Во время операции по поводу ущемленной грыжи при вскрытии грыжевого мешка
Отсутствие кашлевого толчка. В момент ущемления полость грыжевого мешка изолируется от свободной брюшной полости. Повышение внутрибрюшного давления в момент кашля в этой ситуации не передается в полость грыжевого мешка.
При ущемлении кишечника (исключение составляет грыжа Рихтера) развиваются явления кишечной непроходимости с присущей ей клиникой.
При ущемлении тонкой кишки развиваются ранняя многократная рвота, резко выраженный болевой синдром, отсутствует выраженный метеоризм.
При ущемлении толстой кишки болевой синдром и рвота менее выражены, имеют место выраженный метеоризм и ассиметрия живота. Могут быть положительны симптомы Обуховской больницы (атония сфинктера и расширение ампулы прямой кишки), Цеге-Мантейфеля (малая вместимость дистальных отделов толстой кишки).
При частичном ущемлении слепой кишки в скользящей грыже явления непроходимости не возникают, но появляются тенезмы (учащенные ложные позывы к стулу). Частичное ущемление в скользящей грыже мочевого пузыря сопровождается явлениями дизурии.
При длительном ущемлении развивается флегмона грыжевого мешка. Клинически это характеризуется отеком и гиперемией кожных покровов и повторным появлением сильной боли в области грыжевого выпячивания, повышается температура, нарастают явления интоксикации.
В конечном итоге длительные ущемления заканчиваются развитием разлитого перитонита.
Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. В анамнезе у больных, как правило, отмечается грыженосительство в течение различных сроков.
При локальном осмотре грыжевое выпячивание не исчезает и не меняет своих очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации выпячивание резко напряжено и болезненно. Перкуторно в ранней стадии ущемления выявляется тимпанит, при появлении грыжевой воды тимпанит сменяется притуплением перкуторного звука.
Аускультативно можно выявить усиление перистальтики приводящего отдела ущемленной кишки. Нередко удается отметить шум плеска и другие симптомы кишечной непроходимости.
При обзорном рентгенологическом исследовании отмечаются симптомы непроходимости (пневматизация кишечника, чаши Клойбера, усиление керкрингеровских складок).
Дифференциальную диагностику ущемленной грыжи проводят в первую очередь с невправимой грыжей. Невправимая грыжа лишена напряженности, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Трудности возникают в случае многокамерной грыжи, когда ущемление возникает в одной из камер, но и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение, отрицательный кашлевой толчок.
Ущемленные грыжи следует дифференцировать с копростазом в грыже. В отличие от ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Копростаз развивается постепенно с медленным развитием болевого синдрома. Боль никогда не бывают интенсивной, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. На первое место выступает задержка стула и газов.
Истинное ущемление грыжи следует отличать от ложного. Под ложным ущемлением понимается скопление воспалительного экссудата в грыже при острых заболеваниях органов брюшной полости и характеризующиеся болезненностью и невправимостью грыжи.
Кроме этого ущемления грыжи дифференцируют от воспаления лимфатических узлов, опухолей метастазов злокачественных опухолей.
Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению независимо от сроков, разновидности и локализации ущемления. Любая попытка насильственного вправления ущемленной грыжи недопустима!
Насильственное вправление может привести к кровоизлияниям в мягкие ткани, тромбозу сосудов, отрыву брыжейки, перфорации кишки, мнимому вправлению.
Различают следующие формы мнимого вправления.
1. Перемещение ущемленных органов из одной камеры в другую при многокамерной грыже.
2. Отделение грыжевого мешка от окружающих тканей и вправление его вместе с ущемленным органом.
3. Отрыв шейки грыжевого мешка от его тела.
4. Отрыв шейки грыжевого мешка от тела и париетальной брюшины.
Ряд авторов в виде исключения допускают возможность вправления грыжи в ситуациях, когда больной категорически отказывается от операции или находится в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, а с момента ущемления прошло не более 2 часов.
В этом случае перед вправлением производят следующие манипуляции в строго указанной последовательности:
1)введение п/к S. Atropini 0,1% - 1,0; S. Promedoli 2% - 1,0;
2)опорожнение мочевого пузыря;
3)эвакуация желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда;
4)очистительная клизма теплой водой;
5)горячая ванна;
6)приподнимание таза.
Если указанные меры не дают эффекта, то больного, несмотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать.
Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи:
1. Обязательная госпитализация в хирургическое отделение.
2. Динамическое наблюдение.
3. При нарастании симптомов интоксикации, сохранении и усилении болей в животе, присоединении симптомов перитонита показана срочная срединная лапаротомия. Грыжесечение в этом случае не производят.
4. При нормализации общего состояния, исчезновении болей, отсутствии перитонеальных симптомов показана герниотомия в плановом порядке.
В случае, если вправление органа произошло на этапе операции до выделения и вскрытия грыжевого мешка, необходимо после вскрытия последнего обнаружить и осмотреть ущемленный орган. Если это не удается, показана срединная лапаротомия или лапароскопия через грыжевой мешок.
Оперативное лечение ущемленной паховой грыжи
Ущемленные бедренные грыжи
Ущемленные пупочные грыжи
Ущемляются в 15-30% случаев. Ущемление малых грыж встречается реже и носит характер эластичного, при больших грыжах. Ущемление развивается по типу калового.
Клиническая картина достаточно типична. Затруднения в диагностике возникают при ущемлении невправимых грыж у тучных пожилых больных.
Операцию при ущемленной пупочной грыже производят, как правило, способом Мейо или Сапежко. Рассечение ущемляющего кольца производится либо в горизонтальном, либо в вертикальном направлении, соответственно способу.
При некрозе кишки резекцию ее производят из этого же доступа.
При флегмоне грыжевого мешка используют способ Грекова, суть которого в следующем: производят окаймляющий разрез кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. Отступя 4-5 см от ущемляющего кольца, овальными разрезами рассекают апоневроз и брюшину. Войдя в брюшную полость, дифференцируют ущемленный орган, резецируют его в необходимых пределах и удаляют грыжу целиком. Сальник резецируют в пределах неизмененных тканей, тонкую кишку по общепринятым правилам. При ущемлении и некрозе поперечно-ободочной кишки, ее резецируют и формируют либо 2-ствольный анус, либо две концевые трансверзостомы. Формировать первичный трансверзотрансверзоанастомоз не рекомендуется, т.к. в условиях непроходимости очень велик риск несостоятельности анастомоза.
Ущемленные эпигастральные грыжи
Частота ущемлений эпигастральных грыж достигает 30%. Клиническая картина такая же, как при ущемленных пупочных грыжах. Чаще ущемляется сальник, могут ущемляться и другие органы: поперечно-ободочная кишка, тонкая кишка, стенка желудка.
Оперативное лечение каких-либо особенностей не представляет. Используются способы Мейо, Сапежко, Напалкова, Мартынова.
Ущемленные послеоперационные грыжи
Осложняются 20-30% послеоперационных грыж. В структуре ущемленных грыж они составляют 3-10%. Клиническая картина зависит от величины грыжи, формы ущемления и выраженности явлений кишечной непроходимости.
Для ущемления грыж с узкими грыжевыми воротами характерно острое начало, выраженный болевой синдром, быстрое развитие симптомов кишечной непроходимости. Ущемление носит эластический характер.
Ущемление обширной или гигантской послеоперационной грыжи с большими воротами протекает по типу калового ущемления.
Острое начало не характерно, боли нарастают постепенно, могут носить схваткообразный характер, появляются на общем фоне симптомокомплекса кишечной непроходимости.
Тактика хирурга при грыжах малых и средних размеров особенностей не представляет, при обширных и гигантских грыжах в условиях непроходимости показана в предоперационном периоде более интенсивная корригирующая и дезонтоксикационная терапия.
При отсутствии перитонита целесообразно проведение мероприятий, направленных на ликвидацию ущемления (паранефральная блокада, спазмолитики, сифонные клизмы). Насильственное вправление грыжи недопустимо.
Таким образом, лечебная тактика у больных с ущемленными обширными и гигантскими грыжами приближается к таковой при спаечной кишечной непроходимости.
Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж следует выполнять под общим обезболиванием. Пластику грыжевых ворот при обширных и гигантских грыжах производят с использованием пластических материалов. Предпочтение следует отдавать из биологических материалов твердой мозговой оболочке, из небиологических – полипропиленовой сетке. При отсутствии трансплантатов и больших грыжевых воротах необходимо ограничиваться лишь рассечением ущемляющего кольца и устранением непроходимости.
5. Грыжевым содержимым являются только петли кишок
53. В пахово-бедренной области могут возникнуть следующие грыжи:
1. Прямая паховая
2. Косая паховая
4. Запирательного отверстия
Составьте правильную комбинацию ответов:
б)1,3,4 в) 2,3,5 г) 1,4,5
д) Все ответы правильные.
54. Выберите способы пластики пахового канала при прямой грыже:
а) 1,3 б) 2,3 в) 2,3,4 г) 3,4,5
д) 3,5 55. Назовите признаки, характерные для прямой паховой грыжи:
1. Выходит через медиальную паховую ямку
2. Выходит через латеральную паховую ямку
3. Грыжевой мешок находится в толще семенного канатика
4. Грыжевой мешок находится кнутри от семенного канатика
5. Грыжа часто бывает двухсторонней
6. Грыжа может быть врожденной
Выберите правильное сочетание ответов:
в) 1,4,6 г) 2,4,5 д) 2,4,6
56. Укажите признак нехарактерный для косой паховой грыжи:
1. Грыжевое выпячивание имеет овальную форму.
2. Грыжевое выпячивание может спускаться в мошонку.
3. Грыжа может быть врожденной.
4. Грыжа бывает двухсторонней.
5. Одной из стенок грыжевого мешка является забрюшинно расположенный орган.
57. Назовите факторы, способствующие образованию послеоперационных
1. Нагноение раны
2. Парез кишечника в послеоперационном периоде
3. Тампонада раны
4. Нарушение иннервации брюшных мышц
5. Раннее вставание с постели после операции
Выберите правильную комбинацию ответов:
а) 1,2 б) 1,3,4 в) 3,5 г) 1,2,3
58. С помощью каких тестов можно отдифференцировать бедренную грыжу от варикозного узла в области овальной ямки?
1. Восходящей функциональной флебографии
2. Аускультации (дующий шум при кашле)
3. Пальпаторного определения обратной волны крови при кашле
Выберите правильную комбинацию ответов:
д) Правильной комбинации нет
59. Для послеоперационной вентральной грыжи характерно:
2. Широкие грыжевые ворота
3. Плотные края грыжевых ворот
4. Болезненность грыжевого выпячивания
5. Многокамерность грыжевого мешка
Выберите правильную комбинацию ответов:
а)1,2,3 б) 2,3,4 в) 3,4,5
д) Правильной комбинации нет
Раздел 4. ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
1. Что такое Рихтеровское ущемление?
1. Ущемление кишки в области дуоденотощекишечного перехода
2. Ущемление перекрученной сигмовидной кишки
3. Ущемление желудка в диафрагмальной грыже
4. Пристеночное ущемление кишки
5. Ущемление Меккелева дивертикула
2. У больного с инфарктом миокарда 12 часов назад произошло ущемление паховой грыжи. Грыжа сформировалась 3 месяца назад. Ваши действия?
1. Показано вправление грыжи после введения спазмолитиков и наркотических обезболивающих препаратов
2. Тактика зависит от локализации инфаркта
3. Экстренная операция
4. Операция при развитии перитонита
5. Операция при развитии флегмоны грыжевого мешка
3. Укажите признаки ущемленной грыжи:
1. Можно определить размеры грыжевых ворот
2. Резкие боли в области грыжевого выпячивания
3. Невправимость грыжи
4. Плотная консистенция грыжевого выпячивания
5. Положительный симптом "кашлевого толчка"
Выберите правильную комбинацию ответов:
4. У больного с ущемленной паховой грыжей при транспортировке в хирургическое отделение произошло самопроизвольное вправление грыжевого содержимого. Ваша дальнейшая тактика?
1. Экстренная операция
2. Отказать в госпитализации, операция в плановом порядке
3. Экстренная лапароскопия
4. Показано динамическое наблюдение за больным
5. Все ответы неправильные
5. Скользящая грыжа - это:
1. Когда грыжевое содержимое проходит через лакунарную связку
2. Когда содержимым грыжевого мешка является Меккелев дивертикул
3. Когда одной из стенок грыжевого мешка является мочевой пузырь
4. Когда содержимым грыжевого мешка является червеобразный отросток
5. Все перечисленное неверно
6. Операция при ущемленной паховой грыже состоит в следующем:
1. Операция проводится под эндотрахеальньм наркозом
2. Кожный разрез проводится параллельно и несколько выше пупартовой связки
3. Одним из первых этапов операции является рассечение грыжевых ворот, а затем
вскрывается грыжевой мешок
4. Одним из первых этапов операции является вскрытие грыжевого мешка, а затем рассекают наружное паховое кольцо
5. Первоначально производят срединную лапаротомию
Укажите правильное сочетание ответов:
д) Все вышеперечисленное неверно
7. Грыжа, при которой ущемляется только часть стенки кишки, называется:
8. Выберите основной признак скользящей грыжи:
1. Выходит в поясничной области
2. Выходит между мышцами
3. Одной из стенок грыжевого мешка является забрюшинно расположенный
4. Выходит через лакунарную связку
5. Стенкой грыжевого мешка является париетальная брюшина
9. Ущемленную бедренную грыжу нужно дифференцировать с заболеваниями:
1. Паховым лимфаденитом
2. Бедренным лимфаденитом
3. Холодным туберкулезным натечным абсцессом
4. Ущемленной паховой грыжей
5. Тромбофлебитом варикозного узла в области устья большой подкожной вены
Укажите лучшее сочетание ответов:
а) 1,2,3 б) 2,3,4 в) 2,4,5 г) 1,2,5
д) Все ответы правильные
10. Во время операции по поводу ущемленной грыжи при вскрытии грыжевого мешка содержимого в нем не обнаружено. Стенка мешка отечна, гиперемирована. В нем 40 мл воспалительного экссудата. Укажите вид ущемления:
3. Ложное ущемление
4. Ретроградное ущемление
5. Грыжа Рихтера
11. При определении жизнеспособности ущемленной петли кишки следует ориентироваться на:
2. Наличие перистальтики
3. Пульсацию сосудов брыжейки
4. Наличие выпота в брюшной полости
5. Наличие странгуляционных борозд
Выберите правильное сочетание ответов:
а) 2,3 б) 2 в) 2,4,5 г) 1,3,5
12. При осмотре в приемном отделении больного с ущемленной паховой грыжей, давностью ущемления 2 часа, произошло самопроизвольное вправление грыжевого содержимого. Ваша лечебная тактика?
1. Наблюдение за больным в условиях стационара
2. Экстренное грыжесечение
3. Больной может быть отпущен домой
4. Лапаротомия с ревизией кишечника и грыжесечение
5. Экстренная лапароскопия
13. Укажите операцию, которую нужно вьполнить больной с флегмоной грыжевого мешка при ущемленной пупочной грыже:
1. Операция Лексера
2. Операция Мейо
3. Вскрытие и дренирование флегмоны
4. Операция Грекова
5. Операция Сапежко
14. При ревизии кишечной петли после устранения ущемления и оживления
ее установлено, что кишка розового цвета. Укажите еще два обязательных признака жизнеспособности кишки:
1. Отсутствие странгуляционной борозды
2. Наличие пульсации артерий брыжеечного края кишки
3. Отсутствие газа в просвете кишки
4. Наличие перистальтики кишки
5. Отсутствие налета фибрина на серозном покрове кишки
Выберите правильную комбинацию ответов:
15. У больного, 26 лет, во время операции по поводу паховой грыжи обнаружено: грыжевой мешок размерами 6х8см, при вскрытии его содержимым является прядь сальника и яичко. С каким видом грыжи встретился хирург?
1. Врожденной паховой грыжей
2. Прямой паховой грыжей
3. Косой паховой грыжей
4. Грыжей Литтре
5. Косой паховой грыжей в сочетании с фуникулоцеле
16. Грыжа передней брюшной стенки отличается от эвентрации следующими признаками:
1. Наличием врожденного или приобретенного дефекта в мышечноапоневротической структуре брюшной стенки
2. Выхождением из грыжевых ворот только грыжевого мешка
3. Наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого
4. Эвентрация возникает только у пожилых людей
5. Грыжевым содержимым являются только петли кишок
17. Признаками ущемления наружной брюшной грыжи являются:
1. Резкая боль в области грыжевого выпячивания
2. Невправимость грыжевого выпячивания
3. Болезненность и напряжение грыжевого выпячивания
4. Высокий тимпанит над грыжевым выпячиванием
5. Положительный симптом "кашлевого толчка"
Выберите правильное сочетание ответов:
б) 2,3,4 в) 1,2,5 г) 3,4,5 д) 1,4,5
18. Невправимость грыжи зависит от:
1. Спаек между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой мешка
2. Спаек между вышедшими в грыжевой мешок петлями кишечника
3. Спаек между грыжевым мешком и окружающими его тканями
4. Несоответствия вышедших в грыжевой мешок органов размеру грыжевых ворот
Выберите правильную комбинацию ответов:
19. Назовите факторы, способствующие образованию послеоперационных грыж?
1. Нагноение раны
2. Парез кишечника в послеоперационном периоде
3. Тампонада раны
4. Нарушение иннервации брюшных мышц
5.Раннее вставание с постели после операции
Выберите правильную комбинацию ответов:
а) 1,2 б) 1,3,4 в) 3,5 г) 1,2,3
20. При флегмоне грыжевого мешка показано:
1. Консервативное лечение: холод, голод, антибактериальная терапия
2. Вскрытие флегмоны
3. Дренирование флегмоны двухпросветным дренажом с активной аспирацией
4. Интубация кишечника зондом типа Миллера-Эббота
5. Операция: лапаротомия, ликвидация кишечной непроходимости, иссечение единым блоком грыжевого мешка с некротизированными петлями кишечника
21. Для послеоперационной вентральной грыжи характерно:
2. Широкие грыжевые ворота
3. Плотные края грыжевых ворот
4. Болезненность грыжевого выпячивания
5. Многокамерность грыжевого мешка
Выберите правильную комбинацию ответов:
а) 1,2,3 б) 2,3,4 в) 3,4,5
д) Правильной комбинации нет
22. В ходе операции по поводу ущемленной грыжи после вскрытия грыжевого мешка обнаружены две петли тонкой кишки. О каком виде ущемления идет речь?
3. Узлообразовании в грыжевом мешке
4. Ущемлении 2 петель кишки
5. Ни о чем из вышеназванного
23. Рихтеровским называется ущемление:
2. Сигмовидной кишки в скользящей грыже
3. Желудка в диафрагмальной грыже
4. Меккелева дивертикула
5. Червеобразного отростка
24. При ущемленной абдоминальной грыже независимо от состояния больного показано:
1. Спазмолитики и теплая ванна
3. Антибиотики и строгий постельный режим
4. Обзорная рентгенография брюшной полости
5. Экстренная операция
25. При ущемлении грыжи у больного с острым инфарктом миокарда показано:
1. Наблюдение, холод на живот
2. Вправление грыжи
3. Введение спазмолитиков
4. Положение Тренделенбурга
5. Экстренная операция
26. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать:
1. С ущемленной паховой грыжей
2. С острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки
3. С острым лимфаденитом
4. Со всеми перечисленными заболеваниями
27. Невправлимость грыжи является следствием:
1. Спаек между вышедшими В грыжевой мешок органами и стенкой мешка
2. Спаек между вышедшими в грыжевой мешок петлями кишечника
3. Рубцового процесса между грыжевым мешком и окружающими его тканями
4. Несоответствия вышедших в грыжевой мешок органов размеру грыжевых ворот
5. Всего перечисленного
28. Первоочередным мероприятием при ущемленной паховой грыже является:
2. Вправление грыжи
3. Экстренная операция
4. Спазмолитики для облегчения вправления грыжи
5. Анальгетики перед вправлением грыжи
29. Для ущемления грыжи не характерно наличие:
1. Резких болей в области грыжи
2. Внезапного развития заболевания
3. Положительного кашлевого толчка
4. Быстрого развития разлитого перитонита
5. Невправимости грыжи
30. Показанием к экстренной операции при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи является:
1. Наличие грыжевого выпячивания
2. Появление перитонеальных признаков
3. Повышение температуры
4. Дизурические явления
5. Сам факт самопроизвольного вправления
31. Больному с ущемленной грыжей перед операцией проводят:
1. Паранефральную блокаду
2. Очистительную клизму
3. Блокаду семенного канатика
4. Бритье в области операции
5. Промывание желудка
32. Тимпанический звук над грыжевым выпячиванием позволяет заподозрить ущемление:
1. Большого сальника
2. Мочевого пузыря
3. Семенного канатика
4. Петли кишечника
5. Червеобразного отростка
33. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают:
1. С вскрытия флегмоны
2. Со срединной лапаротомии
3. С выделения грыжевого мешка из окружающих тканей
4. С пункции грыжевого мешка
5. С одновременной операции из двух доступов
34. При резекции приводящего отдела ущемленной кишки отступают:
35. О жизнеспособности ущемленной кишки говорит:
1. Отсутствие выпота в брюшной полости
2. Наличие в просвете кишки жидкости
3. Состояние отводящей петли кишки
4. Размеры приводящей петли кишки
5. Наличие перистальтики кишки
36. Чаще всего при паховой грыже ущемляется:
1. Большой сальник
3. Толстая кишка
4. Мочевой пузырь
5. Околопузырная клетчатка
37. Какие из перечисленных органов могут быть стенкой грыжевого мешка при скользящей паховой грыже справа?
3. Мочевой пузырь
5. Левый яичник с маточной трубой
Укажите правильные сочетания:
д) Все правильно
38. Больная, 60 лет, поступила с болями в верхней трети правого бедра и пальпируемым там опухолевым образованием, температурой до 38°С через 24 часа
с момента заболевания. Предположена ущемленная бедренная грыжа. С какими заболеваниями следует дифференцировать бедренную грыжу?
1. С кистой правого яичника
2. С бедренным лимфаденитом
3. С аневризмой бедренной артерии
4. С метастазами рака желудка
5. С тромбофлебитом в устье большой подкожной вены бедра
Укажите правильные сочетания:
а) 1,2,3 б) 2,3,4 в) 3,4,5
39. Какой вид острой кишечной непроходимости вызывает ретроградное ущемление тонкой кишки?
5. Смешанную (обтурация + странгуляция)
40. Какие из перечисленных признаков характерны для ущемленной паховой
1. Свободный газ в брюшной полости
2. Внезапная боль в области грыжевого выпячивания
3. Невправимость грыжи
4. Флегмона грыжевого мешка
5. Положительный симптом " кашлевого толчка"
Укажите правильные сочетания:
а) 1,2,3 6) 1,4,5 в) 2,4,5
41. Больной, 70 лет, обратился с ущемленной паховой грыжей, вызвал терапевта на дом. Давность ущемления 10 часов. Имеются признаки кишечной непроходимости, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием. Действия врача обследовавшего больного?
1. Вправление грыжи
2. Вправление грыжи после инъекции наркотиков
3. Холод на область грыжи, анальгетики, антибиотики
4. Экстренная госпитализация в хирургический стационар
5. Направление на консультацию к хирургу
42. Больной с ущемленной пахово-мошоночной грыжей поступил на 3 сутки от начал заболевания. Температура до 39°С, гиперемия, инфильтрация и отек грыжевого мешка. Какое осложнение наблюдается у больного?
1. Острая кишечная непроходимость
3. Флегмона грыжевого мешка
5. Водянка яичка
43. Укажите характерные симптомы ущемления в грыже мочевого пузыря:
1. Боли в области грыжевого выпячивания
3. Задержка стула и газов
4. Дизурия, гематурия
44. Какие осложнения грыжи могут наблюдаться у больного 80 лет с левосторонней пахово-мошоночной грыжей при постоянном ношении бандажа?
1. Превращение вправляемой грыжи в несправляемую
2. Ущемление грыжи
3. Трофические язвы на коже
4. Травматизация и атрофия тканей передней брюшной стенки
5. Лимфостаз нижних конечностей
Укажите правильные сочетания:
в) 2,3,4,5 г) 1,4,5 д) 1,2,3,5
45. Что такое Рихтеровское ущемление грыжи?
1. Ущемление кишечника в области дуоденально-тощекишечного мешка
Цели лечения
Устранение ущемления внутренних органов и его последствий, а также предотвращение повторного ущемления грыжи.
Показания к госпитализации
При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже при самопроизвольном вправлении грыжи, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемлённых грыж. Обезболивающие препараты, ванны, тепло или холод больным с ущемлёнными грыжами противопоказаны. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.
Хирургическое лечение
Многолетний опыт хирургии однозначно указывает на необходимость незамедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции - агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.
Иногда сами больные, обладающие некоторым опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемлённой грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления - одно из крайне тяжёлых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.
Варианты мнимого вправления
- В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемлённых органов из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
- Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлёнными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Известны случаи отрыва шейки грыжевого мешка от париетальной брюшины. При этом ущемлённые органы вправляют в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемлённого органа.
В сомнительных случаях (невправимая, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос необходимо решать в пользу экстренной операции.
При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию (обычно путём лапаротомии), а затем - герниопластику (если нет перитонита и состояние пациента позволяет её произвести).
Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции (проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность.
Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления - необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет болей и признаков интоксикации), больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования провести плановое грыжесечение. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.
Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемлённого органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Далее операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемлённой грыжи правилам.
Подготовка пациента перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемлённой грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.
Больные с длительным ущемлением, с симптомами выраженной системной воспалительной реакции и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 ч. Необходимые мероприятия можно провести в операционной, после чего начинают операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решают старший хирург и анестезиолог. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьёзной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2 ч после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность некроза кишки. Задержка операции за счёт расширения объёма обследования больного недопустима.
Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считают, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемлённой грыжи следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии либо комбинированному эндотрахеальному наркозу. Он настоятельно необходим при расширении объёма оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.
Экстренная операция при ущемлённой грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередная задача хирурга - быстро обнажить и зафиксировать ущемлённый орган для предотвращения его ускользания в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или тёмно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (например, петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота, ликвидируя тем самым ущемление. Это делают в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемлённый орган можно двумя способами. Рассечение апоневроза обычно начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот (рис. 49-3).
Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.
Возможен другой вариант, при котором хирург рассекает апоневроз в противоположном направлении: от неизменённого апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.
Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:
- цвету - нормальная кишечная стенка имеет розовую окраску;
- наличию перистальтики;
- пульсации артерий брыжейки, вовлечённой в странгуляцию.
Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две петли кишки или более, то необходимо извлечь, осмотреть и оценить жизнеспособность промежуточной петли, которая располагается в брюшной полости.
Если цвет кишечной петли не изменён, она перистальтирует и пульсация брыжеечных сосудов сохранена, её можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то необходимо резекцировать её в пределах здоровых тканей через герниолапаротомный доступ.
Кроме ущемлённой петли необходимо удалить 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении приводящий отдел кишки, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита. Выполняя резекцию, необходимо помнить, что в ущемлённой кишечной петле, прежде всего, страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние её с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.
Иногда сама по себе ущемлённая кишка вполне жизнеспособна, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению зон странгуляции узловыми серозно-мышечными швами при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.
При некрозе ущемлённого сальника его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового подвеска нарушается питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить её жизнеспособность.
Тактика хирурга при ущемлении других органов (фаллопиевой трубы, червеобразного отростка) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объём оперативного вмешательства и выполнять операцию Хартманна из дополнительного срединного лапаротомного доступа.
Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. Грыжевой мешок не иссекают при обширных грыжах, у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях его только перевязывают и пересекают у шейки, а внутреннюю поверхность смазывают спиртом для адгезии брюшинных листков.
Далее, в зависимости от разновидности грыжи, приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать более простые, малотравматичные способы герниопластики, которые не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. Разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургии их применяют редко, обычно у больных с ущемлёнными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные).
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больного и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие компартмент-синдрома и тяжёлой дыхательной недостаточности). При этом грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накладывают швы на брюшину и кожу.
Объём и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемлённой грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяют исходя из особенностей и тяжести этого патологического состояния. При необходимости расширения объёма хирургического вмешательства и эвакуации токсичного содержимого из приводящих отделов кишечника прибегают к выполнению срединной лапаротомии.
При ущемлённой грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, или выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.
При флегмоне грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под наркозом проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаян с грыжевыми воротами, что опасность его ускользания в брюшную полость практически отсутствует. В то же время гнойное воспаление в области грыжи создаёт опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом (со вскрытия грыжевого мешка).
Произведя лапаротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемлена кишка, то её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.
После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), отграничивая гнойник от брюшной полости. Далее ушивают лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот при этом не выполняют. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередная задача хирурга - сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно произвести позже в плановом порядке.
Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемлённой пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Читайте также: