Внутриматочные инфекции после родов

Пройдя нелегкий путь вынашивания и рождения малыша, многие женщины полагают, что переживания и тревоги уже позади. К сожалению, иногда первые счастливые дни и даже недели единения с ребенком могут омрачаться различными осложнениями, которые вызывают послеродовые инфекции матки и влагалища.

Причины послеродовых инфекций

Причинами воспалительных заболеваний, чаще всего, выступают условно патогенные микробы, которые являются полноправными жителями организма любого человека. Они обитают в кишечнике, на слизистых и коже, совершенно не нарушая покоя хозяина. Однако при благоприятных условиях способны вызвать послеродовые инфекции. Роды, протекающие с большой кровопотерей, приводят к возникновению анемии и снижению иммунитета, что является самыми оптимальными условиями для размножения и активации микробов.

Внутренняя стенка матки после родов представляет собой настоящую раневую поверхность, которая за счет восхождения патогенной флоры влагалища легко инфицируется. Предрасполагающими факторами проникновения инфекции также является гестоз, длительный безводный промежуток, предлежание плаценты, оперативные вмешательства, затяжные роды, пиелонефрит и другие.

Эндометрит и другие воспаления

Часто встречающимся осложнением выступает эндометрит, иначе говоря, воспаление матки. Зачастую он возникает после кесарева сечения, у рожениц с уже имеющимися заболеваниями половой сферы, в результате ручного отделения плаценты или обследования не восстановившейся матки, а также у пациенток, которые в прошлом прибегали к множеству абортов. Клиническая картина эндометрита развивается достаточно стремительно. Начинается заболевание с повышения температуры и острых болей внизу живота, имеющих различный характер и зависящих от тяжести течения. Послеродовые выделения приобретают коричневатый оттенок и неприятный запах. Сократительная способность матки значительно снижается. У женщины наблюдаются симптомы общей интоксикации – озноб, снижение аппетита, головные боли, а также слабость. Эндометрит достаточно легко диагностируется в процессе гинекологического осмотра.

Помимо медикаментозной терапии, лечение эндометрита должно включать мероприятия, блокирующие распространение инфекции в полость малого таза. В противном случае, может присоединиться сальпингит (воспаление в трубе), аднексит (поражение яичника), септицемия (генерализованные виды послеродовой инфекции), гангрена и абсцесс матки, а также ряд других воспалительных процессов. В качестве профилактики данного осложнения необходимо заблаговременно вылечить воспалительные заболевания, если таковые имеются, и устранить инфекцию в родовых путях. Каждая женщина после родов может самостоятельно позаботиться о профилактике эндометрита. Для этого необходимо прикладывать к животу ледяной пузырь и лежать по возможности больше на животе, чтобы матка скорее сократилась и пришла в норму.

Воспаление околоплодных оболочек

Не менее неприятной послеродовой инфекцией является воспаление околоплодных оболочек, называемое хориоамнионитом. Обычно встречается при преждевременном порыве плодных оболочек. При этом осложнении повышается температура, появляется тахикардия и озноб. Из влагалища выступают гноевидные выделения. Вовремя оказанная лечебная помощь позволит избежать дальнейшего продвижения инфекции.

Послеродовая язва

Вследствие проникновения микробов в трещины, разрывов слизистой вульвы и влагалища, может возникнуть послеродовая язва. На половых органах женщины наблюдается отек, покраснение и некротический налет на ранках, хотя общее состояние вполне удовлетворительное. Послеродовая язва влагалища прекрасно поддается местному лечению, но при затянувшемся течении без антибиотиков не обойтись.

Акушерский перитонит

Тяжелейшей инфекцией после родов считается акушерский перитонит, возникающий в большинстве случаев при расхождении шва после кесарева сечения. Вовремя не оказанная помощь может привести к летальному исходу.

После родов возможны воспаления.

Эндометрит

Это воспаление и инфекция оболочки матки (эндометрия). Бактерии, вызывающие инфекцию, сначала развиваются на оболочке матки, но могут проникнуть и за ее пределы. Инфекция может распространиться на яичники и кровеносные сосуды в области таза.

Эндометрит — одна из наиболее частых инфекций после родов. Она может возникнуть и после обычных родов, и после кесарева сечения, но после кесарева случается чаще. Эндометриту могут способствовать продолжительные роды или большой промежуток между отхождением вод и началом родов. Другие факторы риска — курение, диабет и избыточный вес.

Признаки и симптомы могут быть различными в зависимости от серьезности инфекции. Возможны жар, увеличение и болезненность матки, слишком обильные или гнилостные выделения, неприятные ощущения в животе, озноб и головная боль.

Для постановки диагноза врач может ощупать низ живота и матку для определения болезненности. При подозрении на инфекцию производятся осмотр, анализы крови и мочи.

Женщин с эндометритом обычно госпитализируют и вводят внутривенно антибиотики. Даются жидкости через рот или внутривенно. В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно.

Антибиотики вылечивают большинство случаев эндометрита. Однако без лечения инфекция может привести к другим серьезным проблемам, включая бесплодие и хронические боли в животе. Если вы обнаруживаете симптомы эндометрита, обратитесь к врачу.

Мастит

Это инфекция, которая может возникнуть, когда бактерии проникают в грудь при кормлении.При кормлении на сосках могут появиться трещины и ссадины. Это может случиться, если ребенок неправильно расположен при кормлении или сосет только сосок, не беря в рот окружающую область (ареолу). Иногда бактерии проникают в грудь при отсутствии каких-либо проблем с сосками.

Мастит может поразить одну или обе груди. Когда грудь заражена, поднимается температура и появляется общее плохое самочувствие, как при гриппе. Грудь может стать болезненной, твердой и горячей. Обычно диагноз можно поставить при осмотре, без дополнительных анализов. Если врач подозревает абсцесс груди, может понадобиться УЗИ.

Обычно при мастите прописываются антибиотики. Поскольку мастит болезнен, у вас может появиться желание прекратить кормление грудью. Лучше продолжать кормление или сцеживание, поскольку это опорожняет грудь и уменьшает напряжение. Инфекция не переходит в молоко, а антибиотики не повредят ребенку, хотя вы можете заметить изменение цвета испражнений ребенка.

Могут помочь горячие компрессы несколько раз в день. Чтобы снять жар и боль, можно использовать ибупрофен или ацетаминофен. Между кормлениями и компрессами держите грудь сухой, чтобы она лучше заживала.

Инфекция после кесарева сечения

В большинстве случаев разрезы после кесарева сечения благополучно заживают, но иногда может развиться инфекция. Вероятность такого осложнения различна. Она выше, если вы курите, употребляете алкоголь или наркотики, если у вас диабет или избыточный вес. Жирные ткани плохо заживают.

Если кожа по краям разреза становится болезненной, краснеет и опухает, возможна инфекция, особенно если из раны есть постоянные выделения. Инфекция может также вызвать жар. Если вы подозреваете, что разрез инфицирован, обращайтесь к врачу.

Если наличие инфекции подтвердилось, разрез должен быть раскрыт и промыт, чтобы устранить бактерии. Обычно это делается амбулаторно.

Инфекции мочевых путей

После родов вам может быть трудно полностью опорожнить мочевой пузырь. Оставшаяся моча представляет идеальную среду для развития бактерий, которые могут вызвать инфекцию мочевого пузыря, почек или мочеиспускательного канала — трубки, по которой моча выходит из мочевого пузыря при мочеиспускании. Такие инфекции могут развиться и после обычных родов, и после кесарева сечения. Это нередкое осложнение при беременности и после родов. Риск увеличивается, если у вас диабет или если после операции у вас долго был вставлен мочевой катетер.

При инфекции мочевых путей у вас могут возникнуть частая, почти постоянная потребность в мочеиспускании, боль при мочеиспускании, жар и боль в области мочевого пузыря. Если у вас есть что-то подобное, обращайтесь к врачу.

Лечение инфекций мочевых путей обычно включает прием антибиотиков, обильное питье, регулярное опорожнение мочевого пузыря и прием жаропонижающих.

Молодые матери, занятые уходом за новорожденными, нередко упускают из виду ухудшение собственного самочувствия. Вместе с тем перестройка организма и ослабление его защитных функций - отличная возможность для инфекций проникнуть в самый уязвимый орган женщины, только недавно родившей малыша, - ее матку. Так, у родильницы может развиться эндометрит.

Что такое эндометрит?

Эндометрит представляет собой воспаление внутреннего слизистого слоя матки гнойного характера. Часто такое болезненное состояние возникает в раннем послеродовом периоде, когда внутри матки образуется обширный раневой участок после отделения последа при естественных родах или дополнительная операционная травма после кесарева сечения.

Эндометрит встречается у 3-7% женщин, родивших вагинальным путем. После кесарева сечения вероятность получить такое осложнение повышается до 15%, а в случае экстренного оперативного вмешательства угроза развития эндометрита достигает 20 %. К счастью, в большинстве случаев течение болезни легкое или средней степени тяжести. Острые гнойные формы с тяжелыми осложнениями развиваются лишь в четверти случаев.

Причины развития послеродового эндометрита

После родоразрешения слизистая оболочка матки восстанавливается не сразу - обычно на это уходит 5-6 недель. За это время в поврежденный эндометрий восходящим путем может попасть условно-патогенная микрофлора из влагалища, а также многие другие возбудители инфекций: стафилококки, гонококки, микоплазмы, энтеробактерии. Они и становятся источником острого воспалительного процесса. Реже микроорганизмы попадают в полость матки из очагов хронической инфекции в организме с током крови и лимфы, например при пиелонефрите, обострившемся во время беременности.

Особенно уязвимы следующие категории женщин:

Родильницы со сниженной иммунной резистентностью;
Родившие в юном возрасте;
Пациентки, имеющие хронические заболевания мочеполовой системы, особенно в случае их рецидива в третьем триместре беременности;
Больные с эндокринными нарушениями;
Страдающие иммунодефицитами и аутоиммунными заболеваниями;
Подверженные анемии родильницы;
Матери, относящиеся к малообеспеченным слоям населения и имеющие низкий социальный уровень: несбалансированное питание и вредные для здоровья привычки;
Родильницы, имеющие в анамнезе аборты, выскабливания, а также длительную историю применения внутриматочных контрацептивов.

Также стоит выделить особенности протекания беременности и родов, которые могут усугубить состояние эндометрия и стать причиной воспалительных процессов:

Низкая локализация и предлежание плаценты;
Наложение швов на шейку матки, установка акушерского пессария;
Инвазивные скрининговые процедуры (амнио- и кордоцентез, биопсия хориона);
Тяжелая анемия и гестоз;
Запоздалый разрыв оболочек плода;
Затяжные потуги;
Несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период (более 12 часов);
Многоводие и многоплодная беременность, приводящие к перерастяжению матки;
Внутриматочный мониторинг в процессе родов и многократные влагалищные исследования;
Хориоамнионит (полимикробное инфекционное поражение плодных оболочек и околоплодных вод);
Травмирование промежности;
Отделение последа вручную;
Патологическая кровопотеря или ее некомпенсированное восполнение;
Внутриутробные инфекции у новорожденного (пневмония, заражение крови);
Недостаточная гигиена половых органов после родов.

Симптомы послеродового эндометрита

Симптоматика послеродового эндометрита зависит от формы, в которой протекает заболевание:

1. Легкая форма развивается в течение 1-2 недель после рождения ребенка. Для нее характерны:

Незначительная лихорадка и озноб;
Повышение температуры тела до 37,5-38 °С;
Учащение пульса;
Усиление лохий;
Болезненность в нижнем сегменте брюшной стенки;
Замедление инволюции матки.

При этом общее состояние родильницы сохраняется удовлетворительным.

2. Тяжелая форма развивается резко уже на 2-3 сутки после родов. Она отличается такими признаками:

Существенная слабость;
Головная боль и головокружения;
Повышение температуры тела до 39 °С и выше;
Сильный озноб;
Боли в нижней части живота и поясничной зоне;
Ухудшение аппетита;
Тошнота;
Тахикардия;
Кровянистые выделения становятся обильными, густыми и мутными со зловонным запахом;

Меры безопасности

Среди анализов, которые предлагают сдать будущей маме во время беременности, особое место занимают анализы на инфекции. Какое же действие могут оказать различные инфекции на плод во время родов и что нужно предпринять, чтобы максимально обезопасить малыша от возможных неприятностей?

Во время родов малыш может заразиться теми заболеваниями, возбудители которых присутствуют в родовых путях женщины. Это происходит при соприкосновении кожи ребенка с выделениями женщины (кровь, биологические выделения шейки матки и влагалища).

При инфицировании плода во время родов проявления внутриутробной инфекции зависят от нескольких факторов, в частности от стадии болезни у матери. Если на момент родов заболевание находится в начальной фазе, то большинство инфекций проявляется в первые трое суток после рождения. Если роды приходятся на конечную стадию болезни, чаще наблюдается синдром дезадаптации в раннем периоде новорожденности, то есть ребенок хуже адаптируется к условиям внешней среды: у малыша дольше обычного держится желтуха, отмечаются расстройства со стороны многих органов и систем: центральной нервной системы, дыхания, сердечно-сосудистой системы, системы выделения и т.д.

Проявления инфекции зависят от таких факторов, как вид и степень заразности возбудителя, течение инфекционного процесса у матери (острое, стертое, стадия обострения или его отсутствие), массивности обсеменения (количества микробов, находящихся в половых путях и попавших к плоду), иммунологической реактивности женщины.

Виды инфекций

Инфекции, которыми может заразиться ребенок во время родов, можно разделить на специфические и неспецифические.

Неспецифические инфекции. Их возбудителями являются условно патогенные (условно болезнетворные) микроорганизмы, которые есть в организме беременной в норме. Однако, попадая в большом количестве в организм новорожденного, особенно ослабленного недоношенностью или тяжелыми родами, эти микробы способны вызвать различные поражения у малыша.

Одним из самых серьезных заболеваний в этом случае является пневмония. При внутриутробном инфицировании признаки дыхательных расстройств можно отметить на 2 — 3-й день жизни. Иногда у таких детей в дальнейшем развивается клиническая картина сепсиса — состояния, при котором возбудитель попадает в кровь.

Обычно пневмония начинается остро — с катаральных явлений (насморка, кашля), повышения температуры тела. В дальнейшем нарастают признаки дыхательной недостаточности. Лечение пневмонии проводят в стационаре. Неспецифический возбудитель может вызвать и поражение других органов — почек, кишечника и т.д.

Условно патогенными для организма женщины являются грибы рода кандида — возбудители молочницы. При инфицировании ими во время родов у ребенка в зависимости от его состояния может развиться так называемая молочница в полости рта или более серьезные грибковые поражения.

Возбудители этого заболевания — ДНК-вирусы. Чаще во время родов заражение происходит возбудителем герпеса II типа, то есть возбудителем генитального герпеса. Попав в организм, вирус простого герпеса сохраняется в нем на протяжении всей жизни человека, периодически вызывая рецидивы. Вирус может долгое время не обнаруживать себя, обитая на коже, слизистых, в слизи влагалища и сперме, в околопозвоночных нервных узлах. Таким образом, источником инфекции может быть не только заболевший партнер в острой стадии, но и вирусоноситель. При этом наиболее часто у женщин вирус живет в канале шейки матки, который также-родовым путям.

Инфицирование герпесом во время родов вероятно в том случае, если в момент родов отмечалось обострение генитального герпеса, а также в случае если в шейке матки имеется вирус герпеса (это определяется с помощью специальных анализов). В случае с герпесом заражение наш лее часто происходит через родовые пуп По данным разных авторов, заболевай встречается у новорожденных детей с часто той от 1:3500 до 1:30 000 рождений. Инкубационный период, то есть период от момента родов до момента появления симптомов инфицирования, составляет в среднем б дней. Чаще страдают недоношенные дети.

Учитывая тот факт, что заражение младенца герпетической инфекцией особенно вероятно именно в момент родов, для женщин с этим заболеванием разработана определенная тактика ведения беременности и родов. Если за четыре недели до родов у беременной в слизи цервикального канал; дважды обнаруживается вирус простого герпеса или за две недели до родов отмечались клинические проявления генитального герпеса (высыпания), роды проводят путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Женщинам с герпес-вирусной инфекцией грудное вскармливание не противопоказано.

Особое значение имеют гепатиты, вызываемые вирусами гепатита типов В и С. Эти вирусы становятся причиной характерного поражения печени; элиминация — выведение их из организма — не происходит после заражения.

Если случилось так, что женщина заболела острым гепатитом В во время беременности, то, к сожалению, вероятность заражения ребенка уже до родов довольно высока. Значение острого гепатита С у беременной для внутриутробного инфицирования ребенка в настоящее время точно не установлено. В отношении хронических вирусных гепатитов имеется больше ясности. При активно текущем хроническом гепатите В (активное течение называют также обострением заболевания) вероятность передачи инфекции от матери ребенку выше, чем в тех случаях, когда процесс у беременной женщины неактивный.

Чаще всего заражение ребенка гепатитом В происходит именно во время родов. Женщины с хроническим гепатитом С редко заражают своих детей во время беременности и родов: это происходит в 5—6% случаев и только при активном течении гепатита.

При вирусном гепатите В инфицирование может быть предупреждено вакцинацией и введением иммуноглобулина. Тактика ведения родов у матери, больной гепатитом В, определяется так же, как у неинфицированной роженицы.

Отсутствие стопроцентной возможности защиты новорожденного от инфицирования вирусным гепатитом в родах делает первостепенной послеродовую профилактику. Детям, родители которых страдают вирусным гепатитом В, вводят гамма-глобулин в сочетании с вакциной (гамма-глобулин вводят уже в родильном зале). Вакцинация против вирусного гепатита В проводится в первые сутки жизни и через 1 и 6 месяцев, что приводит к появлению защитного уровня антител у 95% новорожденных, — такая вакцинация проводится не только детям из группы риска, но всем детям, не имеющим противопоказаний к вакцинации.

Для решения вопроса о возможном инфицировании вирусным гепатитом ребенка, рожденного от матери с гепатитом В, рекомендуют лабораторное исследование крови на наличие вирусных антител. Если анатитела (HBsAg) у новорожденного определяются в первые 3 месяца жизни, это указывает на внутриутробное инфицирование.

Ребенок, рожденный от матери, страдающей гепатитом С, должен наблюдаться в течение первых лет жизни для установления факта передачи вируса гепатита С от матери плоду во время беременности и родов. Надо иметь в виду, что материнские антитела к вирусу гепатита С проникают через плаценту и обнаруживаются в крови детей, родившихся от матерей с хроническим гепатитом С, сразу же после рождения и до возраста 6—12 месяцев. Если ребенок не инфицировался (т.е. примерно в 95% случаев), к возрасту 1 года эти антитела из крови исчезают, и такие дети являются здоровыми и не нуждаются в дальнейшем наблюдении инфекциониста. В тех редких случаях, когда инфицирование все же происходит, специфические антитела продолжают обнаруживаться в крови ребенка и в более старшем возрасте (это уже не материнские антитела), и их наличие сопровождается выделением из крови РНК вируса гепатита С и повышением активности печеночных ферментов.

Пассивная и активная защита новорожденных от вирусного гепатита С не проводится из-за отсутствия специфических сывороток и вакцин. Значение кесарева сечения для снижения передачи инфекции от матери ребенку на сегодняшний день окончательно не установлено, поэтому ставить вопрос об оперативном родоразрешении только с целью предотвращения инфицирования ребенка вирусами гепатитов В и С нецелесообразно.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, женщины с хроническими гепатитами В и С могут кормить детей грудью. При этом важно следить за целостностью сосков и слизистых оболочек рта ребенка.

Возбудителем данного заболевания являются хламидии. У малышей, заразившихся во время родов, могут возникнуть гнойный конъюнктивит с выраженным отеком век на 5—14-й день жизни, фарингит — воспаление глотки, отит — воспаление уха, пневмония — воспаление легких.

Другие инфекции

Такие инфекции TORCH-комплекса, как токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, особое значение имеют при внутриутробном инфицировании плода, вызывая пороки развития. Если ребенок инфицируется во время родов (а это возможно, когда в момент родов у матери отмечается острая стадия заболевания или обострение), он может перенести данные инфекционные заболевания с симптомами, характерными для его возраста. Так, при наличии у мамы симптомов краснухи ребенок, вероятно, перенесет заболевание с сыпью, повышением температуры. При инфицировании мамы токсоплазмами накануне родов, заражении малыша этой инфекцией, после рождения могут наблюдаться лихорадка, увеличение разных групп лимфатических узлов. Инфицирование матери накануне родов цитомегаловирусной инфекцией и заражение ребенка во время родов могут привести к таким проявлениям у малыша, как увеличение селезенки, печени, увеличение лимфатических узлов, повышение температуры. Цитомегаловирус может поражать практически все системы и органы зараженного ребенка.

В этих случаях крайне важно выявить возбудителя, так как проявления многих заболеваний очень похожи. А необходимость лечения обусловлена тем, что при отсутствии помощи инфекция может приобрести хронический характер или привести к поражению разных органов и систем.

В случаях наличия у мамы других инфекционных заболеваний (ветряная оспа, ОРЗ, кишечные инфекции и т.д.) ребенок требует наблюдения и дополнительного обследования. Поскольку у новорожденного система иммунитета еще несовершенна, то при развитии острой инфекции заболевание, как правило, протекает достаточно тяжело.

Риск инфицирования плода во время родов возрастает в следующих случаях:

Осложнения беременности, в частности истмико-цервикальная недостаточность - состояние, при котором еще во время беременности шейка матки укорачивается, приоткрывается; в этом случае она не выполняет одну из своих функций - удержание плодного яйца в полости матки. Если истмико-цервикальную недостаточность не лечить, то беременность может закончиться выкидышем. Одним из методов лечения является хирургическая коррекция: на шейку матки в начале второго триместра беременности накладывают швы. При этом вероятность инфицирования повышается в связи с тем, что матка приоткрыта, а также в связи с осуществляемым хирургическим вмешательством. К этой же группе факторов относится и обострение хронических воспалительных заболеваний при беременности, ОРВИ и т. п.

К предрасполагающим факторам относят также длительный безводный промежуток - ситуации, когда околоплодные воды изливаются до начала или в самом начале родовой деятельности. Промежуток времени от излития околоплодных вод до рождения малыша более 12 часов уже повышает вероятность инфицирования плода, поэтому при преждевременном или раннем излитии околоплодных вод врачи следят за тем, чтобы роды закончились в течение 12 часов после излития вод.

Многоводие также являются предрасполагающим фактором инфицирования плода в родах.

Недоношенность, различные осложнения родов: слабость родовой деятельности, кровотечения во втором периоде родов, гипоксия плода (нехватка кислорода) во время родов, наложение акушерских щипцов — также являются факторами, предрасполагающими к инфицированию во время родов.

Как проявляется герпес у новорожденного?

Различают несколько форм проявления герпеса у новорожденного при инфицировании во время родов:

Диссеминированная, или распространенная, форма проявляется обычно в начале второй недели жизни новорожденного повышенной возбудимостью, судорогами, желтухой, характерными проявлениями со стороны дыхательной системы, входящими в так называемый респираторный дистресс-синдром. Пневмонией - воспалением легких; сердечной недостаточностью, когда сердце не справляется с нагрузкой, энцефалитом - воспалением вещества мозга, признаками сепсиса (попадания и размножения вируса в крови), развитием ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) — при этом синдроме во всех сосудах, в том числе и в самых мелких, формируются тромбы, в результате чего нарушается работа органов. Типичными симптомами этой формы герпетической инфекции являются характерные высыпания на коже в виде пузырьков; такие же пузырьки обнаруживаются и в полости рта (афтозный стоматит), и на слизистых оболочках глаза (керато - конъюнктивит).

Церебральная форма может четко проявится лишь на 3-й неделе жизни ребенка типичными признаками энцефалита (воспаления вещества мозга). У ребенка поднимается температура, появляются симптомы угнетения центральной нервной системы: малыш постоянно спит, слабо реагирует на внешние раздражители, угнетаются функции жизненно важных органов из-за угнетения соответствующих центров в головном мозге. Энцефалит может проявляться и признаками гипервозбудимости (судороги, крик и др.). При данной форме заболевания характерные изменения обнаруживаются в спинномозговой жидкости. Позже появляются высыпания на коже в виде пузырьков.

Кожно-слизистая форма проявляется везикулярными (пузырьковыми) высыпаниями на коже, поражением слизистой оболочки полости рта, глаз.

Профилактика

Значение профилактики инфицирования ребенка во время родов огромно.

К мерам, способным предупредить печальные последствия, относятся:

1. Планирование беременности. До 6еременности следует пройти обследование лечение инфекционных заболеваний скрытых инфекций.

2. Анализы на инфекции, передающиеся половым путем, которые необходимо сдать во время беременности. При обнаружении заболеваний надо своевременно пройти лечение. Женщинам, страдающие различными хроническими заболеваниями необходимо наблюдаться в специализированных центрах или инфекционных больницах. Роды у больных ВИЧ-инфекцией, гепатитом, ЦМВ, герпесом и т.п. проводятся специализированных родильных домах. Эта мера необходима не столько для того, чтобы

изолировать инфицированную беременную от здоровых, сколько для того, чтобы женщине и ребенку можно было своевременно оказать квалифицированную помощь, в том числе провести мероприятия, направленные на предотвращение заражения плода.

3. Целый комплекс мер, который осуществляется в роддоме и направлен на профилактику инфицирования матери и ребенка Это не только санитарно-гигиенические мероприятия, но и режим родильного дома.

Послеродовые инфекции – группа заболеваний инфекционной этиологии, развивающихся в течение 6-ти недель после родов и непосредственно связанных с ними. Включают в себя локальные раневые инфекции, инфекции органов малого таза, генерализованные септические инфекции. В диагностике послеродовых инфекций первостепенное значение имеет время их развития и связь с родами, картина периферической крови, данные гинекологического осмотра, УЗИ, бактериологического исследования. Лечение послеродовых инфекций включает антибиотикотерапию, иммуностимулирующую и инфузионную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, санацию первичного очага и др.

Общие сведения

Послеродовые (пуэрперальные) инфекции - гнойно-воспалительные заболевания, патогенетически обусловленные беременностью и родами. Включают в себя раневые инфекции (послеродовые язвы, эндометрит), инфекции, ограниченные полостью малого таза (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит и др.), разлитые инфекции (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит) и генерализованные инфекции (септический шок, сепсис). Временные рамки, в течение которых могут развиваться данные осложнения - от момента выделения последа до окончания шестой недели послеродового периода. Пуэрперальные заболевания инфекционной этиологии встречаются у 2-10% родильниц. Септические осложнения играют ведущую роль в структуре материнской смертности, что ставит их в ряд приоритетных проблем акушерства и гинекологии.

Причины послеродовых инфекций

Возникновение послеродовых инфекций обусловлено проникновением микробных агентов через раневые поверхности, образовавшиеся в результате родов. Входными воротами могут выступать разрывы промежности, влагалища и шейки матки; внутренняя поверхность матки (плацентарная площадка), послеоперационный рубец при кесаревом сечении. При этом возбудители могут попасть на раневую поверхность как извне (с инструментария, рук и одежды персонала, операционного белья, предметов ухода и пр.), так и из эндогенных очагов в результате активации собственной условно-патогенной флоры.

Этиологическая структура послеродовых инфекций весьма динамична и вариабельна. Из условно-патогенных микроорганизмов преобладают аэробные бактерии (энтерококки, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки группы В, клебсиелла, протей), однако довольно часто встречаются и анаэробы (фузобактерии, бактероиды, пептострептококки, пептококки). Велика значимость специфических возбудителей - хламидий, микоплазм, грибов, гонококков, трихомонад. Особенностью послеродовых инфекций является их полиэтиологичность: более чем в 80% наблюдений высеваются микробные ассоциации, которые обладают большей патогенностью и устойчивостью к антибиотикотерапии.

Риск развития послеродовых инфекций существенно повышен у женщин с патологией беременности (анемия, токсикоз) и родов (раннее отхождение вод, слабая родовая деятельность, пролонгированные роды, кровотечение, задержка частей плаценты, лохиометра и др.), экстрагенитальной патологией (туберкулез, ожирение, сахарный диабет). Эндогенными факторами, предрасполагающими к микробному обсеменению родовых путей, могут служить вульвовагиниты, кольпиты, цервициты, пиелонефрит, тонзиллит, синуситы у родильницы. При инфицировании высоковирулентной флорой либо значительном снижении иммунных механизмов у родильницы инфекция может распространяться за пределы первичного очага гематогенным, лимфогенным, интраканаликулярным, периневральным путем.

Классификация послеродовых инфекций

На основании анатомо-топографического и клинического подхода выделяют 4 этапа прогрессирования послеродовой инфекции (авторы - С. В. Сазонова, А. В. Бартельс).

1-й этап – местная инфекция, не распространяющаяся за область раневой поверхности (послеродовая язва промежности, влагалища и стенки матки, нагноение швов, нагноение гематом, послеродовой эндометрит)
2-й этап – послеродовая инфекция, выходящая за границы раневой поверхности, но ограниченная полостью малого таза (метроэндометрит, аднексит, параметрит, метротромбофлебит, ограниченный тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит)
3-й этап – разлитая послеродовая инфекция (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)
4-й этап – генерализованная септическая инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).

В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит. Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев.

Симптомы послеродовых инфекций

Послеродовая язва образуется в результате инфицирования ссадин, трещин и разрывов кожи промежности, слизистой влагалища и шейки матки. В клинической картине данного послеродового осложнения преобладают местные симптомы, общее состояние обычно не нарушается, температура не превышает субфебрильных цифр. Родильница жалуется на боли в области швов, иногда зуд и дизурические явления. При осмотре родовых путей обнаруживается язва с четкими границами, локальный отек и воспалительная гиперемия. На дне язвы определяется серовато-желтый налет, участки некроза, слизисто-гнойное отделяемое. Язвенный дефект легко кровоточит при контакте.

Послеродовой эндометрит (метроэндометрит) среди прочих послеродовых инфекций встречается наиболее часто - в 36-59% случаев. Различают классическую, стертую, абортивную формы и метроэндометрит после кесарева сечения. В типичном (классическом) варианте послеродовой эндометрит манифестирует на 3-5 сутки после родов с повышения температуры до 38-39 °С и озноба. Местно отмечается субинволюция матки, ее болезненность при пальпации, мутные гноевидные выделения из цервикального канала со зловонным запахом. Абортивная форма послеродовой инфекции развивается на 2-4 сутки, однако претерпевает быстрое обратное развитии в связи с началом терапии. Для стертого течения послеродового эндометрита типично позднее начало (5-8 сутки), затяжное или волнообразное протекание, менее выраженная симптоматика. Клиническая манифестация эндометрита после родоразрешения путем кесарева сечения приходится на 1-5 сутки; патология протекает с общими и местными проявлениями.

Послеродовой параметрит развивается на 10–12 день при переходе инфекции на параметрий - околоматочную клетчатку. Типичная клиника включает озноб, фебрильную лихорадку, которая длится 7-10 дней, интоксикацию. Родильницу беспокоят боли в подвздошной области на стороне воспаления, которые постепенно нарастают, иррадиируют в поясницу и крестец. Через несколько дней от начала послеродовой инфекции в области боковой поверхности матки пальпируется болезненный инфильтрат сначала мягковатой, а затем плотной консистенции, спаянный с маткой. Исходами послеродового параметрита может быть рассасывание инфильтрата или его нагноение с формированием абсцесса. Самопроизвольное вскрытие гнойника может произойти во влагалище, мочевой пузырь, матку, прямую кишку, брюшную полость.

Послеродовые тромбофлебиты могут затрагивать поверхностные и глубокие вены. В последнем случае возможно развитие метротромбофлебита, тромбофлебита вен нижних конечностей и вен таза. Обычно проявляются в течение 2-3 недель после родов. Клиническими предвестниками послеродовых осложнений данного типа служат длительная лихорадка; стойкое ступенеобразное учащение пульса; боли в ногах при движении и надавливании на мягкие ткани; отеки в области лодыжек, голени или бедра; цианоз нижних конечностей. На развитие метротромбофлебита указывает тахикардия до 100 уд./мин., субинволюция матки, длительные кровяные выделения, пальпация болезненных тяжей по боковым поверхностям матки. Тромбофлебит вен таза опасен развитием илеофеморального венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.

Послеродовой пельвиоперитонит, или воспаление брюшины малого таза, развивается на 3-4 день после родов. Манифестация острая: температура тела быстро нарастает до 39-40°С, появляются резкие боли внизу живота. Может возникать рвота, метеоризм, болезненная дефекация. Передняя брюшная стенка напряжена, матка увеличена. Послеродовая инфекция разрешается рассасыванием инфильтрата в малом тазу или образованием абсцесса дугласова пространства.

Диагностика послеродовых инфекций

Факторами, указывающими на развитие послеродовых инфекций, служат признаки инфекционно-гнойного воспаления в области родовой раны или органов малого таза, а также общие септические реакции, возникшие в ранний период после родов (до 6-8 недель). Такие осложнения, как послеродовая язва, нагноение швов или гематомы диагностируются на основании визуального осмотра родовых путей. Заподозрить послеродовые инфекции органов малого таза гинекологу позволяет влагалищное исследование. В этих случаях обычно обнаруживается замедленное сокращение матки, ее болезненность, пастозность околоматочного пространства, инфильтраты в малом тазу, мутные зловонные выделения из половых путей.

Дополнительные данные получают при проведении гинекологического УЗИ. В случае подозрения на тромбофлебит показана допплерография органов малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей. При послеродовом эндометрите информативна гистероскопия; при гнойном параметрите - пункция заднего свода влагалища. По показаниям применяют лучевые способы диагностики: флебографию, гистерографию, радиоизотопное исследование.

Для всех клинических форм послеродовой инфекции характерно изменение картины периферической крови: значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ. С целью идентификации инфекционных агентов производится бакпосев отделяемого половых путей и содержимого матки. Гистологическое исследование последа может указывать на признаки воспаления и, следовательно, высокую вероятность развития послеродовых инфекций. Важную роль в планировании терапии и оценке тяжести течения осложнений имеет исследование биохимии крови, КЩС, электролитов крови, коагулограммы.

Лечение послеродовых инфекций

Весь комплекс лечебных мероприятий при послеродовых инфекциях делится на местные и общие. Постельный режим и прикладывание льда к животу помогает остановить дальнейшее распространение инфекции из полости таза.

Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов. При послеродовом эндометрите может потребоваться проведение кюретажа или вакуум-аспирации полости матки (при задержке в ней плацентарной ткани и других патологических включений), расширение цервикального канала, аспирационно-промывное дренирование. При формировании абсцесса параметрия производится его вскрытие через влагалище или путем лапаротомии и дренирование околоматочной клетчатки.

Местные мероприятия при послеродовых инфекциях проводятся на фоне интенсивной общей терапии. В первую очередь, подбираются антибактериальные средства, активные в отношении всех выделенных возбудителей (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, аминогликозиды и другие), которые вводятся внутримышечно или внутривенно в сочетании в метронидазолом. На время лечения целесообразно прервать грудное вскармливание. С целью дезинтоксикации и устранения водно-солевого дисбаланса используются инфузии коллоидных, белковых, солевых растворов. Возможно проведение экстракорпоральной детоксикации: гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза.

При послеродовых инфекциях стафилококковой этиологии с целью повышения специфической иммунологической реактивности применяется антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма. С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты под контролем коагулограммы. В комплексе медикаментозной терапии широко используются антигистаминные препараты, витамины, глюкокортикоиды. На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, электростимуляцию матки, бальнеотерапию и другие методы физиотерапевтического воздействия.

В отдельных случаях может потребоваться хирургическая помощь – удаление матки (гистерэктомия) при ее гнойном расплавлении; тромбэктомия, эмболэктомия или флебэктомия - при тромбофлебитах.

Прогноз и профилактика

При раневых инфекциях и инфекциях, ограниченных областью малого таза, прогноз удовлетворительный. Своевременная и адекватная терапия позволяет остановить дальнейшее прогрессирование послеродовых инфекций. Однако в отдаленном периоде прогноз в отношении репродуктивной функции может быть вариабельным. Наиболее тяжелые последствия для здоровья и жизни родильницы влекут за собой разлитой перитонит, сепсис и септический шок.

Профилактика послеродовых инфекций обеспечивается строгим и неукоснительным соблюдением санитарно-гигиенического режима в родовспомогательных учреждениях, правил асептики и антисептики, личной гигиены персонала. Важное значение имеет санация эндогенной инфекции на этапе планирования беременности.

Читайте также: