представление о степени сложности и выраженности нестабильности при субаксиальных травмах вывихов (как односторонних, так и двусторонних) и подвывихов дугоотростчатых суставов. Например, дистракционная травма, которая приводит к разрыву комплекса диск-связка с вовлечением костной составляющей, зачастую является результатом значительного воздействия. Как костный, так и связочный компоненты дугоотростчатых суставов определяют стабильность заднего отдела позвоночника. Таким образом, разрывы в области фасетки могут приводить к значительной степени выраженности нестабильности и несут определенный риск развития неврологического дефицита.

Односторонние вывихи в этих суставах без перелома могут являться причиной неврологических осложнений и оказаться более сложными для репозиции. Подтверждено, что односторонние вывихи дугоотростчатых суставов с переломом или без такового вызывают повреждение капсулы этого сустава, межостистой связки, задней продольной связки (ЗПС), позвоночной артерии, разрыв межпозвонкового диска или грыжеобразование. Двустороннее поражение этих суставов или их капсул может приводить к полному смещению позвоночника с более серьезными неврологическими последствиями. Эти травмы также приводят к разрыву ЗПС.

Травмы дугоотростчатых суставов и описанные повреждения мягкотканых компонентов приводят к нестабильности позвоночника и неврологическим проблемам, что требует обязательной репозиции и стабилизации.

а) Клиника травмы суставов шейных позвонков. Повреждение шейного отдела необходимо заподозрить у пациентов, в анамнезе у которых есть травма головы, боль в шее после травмы или эпизод падения на скорости. В первую очередь необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей, незатрудненном дыхании и удовлетворительном кровообращени согласно протоколам, разработанным Американской Ассоциацией Хирургов для оказания первой медицинской помощи.

Определение проходимости дыхательных путей у пациентов с травмой шеи представляет известную трудность. Поддержание фиксированного шейного отдела — обязательное требование на всех этапах выполнения протокола. Таким образом, выдвижения подбородка вперед и фиксации нижней челюсти необходимо избегать, чтобы не нарушить стабильность шейного отдела, а также из-за риска уменьшения пространства для спинного мозга. Получение подробного анамнеза от пациента и сопровождающих дает более полное представление и помогает в постановке диагноза у пациентов с травмой шеи. Первичное и вторичное обследование должно быть полным и включать детальный неврологический осмотр, нельзя забывать о таких важных признаках как ссадины, кровоподтеки, гематомы.

В дополнение должны быть выполнены оценка болезненности по срединной линии с пальпацией костных выступов или движений в шейном отделе. Кроме того, полный неврологический осмотр подразумевает оценку сознания, моторных навыков, чувствительности и исследование глубоких сухожильных рефлексов. Пальцевое исследование прямой кишки обязательно во всех случаях, с подозрением на спинальную травму для оценки бульбокавернозного рефлекса при шоке.

Чем тяжелее травма субаксиального отдела, чем больше вероятность травмы спинного мозга и его корешков. Более того, чем сильнее выражены признаки неврологического дефицита, тем более сильную травму позвоночника можно подозревать и тем сильнее возможная нестабильность позвоночного столба. Полное и частичное повреждение спинного мозга отличаются неврологической симптоматикой. Кроме того, травма спинного мозга предполагает другой механизм ее получения и иной исход, чем повреждение нервного корешка спинномозгового нерва. Повреждения спинного мозга классифицируются согласно градации, предложенной Американской Ассоциацией спинальной травмы.

Например, полное повреждение спинного мозга приводит к полной потере моторной и сенсорной функции ниже уровня травмы без очевидных расстройств чувствительности перианальной области. Неполное повреждение спинного мозга может приводить к частичной слабости с расстройствами чувствительности. Помимо этого, травмирование нервных корешков вызывает снижение моторных функций и/или чувствительности в определенном дерматоме.

Среди односторонних вывихов в дугоотростчатых суставах различают 25% с повреждением нервного корешка, примерно столько же с неполным повреждением спинного мозга, оставшиеся 50% не сопровождаются неврологической симптоматикой. Однако говоря о двусторонних вывихах, стоит обратить внимание на то, что две трети таких пациентов имеют полное повреждение спинного мозга и только у одной трети сочетаются неполное повреждение спинного мозга и повреждение нервных корешков.

б) Дополнительные методы обследования при травме шейного отдела позвоночника. Рентгенологическое исследование для выявления травмы позвоночника и/или его колонн должно давать точное представление об оси для определения дальнейшего лечения. При подозрении на травму шейного отдела оно начинается с выполнения рентгенографии в передне-задней (прямой), боковой проекции, и проекции через открытый рот. На рентгенограммах необходимо идентифицировать тело первого грудного позвонка, чтобы быть уверенным в полном изображении шейного отдела. Часто надплечья пациента закрывают нижнюю часть шейного отдела, поэтому требуется выполнить тракцию за руки для полного обзора.

