Внутрисуставные переломы и вывихи

В современной медицине часто диагностируются различные травмы, что связаны с активным образом жизни молодых людей и разными заболеваниями в пожилом возрасте. Также к разной тяжести травмам приводят несчастные случаи, ДТП, которые сегодня не являются редкостью. Одним из серьезных повреждений костной ткани является внутрисуставный перелом. Данная патология имеет свои анатомические особенности, поэтому требует особого внимания, диагностики и эффективного лечения.

Характеристика и описание проблемы

Внутрисуставный перелом – нарушение целостности кости, при котором линия перелома частично или полностью располагается в суставной полости. Данное повреждение характеризуется вовлечением в патологический процесс не только костной ткани, а также нарушением слаженности суставных поверхностей, развитием контрактур и расстройством подвижности сухожилий в будущем.

Патология может возникнуть в области больших или мелких суставов. Обычно повреждение крупных суставов конечностей приводит к развитию негативных последствий и осложнений в отдаленном периоде.

Суставы представляют собой часть опорно-двигательного аппарата, обеспечивающую подвижность конечностей. Они состоят из двух концов костей, что подходят друг другу по форме, соединенных капсулой и связками, которые их удерживают. Концы костей покрыты хрящевой тканью. Внутри сустава находится смазка, которая обеспечивает скольжение хряща и поставку ему питательных веществ. Все эти структуры в совокупности образуют так называемый шарнир.

При возникновении внутрисуставного перелома кости патологический процесс затрагивает все или практически все вышеперечисленные структуры. Нарушается целостность кости и сустава, хряща. Кровь поступает в суставную полость, способствуя развитию гемартроза. Капсула воспаляется, вместе со связками она может разорваться в момент травмы или в результате повреждения костными обломками. Последние, в свою очередь, смещаются и не совпадают друг с другом по форме. В случае невозможности восстановления формы суставных концов или неправильного их восстановления у человека в будущем наблюдается ограничение движений, хронический болевой синдром.

Классификация переломов

Самое большое значение имеют переломы в области больших суставов:

1. Внутрисуставной перелом большеберцовой кости тяжело лечить, так как нарушается кровоснабжение головки и шейки бедра. Срастание костных обломков происходит трудно, особенно у людей старческого возраста. Обычно они не срастаются, а зарастают рубцовой тканью.
2. Перелом локтевого сустава обычно сопровождается внутрисуставными повреждениями, которые часто сопровождаются переломовывихами. Трудность лечения заключается в тяжести репозиции и удержании костных обломков.
3. Внутрисуставной перелом лучевой кости происходит при травме плеча и запястья. Этот вид перелома легче поддается терапии, так как существует возможность восстановления нормального положения обломков костей, которые были смещены. Поэтому конечность не ограничивается в движениях после лечения.
4. Перелом коленного и голеностопного сустава также тяжело лечить. В этом случае важно полностью восстановить функциональность всех сегментов.

Типы патологии

Также в травматологии выделяют следующие типы переломов:

• Стабильные, характеризующиеся поперечной линией излома.
• Нестабильные, которые склонны к вторичному смещению после устранения фиксирующих механизмов. Нестабильными также принято считать оскольчатый внутрисуставной перелом.
• Открытые переломы обуславливаются повреждением мягких тканей острыми концами обломков костей. Рана при этом может иметь разный размер, в нее возможно попадание инфекции, что приводит к нагноению и остеомиелиту.
• Закрытые внутрисуставные переломы, при которых целостность всей кости, а также суставов не нарушена.

Причины развития заболевания

Причиной данного вида переломов выступают бытовые, производственные или спортивные травмы, ДТП, падения с высоты, стихийные бедствия. В результате этого повреждения могут сопровождаться переломами костей таза, ЧМТ, травмами живота и грудной клетки, органов мочеполовой системы.

У людей преклонного возраста чаще всего встречается внутрисуставной перелом мыщелка (берцовая кость) вследствие неосторожного падения, а также травма костей плеча из-за падения на руку. Дети часто повреждают лучезапястный сустав. Происходит это из-за выпрямления или сгибания в локте руки при падении на ладонь. В этом случае часто наблюдается внутрисуставной перелом пальца руки. Спортсмены обычно травмируют суставы коленей.

