Внутрибольничные инфекции чаще возникающие у пожилых

Микробиология ВБИ у пожилых

Внутрибольничные инфекции у пожилых развиваются гораздо чаще чем в более раннем возрасте, что в первую очередь связано с физиологическими изменениями при старении организма, снижением уровня противомикробной резистентности, наличием сопутствуюших заболеваний.

ВБИ кожи у пожилых

Часто регистрируется возникновение ВБИ кожи у пожилых больных. Чаще всего это – изъязвляющиеся пролежни, инфекции стрептококковой этиологии, Proteus spp., E. сoli, энтерококки, Stahpylococcus spp., Pseudomonas spp.; анаэробы: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens; вирусные инфекции (герпес инфекция – опоясывающий лишай); паразитарные инвазии и грибковые поражения.

ВБ бактериемия у пожилых

Частота возникновения бактериемии значительно увеличивается с возрастом. Наиболее часто выделяемые микроорганизмы – это S. aureus, Гр(-)

бактерии семейства Enterobacteriacea, Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Haemophilus influenzae.

ВБИ сердца у пожилых

Наиболее частой ВБИ сердца у пожилых является эндокардит, так как стационарное лечение часто предполагает установку катетера. Основным этиологическим фактором являются S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans, Chlamidiae pneumoniae, бактерии группы НАСЕК (Haemophilus parainfluenza, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae).

ВБИ дыхательных путей у пожилых

Пневмония. ВБ пневмония и грипп являются наиболее предрасполагающим заболеванием к летальному исходу у пожилых. Рядом авторов было показано, что с возрастом колонизация ротоглотки Гр(-) бактериями увеличивается.

Наиболее частыми возбудителями внутрибольничной пневмонии у пожилых были Pseudomonas spp., S. aureus, RS вирусы, Mycoplasma pneumoniae.

ВБИ ЖКТ у пожилых

Наиболее частой инфекционной патологией ЖКТ у пожилых являются гастроэнтериты. Наиболее частыми возбудителями являются:

- вирусные инфекции – вирус Norwalk, ротавирусы;

- паразитарные инвазии – Entamoeba histolytica.

ВБИ мочеполовых путей у пожилых

Факторами риска возникновения ВБИ МПП у пожилых являются:

- дисфункция мочевого пузыря;

- снижение тонуса мышц таза;

Наиболее частыми возбудителями ВБИ мочеполовых путей пожилого возраста являются E.сoli. У пациентов интенсивной терапии чаще выделяют Enterobacter spр., Serratia spp., Proteus spр., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Xanthomas maltophilia, E .faecium.

ВБИ нервной системы у пожилых

Наиболее частыми возбудителями ВБ менингита являются: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophylus influenzae, Listeria monocytogenicus, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Pasturella multocidae, Bacteroides fragilis.

ВБИ у пожилых, находящихся в учреждениях оказывающих долгосрочную медицинскую помощь.

Среди учреждений, оказывающих долгосрочную медицинскую помощь следует отметить:

- гериатрические специализированные больницы;

- дома для пребывания больных с психическими нарушениями;

- стационары гостиничного типа;

В домах престарелых отмечается возрастание возникновения ВБИ. Это можно объяснить следующими причинами:

- у лиц этой группы чаще других регистрируются хронические заболевания;

- у лиц этой группы более высокий процент соматических заболеваний;

- у лиц этой группы выражено снижение физиологической и иммунологической активности.

Наиболее часто встречающиеся ВБИ в учреждениях данного типа: грипп, пневмония, туберкулез, гастроэнтерит, псевдомембранозный энтероколит, пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез, инфекции кожи, чесотка.

Бактериальные инфекции представляют серьезную проблему в пожилом возрасте и оказывают существенное влияние на течение многих хронических недугов, приводя к увеличению сроков госпитализации, ухудшению прогноза и увеличению летальности у этой категории больных. Риск развития инфекций увеличивается с возрастом. Так, у пожилых людей заболеваемость домашней пневмонией в два раза выше, чем у лиц молодого и среднего возраста, а частота госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается в пять раз.

Сложность проблемы лечения бактериальных инфекций у пожилых определяется различными факторами, связанными с:

диагностикой инфекции;
наличием предрасполагающих фак-торов, способствующих возникновению инфекционного процесса и поддерживающих его;
возрастными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики лекарств;
наличием сопутствующих недугов и необходимостью проведения соответствующего лечения;
характером возбудителей инфекционных недугов;
социально-экономическими проблемами.