Имея это ввиду, даже несмотря на наличие хорошей техники и удовлетворительное состояние пациента, стандартных проекций недостаточно для полной оценки повреждений. Установлено, что таким образом визуализируется только 60-80% переломов шейного отдела позвоночника. Сравнительный анализ (Woodring Lee) данных рентгенографии в трех стандартных проекцих и данных КТ показал, что переломы и вывихи не были выявлены в 61% и 36% случаев соответственно. В 23% случаев после дообследования на рентгенограммах были выявлены не замеченные ранее признаки нестабильных повреждений.

Когда суставные поверхности дугоотростчатых суставов расположены правильно, их вид напоминает две части гамбургера обращенные друг к другу. Однако при визуализации вывиха две половины гамбургера развернуты.

Одним из недостатков КТ-визуализации является неспособность определять повреждение связочного аппарата. Для оценки мягкотканых структур, таких как связки, спинной мозг, спинномозговые корешки более предпочтительна MPT. Goradia показал, что использование МРТ при травме шейного отдела имеет большую чувствительность при определении повреждения межпозвонкового диска (93%), ЗПС (93%) и мягких тканей между остистыми отростками (100%). Визуализация в различных режимах позволяет выявить подвывих в дугоотростчатых суставах или нестабильность.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Эпидемиология

• Причины
• Формы

Повреждения грудных и поясничных позвонков рассматриваются в одной статье, ибо в механизме их возникновения, клиническом течении и вопросах лечения имеется много общего.

Особенно это касается поясничных и нижних грудных позвонков, где чаще всего возникают повреждения.

[1], [2]

Эпидемиология

Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника встречаются часто. Согласно данным Feldini-Tiannelli, переломы грудных позвонков по отношению ко всем переломам позвоночника составляют 33,7%, а переломы поясничного отдела - 41,7%. Суммарно повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника составляют 75,4%, т. е. более 3/4 всех переломов позвоночника. Однако смертность при повреждениях грудных и поясничных позвонков значительно ниже, чем при повреждениях шейных позвонков. Так, при переломах грудного отдела позвоночника смертность составляет 8,3%, а поясничных - 6,2%. Множественные переломы тел грудных и поясничных позвонков встречаются при столбняке. В последние годы наблюдаются переломы позвоночника при катапультировании у летчиков. Среди повреждений поясничного и грудного отделов позвоночника наиболее часто встречаются изолированные переломы тел позвонков, которые, по данным М. Л. Хавкина, отмечались в 61,6% всех повреждений позвоночника. Наиболее редки изолированные переломы дужек, составляющие, по данным З. В. Базилевской. 1,2%.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причины повреждений грудных и поясничных позвонков

Наиболее частыми механизмами насилия, вызывающими повреждения поясничного и грудного отделов позвоночника, являются сгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный. Разгибательный механизм насилия в генезе повреждений этих отделов позвоночника играет меньшую роль.

Среди повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника встречаются самые различные формы, каждая из которых имеет свои характерные клинические и рентгенологические проявления и обусловлена особым механизмом насилия. Клинические формы повреждений поясничного и грудного отделов позвоночника сведены нами в специальную классификацию, которая поможет хирургу-травматологу правильно ориентироваться в характере повреждения и избрать наиболее рациональный способ лечения. На этой классификации мы остановимся ниже.

При повреждениях грудной и поясничной локализации сохраняет свое принципиальное значение деление всех повреждений позвоночника на стабильные и нестабильные.

Принципиальное значение сохраняет также разделение повреждений поясничного и грудного отделов позвоночника на осложненные и неосложненные.

При лечении различных клинических форм повреждений позвоночника применяют как неоперативные, так и оперативные методы лечения, основой которых являются восстановление анатомической формы поврежденного отрезка позвоночника и падежная иммобилизация его в положении достигнутой коррекции до наступления заживления повреждения. Соблюдение этих двух принципиальных условий является налогом улучшения исходов лечения.

Анатомическое строение грудных и поясничных позвонков идентично строению средних и нижних шейных позвонков. Каждый грудной и поясничный позвонок состоит из тела, двух полудужек, одного остистого, двух поперечных и четырех суставных отростков. Основные анатомические различия заключаются в следующем. Тела грудных позвонков имеют несколько большую высоту, чем тело VII шейного позвонка. Их высота постепенно увеличивается тем больше, нем ближе они расположены к поясничному отделу. Тела нижних грудных позвонков по величине и форме приближаются к телам верхних поясничных. На задне-боковой поверхности тел грудных позвонков расположены верхняя и нижняя полуфасетки. Нижняя полуфасетка вышележащего позвонка вместе с прилежащей к ней верхней полуфасеткой нижележащего позвонка образуют полную фасетку для сочленения с головкой ребра. Тело I грудного позвонка имеет только одну полную фасетку для сочленения с I ребром. Следовательно, головки II - X ребер сочленяются с телами двух смежных позвонков н перекрывают собой пасть межпозвонкового диска. Экзартикуляция головки ребра открывает доступ к задне-боковым отделам межпозвонкового диска и смежных тел позвонков. Тела XI - XII грудных позвонков имеют по одной фасетке для сочленения с головкой ребра.

Тела поясничных позвонков более массивны и имеют бобовидную форму. В отличие от грудных позвонков на их задне-боковых поверхностях отсутствуют упомянутые выше фасетки.

Чем более каудально расположены грудные и поясничные позвонки, тем более массивны их полудужки. Наиболее массивны и прочны полудужки нижних поясничных позвонков.

Остистые отростки грудных позвонков имеют трехгранную форму с заостренным концом и направлены каудалыю. Остистые, отростки средних грудных позвонков расположены черепицеобразно.

Остистые отростки поясничных позвонков наиболее массивны и в то же время короче грудных. Они достаточно широки, имеют закругленные концы и расположены строго перпендикулярно к длинной оси позвоночника.

Суставные отростки грудных и нижних поясничных позвонков расположены во фронтальной плоскости. Суставная поверхность верхнего суставного отростка обращена кзади, нижнего - кпереди.

Такое расположение суставных отростков не позволяет получить отображение суставной межпозвонковой щели на передней спондилограмме.
В отличие от этого суставные отростки верхних поясничных позвонков, начинаясь от полудужки, направляются кзади и располагаются почти вертикально. Их суставные поверхности расположены в сагиттальной плоскости, почему суставная щель поясничных межпозвонковых сочленений хорошо отображается па передней спондилограмме. У наружно-заднего края верхнего суставного отростка поясничных позвонков имеется небольшой сосцевидный отросток.

Поперечные отростки грудных позвонков направлены кнаружи и несколько кзади и несут па себе фасетку для сочленения с бугром ребра. Поперечные отростки поясничных позвонков расположены впереди суставных отростков, идут латерально и несколько кзади. Большая часть поясничных поперечных отростков представлена рудиментом ребра - реберным отростком.. Поперечные отростки I и V поясничных позвонков прикрыты последним ребром и крылом подвздошной кости, в связи с чем не возникает переломов этих поперечных отростков от прямого насилия.

Строение межпозвонковых дисков в грудном и поясничных отделах аналогично строению таковых в шейном. В поясничном отделе межпозвонковые диски особенно массивны и мощны.

Наличие физиологических изгибов в грудном и поясничном отделах позвоночника приводит к тому, что пульпозное ядро грудных межпозвонковых дисков расположено кзади, а поясничных - кпереди. Следовательно, вентральные отделы грудных дисков сужены, а поясничных - расширены.

Вершина грудного физиологического кифоза находится на уровне VI - VII грудных позвонков. С возрастом у женщин физиологический кифоз имеет тенденцию к увеличению. Вершиной физиологического поясничного лордоза является четвертый поясничный позвонок. С возрастом физиологический поясничный лордоз у мужчин имеет тенденцию к сглаживанию. Утверждение Я. А. Ротенберга (1929, 1939) о том, что с возрастом поясничный лордоз увеличивается не соответствует действительности.

Согласно данным Allhrook (1957), центр тяжести человеческого тела проходит кпереди от вентральной поверхности тела IV поясничного позвонка. Согласно данным этого же автора, IV поясничный позвонок является наиболее подвижным.

Степень выраженности физиологических изгибов грудного и поясничного отделов позвоночника находится в прямой связи с определенными конституциональными типами строения тела человека и является определяющей в смысле устойчивости позвоночника к травмирующему насилию.

Внутренняя архитектура тел позвонков вследствие своей целесообразности придает им значительную прочность. Наименее устойчивы к насилию тела шейных позвонков, наиболее устойчивы - тела поясничных позвонков. Согласно данным Messei'er, тела шейных позвонков ломаются при воздействии силы, равной 150-170 кг, грудных - силы 200-400 кг, а поясничных - 400-425 кг.

Исследования Nachemson показали, что с возрастом вследствие развития дегенеративных процессов в позвоночнике значительно снижается внутридисковое давление. Это оказывает влияние на особенности повреждений позвоночника, встречающихся у пожилых людей. В противовес этому высокое и тем более повышенное внутридисковое давление в условиях дегенеративно измененного фиброзного кольца способствует возникновению острого разрыва и выпадению диска.

Функция желтых связок в поясничном отделе позвоночника не ограничивается удержанном дужек позвонков друг относительно друга. Большое количество эластических волокон, находящихся в них, развивает достаточно мощные эластические силы, которые, во-первых, возвращают позвоночник в нормальное исходное положение после деформаций его, возникающих в процессе движений позвоночника, во-вторых, придают гладкую поверхность задне-боковым стенкам позвоночного капала при различных положениях позвоночника. Это последнее обстоятельство является весьма мощным защитным фактором для содержимого позвоночного канала.

Весьма важной является иннервация некоторых структур поясничного отдела позвоночника и степень ее участия в восприятии болей, возникающих при повреждениях и других патологических состояниях позвоночника. На основании данных, приведенных Hirsch, чувствительные нервные окончания были обнаружены в межпозвонковых дисках, капсуле межпозвонковых сочленений, связочных и фасциальных структурах. В указанных структурах были обнаружены тонкие свободные волокна, неинкапсулированные и инкапсулированные комплексы нервных окончаний.

Капсула синовиальных межпозвонковых сочленений интерпретируется триадой нервных окончаний: свободными нервными окончаниями, комплексами неинкапсулированных и инкапсулированных нервных окончаний. В отличие от этого только в поверхностных слоях фиброзного кольца, непосредственно примыкающего к задней продольной связке, были обнаружены свободные нервные окончания. Пульпозное ядро не содержит каких-либо нервных окончаний.

При раздражении капсулы синовиальных межпозвонковых суставов и задних отделов фиброзного кольца 11% солевым раствором развивался полный клинический симптомокомплекс поясничных болей.

В желтой связке свободные нервные окончания были обнаружены в наиболее удаленных от центра слоях дорсальной поверхности связок и никогда - в глубоких слоях этой связки. Пока не имеется данных о взаимоотношениях и функции этих нервных чувствительных структур. Предполагается, что свободные нервные окончания ассоциируются с болевыми восприятиями, сложные неинкапсулированные окончания - с положением тканей п сочленений, инкапсулированные нервные окончания - с восприятием давления.

Рентгено-анатомические данные, касающиеся грудного и поясничного отделов позвоночника, а также дифференциально-диагностическая трактовка спондилограмм в норме и патологии достаточно детально изложены в специальных руководствах и монографиях последних лет. Знание рентгенологической анатомии грудного, грудно-поясничного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника позволит правильно оцепить имеющиеся рентгенологические симптомы и выявить те изменения в позвоночнике, которые возникли вследствие повреждения. В практике, к сожалению, мы часто ограничиваемся только двумя типичными проекциями, что несомненно крайне сужает возможности рентгенологического метода. В показанных случаях следует значительно шире пользоваться полноценным рентгенологическим обследованием в виде дополнительных специальных проекций, функциональных спондилограмм, контрастных спондилографий, а иногда и томографии. Следует помнить, что функциональная спондилографий совершенно недопустима при нестабильных повреждениях позвоночника.

Среди относительно редко встречающихся отклонений от нормы, которые могут симулировать повреждения отдельных элементов позвонков, необходимо упомянуть следующие. Довольно редко встречается врожденное отсутствие поясничных суставных отростков. В доступной нам литературе имеются сообщения о том, что Rowe в 1950 г. описал два препарата пояснично-крестцового отдела позвоночника, в которых он обнаружил врожденное отсутствие суставных отростков. Эти два препарата были обнаружены среди 1539 нормальных препаратов. В 1961 г. Forrai описал 2 случая отсутствия нижнего суставного отростка III поясничного позвонка, наблюдавшиеся у молодых людей с поясничными болями, возникшими после умеренной травмы. Наконец, Keim и Keage (1967) описали 3 наблюдения одностороннего отсутствия нижнего суставного отростка в области V поясничного и I крестцового позвонков.

Обычно указанные аномалии выявлялись при спондилографии, производимой у больных, жалующихся на боли после травмы.

Так называемые персистирующие апофизиты, которые наблюдаются в поясничных позвонках, также часто принимаются за переломы суставных отростков. Четкая равномерная довольно широкая щель, свойственная этим аномалиям, позволит отличить их от перелома суставного отростка. В отличие от существующего взгляда па персистирующий апофизит как нарушение нормального процесса окостенения апофиза, Reinliarat (1963) считает их добавочными костями по аналогии с добавочными костями стопы и кисти.

[14], [15], [16]

Лопаточная кость плотно обернута мышцами и редко травмируется. Повреждения этого участка происходят при сильных ударах или падениях. Перелом суставного отростка лопатки ограничивает подвижность верхних конечностей. Несовпадение по форме поверхности сочленения приводит к частым вывихам и деформации плеча. Лечение состоит в ограничении подвижности, приеме медикаментов. По необходимости проводится остеосинтез. Восстановить подвижность сустава во время реабилитации можно за 3 месяца при условии регулярного выполнения упражнений ЛФК и посещения процедур физиотерапии.

Перелом суставной впадины лопатки часто сопровождается травмами костей плеча, ребер, ключиц.

Причины переломов

Повреждение элементов лопаточной кости встречается редко, поскольку она окружена и надежно прикрыта мышцами. Лопатка образует подвижное сочленение вместе с плечевой костью и обеспечивает большой объем движений рук. Лопаточная суставная впадина может треснуть или надломиться в результате прямого сильного удара, падения на плечо или спину. Также случается косвенное травмирование. Сломаться впадина лопатки может, если человек резко поднимет избыточные тяжести, упадет на согнутый локоть или вытянутую руку.

Как проявляется разлом суставной выемки лопатки?

Характерным признаком перелома является сильная резкая боль сразу после воздействия травмирующего фактора. Болезненность усиливается при любых попытках подвигать рукой или поднять ее, ночью или во время обычных бытовых дел. Травма лопатки серьезно ограничивает функциональность плечевого пояса и прикрепленных к нему мышц. Кроме этого, повредиться могут хрящи, кровеносные сосуды и нервы. Встречаются следующие симптомы перелома суставной выемки лопатки:

Мероприятия по диагностике

Если травма лопатки случается в комплексе с другими серьезными поражениями, ее замечают уже после неправильного срастания. При подозрении на перелом, нужно срочно обратиться за консультацией к ортопеду или травматологу. После проведения диагностических двигательных тестов, врач назначит дополнительные аппаратные исследования для визуализации и оценки степени дефекта. Назначаются такие процедуры:

• рентген в разных проекциях;
• КТ или МРТ при поражении мышц, мягких тканей;
• артроскопия.

Отсутствие своевременного лечения перелома суставной ямки лопатки ведет к таким осложнениям, как болезненность и тугоподвижность плеча, артроз, частые вывихи.

Консервативная и хирургическая терапия перелома

Длительность и меры терапии зависят от сложности травмы. Облегчает лечение и последствия перелома грамотная первая помощь. Следует обездвижить руку с помощью косыночной повязки, а под мышку поместить валик. Чтобы купировать боль нужно дать пострадавшему анальгетик или НПВС. При легких формах поражения достаточно 3—6 недель иммобилизации в стационаре с помощью шин, повязок или вытяжения, приема обезболивающих и наложения холода на больной участок. Более серьезные случаи с наличием обломков и смещением требуют хирургической операции, скрепляющей разрозненные части винтами или пластинами — остеосинтеза. На протяжении 1,5 месяца после хирургической манипуляции для правильного срастания кости больной носит повязку Дезо. Спустя 10 дней после ее наложения необходимо постепенно и аккуратно начинать разрабатывать пальцы, кисти и руки.

Важным для восстановления подвижности верхних конечностей является реабилитационный этап. После завершения иммобилизации разрешается приступать к полноценным ежедневным занятиям лечебной гимнастикой. Упражнения подбирает врач, они должны выполняться регулярно — до 5—6 раз в день. Из физиотерапии полезны массаж, электрофорез, электромиостимуляция, лечебные ванны, облучение ультрафиолетом. Полностью восстановить работоспособность сустава возможно за 3 месяца.

Плече-лопаточный связочно-хрящевой комплекс (плече-лопаточные связки с хрящевой губой) в некоторой степени являются пассивным стабилизирующим аппаратом плечевого сустава. Хотя суставная губа и увеличивает углубление суставной впадины лопатки, ее роль как механического барьера, препятствующего подвывиху, важна в гораздо меньшей степени, чем роль субстрата для прикрепления плече-лопаточных связок. Из-за того, что и губа и связки состоят из плотных переплетающихся между собой коллагеновых волокон, вероятность повреждения соединения губы с костью (отрыв губы) превышает вероятность разрыва где-либо в связочно-хрящевом комплексе.

Рис. Плече-лопаточные связки. А - схематический вид сустава спереди. Б - вид связок на аксиальных срезах, В - схематический вид сустава сбоку. LHBT - сухожилие длинной головки бицепса, CHL - клювовидно-плечевая связка, SGHL - верхняя плече-лопаточная связка, MGHL - средняя плече-лопаточная связка. IGHL — нижняя плече-лопаточная связка.

Другие варианты развития касаются передне-верхних отделов губы, где наблюдается отделение губы от лопатки (подгубнос отверстие) или врожденное отсутствие губы (комплекс Буфорда).

Рис. Варианты развития передних отделов фиброзной губы.

По Т1 наблюдается локальное или диффузное повышение интенсивности сигнала. На Т2 дегенерация имеет сигнал ближе по своей интенсивности к сигналу нормальной мышцы.

Если сигнал от сухожилия ближе по интенсивности к воде, то следует думать уже о частичном повреждении. Бывают случаи, когда действительно трудно провести границу между разрывом и дегенерацией. В этих случаях изменения в сухожилии описываются термином тендиноз или тендинопатия.

Изменения носят скорее локальный, а не диффузный характер и имеют специфичную локализацию (в 1 см проксимальнее прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку).

Чаще всего частичному разрыву подвергается нижняя поверхность дистальной порции сухожилия надостной мышцы.

Раннее выявления патологических изменений в сухожилии на стадии предшествующей полному разрыву сухожилия имеет большое клиническое значение, поскольку в этом случае лечение носит консервативный характер или ограничивается хирургической обработкой или декомпрессией.

При полном разрыве сухожилия к болевому синдрому добавляется офаничение объема движений, что требует уже более радикального хирургическою лечения.

Прямым критерием полного разрыва сухожилия является нарушение непрерывности структуры сухожилия высоко интенсивным сигналом от жидкости,выполняющей промежуток между концами поврежденного сухожилия.

Вторичные признаки полного разрыва сухожилия:

• медиальное смешение мышечно-сухожильного перехода, которое в норме располагается на 12 часах головки плеча или кнаружи от щели;
• акромиально-ключичного сустава;
• локальное истончение, неровность и нечеткость краев сухожилия;
• атрофия надостной мышцы с жировой дегенерацией;
• появление жидкости в подакромиально-поддельтовидном пространстве.

Полный разрыв длинной головки бицепса встречается примерно у 7% пациентов с разрывом надостной мышцы, а у одной трети больных наблюдаются дегенерация или частичные разрывы.

При полном разрыве сухожилия, которому в большей степени подвержена проксимальная критическая зона, дистальный обрывок сухожилия может уходить из костного углубления вследствие тяги мышц, что хорошо заметно на аксиальных срезах. Такие разрывы чаще встречаются у пожилых лиц. У молодых же лиц полные разрывы сухожилия длинной головки бицепса наблюдается дистальнее костного углубления, где-то на уровне мышечно-сухожильного соединения.

Острая травма также может провоцировать отрыв, подвывих, или вывих сухожилия, требующие реконструктивного вмешательства. Обязательным условием для вывиха или подвывиха сухожилия является разрыв поперечной связки плеча, натянутой между большим и малым бугорком и удерживающей сухожилие длинной головки бицепса в костном углублении.

При вывихе сухожилие уходит кпереди и кнутри. Если сухожилие не определяется в костном углублении, это уже указывает на наличие патологии. Как правило, сухожилие смещается кпереди и кнутри от костного углубления на различное расстояние под или над сухожилием подлопаточной мышцы.

Разрыв сухожилия подостной мышцы вследствие острой травмы бывает изолированным или в сочетании с разрывом надостной мышцы. Также причиной разрыва может являться ущемление плеча в задне-верхних отделах. Последнее состояние касается ущемления главным образом сухожилия подостной мышцы между головкой плеча и задним краем суставной губы при отведении руки за голову с наружной ротацией (например, при бросании).

Кроме сухожилия подостной мышцы подвергаются изменениям задне-верхние отделы фиброзной суставной губы, а также головка плеча в точке вдавления в нее указанного края суставной губы.

Клиническими проявлениями являются боль в задних отделах плеча, а иногда и передний подвывих.

• дегенеративные кисты в заднем отделе головки рядом с прикреплением сухожилия подостной мышцы;
• разволокнение, частичный или полный разрыв сухожилий подостной и/или надостной мышц;
• разволокнение или разрыв задней фиброзной суставной губы.

Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы - относительно частое явление. Он может наблюдаться вследствие падения на приведенную руку в состоянии гиперэкстензии или вследствие наружной ротации, также может сопровождать передний вывих плеча, значительные повреждения манжеты вращателей и вывих сухожилия бицепса, или являться следствием подклювовидного ущемления.

Последнее состояние сопровождается сужением пространства между кончиком клювовидного отростка и головкой плеча, как врожденного характера, так и в результате перелома клювовидного отростка или оперативного вмешательства.

Разрыв можно распознать по прерванности хода сухожилия, диффузному повышению сигнала от его структуры, изменению толщины сухожилия и его положения, затеканию контрастного вещества между поврежденными волокнами.

Дополнительный критерий: атрофия подлопаточной мышцы с ее жировой дистрофией.

Множественные разрывы манжеты вращателей обычно наблюдаются у пожилых пациентов с выраженными дегенеративными изменениями в сухожилиях и предрасполагающими факторами в виде артрита, диабета или длительной гормональной терапии.

Как правило, всегда имеет место полный разрыв сухожилий со смещением мышечно-сухожильного перехода и атрофией. Также типично наличие объемных сообщений между полостью сустава и подакромиальной синовиальной сумкой. Иногда формируются довольно крупные синовиальные кисты, выпячивающие под кожу.

В остром периоде можно обнаружить кровь в полости сустава, в отдаленные сроки - фиброз и обызвествления. К довольно характерным костным изменениям можно отнести смещение головки плеча кверху с образованием неоартроза головкой плеча и нижней поверхностью акромиального отростка, а также дегенеративные изменения в самой головке плеча с субкортикальными кистами и краевыми остеофитами.

Интервал вращателей - это пространство треугольной формы между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Основанием этого треугольника является клювовидный отросток, верхней и нижней сторонами, соответственно сухожилия надостной и подлопаточной мышц, вершиной - поперечная связка плеча, формирующая крышу для бицепитальной борозды. В этом пространстве проходит сухожилие длинной головки бицепса. Это пространство считается наиболее благоприятным местом входа в сустав при выполнении артроскопии.

Нарушения этого интервала могут быть следствием переднего вывиха сустава или врожденной нестабильности, а также являться следствием хирургического вмешательства.

Нестабильность - вывих или подвывих плеча, который происходит как вследствие травмы, так и без нее. После синдрома ущемления нестабильность плечевого сустава самая частая разновидность патологии, с которой приходится сталкиваться. Эти два состояния часто сосуществуют.

Это очень болезненное состояние бывает трудно диагностировать при отсутствии указаний на острый эпизод.

Стабильность плечевого сустава зависит от целого комплекса костных и мягкотканных структур, окружающих сустав.

Факторами, предрасполагающими к нестабильности сустава, являются:

• аномалии суставной губы,
• ослабление или разрыв капсулы сустава,
• слабость или повреждения плече-лопаточпых связок,
• плоская суставная впадина лопатки или другая ее аномалия развития,
• переломы Хил-Сакса или Банкарта при предыдущем вывихе.

Клинически нестабильность плечевого сустава можно разделить на 2 вида:

• функциональная нестабильность - сустав остается стабильным при физикальном исследовании, но пациент отмечает пощелкивание, боль, преходящее блокирование и субъективное чувство нестабильности. У таких пациентов часто обнаруживаются повреждения суставной губы, которые вызывают боль при отсутствии клинических подтверждений нестабильности.
• анатомическая нестабильность - рецидивирующие вывихи или подвывихи и при физикальном обследовании у них обнаруживаются признаки нестабильности.

В зависимости от направления смещения выделяют 4 типа вывиха: передний (95%), задний и смешанный.

Еще одной разновидностью смешенного вывиха называют верхнее смещение головки плеча, сопровождающееся синдромом ущемления и неоартрозом в подакромиальном суставе.

Вторичные изменения вывиха:

• гипертрофии большого бугорка,
• формирование субакромиалыюго экзостоза,
• утолщение клювовидно-акромиальной связки
• формирование экзостоза в плече-лопаточном суставе.

У части пациентов нестабильность развивается вследствие распознанного ранее травматического вывиха, у других — факта травмы не находят. Развивается повышенная эластичность передних поддерживающих элементов сустава. К этому может добавляться врожденная аномалия.

Предрасполагающими факторами являются:

• недостаточная глубина и радиус кривизны суставной впадины лопатки или необычный угол ее положения;
• врожденная повышенная эластичность капсулы и связок,
• недостаточное развитие или полное отсутствие плече-лопаточных связок,
• третий тип (медиальный) прикрепления капсулы сустава.

Поражения губы, капсулы, плече-лопаточных связок и костей. Возможны различные комбинации поражений этих структур.

Третий тип прикрепления капсулы, ее дефекты, неровность, а также отрыв от края лопатки указывают на переднюю нестабильность сустава.

Травматические передние вывихи плеча также могут сопровождаться разрывом сухожилия подлопаточной мышцы с расширением подлопаточного кармана. Аналогичные изменениям подвергается задний листок капсулы при заднем вывихе сустава.

К распространенным повреждениям капсулы сустава относят поражение Беннета, которое представляет собой не связанное с полостью сустава повреждение заднего листка капсулы и задней губы. Как правило, наблюдается в бейсболе у подающих игроков. Биомеханика это повреждения обусловлена перерастяжением заднего пучка нижней плече-лопаточной связки в конечную - тормозную фазу броска.

Своевременно не выявленный разрыв приводит сначала к функциональной, а затем и к анатомической нестабильности сустава.

Самым простым МРТ-проявлением нестабильности сустава является разрыв, утолщение или отсутствие какой либо из плече-лопаточных связок. Чаще всего при вывихе наблюдается повреждение нижней плече-лопаточной связки - основного стабилизатора плечевого сустава. Оно может произойти в любом месте связки. Самым распространенным повреждением, сопровождающим вывих плеча, является отрыв связки в области ее прикрепления к плечу, который часто сопряжен с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы. Обычно он проявляется повышением интенсивности сигнала от связки в Т2, прерванностью ее структуры в области прикрепления к анатомической шейке, волнистостью контуров обрывка, и смешением его вниз.

Сопровождающие нестабильность костные изменения могут быть как приобретенного, так и дизонтогенетического происхождения. Врожденный наклон, поворот или плоская форма суставной впадины лопатки предрасполагают к развитию нестабильности.

Перелом Хил-Сакса - передний вывих приводит к приобретенной костной деформации от вдавленного перелома задне-латерального отдела головки. Данный перелом можно визуализировать в виде вдавления поверхности кости.

Следует помнить, что головка плеча на срезах краниальнее клювовидного отростка всегда должна быть округлой. Ниже этого уровня уплощение головки допустимо.

Перелом Банкарта - переломом передне-нижнего края суставной впадины - передний вывих головки плеча также может сопровождаться им.

Задний вывих плеча может привести к компрессионному перелому переднее-внутреннего отдела головки и заднего отдела суставной впадины и заднего края суставной впадины - обратным переломом Банкарта.

Различают множество вариантов повреждения фиброзной хрящевой губы: разрывы на полную и неполную толщину, отрыв от края суставной впадины, размозжение и раздавливание.

Различают 2 вида повреждения губы сопровождающие нестабильность сустава:

• повреждение Банкарта
• передний поднадкостничный отрыв лигаментно-хрящевого комплекса (ALPSA).

После переднего вывиха плеча, повреждение Банкарта - наиболее частое повреждение плечевого сустава. Оно состоит в отделении передней нижней губы (с разрывом ее или без) от суставной впадины лопатки с разрывом надкостницы лопатки. Это повреждение также может сопровождаться переломом передне-нижнего отдела суставной впадины.

Разновидностью повреждения Банкарта является поднадкостничный отрыв передней губы. Он характеризуется отрывом хрящевой губы вместе с отслойкой надкостницы без повреждения последней.

При этом отслоившаяся вместе с надкостницей губа может заворачиваться под шейку лопатки и заживать в таком положении, что чревато развитием хронической нестабильности.

Таким образом, эти два повреждения отличаются только состоянием надкостницы. В случае Банкарта она рвется, в альтернативном варианте - отслаивается.

Рис. Повреждения губы. Схема аксиального сечепия нормальной хрящевой губы, а также ключевые особенности повреждения Банкарта, переднего поднадкостничного отрыва фиброзно-хрящевого комплекса (ALPSA) и глено-лабрального разрыва(GLAD)

Для заживления более благоприятным вариантом считается последний. Клинический подход к ведению больных отличается, поэтому важно пытаться дифференцировать эти два повреждения по МРТ.

Обратное повреждение Банкарта возникает в результате заднего вывиха в ответ на повторяющееся отведение и внутреннюю ротацию. При этом происходит отделение задне-нижнего края суставной губы с переломом заднего края суставной впадины или без него.

Критерием для диагностики повреждения губы служит линейная гиперинтеисивность сигнала (интенсивнее, чем от гиалинового хряща) в толще суставной губы, выходящая на ее поверхность. При размозжении губы сигнал от нее диффузно повышается. Отсутствующая или несоизмеримо маленькая губа также должна наводить на мысль о повреждении. И наконец отделение и смещение губы за край суставной впадины не должно вызывать никаких сомнений о повреждении.

Повреждение губы, не связанные с нестабильностью сустава

К таким повреждениям относятся повреждения передней, верхней и задней губы, кисты губы, глено-лабральные разрывы.

SLAP обозначают любые разрывы верхней губы ближе к переднему или заднему краю. Эти повреждение затрагивают место прикрепления длинной головки бицепса к верхней губе. Механизм повреждения заключается в компрессии при движении руки за голову, при котором губа оказывается зажатой между головкой и краем суставной впадины, или в тяге со стороны длинной головки бицепса, приводящей к отрыву верхней губы. Пациенты жалуются на боль, блокирование движения, щелканье и ощущение нестабильности, хотя при осмотре сустав остается стабильным.

Первоначально повреждения типа SLAP подразделялись на 4 типа:

• 1 тип - разволокнение свободного края верхней губы;
• 2 тип - отделение верхней суставной губы от края впадины;
• 3 тип - разрыв по типу ручки лейки верхней губы с распространением на сухожилие длинной головки бицепса;
• 4 тип - разрыв по типу ручки лейки с распространением на сухожилие длинной головки бицепса.

Рис. Передние и задние разрывы верхней губы.

Клиническое значение такой классификации также можно поставить под сомнение, так как в основном тактика лечения зависит от наличия или отсутствия разрыва сухожилия длинной головки бицепса. Таким образом, наиболее важным для специалиста МРТ представляется возможность дать описание состоянию губы и сухожилия длинной головки бицепса, а не пытаться четко классифицировать SLAP повреждение.

Разволокнение губы проявляется неровностью краев и диффузным повышением сигнала от верхней губы.

Отрыв верхней губы имеет вид гиперинтенсивного сигнала линейной формы, отделяющего губу от суставного края лопатки. Этот дефект распространяется кпереди и кзади от места прикрепления сухожилия длинной головки бицепса в отличие от подгубного отверстия.