Симптомы и признаки переломов

При таком переломе, как и при любых других, возникает болевой синдром, отек и расстройство функциональности конечности. При травме происходит деформация сустава, развивается гемартроз. Кровоизлияние в сустав можно определить по увеличенному его размеру и скоплению в нем жидкости. Степень выраженности этих симптомов зависит от локализации травмы, ее типа, а также от иных факторов. Одним из признаков поражения сустава является выпот с примесью крови, который получают методом пункции. Если в полученном материале присутствуют капли жира, это говорит о внутрисуставном переломе.

Симптоматика каждой группы травм может быть различной, но все переломы имеют общие признаки: боль и отек в поврежденной области.

Диагностические мероприятия

Для постановки точного диагноза в травматологии применяют два основных диагностических метода:

• Клиническое обследование в виде визуального осмотра пациента, изучения жалоб и анамнеза патологии.
• Рентгенография кости в нескольких проекциях (фас и профиль). Для некоторых суставов может быть назначен снимок в полупрофиль.

В большинстве случаев внутрисуставный перелом дифференцируют с травматическим вывихом. Уточняющей диагностической методикой выступает томорентгенография, артроскопия, тангенциальные проекции.

Первая помощь

При подозрении на перелом нужно незамедлительно обратиться в медицинское учреждение. При транспортировке пострадавшего в клинику необходимо обездвижить голеностопный, коленный и тазобедренный суставы при помощи длинной шины, которая должна захватывать область от подмышки до лодыжки. Для полного обездвижения пострадавшего рекомендуется применять шину Дитерихса. При отсутствии шины рекомендуется применять подручные средства. В этом случае можно примотать поврежденную конечность к телу.

Лечение патологии

При внутрисуставном переломе пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение. Лечение нацелено на максимально точное восстановление анатомического положения костных обломков.

При повреждении коленного сустава сначала проводят пункцию. Гипс обычно используют при переломах без смещений. В обратном случае применяют скелетное вытяжение или прибегают к операции.

Чаще всего для лечения таких травм применяют хирургическое вмешательство, так как оно позволяет за короткий промежуток времени возобновить двигательную активность пациента и снизить риск развития контрактур. В каждом конкретном случае врач выбирает ту или иную методику терапии. При выполнении операции хирург сопоставляет обломки костей максимально точно и скрепляет их винтами или шпильками, это дает возможность добиться нормального функционирования суставов.

В некоторых случаях требуется проведение эндопротезирования, в результате которого пострадавший сустав заменяется искусственным протезом. Такая процедура используется при сложных переломах, когда не представляется возможным проведение остеосинтеза, например, при обширных повреждениях или наличия большого количества обломков костей.

Реабилитация

В период реабилитации врач назначает физиотерапию и ЛФК, а также массаж. При этом массаж назначается в индивидуальном порядке, так как иногда эта процедура может стать причиной образования избытка костной мозоли. Эта методика позволяет восстановить кровообращение в сосудах и улучшить трофику тканей, что пострадали. Важным моментом в период восстановления выступает полное возобновление функций суставов. Врач для каждого пациента подбирает комплекс лечебных упражнений.

Прогноз и профилактика

При стабильных переломах прогноз будет благоприятным. В тяжелых случаях патология может привести к инвалидности пациента. При лечении переломов главным является правильно подобрать методику, которая даст возможность за максимально короткий срок вернуть функциональность суставов.

Профилактика патологии должна быть направлена на исключение провоцирующих факторов. Поскольку в группу риска входят пожилые люди, им рекомендуется осторожно себя вести даже при выполнении домашней работы.

Внутрисуставный перелом является той разновидностью повреждений, которая сегодня встречается довольно часто. Такая травма может произойти в любом возрасте, она относится к неотложным состояниям, что требуют своевременного медицинского вмешательства и длительного периода реабилитации. Для предупреждения развития осложнений необходимо как можно раньше обратиться в медицинское учреждение.

Повреждения суставов подразделяются на ушибы, внутрисуставные переломы и вывихи. Переломы и вывихи в суставах относятся к довольно тяжелым повреждениям, вследствие которых развиваются серьезные функциональные нарушения, резко ограничивающие бытовые возможности пострадавшего, нарушающие трудоспособность, а иногда приводящие к инвалидности, особенно спортивной.

По статистическим данным внутрисуставные переломы в 9% случаев приводят к инвалидности.

Внутрисуставные переломы отличаются многообразием и подразделяются на следующие разновидности:

1. Переломы с сохранением конгруентности суставных поверхностей.

2. Переломы с нарушением конгруентности суставных поверхностей.

3. Оскольчатые переломы, опасные утратой подвижности в суставе.

4. Переломы - вывихи.

Симптомами внутрисуставных переломов являются: резкая боль, нарушение функции и деформация конечности - изменение формы, положения, направления сегментов, а иногда и длины.

Независимо от характера перелома лечение основывается на трех принципах: сопоставление отломков, удержание их в правильном положении до полной консолидации (срастания) и восстановление функции конечности.

Трудность лечения внутрисуставных переломов заключается в том, что с одной стороны необходимо обеспечить покой поврежденному суставу с целью срастания костных отломков и заживления травмированных мягких тканей, а с другой стороны длительная иммобилизация вредна для восстановления функции сустава, так как нередко приводит к развитию необратимых изменений в косно-хрящевых и мягких тканях - тугоподвижности или анкилозу сустава.

Методы лечения внутрисуставных переломов такие же, как и других переломов, т.е. консервативное или оперативное.

Патологические изменения при вывихах зависят от степени смещения суставных концов и вида сустава. При полном вывихе имеет место обширное повреждение капсулы сустава, сухожилий, связок и даже мышц. Капсула сустава и связки страдают и при подвывихе, т.е. частичном разобщении суставных поверхностей.

Клиническими симптомами вывихов являются: деформация сустава (определяемая визуально и пальпаторно), боль при попытке движения, нарушение функции сустава.

При повреждениях суставов физическая реабилитация подразделяется на три периода: иммобилизационный, функциональный и тренировочный.

I период - иммобилизационный, начинается с момента наложения иммобилизации до образования костной мозоли(при переломах) или срастания капсулы, связочного аппарата и др. (при вывихах).

Задачами реабилитации в I периоде являются: ускорить рассасывание кровоизлияния и отека, улучшить крово-, лимфообращение и обмен веществ в пораженном сегменте и во всем организме, способствовать образованию костной мозоли и заживлению мягких тканей, предупредить спаечный процесс, атрофию мышц, развитие тугоподвижности и анкилозов в суставах.

ЛФК применяют в первые же дни после травмы. Пострадавшие выполняют движения в суставах здоровой конечности и в неиммобилизированных суставах поврежденной, выполняют дыхательные и идеомоторные упражнения, производят изометрические напряжения мышц, сначала здоровой, а затем и больной конечности. Последние выполняются с большим количеством повторений несколько раз в день. Время начала активных и пассивных движений в поврежденном суставе определяется индивидуально, но в принципе, - чем раньше, тем лучше. Ранние осторожные движения не только не угрожают смещением отломков, но оказывают благотворное влияние на суставные поверхности, капсулу, связочный аппарат и мышцы, от функционального состояния которых зависит восстановление функции сустава.

II период - постиммобилизационный или функциональный длится от момента снятия иммобилизации до частичного (неполного) восстановления функции.

Это период функциональный, анатомически орган восстановлен, а функционально нет.

Задачи этого периода: завершение процессов регенерации поврежденной области (нормализации структуры костной мозоли и др.), уменьшение атрофии мышц, тугоподвижности в суставе, увеличение силы мышц и восстановление функции поврежденной конечности.

В этом периоде наряду с общеразвивающими упражнениями широко применяются специальные упражнения для поврежденного сегмента. Последние вначале проводятся в облегченных условиях: с помощью, со снятием веса сегмента (на гладких поверхностях и в воде - в бассейне). Используются пассивные и активно-пассивные движения. В это время очень активно используются различные физиотерапевтические и бальнеологические процедуры и массаж.

Различного рода тепловые процедуры (водяные ванны, озокерит, парафин) или электропроцедуры (УВЧ, низкочастотная магнитотерапия, диатермия, амплипульс и др.) от 7 до 10-12 процедур проводятся перед массажем, который также дается курсами по 10-12 сеансов.

Специальные физические упражнения для поврежденного сегмента постепенно расширяются: проводятся с возможно большей амплитудой, с сопротивлением, с постепенно увеличивающимися грузами на тренажерах, с предметами, гантелями. Длительность занятий (2-3 раза в день) увеличивается до 2 х -3 х часов.

III период - тренировочный начинается с момента, когда признается, что поврежденный сегмент функционально восстановлен, но не полностью и ставятся следующие задачи: окончательно восстановить функции поврежденного сегмента и всего организма в целом, адаптировать больного к бытовым и производственным нагрузкам, в случае невозможности полного восстановления сформировать необходимые компенсации.

В этом периоде физические нагрузки по характеру должны приближаться к систематической тренировке. Для этого используются несколько групп упражнений: общеразвивающие, специальные - для увеличения объема и силы мышц в зоне повреждения, для восстановления двигательных актов - бытовых, производственных, а также нормализации ходьбы (при повреждениях суставов нижних конечностей).

Открытые неогнестрельные переломы и переломовывихи крупных суставов встречаются значительно реже открытых диафизарных переломов крупных костей. Наиболее часто (75% всех открытых внутрисуставных переломов) наблюдаются открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава. Далее одинаковое место по частоте занимают переломы коленного и локтевого суставов, крайне редко - плечевого сустава и почти не встречаются открытые переломы и переломовывихи тазобедренного сустава.

При сравнительном изучении открытых переломов и переломовывихов различных крупных суставов можно установить, с одной стороны, рад общих клинико- анатомических закономерностей, а с другой - особенностей, отличающих их друг от друга. В частности, отличия имеются в течении и исходах. Открытые переломы таких суставов, как плечевой и локтевой, в большинстве случаев протекают благоприятнее с меньшей частотой и тяжестью инфекционных осложнений, чем переломы суставов нижних конечностей (тазобедренный, коленный, голеностопный).

Основными причинами различного течения и исхода лечения открытых переломов и переломовывихов суставов являются анатомо-физиологические особенности кровоснабжения и характер тканей, окружающих суставы. Крупные массивы травмируемых мышц вокруг тазобедренного сустава, большой объем и особенности анатомического строения заворотов коленного сустава, сложность всех суставов и костных образований нижних конечностей способствуют развитию гнойных процессов и длительному их течению. Меньшие размеры локтевого сустава по сравнению с другими крупными суставами и небольшое количество околосуставных тканей обусловливают меньшую интенсивность воспалительной реакции при открытых (переломах этого сустава. Патологоанатомические и клинические наблюдения показывают, что целые и малоповрежденные синовиальная оболочка и суставные хрящи отличаются более высокой устойчивостью к инфекции, чем другие образования. Надо подчеркнуть, что тяжесть клинического течения осложнений и исходов при открытых внутрисуставных переломах и переломовывихах в большинстве случаев зависит от степени разрушения эпиметафиза кости и возникающих в них гнойных процессов.

Гнойный артрит, гнойный синовит с распространением процесса на сумку и мягкие ткани вокруг сустава (панартрит) в преобладающем числе случаев связаны с гнойным процессом поврежденного эпиметафиза кости. Конечно, величина раны, обширность и тяжесть повреждений, микробного загрязнения мягких тканей и сумки сустава имеют существенное значение и ухудшают течение открытого перелома и переломовывиха сустава. Но обширность повреждения эпиметафиза кости, непосредственно связанная с травмой, и инфекция, развивающаяся в костных элементах сустава, в большей мере определяют течение и исход лечения, чем степень повреждения мягких тканей сустава.

Можно также отметить, что при открытых внутрисуставных переломах тяжесть повреждения и гнойные осложнения в костной системе в большей степени определяют исход, чем при открытых диафизарных переломах. Это заставило нас при создании классификации открытых внутрисуставных переломов учесть тяжесть повреждения не только мягких тканей, но и костных элементов сустава.

Учитывая особое значение тяжести повреждения костно-суставных элементов в анатомо-клинической картине, течении, развитии осложнений, восстановлении функции и исходов внутрисуставных переломов, все внутрисуставные переломы и переломовывихи

мы разделили по степени тяжести и значению повреждения на три группы с обозначением каждой из них римскими цифрами I, II, III.

К I группе (степени) относятся ограниченные повреждения эпиметафизов, незначительно или совсем не нарушающие конгруэнтности суставных концов и мало отражающиеся на функциональном (опорном, удерживающем и ином) восстановлении сустава.

Ко II группе (степени) относятся обширные повреждения эпиметафиза, вызывающие значительное нарушение конгруэнтности суставных концов с возможным существенным нарушением функционального восстановления сустава.

К III группе (степени) относятся полные разрушения эпиметафизов (многооскольчатые переломы), исключающие возможность восстановления конгруэнтности суставных концов и функции сустава.

Само собой разумеется, что в каждой из трех перечисленных групп переломы могут сочетаться с подвывихами и вывихами.

По величине, характеру, тяжести и особенностям повреждения мягких тканей открытые переломы и переломовывихи суставов также разделены на три группы (степени), обозначенные буквами А, Б, В соответственно размеру и виду раны.

Группа А – малые (до 1-1,5 см) колотые раны с ограниченным повреждением подлежащих мягких тканей этой области. Группа Б – средней тяжести (от 2 до 9 см) ушибленные раны кожи и подлежащих тканей. Группа В – тяжелые (от 10 см и более) размозженные, ушибленные и рваные раны.

К IV группе (степени), крайне тяжелой, относятся открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи с повреждением магистральных сосудов и полным нарушением жизнеспособности конечностей или с такими обширными и тяжелыми повреждениями сустава, при которых почти невозможно сохранить конечность.

Все открытые переломы суставов могут быть неосложненные и осложненные инфекцией. Приводим общую классификацию открытых внутрисуставных переломов. Естественно, что применительно к каждому суставу классификация в отношении повреждения разных костных элементов и наличия или отсутствия подвывиха или вывиха может быть детализирована.

Принципы, основы и методы лечения свежих и осложненных инфекций диафизарных переломов, изложенные нами в предыдущих разделах, относятся также к открытым внутрисуставным переломам. Вместе с тем имеется рад важных отличий, которые необходимо учитывать.

Лечение свежих открытых переломов и переломовывихов крупных суставов, особенно осложненных инфекцией, представляет исключительно трудную проблему. Нередко, несмотря на гладкое, неосложненное инфекцией течение, функция сустава и конечности нарушается, что ведет к развитию анкилоза, артрозоартрита, контрактуры и другим осложнениям, а в конечном счете к инвалидности.

Особая трудность при лечении открытых внутрисуставных переломов состоит в том, что трудно согласовать две основные задачи: первая – заживление раны и профилактика развития инфекции (это требует полного обездвижения сустава) и вторая - восстановление функции сустава (показаны по возможности более ранние движения в нем). При этом степень восстановления функции сустава прямо пропорциональна точности анатомического восстановления повреждений кости и конгруэнтности суставных поверхностей. Между тем открытые переломы суставов часто сопровождаются образованием осколков, дефектов хрящевого покрова, нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, повреждением околосуставных образований, наличием внутрисуставных сращений и параартикулярных рубцов.

При первичной хирургической обработке свежих открытых переломов следует удалять лишь свободные костные отломки. Нужно стремиться сохранить конгруэнтность суставных поверхностей. Более крупные отломки в большинстве случаев удается хорошо сопоставить, восстановить конгруэнтность сустава и произвести остеосинтез.

В ряде случаев, особенно на суставах нижней конечности, возникает необходимость в первичной частичной и по возможности экономной резекции суставных концов. Показания к первичной резекции особенно часто могут возникать при значительных разрушениях суставных концов, обширных и тяжелых повреждениях мягких тканей, угрозе неминуемого развития инфекции, например при открытых внутрисуставных переломах типа IIIБ, IIIВ.

При раздробленных мелкооскольчатых метаэпифизах показана первичная резекция с использованием глухой гипсовой повязки или компрессионного аппарата. В большинстве случаев все же удается ограничиться удалением мелких отломков и иммобилизацией.

Гипсовая повязка при лечении открытых внутрисуставных переломов играет значительную роль. При открытых переломах плечевого сустава всегда накладывается торакобрахиальная повязка; при открытых переломах локтевого сустава в зависимости от их тяжести применяется торакобрахиальная повязка или повязка на плечо и предплечье; при открытых переломах тазобедренного и коленного суставов – кокситная повязка, а при открытых переломах голеностопного сустава повязка накладывается в остром периоде на голеностопный и коленный суставы.

Разница в лечении открытых внутрисуставных переломов по сравнению с такими же закрытыми заключается в более длительной иммобилизации. Функциональное лечение начинается несколько позже и осторожнее из-за опасности вспышки инфекции. В настоящее время перспективным в смысле восстановления движения в суставах является использование аппарата Волкова-Оганесяна.

Правильная тактика и прогнозирование имеют особенно важное значение. Переоценка возможностей может привести к тяжелым последствиям. Нужно учесть и фактор времени, оперативно-технические условия – общее состояние больного и тканей в зоне поврежденного сустава и др.

Открытые суставные переломы протекают тяжелее и чаще дают осложнения, чем открытые диафизарные переломы. Лечение открытых внутрисуставных переломов труднее, а исходы хуже, чем закрытых переломов соответствующих локализации и вида.

Неповрежденная суставная сумка и суставной хрящ, покрывающий суставные поверхности, более устойчивы к инфекции, чем кость. Более того, синовиальная оболочка и жидкость обладают некоторыми бактерицидными свойствами. При поврежденной синовиальной оболочке инфекция распространяется на параартикулярные ткани и эпиметафиз. Инфекционный процесс в губчатом эпиметафизе кости протекает обычно тяжелее, чем в диафизе. Более тяжело протекают открытые переломы крупных суставов нижних конечностей (тазобедренный, коленный, голеностопный) по сравнению с суставами верхних конечностей (плечевой, локтевой).

В случае накопления жидкости в суставе (синовит) производят пункцию и вводят в сустав антибиотики или в начале развития инфекции производят постоянное орошение

(промывание сустава) растворами антисептиков или антибиотиков. В тяжелых случаях, когда нарастает интоксикация и прогрессирует инфекция в суставе, показана вторичная артротомия (удаление костных отломков) или вторичная резекция.

Вторичная резекция ввиду тяжести течения процесса чаще производится на суставах нижней конечности, реже – верхней. К этим операциям приходится прибегать на 1-3-й неделе, когда развиваются местные воспалительные явления и тяжелая интоксикация. Если при эмпиеме любого сустава, развившейся при ограниченном повреждении метаэпифиза, можно ограничиться артротомией с удалением "костных осколков или экономной резекцией, то при эмпиеме тазобедренного сустава резекция головки бедра при любом осложненном повреждении является основным вмешательством. Во всех случаях после операции показана гипсовая иммобилизация или наложение компрессионного аппарата Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна.

Возможны такие осложнения, как газовая инфекция, сепсис, раневое истощение, гнойный артрит, эмпиемы сустава, флегмонозные панартриты с гнойными затеками, некрозы костей и т. д., при которых только своевременно сделанная артротомия, резекция сустава или даже ампутация конечности или экзартикуляция бедра (при тяжелых повреждениях тазобедренного сустава) могут спасти жизнь больного. Исходы определяются тяжестью открытого перелома, осложнениями и характером проведенного лечения. Хорошие и удовлетворительные результаты в большинстве случаев получаются при открытых внутрисуставных переломах типа IA, IБ, IB, реже IIА, IIБ, IIIA при гладком течении, без инфекционных осложнений.

При тяжелых открытых переломах, особенно осложненных инфекцией (чаще это относится к группам IIВ, IIIБ, IIIB и IV), отмечаются деформации, укорочения, ограничения подвижности, остеомиелиты и остеоартриты, анкилозы, болтающиеся суставы и даже может возникнуть необходимость ампутации конечности.

Травмы суставов – большая группа повреждений, различающихся по последствиям и степени тяжести. Включает в себя ушибы, повреждения связок, вывихи и внутрисуставные переломы. Причиной может стать бытовая или спортивная травма, ДТП, криминальный инцидент, несчастный случай на производстве, промышленная или природная катастрофа. Самые постоянные симптомы – боль, отек и ограничение движений. При некоторых травмах суставов выявляется деформация, гемартроз и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза используют рентгенографию, КТ, МРТ, УЗИ, артроскопию и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

МКБ-10

• Анатомия
• Классификация травм суставов
• Симптомы и диагностика травм суставов
  • Травмы коленного сустава
  • Травмы голеностопного сустава
  • Травмы плечевого сустава
  • Травмы локтевого сустава
• Цены на лечение

Общие сведения

Травмы суставов – повреждения костных и мягкотканных структур суставов. Составляют около 60% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. Могут диагностироваться у лиц любого возраста и пола. Часто возникают в быту. Нередко встречаются у спортсменов, при этом выявляются закономерности между занятиями тем или иным видом спорта и частотой повреждений определенных суставов. Чаще всего страдают голеностопный и коленный суставы, несколько реже – суставы верхней конечности (плечевой, локтевой, лучезапястный).

Травма сустава может быть изолированной или сочетаться с другими повреждениями: переломами костей конечностей, переломом таза, переломами ребер, переломом позвоночника, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждением почки, разрывом мочевого пузыря и т. д. Причиной изолированных травм суставов обычно становится удар, падение или подворачивание ноги. Сочетанные повреждения возникают при падениях с высоты, несчастных случаях на производстве, ДТП, природных и промышленных катастрофах. Лечение травм суставов осуществляют травматологи.

Анатомия

Сустав – прерывистое подвижное соединение между двумя и более костями скелета. Суставы, состоящие из двух костей, называются простыми, из трех и более – сложными. Суставные поверхности разделяются между собой щелью и соединяются при помощи суставной сумки. В определенных местах сумка укреплена плотными и прочными связками, которые дополнительно фиксируют сустав и одновременно являются своеобразными направителями, ограничивающими одни движения и допускающими другие. В суставах возможны следующие движения: разгибание, сгибание, приведение (аддукция), отведение (абдукция), пронация (разворот кнутри), супинация (разворот кнаружи) и вращение.

Суставные поверхности костей покрыты гиалиновым хрящом и располагаются в суставной полости, которая содержит небольшое количество синовиальной жидкости. Гладкие хрящи легко скользят друг относительно друга и, благодаря своей эластичности, смягчают толчки при ходьбе и движениях, играя роль своеобразных амортизаторов. Снаружи сустав покрыт суставной сумкой, которая прикрепляется к костям рядом с краями суставных поверхностей или чуть ниже их. Прочная наружная часть капсулы предохраняет сустав от внешних повреждений, а тонкая и нежная внутренняя оболочка выделяет синовиальную жидкость, которая питает и увлажняет сустав, а также уменьшает трение суставных поверхностей.

Вокруг сустава расположены околосуставные ткани: связки, сухожилия, мышцы, сосуды и нервы. Повреждение этих структур оказывает негативное влияние на сам сустав из-за препятствия движениям, нарушения амплитуды и направления движений, ухудшения питания и т. д. Суставы снабжаются кровью за счет разветвленных артериальных сетей, состоящих из 3-8 артерий. Все элементы сустава, кроме гиалинового хряща, снабжены большим количеством нервных окончаний. При травме эти окончания могут стать источником болевых ощущений.

Классификация травм суставов

Если на коже в области повреждения есть рана, травму сустава называют открытой, если целостность кожных покровов не нарушена – закрытой. В зависимости от характера повреждения различают следующие травмы суставов:

• Ушиб – закрытая травма сустава, при которой отсутствуют серьезные повреждения внутрисуставных структур. В основном страдают поверхностно расположенные мягкие ткани.
• Повреждение связок – нарушение целостности связок. Может быть полным (разрыв связок) или неполным (надрыв и растяжение связок).
• Внутрисуставной перелом – перелом суставного конца кости. Различают перелом с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, перелом с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей и оскольчатый внутрисуставной перелом.
• Околосуставной перелом.
• Вывих – расхождение суставных поверхностей, обычно сопровождающееся нарушением целостности капсулы. Может быть полным или неполным (подвывих).
• Переломовывих – сочетание перелома и вывиха.

В коленном суставе, в отличие от других суставов, есть хрящевые прокладки (мениски), поэтому при его повреждении может возникать травма, не включенная в приведенную выше классификацию, – разрыв мениска.

Симптомы и диагностика травм суставов

Наиболее постоянными симптомами являются боль и припухлость в области сустава. Возможны кровоизлияния. Наблюдаются ограничения движений различной степени выраженности. При этом, как правило, чем тяжелее травма сустава, тем больше ограничены движения. Вместе с тем, при некоторых повреждениях (разрывах связок, переломах) может обнаруживаться избыточная (патологическая) подвижность. При переломах со смещением и разрывах связок определяется видимая деформация: контуры сустава нарушаются, дистальный сегмент может отклоняться в сторону.

Особенно выраженная деформация выявляется при вывихах: линия конечности грубо искривляется, естественные костные выступы в области сустава исчезают, иногда становится видимым выпирающий суставной конец дистального и/или проксимального сегмента. Очень часто при травмах в суставе скапливается кровь (гемартроз), в таких случаях сустав увеличивается в объеме, становится шарообразным, его контуры сглаживаются, определяется флюктуация.

Для уточнения диагноза при травмах суставов используют рентгенографию, УЗИ, КТ, МРТ и артроскопию. Рентгенография – самая доступная и информативная методика, позволяющее исключить тяжелую скелетную травму либо подтвердить диагноз перелома или вывиха, а также определить положение суставных концов и костных отломков. В большинстве случаев данных рентгенологического исследования достаточно как для определения общей тактики лечения (репозиция, скелетное вытяжение, оперативное вмешательство), так и для детального планирования лечебных мероприятий (выбор способа репозиции или метода хирургического вмешательства).

При необходимости при травмах сустава с повреждением костей и хрящей дополнительно используют КТ сустава. При травмах мягких тканей рентгенографию назначают только для исключения костной патологии, а для уточнения диагноза в подобных случаях применяют МРТ суставов и УЗИ. При некоторых травмах суставов оптимальным вариантом становится артроскопия – лечебно-диагностическое исследование, в ходе которого врач может провести непосредственный визуальный осмотр внутрисуставных структур, а иногда – сразу устранить возникшие нарушения.

Травмы колена очень разнообразны – от ушибов, повреждений менисков и разрывов связок до переломов надколенника и суставных концов большеберцовой и бедренной кости. При ушибах назначают покой, УВЧ и возвышенное положение конечности. При надрывах боковых связок накладывают гипс сроком на 3-4 недели, при полных разрывах выполняют хирургическое вмешательство (сшивание или пластику связки) с последующей иммобилизацией в течение 2-3 недель.

При надрывах крестообразных связок срок иммобилизации составляет 3-5 недель. При полных разрывах назначают операцию, в ходе которой поврежденная связка заменяется лавсановой лентой. В послеоперационном периоде также проводят иммобилизацию в течение 2-3 недель. При переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости выполняют репозицию с последующей иммобилизацией, накладывают скелетное вытяжение либо осуществляют остеосинтез шурупом, болтом или гвоздем.

При повреждениях менисков необходимо хирургическое вмешательство. В настоящее время предпочтение отдают экономным операциям, мениски по возможности не удаляют, а резецируют, поскольку такая тактика лечения позволяет уменьшить вероятность развития посттравматического артроза. Операции проводят как через открытый доступ, так и с использованием артроскопического оборудования. При всех видах травм сустава назначают физиотерапевтические процедуры и ЛФК.

Наиболее распространенными травмами голеностопа являются повреждения связок и переломы лодыжек. Надрывы и разрывы связок лечат консервативно: в зависимости от тяжести травмы накладывают давящую повязку или гипсовую лонгету, назначают обезболивающие и физиолечение. Перелом лодыжек может быть однолодыжечным (повреждена только наружная или только внутренняя лодыжка), двухлодыжечным (повреждены внутренняя и наружная лодыжки) и трехлодыжечным (повреждены обе лодыжки и передний или задний край большеберцовой кости).

Возможны переломы со смещением и без смещения отломков, с подвывихом и без подвывиха. Лечение обычно консервативное. При необходимости выполняют репозицию и накладывают гипс. Срок иммобилизации – по 4 недели на каждую сломанную лодыжку: для однолодыжечного перелома – 4 недели, для двухлодыжечного – 8 недель, для трехлодыжечного – 12 недель. При неустранимом смещении и нестабильных переломах выполняют оперативное вмешательство – остеосинтез винтами, спицами, двухлопастным гвоздем. Пациентам назначают анальгетики, УВЧ и ЛФК.

Самые распространенные травмы сустава – вывихи плеча и переломы хирургической шейки плечевой кости. Вывихи чаще диагностируются у мужчин трудоспособного возраста, переломы хирургической шейки – у пожилых женщин. Вправление свежих вывихов осуществляют под местной анестезией, несвежих – под наркозом. Затем проводят иммобилизацию в течение 3 недель, назначают УВЧ и ЛФК. При слабости связочного аппарата и преждевременном начале движений возможно формирование привычного вывиха плеча. В таких случаях показано оперативное лечение.

Переломы хирургической шейки обычно являются внесуставными, иногда трещины, отходящие от основной линии излома, распространяются под капсулу сустава. Повреждения шейки могут быть вколоченными, абдукционными (отводящими) и аддукционными (приводящими). На начальном этапе осуществляют репозицию и иммобилизацию. При абдукционных и вколоченных повреждениях в подмышечную область укладывают валик, при аддукционных применяют треугольную шину. И при вывихах, и при переломах шейки назначают обезболивающие и физиотерапевтические процедуры, используют практически аналогичный комплекс ЛФК.

Перелом локтевого отростка относится к категории прогностически благоприятных повреждений. Эта травма сустава практически всегда сопровождается выраженным смещением отломка и требует оперативного лечения. Показан остеосинтез локтевого отростка пластиной, винтами или спицами, результат лечения обычно хороший – движения восстанавливаются в полном объеме, ограничения функции не возникает. Наиболее тяжелыми повреждениями являются внутрисуставные переломы дистальных отделов плеча и проксимальных отделов предплечья, в том числе оскольчатые переломы, переломы со смещением и переломовывихи.

При внутрисуставных переломах без смещения накладывают гипс, при сложных У- или Т-образных переломах осуществляют открытую репозицию и остеосинтез винтами, шурупами или спицами. После операции проводят иммобилизацию, применяют антибиотики и анальгетики. В восстановительном периоде назначают ЛФК, массаж и бережные физиотерапевтические процедуры: ультразвук или интерферентные токи. Реабилитационный период составляет от 1-2 месяцев до полугода и более в зависимости от тяжести травмы сустава.