1. Диагностика инфекции. У больных пожилого возраста многие заболевания, в том числе инфекционные, часто протекают со скудной клинической симптоматикой: отсутствие острого начала, слабо выраженная лихорадочная реакция, умеренные изменения лейкоцитарной формулы (часто при отсутствии лейкоцитоза). Иногда бактериальные инфекции у пожилых протекают атипично и клинически могут проявляться симптоматикой со стороны центральной нервной системы (изменения психики, заторможенность, спутанность сознания, головная боль и др.), внезапным появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности. В случае “беспричинного” появления у пожилого человека таких симптомов в первую очередь следует исключить инфекцию.

2. Предрасполагающие факторы. Возрастные изменения со стороны многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса. Следует выделить общие и местные факторы, способствующие частому развитию инфекции у пожилых.

Общие: дегидратация, пониженное питание, снижение защитных барьеров кожи и слизистых в результате атрофических процессов, иммунодефицит (в первую очередь снижение активности Ig M и функции Т-лимфоцитов), нарушение микроциркуляции, нарушение сознания, недостаточная личная гигиена.

Дыхательные пути: атрофия слизистой верхних и нижних дыхательных путей, снижение вентиляции легких, кашлевого рефлекса, уменьшение активности факторов местной защиты (реснитчатый эпителий, комплемент, макрофаги).

Мочевые пути: снижение функции почек, обструкция мочевыводящих путей (гипертрофия или аденома предстательной железы, камни, опухоли), недостаточность сфинктеров.

Желудочно-кишечный тракт: повышение внутрижелудочного рН, гастроэзофагальный рефлюкс, запоры, кишечный дисбактериоз, снижение печеночного кровотока и ухудшение функции печени.

3. Изменения фармакокинетики лекарств. С возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что обусловливает изменение фармакодинамических эффектов. Изменения фармакокинетики характеризуются следующими основными компонентами.

Всасывание. У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных средств не изменяется. Возрастное снижение мезентериального кровотока может приводить к умеренному уменьшению скорости, но не степени всасывания лекарств.

Распределение. С возрастом уменьшается содержание воды в организме и увеличивается относительная масса жировой ткани. Следовательно, у пожилых больных уменьшается объем распределения водорастворимых лекарств, что сопровождается некоторым повышением их концентраций в крови. Объем распределения жирорастворимых соединений увеличивается. В отношении антибактериальных средств изменение объема распределения лекарств не имеет реального клинического значения, т.к. нивелируется более существенными последствиями возрастного снижения метаболизма и экскреции препаратов.

Метаболизм. Уровень метаболизма лекарств в печени снижается с возрастом в результате уменьшения печеночного кровотока и активности микросомальных ферментов. Это приводит к повышению сывороточных концентраций тех антибактериальных средств, которые в основном (>50 процентов ) метаболизируют в печени или выводятся с желчью (цефоперазон, доксициклин, клиндамицин, хлорамфеникол, пефлоксацин, макролиды, изониазид, этионамид, пиразинамид, рифампицин).

Выведение. Большинство антибактериальных препаратов выводится почками. В связи с тем, что с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации (к 65 годам примерно в 2 раза), экскреция многих лекарственных средств у больных пожилого возраста замедляется, что приводит к увеличению их концентраций в крови. У пожилых желательно корректировать дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тетрациклин.

4. Сопутствующие заболевания способствуют развитию у пожилых инфекционных недугов и затрудняют антибактериальную терапию. К этим заболеваниям следует прежде всего отнести застойную сердечную недостаточность, заболевания почек и почечную недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования. Кроме того, их наличие требует проведения соответствующей терапии, что увеличивает риск нежелательных взаимодействий антибиотиков с другими средствами и появления токсических эффектов лекарственных препаратов. Наиболее опасными являются комбинации аминогликозидов с петлевыми диуретиками (снижение слуха) или тиазидными диуретиками (нефротоксичность), эритромицина или тетрациклина с дигоксином (гликозидная интоксикация), фторхинолонов с теофиллином (судороги), метронидазола с варфарином (кровотечения), хлорамфеникола и сульфаниламидов с пероральными противодиабетическими средствами (гипогликемия).

