Внутрикостное промывание при остеомиелите

Остеомиелит — опасное заболевание, которое поражает костную систему человека. Его можно отнести к гнойным инфекциям. Если с этой болезнью справились один раз, нет никаких гарантий, что она не возникнет снова. Поэтому важно разобраться, как правильно лечить остеомиелит.

Главные принципы лечения остеомиелита

Методов лечения на самом деле множество. Однако любой врач, скорее всего, будет придерживаться этих основных принципов:

• проведение декомпрессивной остеоперфорации;
• лечение антибиотиками;
• обездвиживание пострадавшей конечности;
• укрепление сил организма;
• ультрафиолетовое облучение крови;
• профилактика сепсиса;
• лечебная физкультура.

Это лечение остеомиелита подразумевает под собой внутрикостное промывание физиологическим раствором с антибиотиками. Также в этот состав добавляются протеолитические ферменты.

Если не начать своевременное лечение, то при хронической форме заболевания в обязательном порядке придется прибегнуть к оперативному вмешательству. Чтоб этого не допустить, нужно вовремя принять меры.

Благодаря этой процедуре вокруг образовавшегося гнойника создается барьер, не позволяющий инфекции распространиться на другие здоровые ткани. При этом хирурги стремятся качественно почистить рану от гноя, нормализовать внутрикостное давление. Больной начинает чувствовать себя легче, ведь разрывающие боли проходят, а разрушение кости прекращается.

Антибиотики вводят внутрисуставно с целью нейтрализовать возможное действие оставшегося в костях гноя. Длительность такого лечения будет зависеть от того, насколько была запущена болезнь. В среднем лечение этим методом длится около двух месяцев, однако из-за сложности течения болезни в большинстве случаев возникает необходимость повторять лечение до трех раз.

Какие антибиотики использовать для введения определяется исходя из самого возбудителя в каждом конкретном случае.

Кроме основного медикаментозного или другого лечения важно обеспечить больной конечности неподвижность. Только в таком случае можно ожидать хороший эффект от проведенной терапии. В основном на конечность накладывают шину или гипсовую повязку.

Успешное лечение остеомиелита во многом зависит от того, насколько хорошо работает иммунная система. Поэтому в большинстве случаев пациентам клиники вводят различные составы, стимулирующие работу иммунной системы. В других случаях использую гемотрансфузии. Благодаря таким процедурам в крови больного человека нейтрализуются токсичные вещества, улучшается циркуляция крови, восполняется ее объем.

Этот метод применяется только в очень запущенных случаях. Когда остеомиелит костей не поддается другим более щадящим методам воздействия, тогда врачи решают, что необходимо прибегнуть к этому более кардинальному решению.

Если произошло так, что воспаленные клетки разнеслись по крови, и начался сепсис, тогда необходимо срочная экстракорпоральная детоксикация. Также необходимо провести процедуру гемосорбции и лимфосорбции. Только при быстрых активных действиях можно остановить сепсис, иначе это может привести к плачевным последствиям.

Обычно все эти мероприятия применяют на реабилитационном периоде, когда болевой синдром перешел в спокойную стадию. Благодаря правильному комплексу упражнений возможно скорее восстановить утраченные двигательные функции, стимулировать трофические процессы. Также происходит адаптация мышечной деятельности.

Лечение оперативным путем

Остеомиелит — серьезное заболевание. Если наступает хронический остеомиелит, лечение чаще всего должно быть хирургическим. Никак иначе невозможно полностью вылечить эту болезнь.

Прежде всего, операция необходима для нейтрализации гнойного очага. Чтобы добраться до костной ткани, без помощи хирурга не обойтись. Перед самой операцией пациента тщательно готовят. Ему вводят дезинтоксикационные и иммунокоррегирующие препараты. Также применяются десенсибилизирующие средства, и нормализуется метаболическая сфера. Все свищевые проявления прижигаются антисептиками.

В ходе самой операции проводится удаление всех некротических тканей. Также удаляется участок кости, который претерпел грануляцию. Очищенная кость промывается горячим физиологическим раствором, антисептиками. В некоторых случаях применяется ультрафиолетовое облучение или ультразвук.

Если речь идет о челюстной операции, тогда, прежде всего, удаляется больной зуб. После этого проводится надрез надкостницы и оттуда изымается гнойное образование. После чистки пациенту необходимо будет некоторое время проводить самостоятельные меры: полоскание антибактериальными растворами и антисептиками.

Народные методы лечения остеомиелита

Лечение остеомиелита народными средствами иногда используют, когда другие медицинские методы не помогают. Некоторые случаи показывают, какие методы народного лечения эффективны при остеомиелите.

У одного мужчины на ногах были множественные свищи, через которые постоянно выходил гной. Множественные операции по чистке костей не давали длительного эффекта. Он применил совет одной травницы.

Она посоветовала ему натереть кусок хозяйственного мыла, измельчить луковицу и из этого состава делать компрессы. Хотя такое лечение длилось долго, в конечном счете, ему удалось справиться с болезнью. Раны зажили, а боли в костях больше не беспокоили.

Этот метод был опробован на мальчике. Остеомиелит у него обнаружили в раннем возрасте, поэтому от отчаяния родители искали все возможные методы для борьбы с недугом.

Хоть они пытались лечить остеомиелит другими медицинскими методами, это не давало желаемого результата. Тогда решили попробовать применить сирень. Для лечения используют почки или цветы подсушенного растения. Готовое сырье нужно засыпать в литровую банку и залить водкой. Через десять дней состав готов для использования.

Получившийся раствор нужно процедить, а затем прикладывать к пораженным местам. Кроме наружного применения, состав необходимо принимать внутрь по две капли в день. Со временем остеомиелит начал уходить.

Удивительно, но иногда благоприятное влияние могут оказывать самые обычные продукты. Чтобы лечение остеомиелита было продуктивным, можно попробовать такой рецепт.

Килограмм меда необходимо растопить до жидкого состояния. Однако нельзя разогревать до высоких температур, достаточно будет сорока градусов. В растворенный мед нужно добавить килограмм ржаной муки, немного сливочного масла и десять взбитых домашних желтков.

Из всех компонентов следует приготовить тесто. Затем на ночь нужно делать компрессы, прикладывая кусочки этого теста к пораженным местам. Сначала из ран будет выходить гной. Лечение нужно продолжать. Со временем, раны должны затянуться.

Чтобы остеомиелит, лечение которого дается непросто, ушел навсегда, нужно подходить комплексно. Помимо других методов, лечить эту болезнь можно при помощи сока алоэ. Если другие средства чаще всего наносятся на ночь, то соком алоэ необходимо смазывать пораженные участки тела 3-4 раза в день.

Клиническая практика

Остеомиелит многие годы подряд успешно лечат в клиниках в Москве. Там применяют новейшие методы, персонал стремится выполнить лечение максимально комфортно для пациента. Каждому больному важно знать, что остеомиелит — это не приговор, после него возможна реабилитация и выздоровление.

Чтобы эта болезнь не принесла неприятных ощущений, крайне важно при первых тревожных сигналах обращаться за квалифицированной медицинской помощью.

Хронический остеомиелит – заболевание, поражающее костную ткань человека. Проявляется в виде гнойно-некротического или гнойно-воспалительного процесса. Заболевание затрагивает также близлежащие мягкие ткани. Период ремиссии протекает от 2 недель до нескольких лет. Устранить хронический остеомиелит позволяют хирургические, консервативные методы лечения. Врачи также назначают физиотерапию.

Особенности заболевания

Многие заболевания, перешедшие в хроническую стадию, имеют характерную клиническую картину, чередование состояний ремиссии и обострения болезни, хронический остеомиелит не исключение. Важно знать, что во время ремиссии нормализуются показатели крови, воспалительная картина при не расширенном исследовании не выявляется. Длительность периода облегчения может длиться от пары недель до нескольких лет. Началом обострения становится закрытие свищей, по которым гнойное вещество выводилось наружу. Как только они зарастают, начинается скопление гноя в очаге инфекции внутри организма, ухудшается самочувствие больного, процесс переходит в подострый или острый.

Причины возникновения

Хронический остеомиелит еще называют вторичным. Это название полностью отражает суть заболевания. С началом болезни идентифицируют просто остеомиелит, факторы ухудшения состояния больного различны:

• резистентность возбудителя болезни к антибиотикотерапии,
• позднее обращение к врачу,
• осложнения гематогенного остеомиелита,
• осложнение воспалительного процесса после травм костей, огнестрельных ранений с повреждением костной ткани, операций, стоматологических манипуляций,
• нарушения пациентом плана лечения (особенность приема антибиотиков в том, что между каждой дозой лекарства должно пройти четко указанное в инструкции к препарату время. Нарушения в режиме приема лекарств снижают их эффективность. Принимая данные препараты, пациент должен придерживаться диеты, исключить алкоголь).

Выше перечисленные причины становятся толчком к развитию хронического процесса. Во многих случаях такое ухудшение сложно предсказать, что снижает эффективность лечения, ухудшает прогноз.

Симптоматика

Самочувствие больного зависит от объема, степени поражения кости, периода ремиссии или обострения хронического остеомиелита. В фазе ремиссии отмечается улучшение самочувствия пациента, уменьшаются признаки отравления организма продуктами разложения, картина крови нормализуется.

Местно в зоне поражения сохраняется покраснение, мягкие ткани уплотнены. Образуются свищи, в некоторых случаях они соединяются в систему инфицированных каналов, по которым гнойное содержимое выделяется наружу. Постепенно количество сочащегося вещества снижается. В этот период заканчивается процесс отторжения отмершего фрагмента кости (секвестрация) и образование вокруг него полости, содержащей продукты разложения (гнойное отделяемое) или грануляционную ткань (секвестральной коробки). Возможно постепенное зарастание свищей. Благодаря лечению общие и местные симптомы ослабевают. Время ремиссии длится от 2-3 недель до нескольких лет, зависит от множества факторов:

• возраст, состояние организма пострадавшего,
• иммунитет,
• образ жизни (употребление алкоголя, табакокурение),
• наличие других заболеваний,
• переохлаждение,
• повторные травмы.

Часто рецидив начинается после закрытия гнойного свища. Продукты распада скапливаются в тканях, усиливается боль, гиперемия, отечность. Появляется скованность движений, повышение температуры тела, ухудшение показателей крови. Симптомы периода обострения вторичного не так резки, как при остром остеомиелите, медики их называют стертыми. Состояние пациента улучшается после вскрытия гнойника, свищевых каналов.

Классификация хронического остеомиелита соответствует видам острого, являющегося первичным этапом в развитии этого заболевания. Осложнения могут наблюдаться при любом из видов болезни:

• гематогенный (около 30% заболевших дети первого года жизни. Локализация – подвергаются изменениям длинные трубчатые кости),
• посттравматический: после огнестрельных ранений, послеоперационный (2% случаев после протезирования крупных суставов), развившийся в результате ушибов и переломов (90% случаев открытые переломы с обширным повреждением кожи, мышц),
• контактный (переход воспалительного процесса с мягких тканей на кость, причиной может быть панариций или другой гнойно-воспалительный очаг инфекции),
• ондотогенный (не вовремя или не в полном объеме выполненная санация ротовой полости может привести к хроническому остеомиелиту костей верхней, нижней челюсти).

Исключением является первично хроническая форма остеомиелита. Эта форма заболевания относится к атипичнным, симптомы сглажены, что затрудняет своевременную идентификацию болезни. Скудная клиническая картина наблюдается при абсцессе Броди, остеомиелите Олье (альбуминозный), синдроме Гарре (склерозирующий, при первых проявлениях часто путают с саркомой). Антибиотико-резистентный также относится к первично хронической форме заболевания.

Диагностика заболевания

Рентгенологическое исследование становится первым шагом для диагностики хронического остеомиелита. Проводится в более жестком режиме облучения. Видимый признак патологии выражается утолщением костей с образованием полости. Опыт врача, проводящего расшифровку снимков важное звено в постановке диагноза. Метод малоинформативен для определения степени нагноения, диагностики поражения мягких тканей.

Для исследования свищей, свищевых каналов назначают специальный метод рентгенографии – фистулографию. Эта манипуляция проводится с использованием контрастного вещества, которым заполняют ходы свищей. Рекомендуются МРТ, КТ, их назначают при поражении суставов, позвоночного столба, таза. Эти исследования выявляют объемы деструкции, наличие секвестров.

Некроз костей, наличие отторженных фрагментов являются решающими факторами при проведении дифференциальной диагностики, в случаях, когда медики подозревают наличие хронического остеомиелита.

Насколько давно развилось заболевание, можно судить по степени периостальных проявлений (воспаление надкостницы). Учитывается, что детская надкостница более активна, и периоститы проявляют себя раньше.

Методы лечения

Лечение хронического остеомиелита комплексное, обязательным условием становится госпитализация пациента. Включает в себя медикаментозную терапию и активное хирургическое вмешательство. Консервативная терапия оправданна только при острых, начальных формах болезни. Вылечить больного хроническим остеомиелитом без проведения операций не представляется возможным.

Терапия первично хронического (всех этиологий) остеомиелита осложняется тем, что заболевание проявляется не яркими симптомами, это становится причиной позднего обращения пациентов за медицинской помощью. Лечить пациентов привлекают специалистов в области хирургической травматологии, ортопедии, неврологии, они определяют особенности, направление индивидуального лечения.

Чтобы справиться с возбудителем болезни, после его идентификации проводят ударный курс антибиотиков.

Результатом воспалительного процесса становится тяжелая интоксикация организма, для борьбы с ней назначают:

• переливание плазмы,
• дезинтоксикационные кровезаменители,
• процедуры гипербарической оксигенации.

Поддерживают иммунитет больного с помощью иммуномодуляторов, витаминов, биологически активных добавок. Применяется симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение

В обязательном порядке делают промывание раны и свищевых полостей раствором антибиотиков. Производится вскрытие и дренаж мышечных флегмон. В ходе операции, которая проводится в период ремиссии, врачу необходимо удалить все некротизированные части костей и тканей, свищевые каналы иссекаются. По показаниям используют трансплантаты, применяют аппарат Илизарова.

Хирургическое лечение хронического остеомиелита процесс длительный и многоэтапный, полное восстановление конечности практически невозможно. Отказ от хирургического вмешательства может привести к сепсису, ампутации конечности, тромбоэмболии легких, летальному исходу.

Чтобы закрепить эффект после оперативного вмешательства, при хроническом остеомиелите показано местное проведение физиотерапевтических процедур:

• электрофорез с применением лекарственных препаратов,
• ультразвуковая терапия,
• микроволновая терапия (основана на воздействии электромагнитного поля),
• облучение средневолновыми ультрафиолетовыми лучами (повышает выработку витамина D),
• лазеротерапия.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Остеомиелит - гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными (производящими гной) бактериями или микобактериями.

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Чаще всего встречается острый остеомиелит. У взрослых он обычно проявляется лихорадкой и симптомами интоксикации в течение нескольких дней, а также локализованной болью в позвоночнике или конечностях. Подострый и хронический остеомиелит обычно развиваются в результате травмы или инфекции близлежащих тканей. Боль длится дольше и имеет менее четкую локализацию, чем при остром остеомиелите, а общих симптомов часто не бывает, или они выражены слабо.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Устранение очага инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента, удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов, секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями ауто- (алло-, гетеро) костными трансплантатами, синтетическими материалами, замещение дефектов костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага.

Консервативная терапия применима при негнойном (серозно-инфильтративном) остром гематогенном остеомиелите - антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов (цефтриаксон), аминогликозидов (амикацин) и препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин). Учитывая высокую вероятность развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления диагноза негнойного острого гематогенного остеомиелита.

В случаях поздней диагностики остеомиелита выраженные деструктивные изменения в костной ткани, очаги сниженного кровотока и некроза создают благоприятные условия для размножения анаэробных микроорганизмов. При этом в комплекс антибактериальной терапии дополнительно включают активные в отношении анаэробов препараты группы метронидазола (флагил, трихопол) из расчета 7,5 мг/кг 3 раза в сутки.

Противовоспалительные методы физиотерапевтического лечения остеомиелита: УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия, гипербарическая оксигенация.

При хроническом остеомиелите прогноз для жизни можно считать благоприятным, очень редко хирургические вмешательства заканчиваются летально.

Число умерших в результате осложнений хронического остеомиелита (преимущественно амилоидоза паренхиматозных органов и последствий малигнизации) тоже невелико, хотя в поздние сроки болезни амилоидоз внутренних органов встречается чаще. Выздоровление больного, полное восстановление функции опорно-двигательного аппарата всецело зависят от эффективности лечения. Можно утверждать, что только при хирургическом лечении хронического остеомиелита удается достичь выздоровления.

Амикацин (Amikacin)

Линкомицин (Lincomycin)

Метронидазол (Metronidazole)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пефлоксацин (Pefloksatsina)

Фузидовая кислота (Fusidic acid)

Цефалексин (Cefalexin)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Госпитализация

Информация

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Маргорин Е.М., Авидон Д.Б., Баиров Г.А. Оперативная хирургия детского возраста, 1960 г. - С.429 2. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии, Медицина, 1975 г. – С.163 3. Стручков В.И., Гостищев В.К. Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии, 1984 г. – С. 281 4. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция, 1991 г. – С. 310 5. Цуман В.Г., Машков А.Е. Гнойно-септические осложнения острых хирругических заболеваний у детей. - Москва, 2005 г.- С. 288 6. Катько В.А. Детская хирургия, 2009 г. – С. 300

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Чтобы не допустить необратимых деформационных изменений костной ткани, операция при остеомиелите челюсти или другого участка ОДА (опорно-двигательного аппарата) необходима. Заболевание являет собой гнойно-некротическую деформацию челюстных и любых других костей. Если патологию своевременно не купировать, есть риск образования хронического нагноения и изменение костной структуры.

Показания к оперативному лечению

Хирургические методы против острого остеомиелита может назначить врач, на основе результатов, полученных в ходе диагностических мероприятий. Если своевременно не купировать патологию, развивается некроз и может понадобиться ампутация ноги или руки. Лечение остеомиелита хирургическим путем можно проводить с применением нескольких техник:

• Секвестрэктомия. Производится удаление отмерших участков кости нижней челюсти, купируется остеоперфорация и извлекается мертвая кожа.
• Трепанация с секвестрэктомией. Трубчатую кость просверливают с целью улучшения кровообращения и удаляют отмершие участки тканей.
• Резекция. Костная ткань удаляется до здорового участка.

Выбор методики для вмешательства на ноге зависит от степени поражения.

Показаниями для операции остеомиелита челюсти и в других костях скелета являются:

Такое лечение необходимо, если в мягких тканях больного развился абсцесс.

• Неэффективность лечения острого течения недуга, применяя аппарат Илизарова и антибактериальной терапии.
• Абсцесс мягких тканей.
• Скопление вещества, которое отделяется под надкостницей на ногах.
• Переход патологии на соседние суставы или кости.

Вернуться к оглавлению

Алгоритм проведения

В зависимости от выбранной методики проведения оперативного вмешательства, алгоритм хирургии может варьироваться, но общий алгоритм проведения операции выглядит следующим образом:

1. Сильными дезинфицирующими средствами производится обработка операционного поля и проходит проверка инструментария.
2. Вводится анестезия: в зависимости от состояния больного и тяжести поражения, назначается местный или общий наркоз.
3. Производится первый надрез для иссечения верхних тканей и открытия доступа к пораженному месту.
4. При внутрикостных деформациях производят вскрытие костной ткани.
5. Происходит удаление гнойных образований, если они есть.
6. В костной ткани производят сверления и открытие дна, в котором возник очаг остеомиелита.
7. Омывают канал специальным антибактериальным средством.
8. Устанавливают дренаж и ушивают каждый слой отдельно.

Вернуться к оглавлению

Восстановление

После проведения оперативного вмешательства, больному показано восстановления. В зависимости от локализации недуга, пациенту назначаются рекомендации по иммобилизации конечности, если хирургия проводилась на челюсти, больному надевают специальное приспособление, ограничивающее движение. Важным этапом реабилитации является ежедневная обработка прооперированного места и замена повязок. Это мероприятие позволяет предотвратить риск попадания инфекции и развитие осложнений.

Противопоказания и осложнения

Иногда состояние пациента не позволяет провести оперативное вмешательство. В таком случае врач подбирает иную методику терапии. Противопоказаниями к хирургическому лечению являются:

• общее тяжелое состояние больного;
• тяжелые патологии верхних дыхательных путей;
• сахарный диабет;
• период вынашивания ребенка;
• тромбоз.

При условии правильно проведенного вмешательства и отсутствии параллельных патологий, после операции человек может жить по-прежнему. Однако, если алгоритм нарушен или больной не соблюдал предписания доктора, есть риск развития таких осложнений:

Анемия у больного – возможное следствие нарушения рекомендация врача.

• абсцесс мягких тканей и флегмона;
• непроизвольные переломы;
• контрактуры;
• сепсис;
• анемия;
• амилоидоз.

Остеомиелит — тяжелая патология, требующая быстрой реакции. При своевременной терапии и соблюдении предписаний доктора заболевание пройдет бесследно. Главное — своевременно обратиться к врачу и следовать его указаниям. Кроме того, важно принимать меры с целью предотвращения недуга и укрепления защитных свойств организма.

Применение антибиотиков значительно улучшило исходы консервативного лечения острого остеомиелита и уменьшило потребность в операциях.

При остром остеомиелите проводят консервативные и оперативные мероприятия. Из консервативных методов на первом месте находятся антибактериальная терапия и создание покоя для конечности (иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или вытяжения).

Из антибиотиков используют линкомицин, цефалоспорины, фторхинолоны, что обычно приводит к резкому улучшению состояния больного, понижению температуры, уменьшению интоксикации и быстрому выздоровлению. Если лечение антибиотиками начато рано, воспалительный процесс в костном мозге удается ликвидировать; нарушенная при воспалении структура кости постепенно восстанавливается.

При скоплении гноя под надкостницей производят пункцию и удаляют гной. Бактериологическое исследование гноя позволяет провести коррекцию антибиотикотерапии. Непосредственно в костный очаге помощью иглы капельно вводят линкомицин, полусинтетические пенициллины на 300-500 мл 0,25 % раствора новокаина.

Операция показана при запущенных процессах с развитием флегмоны и при неэффективности консервативного лечения. При лечении острого остеомиелита применяют вскрытие параоссальных флегмон, субпериостальных абсцессов, остеоперфорации, закрытые микроостеоперфорации.

Параоссальные флегмоны, субпериостальные абсцессы вскрывают по общим правилам с учетом локализации процесса, анатомических особенностей органа, фасциально-клетчаточных пространств.

Показаниями к декомпрессионной остеоперфорации при остром гематогенном остеомиелите служат отсутствие заметного улучшения при консервативном лечении в течение 48—72 ч; нарастание отека мягких тканей, присоединение и прогрессирование артрита, усиление локальной болезненности. Операцию выполняют под общим обезболиванием, местной инфильтрационной или внутривенной анестезией. Раствор анестетика вводят в комбинации с антибиотиками.

Разрез производят в месте наибольшей болезненности или в области инфильтрата. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, по межмышечному фасциальному промежутку или через мышцу, расслаивая ее волокна, проникают до кости. Электродрелью делают несколько отверстий диаметром 2-3 мм на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Перфорировать кость можно костным трепаном, толстой костной иглой с мандреном, шилом. Удобна игла Кассирского для пункции костей. Полученный пунктат направляют на бактериологическое исследование, костномозговой канал промывают раствором антисептика. В перфорационные отверстия можно вставить тонкие дренажные трубки для введения антисептиков.

При воспалительной инфильтрации тканей или параоссальной субпериостальной флегмоне рану оставляют открытой, вводят тампоны, смоченные растворами протеолитических ферментов. Если операция произведена в ранние сроки, когда воспалительный процесс не распространился за пределы костномозгового канала, то к месту остеоперфорационных отверстий подводят дренажную трубку и рану ушивают до места выхода дренажа.

В начальном периоде острого гематогенного остеомиелита у детей декомпрессии костномозгового канала можно достигнуть при помощи закрытой микроостеоперфорации с использованием костных игл с мандреном и рукояткой. Можно применять иглы с резьбой. Иглы должны иметь несколько боковых отверстий. Хорошая фиксация иглы в кости достигается ее проведением через костномозговой канал к противоположной кортикальной пластинке и фиксацией конца иглы в ней. Вводят несколько таких игл в местах наибольшей болезненности кости.

Хороший результат получают и тогда, когда иглы вводят в костномозговой канал вне очага воспаления костного мозга, что можно объяснить созданием декомпрессии, предупреждающей некроз костного мозга. Через введенные иглы берут кровь или гной для бактериологического исследования, а в послеоперационном периоде в костномозговой канал вводят антисептики с учетом чувствительности микробной флоры.

Эффективна активная аспирация гнойного отделяемого из костномозговой полости. Через дренажные трубки можно проводить и длительное капельное промывание гнойной полости раствором антисептиков (хлоргексидина, диоксидина, фурагина калия). Местную антибактериальную терапию сочетают с общей антибиотикотерапией, которую корригируют по антибиотикограмме.

Нельзя сводить лечение хронического остеомиелита к секвестрэктомии и пластике костной полости. Нельзя забывать, что хронический остеомиелит — это один из видов гнойной хирургической инфекции со сложными взаимодействиями макроорганизма с патогенной микрофлорой. Локальные гнойно-некротические процессы в кости происходят на фоне общих изменений с проявлениями гнойного воспаления и интоксикации, угнетением иммунобиологических защитных сил и др.

Патогенетически обоснованное лечение хронического остеомиелита должно обеспечить ликвидацию очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для достижения этой цели необходимо сочетание радикального хирургического вмешательства с рациональной, целенаправленной антимикробной и иммунной терапией.

Показания к радикальному хирургическому вмешательству при хроническом остеомиелите: секвестр, остеомиелитическая костная полость, свищ, язва; повторяющиеся рецидивы заболевания с болевым синдромом и нарушением функции опорно-двигательного аппарата; патологические изменения в паренхиматозных органах, вызванные хронической гнойной интоксикацией, малигнизация тканей и др.

При определении показаний к хирургическому лечению больных хроническим остеомиелитом необходимо выбрать оптимальный вариант санации остеомиелитического очага и метод пластического замещения дефекта кости и мягких тканей; определить отношение к металлоконструкции при травматическом остеомиелите, наметить мероприятия по предупреждению послеоперационных осложнений.

Противопоказаниями к радикальному оперативному лечению хронического остеомиелита служат преимущественно декомпенсация функции почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. До настоящего времени радикальная операция остается одним из основных лечебных мероприятий при хроническом остеомиелите. Только выполнив радикальное хирургическое вмешательство, можно рассчитывать на излечение или длительную ремиссию.

Лечение травматического остеомиелита осуществляется так же, как и гематогенного. В большинстве случаев показано хирургическое вмешательство, при котором удаляют секвестры, некротизированные костные осколки, гнойные грануляции, иссекают свищи. Поспешное удаление металлических конструкций при осложнении перелома остеомиелитом не всегда приводит к улучшению состояния больного, а иногда даже вызывает ухудшение. Удаление металлоконструкции необходимо тогда, когда она не обеспечивает иммобилизации (при интрамедуллярном остеосинтезе) или кость поражается на большом протяжении по ходу конструкции.

Изучение ближайших и отдаленных результатов подтверждает преимущества радикального хирургического пособия перед консервативным лечением остеомиелита, так как никакая антимикробная терапия даже с применением новейших и эффективных антибиотиков не способна ликвидировать гнойный очаг в кости, пока в ней остаются лишенные кровоснабжения инфицированные секвестры и полости с гнойным детритом. Антибиотикотерапия в лучшем случае может привести к стиханию перифокального воспаления, т.е. к очередной нестойкой и обычно непродолжительной ремиссии.

Хирургическое лечение хронического остеомиелита предусматривает:
• подготовку к операции;
• адекватный хирургический доступ;
• некрэктомию с использованием механических, химических и физических средств;
• адекватную интраоперационную санацию костной полости и мягких тканей;
• заполнение костного дефекта, пролонгированную санацию костной полости в послеоперационном периоде;
• пластическое закрытие дефекта мягких тканей;
• целенаправленную антибактериальную терапию после операции.

Предоперационная подготовка

Целью предоперационной подготовки больных хроническим остеомиелитом является предупреждение возможных осложнений во время и после операции. Она рассчитана на 11-12 дней и включает воздействие на местный очаг инфекции, активацию специфической и неспецифической иммунной реактивности организма, инфузионную терапию, физиотерапевтическое лечение.

Предоперационная подготовка больных хроническим остеомиелитом включает ряд лечебных мероприятий, направленных на уменьшение воспалительных изменений в зоне остеомиелитического поражения (промывание свища, полостей антисептическими растворами, протеолитическими ферментами, физиотерапия и др.), на санацию кожных покровов в области предстоящего операционного поля, на активацию иммунных реакций организма специфическими и неспецифическими методами, на санацию обнаруженных других гнойных очагов и дезинтоксикацию организма, на улучшение функционирования жизненно важных органов и систем.

Санацию гнойных очагов при хроническом остеомиелите (свищи, гнойные затеки, внутрикостные полости) проводят в комплексе предоперационной подготовки. Свищи промывают растворами протеолитических ферментов, химических антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин и др.). Общая антибактериальная терапия (использование антибиотиков) не имеет оснований, так как выраженные склеротические изменения в кости, рубцовые изменения мягких тканей ограничивают проникновение антибиотиков в гнойные очаги. Использование растворов протеолитических ферментов для промывания свищей, костной полости при подготовке больных к операции имеет особое значение.

Лизируя некротизированные ткани, гной, фибрин, ферменты способствуют санации гнойных очагов, эффективность санации повышает последующее промывание свищей растворами антисептиков. Промывание гнойных свищей проводят в течение нескольких дней (до 1 нед и более), пока промывная жидкость не становится прозрачной. Бактериальная обсемененность внутри-костного очага более чем в половине случаев превышает 10 6 бактерий в 1 г ткани или 1 мл экссудата. Санация гнойных очагов до операции с помощью средств биологической и химической антисептики позволяет уменьшить бактериальную обсемененность до 1 х 10 2 — 1 х 10 3 , что ниже критического уровня (1 х 10 5 ).

Объем оперативного вмешательства и успех хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом во многом зависят от результатов предоперационного обследования. Оно включает в себя рентгенографию и КТ; фистулографию, которую производят всем больным со свищевой формой остеомиелита (предварительное промывание свищей растворами антисептиков и протеолитических ферментов помогает повысить информативность исследования); сканирование скелета с применением стронция ( 85 Sr) и пирофосфата, меченного технецием ( 99м Тс). Таким образом можно определить активность воспаления в кости, а также выявить другие остеомиелитическое очаги при множественной локализации процесса. КТ в сочетании с фистулографией дает объективную информацию о состоянии кости и прилежащих мягких тканей, позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ и определить объем предполагаемой операции.

Радикальная операция у больных хроническим остеомиелитом из-за длительного, часто рецидивирующего заболевания, повторных операций, значительной распространенности патологического процесса в костях и окружающих мягких тканях и трудностей гемостаза сопровождается значительной кровопотерей. Это вызывает необходимость гемотрансфузии во время операции и в послеоперационном периоде. Гомологичная кровь, оказывая хорошее заместительное, гемостатическое действие, имеет ряд существенных недостатков, которые в значительной мере повышают риск операции. Накопленный опыт аутогемотрансфузии при различных оперативных вмешательствах в торакальной, абдоминальной, челюстно-лицевой, ортопедической, нейрохирургической и урологической практике убеждает в преимуществах данного метода возмещения операционной кровопотери по сравнению с использованием для этой цели гомологичной крови.

Изменения в различных звеньях системы гомеостаза (гиповолемия, диспротеинемия, гемоконцентрация, вторичный иммунодефицит и др.) у больных хроническим гематогенным остеомиелитом не являются препятствием к гемоэксфузии при условии применения в предоперационном периоде современных методов инфузионной терапии, детоксикации и иммунокоррекции.

Показания к аутогемотрансфузии для восполнения операционной кровопотери: предполагаемая кровопотеря более 10 % ОЦК; осложненный гемотрансфузионный анамнез, наличие многократных операций с переливанием донорской крови в анамнезе; обнаружение антител к антигенам гомологичной крови.

Преимущества аутогемотрансфузии перед гомогемотрансфузией: более быстрое восстановление показателей эритрона в послеоперационном периоде, более щадящее действие на функцию почек, выраженное стимулирующее влияние на иммунную систему.

Если невозможно возмещение операционной кровопотери только аутокровью, целесообразно и эффективно сочетанное применение ауто- и гомокрови в комплексной инфузионной программе.