5. Характер возбудителей. С возрастом может изменяться спектр возбудителей инфекционных недугов. В частности, у больных молодого и среднего возраста возбудителями бронхита являются пневмококк, а также Н. influenzae и М. catarrhalis; у пожилых пациентов нередко встречаются также золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии, особенно при алкоголизме, заболеваниях ЦНС. Возбудителями внебольничных пневмоний в молодом возрасте, как правило, являются пневмококк, микоплазма, хламидии; у больных пожилого возраста значительно реже встречаются микоплазменные пневмонии, в то время как увеличивается этиологическая роль стафилококка, грамотрицательных бактерий, анаэробов.

6. Социально-экономические факторы безусловно играют не последнюю роль в проблеме лечения пожилых. К ним в первую очередь относятся снижение памяти и интеллекта, что затрудняет контакт с этими пациентами, нарушения двигательных функций, затруднение в самообслуживании, одиночество, недостаточная личная гигиена, низкий бюджет. Все это определяет несоблюдение режима лечения и приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

К перечисленным сложностям лечения следует добавить тот факт, что ряд антибактериальных препаратов нежелателен или противопоказан больным пожилого возраста. К таким средствам в первую очередь относятся: аминогликозиды — нефротоксичность, вестибулярные нарушения и глухота; полимиксины и тетрациклины — нефротоксичность; хлорамфеникол — угнетение функции костного мозга; карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) — гипернатриемия (прогрессирование сердечной недостаточности), гипокалиемия (аритмии); нитрофураны — токсичность при сниженной функции почек; пенициллины в больших дозах — судороги. Следует избегать рутинного назначения указанных препаратов из-за того, что риск потенциальных токсических эффектов может превышать благоприятный эффект лечения. Также не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием из-за риска селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции (тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол, линкомицин).

При выборе оптимального антибактериального средства у больных пожилого возраста в первую очередь следует учитывать следующие факторы:

антимикробную активность антибактериального средства с учетом локализации процесса и характера возбудителя (преимущество имеют препараты бактерицидного действия);
переносимость лекарственного средства;
возрастные изменения фармакокинетики лекарств;
удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь (желательно, чтобы частота приема лекарства не превышала 2 раз в сутки, в противном случае существенно возрастает риск невыполнения режима дозирования);
стоимость лекарственного средства (при лечении инфекций в амбулаторных условиях).

Рассмотрим конкретные примеры лечения бактериальных инфекций у пожилых, которые следует разделять на “домашние” (внебольничные) и госпитальные.

Одной из наиболее серьезных проблем среди внебольничных инфекций у пожилых являются инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, обострение хронического бронхита). медицинское лечение этих инфекций представляет особые сложности в связи с упомянутыми выше особенностями возбудителей, частой встречаемостью так называемых атипичных микроорганизмов, к которым относятся Legionella, Chlamydia, Mycoplasma и которые характеризуются внутриклеточным развитием, поэтому труднодоступны для многих широко применяемых анти-биотиков (например, пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов) из-за их плохого проникновения через клеточную стенку. При атипичной пневмонии у пожилых, вызванной Chlamydia pneumoniae, рекомедуются макролидные антибиотики: эритромицин, рокситромицин (рулид, веро-рокситромицин, рокситромицин Лек), кларитромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин. Клиническая эффет указанных макролидов одинакова, они различаются лишь по переносимости и частоте дозирования. Кроме того, трудности лечения этих недугов обусловлены широким распространением резистентных форм некоторых микроорганизмов (стафилококки, Н. influenzae, M. catarrhalis, К. pneumoniae), продуцирующих бета-лактамазы. В связи с этим классический антибиотик бензилпенициллин в настоящее время не может рассматриваться в качестве средства выбора при лечении инфекций нижних дыхательных путей, по крайней мере, у больных старших возрастных групп.

По этой же причине можно ожидать более низкую эффет у пожилых аминопенициллинов – ампициллина и амоксициллина.

Оптимальными препаратами в настоящее время для лечения внебольничных пневмоний и бронхита являются защищенные пенициллины – амоксициллин/клавуланат и пероральные цефалоспорины II поколения, к которым относится цефуроксим аксетил. Указанные препараты проявляют высокую активность в отношении пневмококков, гемофильной палочки, золотистого стафилококка, а также некоторых энтеробактерий (клебсиелла, кишечная палочка, протей). Амоксициллин/клавуланат активен также в отношении анаэробных бактерий, поэтому может применяться при пневмонии с высоким риском аспирации (больные с недугами ЦНС, эпилепсией, алкоголизмом), а также при осложнениях – абсцедирование, эмпиема.

Определенные перспективы в лечении респираторных инфекций у пожилых связаны с появлением в клинической практике препаратов нового поколения фторхинолонов, которые характеризуются повышенной активностью (по сравнению с ранними препаратами) в отношении пневмококков, в том числе устойчивых к пенициллинам и макролидам, а также надежной активностью против других возбудителей, в том числе атипичных с внутриклеточной локализацией. В настоящее время в России зарегистрированы два фторхинолона нового поколения — левофлоксацин и моксифлоксацин.

Представляют наибольшие сложности в лечении больных пожилого возраста. Они возникают у 4—12 процентов больных, находящихся в стационаре, и у пожилых прямо связаны с длительностью госпитализации. Вероятность развития внутрибольничных инфекций у них в 2-4 раза, а летальность в 6-8 раз выше по сравнению с более молодыми пациентами. Внутрибольничные инфекции являются непосредственной причиной смерти 1 процентов пожилых больных. Риск развития инфекционных осложнений значительно возрастает при таких нередких у этой категории пациентов заболеваниях, как сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения, цирроз печени, сердечная и почечная недостаточность, злокачественные новообразования. Предрасполагающими факторами также являются:

постельный режим;
парентеральное введение лекарственных средств и инфузионных растворов;
инвазивные диагностические исследования;
внутрисосудистые и мочевые катетеры;
нарушенный отток мочи;
недержание мочи и кала.

Наиболее частыми внутрибольничными инфекциями у пожилых являются инфекции почек и мочевыводящих путей, пневмония, послеоперационные хирургические инфекции.

Трудности лечения внутрибольничных инфекций у пожилых обусловлены, с одной стороны, частым выявлением “проблемных” микроорганизмов (энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактерии), с другой — неуклонной тенденцией роста частоты устойчивых штаммов микроорганизмов, главным образом грам-отрицательных к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам). Кроме того, у пожилых серьезную проблему составляет суперинфекция резистентными штаммами бактерий или грибами, возникающая на фоне проведения антибактериальной терапии. Причины предрасположенности к развитию суперинфекции заключаются как в особенностях макроорганизма (колонизация условно-патогенными микробами полости рта и желудка, дыхательных и мочевых путей, иммунодефицит и др.), так и в нерациональном применении антибиотиков:

необоснованное назначение препаратов широкого спектра действия;
чрезмерно длительный курс лечения;
применение препаратов бактериостатического действия;
длительное (более 24 ч) применение антибиотиков с профилактической целью в хирургии.

Известно несколько механизмов развития устойчивости к антибактериальным препаратам, среди них наиболее частым является выработка некоторыми микроорганизмами особых ферментов (называемых бета-лактамазами), которые нарушают структуру бета-лактамных антибиотиков, в результате чего последние теряют свою антибактериальную активность. В клинической химиотерапии выделяют три подхода к преодолению резистентности микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы.

Применение “новых” бета-лактамных антибиотиков, стабильных к действию бета-лактамаз:
- карбапенемы (имипенем, меропенем);
- цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон и др.). В последние годы в клинической практике появились цефалоспорины IV поколения, характеризующиеся более высокой стабильностью к бета-лактамазам. К цефалоспоринам IV поколения относится цефепим.
Применение антибактериальных средств других классов, прежде всего фторхинолонов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении госпитальных инфекций различной локализации из-за широкого спектра противомикробной активности, небольшой частоты устойчивых штаммов, хорошей переносимости, в том числе у пожилых больных. К наиболее эффективным и хорошо изученным препаратам этого класса относятся ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин.
Применение бета-лактамных антибиотиков в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз. К последним относятся сульбактам, клавулановая кислота, тазобактам. Некоторые комбинированные препараты хорошо изучены и давно применяются в клинической практике: амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав), ампициллин/сульбактам (уназин, сультасин).

медицинское лечение бактериальных инфекций у больных пожилого возраста представляет сложную и неоднозначную проблему, которую трудно обсудить подробно во всех аспектах в коротком сообщении. Мы постарались представить наиболее важные с нашей точки зрения аспекты и указать подходы к решению этой проблемы. Использование данных подходов к вопросам лечения бактериальных инфекций у пожилых и выбор современных антибактериальных средств позволит повысить эффет проводимой терапии, сократить длительность лечения, что немаловажно, т.к. позволяет снизить риск развития оппортунистической инфекции и токсических эффектов лекарственных препаратов.

Эпидемиология

Причины ВБИ

При возникновении инфекции, вызванной внутрибольничными штаммами, доза возбудителя может быть небольшой.

Оъективные :

1. Ряд больниц и отделений не отвечают современным требованиям;

2. Отсутствие эффективных методов лечения и санации носителей стафилококка;

3. Широкое применение антибиотиков в медицине, животноводстве, производстве продовольственных товаров;

4. Множественная антибактериальная устойчивость микроорганизмов;

5. Увеличение лиц со сниженным иммунитетом (хронические больные), недоношенные дети

Субъективные:

Недостаточная профилактика медицинского персонала;
Отсутствие надёжной стерилизации аппаратуры;
Низкое качество стерилизации медицинского инструментария и дезинфекция;
Недостаточная обеспеченность ЛПУ средним и младшим медицинским персоналом;
Несовершенная система посещений родственниками больных;
Отсутствие единого эпидемиологического подхода к ВБИ и и должного санитарно-эпидемического контроля;

Источниками госпитальной инфекции могут быть:

Медицинский персонал, посетители, страдающие рядом инфекционных заболеваний (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи со слабой выраженностью симптомов), продолжающие работать
Больные со стёртыми формами заболеваний;
Больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных стафилококковых штаммов
Грудные дети с пневмонией, отитом, гриппом, выделяющие патогенные штаммы кишечной палочки.

В ЛПУ действуют следующие механизмы и пути передачи ВБИ:

Воздушно-капельный;
Фекально-оральный;
Контактно-бытовой;
Парентеральный.

Факторами передачи могут быть: инъекции, взятие крови, вакцинация, операции, гемотрансфузии, катетеризация сосудов, мочевыводящих путей, введение жидких лекарственных форм.

Предрасполагающие факторы развития ВБИ:

Ослабление организма основным заболеванием, различными диагностическими процедурами, оперативными вмешательствами;
Длительное пребывание в стационаре (у 70% больных свыше20 дней пребывания).
Пребывание детей до года в стационаре;
Большая скученность больных в стационаре;
Больные преклонного возраста могут быть источниками инфекции.
По распространению – генерализованные и локализованные.

В зависимости от способа заражения ВБИ делят на 4 группы: кишечные, дыхательных путей, внедрение через кожу и слизистые, распространяющиеся через полости организма.

Генерализованные формы ВБИ наиболее часто возникают у пожилых людей. Клинические проявления бактериемии у пожилых - спутанное сознание, возбуждение или ступор.

У лиц моложе 30 лет – рвота, лихорадка, лейкоцитоз, олигурия (уменьшение выделения мочи), сосудистый коллапс(быстрое падение АД) Для диагностики берут от 2х до 4х проб крови.

Кишечные инфекции встречаются чаще всего в младшей возрастной группе (грудные дети, недоношенные), проявляются энтеритами, энтероколитами, и вызываются ЭПКП, клебсиеллами, стафилококками, синегнойной палочкой, протеем, салмонеллами-особенно внутрибольничными, антибиотикорезистентными штаммами.

Очень опасная комбинация нескольких условно-патогенных микроорганизмов: (стафилококк + протей+синегнойная палочка), вызывающая развитие особо тяжёлых некротических энтероколитов с парезами дыхательных путей (чаще всего грипп, ОРВИ), могут быть и пневмонии и бронхиты с нетипично малым количеством мокроты и слабой лихорадкой.

К инфекциям, внедряющимся через кожу и слизистые оболочки относятся: раневые, послеоперационные осложнения, постинъекционные абсцессы, гнойные менингиты после люмбальной пункции, столбняк. газовая гангрена, гепатиты Б,С,Д, ВИЧ-инфекция. Эти инфекции встречаются чаще всего в хирургических стационарах.

Симптомы послеоперационных раневых инфекций: эритема, болезненность, припухлость, боль, расхождение краёв раны выделение гнойного экссудата. Главная группа этих инфекций – гр.(-) микроорганизмы

Источником инфекции является либо персонал операционной, либо участки тела больного. Факторы риска возникновения послеоперационных раневых инфекций: сопутствующие заболевания, ожирение, сахарный диабет, срок пребывания в стационаре, дренаж, продолжительность операции.

Инфекции, распространяющиеся через различные полости организма, обусловлены широким внедрением в практику инструментальных, эндоскопических, биохимических и других методов диагностики, ведущих к нарушению целостности покровов тела человека и заноса микробов в стерильные зоны. К таким инфекциям относя трахеиты, бронхиты, пневмонии, сепсис, отиты, конъюнктивиты, циститы, пиелонефриты. Эта группа встречается в хирургических, урологических, акушерских и других отделениях.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Тема: Внутрибольничные инфекции.

Проблема ВБИ приобретает всё большее значение. ВБИ ведут к удлинению сроков лечения, хронизации процесса, инвалидности, а в тяжёлых случаях к смерти. В развитых странах ВБИ возникают у 5-12% госпитализированных.

Каждый 12 й смертельный случай в больнице - результат госпитальной инфекции. В США ежегодно регистрируются до 2-млн заболеваний в стационарах т.е. 1% в год. В России 30-35% хирургических вмешательств осложняются ВБИ, в 40% случаев они являются причиной послеоперационной летальности.

Заболевания инфекционной природы, которые возникают в стационарах, называют нозокомиальными инфекциями, но чаще используют термин ВБИ.

Профилактика ВБИсвязана с успехами бактериологии асептики и антисептики, развитием эпидемиологии, внедрением новейших антибиотиков.

Этиология и патогенез.

Возбудители ВБИ в зависимости от степени патогенности для человека и условий возникновения заболевания делятся на: облигатно-патогенных и условно-патогенных.

К облигатно-патогенным относят вирусы гепатитов В, С, Д, ВИЧ, герпеса гриппа, острых кишечных вирусных инфекций, а также анаэробные клостридии, хламидии.

Гепатит В, внутрибольничный салмонеллёз, острые кишечные заболевания, грипп, ОРВИ, хламидиоз – имеют экзогенное происхождение. Аденовирусные, герпетические, клостридиальные инфекции могут иметь как эндогенное, так и экзогенное происхождение.

Основные возбудители ВБИ – условно-патогенныемикробы. К ним относятся эпидермальный стрептококк, кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей и др. Циркулирующие в стационарах условно-патогенные микроорганизмы подразделяются на больничные и внебольничные.

Больничные штаммы формируются из внебольничных под влиянием факторов больничной среды:

1. Устойчивость бактерий к антибиотикам и др. факторам внутрибольничной среды;

2. Широкое применение антибиотиков и дезинфицирующих средств;

3. Увеличение видового состава и численности популяции бактерий, обитающих в стационаре;

4. Угнетение иммунной системы в результате применения различных лекарственных и новых методов лечения;

5. Расширение путей циркуляции в больнице вследствие нарушения санитарно-эпидемического режима, увеличения контактов больного с медицинским персоналом, медицинской аппаратурой, а также перекрёст-воздушных потоков в многоэтажных больницах.

Больничными штаммами люди заражаются в основном экзогенно ( при проведении-инъекций, операций, переливания крови, гемодиализа, мануальных и эндоскопических исследований).

Госпитальные инфекции, обусловленные внебольничными штаммами, часто возникают при нарушении целостности кожных покровов тела и на фоне снижения иммунного статуса, а также как пассивное проникновение возбудителей во внутреннюю среду организма из-за массивной инфицирующей дозы.

При возникновении инфекции, вызванной внутрибольничными штаммами, доза возбудителя может быть небольшой.

1. Ряд больниц и отделений не отвечают современным требованиям;

2. Отсутствие эффективных методов лечения и санации носителей стафилококка;

3. Широкое применение антибиотиков в медицине, животноводстве, производстве продовольственных товаров;

4. Множественная антибактериальная устойчивость микроорганизмов;

5. Увеличение лиц со сниженным иммунитетом (хронические больные), недоношенные дети

1. Недостаточная профилактика медицинского персонала;

2. Отсутствие надёжной стерилизации аппаратуры;

3. Низкое качество стерилизации медицинского инструментария и дезинфекция;

4. Недостаточная обеспеченность ЛПУ средним и младшим медицинским персоналом;

5. Несовершенная система посещений родственниками больных;

6. Отсутствие единого эпидемиологического подхода к ВБИ и должного санитарно-эпидемического контроля;

Эпидемиология

Источниками госпитальной инфекции могут быть:

1. Посетители, медицинский персонал, страдающие рядом инфекционных заболеваний (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи со слабой выраженностью симптомов), продолжающие работать.

2. Больные со стёртыми формами заболеваний;

3. Больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных стафилококковых штаммов

4. Грудные дети с пневмонией, отитом, гриппом, выделяющие патогенные штаммы кишечной палочки.

В ЛПУ действуют следующие механизмы и пути передачи ВБИ:

Факторами передачи могут быть: инъекции, взятие крови, вакцинация, операции, гемотрансфузии, катетеризация сосудов, мочевыводящих путей, применение жидких лекарственных форм.

Клиника

Предрасполагающие факторы развития ВБИ:

1. Ослабление организма основным заболеванием, различными диагностическими процедурами, оперативными вмешательствами;

2. Длительное пребывание в стационаре (у 70% больных свыше20 дней пребывания).

3. Пребывание детей до года в стационаре;

4. Большая скученность больных в стационаре;

5. Больные преклонного возраста могут быть источниками инфекции.

По распространению – генерализованные и локализованные.

В зависимости от способа заражения ВБИ делят на 4 группы: кишечные, дыхательных путей, внедрение через кожу и слизистые, распространяющиеся через полости организма.

Генерализованные формы ВБИ наиболее часто возникают у пожилых людей. Клинические проявления бактериемии у пожилых - спутанное сознание, возбуждение или ступор. У лиц моложе 30 лет – рвота, лихорадка, лейкоцитоз, олигурия (уменьшение выделения мочи), сосудистый коллапс(быстрое падение АД) Для диагностики берут от 2х до 4х проб крови.

К инфекциям, внедряющимся через кожу и слизистые оболочки относятся: раневые, послеоперационные осложнения, постинъекционные абсцессы, гнойные менингиты после люмбальной пункции, столбняк. газовая гангрена, гепатиты В,С,Д, ВИЧ-инфекция. Эти инфекции встречаются чаще всего в хирургических стационарах.

Диагностика

Отличить ВБИ от внебольничных инфекций сложно, так как заболевание может возникнуть в стационаре при поступлении уже инфицированного больного.

Факт заражения во внебольничных условиях признаётся в 2х случаях:

1. Если инфекция возникла на месте вмешательства через время, равное минимальному инкубационному периоду и более;

2. Если инфекция возникла после общения с медицинским работником, в срок, равный инкубационному периоду, и у медицинского работника выделен тот же возбудитель.

Лечение и профилактика.

Лечение представляет определённые трудности, так как ВБИ развиваются в ослабленном организме, отягощённом основной патологией на фоне длительного, неэффективного лечения.

Наиболее сложным является выбор антибактериальных препаратов, особенно для лечения ВБИ, вызванных условно-патогенной микрофлорой. Большое внимание следует уделять изучению иммунного статуса, шире использовать иммуномодуляторы (тимоген ,тималин, м-активин,метиларуцил, натрия нуклеат).

1. Какую роль в возникновении ВБИ играют условно-патогенные микроорганизмы, назовите их.

2. Как подразделяются циркулирующие в стационаре микроорганизмы, чем отличаются друг от друга.

3. Какие факторы больничной среды влияют на формирование больничных штаммов

4. Когда возникают госпитальные инфекции, вызванные внебольничными штаммами

5. Обозначьте источники ВБИ.

6. Какие механизмы и пути передачи могут быть реализованы в ЛПУ при ВБИ.

7. Обозначьте факторы ВБИ

8. На какие группы делят ВБИ по способу заражения. Особенности каждой группы.

9. Сформулируйте причины ВБИ.

10. В чём трудность лечения и профилактики ВБИ.

11. Определите предрасполагающие факторы при ВБИ.

12. Чем отличаются генерализованные и локализованные формы заболевания

13. Как делятся микроорганизмы возбудители ВБИ по происхождению

Читайте также: