Врожденный вывих тбс лечение

Врожденный вывих бедра относится к часто встречающимся патологиям опорно-двигательной системы. Раннее обнаружение и его своевременное лечение — важные задачи современной ортопедии. В основе профилактики инвалидности лежит проведение адекватной терапии сразу после диагностирования заболевания. Полное выздоровление без развития каких-либо осложнений возможно при лечении детей с первых дней жизни

Врожденный вывих обнаруживается у одного новорожденного из 7000 обследуемых. Девочки подвержены развитию внутриутробной аномалии в 5 раз чаще, чем мальчики. Двустороннее поражение тазобедренного сустава выявляется почти в два раза реже одностороннего.

Если врожденный вывих не диагностирован, или медицинская помощь не была оказана, то консервативная терапия не увенчается успехом. Избежать инвалидизации ребенка в этом случае можно только с помощью хирургической операции.

Характерные особенности патологии

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.

Анатомическими элементами тазобедренного сустава являются бедренная кость и вертлужная впадина тазовой кости, форма которой напоминает чашу. Ее поверхность выстлана эластичным, но прочным гиалиновым хрящом, выполняющим амортизирующую функцию. Эта соединительная ткань с упругим межклеточным веществом предназначена для удержания головки бедренной кости внутри сочленения, ограничения движений со слишком высокой амплитудой, способных повредить сочленение. Хрящевые ткани полностью покрывают головку кости бедра, обеспечивая ее плавное скольжение, возможность выдерживать серьезные нагрузки. Анатомические элементы тазобедренного сустава соединяет связка, снабженная множеством кровеносных сосудов, через которые в ткани поступают питательные вещества. В структуру тазобедренного сустава входит также:

• синовиальная сумка;
• мышечные волокна;
• внесуставные связки.

Такое сложное строение способствует надежному креплению головки бедренной кости, полноценному разгибанию и сгибанию сочленения. При дисплазии некоторые структуры развиваются неправильно, что становится причиной смещения головки бедра по отношению к ацетабулярной впадине, ее соскальзывания. Чаще при врожденном вывихе бедра у детей обнаруживаются такие анатомические дефекты:

• уплощение впадины, выравнивание ее поверхности, видоизменение чашеобразной формы;
• неполноценное строение хряща на краях впадины, его неспособность удерживать головку бедренной кости;
• анатомически неправильный угол, образованный головкой и шейкой бедра;
• чрезмерно удлиненные связки, их слабость, спровоцированная аномальным строением.

Любой дефект становится причиной вывихов, подвывихов бедренной головки. При его сочетании с плохо развитыми мышцами ситуация еще более усугубляется.

Причины и провоцирующие факторы

Почему возникает врожденный вывих тазобедренного сустава, ученые спорят до сих пор. Существуют различные версии развития патологии, но у каждой из них пока нет достаточно убедительной доказательной базы. Установлено, что примерно 2-3% аномалий являются тератогенными, то есть формируются на определенном этапе эмбриогенеза. Выдвинуто несколько теорий о том, что может служить анатомической предпосылкой к возникновению ортопедической патологии:

• преждевременные роды, спровоцированные нарушением кровообращения между плацентой и плодом;
• дефицит микроэлементов, жиро- и водорастворимых витаминов в организме женщины во время вынашивания ребенка;
• наследственная предрасположенность, гипермобильность суставов, вызванная особенностями биосинтеза коллагена;
• травмирование женщины во время беременности, воздействие на нее радиационного излучения, тяжелых металлов, кислот, щелочей и других химикатов;
• травмирование новорожденного во время его прохождения по родовым путям;
• нарушения правильного развития и функционирования отдельных органов и систем плода из-за неполноценной трофики тканей;
• резкие колебания гормонального фона, недостаточная или избыточная выработка гормонов, которые влияют на продуцирование клеток костных и хрящевых тканей;
• прием женщиной фармакологических препаратов различных групп, особенно в первом триместре, когда у плода формируются основные органы всех систем жизнедеятельности.

Все эти факторы становятся причиной свободного выпадения бедренной кости из ацетабулярной впадины при определенном движении. Врожденный вывих тазобедренного сустава следует дифференцировать от приобретенной патологии, обычно возникающей в результате травмирования или развития костных и суставных заболеваний.

Классификация

Врожденному вывиху бедра у новорожденных предшествует дисплазия. Таким термином обозначаются последствия нарушения формирования отдельных частей, органов или тканей после рождения или в период эмбрионального развития. Дисплазия — это анатомическая предпосылка к вывиху, который пока не произошел, так как формы соприкасающихся суставных поверхностей соответствуют друг другу. Симптоматика патологии отсутствует, а диагностировать изменения в тканях можно только с помощью инструментальных исследований (УЗИ, рентгенография). Наличие клинической картины характерно для таких стадий заболевания:

• предвывих. Тазобедренное сочленение полностью сформировано, но головка бедренной кости периодически смещается. Она самостоятельно возвращается в анатомически правильное положение, но при отсутствии врачебного вмешательства патологическое состояние прогрессирует;
  
• подвывих. Поверхности элементов тазобедренного сустава изменены, а их соотношение нарушено. Головка бедренной кости расположена не в самой ацетабулярной впадине, а у ее наружного края. Любое пассивное или активное движение может спровоцировать вывих;
  
• вывих. Изменения затронули суставную впадину, головку и шейку бедра. Суставные поверхности сильно смещены по отношению друг к другу. Головка бедренной кости расположена над впадиной.
  

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

При выборе метода терапии обязательно учитывается участок расположения анатомического дефекта. При дисплазии вертлужной впадины он локализован в ацетабулярной врезке. Аномалия обнаруживается и на головке бедра.

Клиническая картина

Признаки врожденного вывиха бедра не являются специфическими. Даже опытный ортопед не диагностирует заболевание только после осмотра пациента. На патологию может указывать разная длина ног из-за смещения головки бедренной кости. Для ее обнаружения детский ортопед укладывает новорожденного на горизонтальную поверхность и сгибает ноги в коленях, располагая пятки на одном уровне. Если одно колено выше другого, то ребенку показано дальнейшая инструментальная диагностика. Для патологии характерны такие клинические проявления:

• ассиметричное расположение ягодичных и ножных складок. Для осмотра врач укладывает новорожденного сначала на спину, затем переворачивает на живот. При нарушении ассиметричного расположения складок и их неодинаковой глубине существует высокая вероятность дисплазии. Этот симптом также неспецифичен, а иногда вообще является анатомической особенностью. У крупных младенцев на теле всегда много складок, что несколько затрудняет диагностику. К тому же иногда подкожная жировая клетчатка развивается неравномерно, и впоследствии ее распределение нормализуется (обычно через 2-3 месяца);
• объективный признак заболевания — резкий, немного приглушенный щелчок. Этот симптом проявляется в положении лежа на спине с разведенными ногами. Характерный щелчок слышится при отведении поврежденной конечности в сторону. Причина его возникновения — вправление бедренной кости в вертлужную впадину, принятие тазобедренным суставом анатомически правильного положения. Щелчок сопровождает и обратный процесс, когда ребенок совершает пассивное или активное движение, и головка ведра выскальзывает из вертлужной впадины. По достижении детьми 2-3 месяцев этот симптом утрачивает свою информативность;
• у детей с врожденным вывихом бедренного сустава после 2 недель жизни возникает ограничение при попытке отвести ногу в сторону. У новорожденного связки и сухожилия эластичные, поэтому в норме можно отвести его конечности таким образом, чтобы они легли на поверхность. При повреждении сочленения отведение ограничено. Иногда наблюдается псевдоограничение, особенно при обследовании грудничков до 4 месяцев. Оно происходит за счет возникновения физиологического гипертонуса, также требующего коррекции, но не столь опасного, как вывих.

Диагностирование

Помимо клинического обследования для выставления диагноза проводятся инструментальные исследования. Несмотря на информативность рентгенографии при выявлении патологий опорно-двигательного аппарата, новорожденным показано УЗИ. Во-первых, оно абсолютно безопасно, так как не возникает лучевая нагрузка на организм. Во-вторых, при проведении УЗИ можно с максимальной достоверностью оценить состояние всех соединительнотканных структур. На полученных изображениях хорошо визуализируются костная крыша, расположение хрящевого выступа, локализация костной головки. Результаты интерпретируют с помощью специальных таблиц, а критерием оценки служит угол наклона ацетабулярной впадины.

Рентгенография показана с 6 месяцев, когда начинают окостеневать анатомические структуры. При постанове диагноза также рассчитывается угол наклона впадины. Используя рентгенологические снимки, можно оценить степень смещения головки бедра, обнаружить запаздывание ее окостенения.

Основные методы терапии

Лечение врожденного вывиха бедра проводится консервативными и оперативными методами. При обнаружении патологии в терапии используются шины для полной иммобилизации конечности. Ортопедическое приспособление накладывается при отведении и сгибании тазобедренного, коленного сочленений. Головка бедренной кости сопоставляется с впадиной, а это позволяет суставу правильно формироваться, развиваться. Лечение, проведенное новорожденному сразу после выявления патологии, практически всегда бывает успешным.

Своевременной считается терапия детей до 3 месяцев. По мере окостенения тканей вероятность благоприятного исхода консервативного лечения снижается. Но при сочетании определенных факторов с помощью наложения шины возможно полное выздоровление ребенка старше 12 месяцев.

Хирургическая операция также проводится сразу после диагностирования. Ортопеды настаивают на вмешательстве до пятилетнего возраста ребенка. Детям до 13-14 лет показано внутрисуставное хирургическое вмешательство с углублением ацетабулярной впадины. При оперировании подростков и взрослых внесуставным методом создается хрящевой ободок. Если врожденный вывих диагностирован поздно, осложнен нарушениями функционирования сустава, то проводится эндопротезирование.

Последствиями нелеченного врожденного вывиха бедра у взрослых становятся ранние диспластические коксартрозы. Патология проявляется обычно после 25 лет болевым синдромом, тугоподвижностью тазобедренного сустава, нередко приводит к потере работоспособности. Избежать такого развития событий позволяет только обследование новорожденного детским ортопедом, незамедлительно проведенная терапия.

Врожденный вывих бедра – тяжелое состояние недоразвития тазобедренного сустава, приводящее при отсутствии своевременного комплексного лечения к инвалидизации ребенка.

В основе патологии лежит дисплазия (неправильное развитие) костной и хрящевой ткани в области тазобедренного сочленения, которая приводит к несоответствию друг другу суставных поверхностей.

Смещение бедра необходимо лечить вовремя, еще у новорожденного ребенка. Это поможет предотвратить тяжелые последствия дисплазии во взрослом возрасте.

Причины

В развитии дисплазии тазобедренного сустава играют роль несколько факторов и зачастую невозможно выявить точную причину заболевания. Необходимо соблюдать рекомендации врача акушера-гинеколога в течение периода беременности, чтобы не допустить возникновение патологии.

Появлению врожденного вывиха способствуют:

1. Наследственный фактор. Вероятность дисплазии увеличивается, если случаи заболевания были у одного из родителей или близких родственников.
2. Гормональные и обменные заболевания матери во время беременности: дефицит гормонов приводит к нарушению формирования плаценты и недостаточному поступлению питательных веществ в организм плода.
3. Гипокальциемия – состояние организма беременной женщины, когда в крови имеется недостаточное содержание кальция, обеспечивающего в норме формирование скелета ребенка. Патология при своевременном обнаружении легко компенсируется изменением диеты, приемом витаминов и микроэлементов.
4. Акушерская патология: тазовое предлежание, крупные размеры плода, маловодие. При этих состояниях формируется несоответствие между потребностями ребенка в питательных веществах и их доставкой, а нарушение анатомического положение плода приводит к неправильному формированию суставов.
5. Патология полости матки – спайки, опухоли снижают объем полости, приводят к недостаточной подвижности тазобедренных суставов, сдавливают несформированные ткани.
6. Общая гипотрофия – недостаточная сформированность тканей и органов ребенка к моменту родов.

У взрослых вывих в суставе возникает под действием других причин и требует других методов лечения.

Механизм развития

Под действием перечисленных факторов происходит смещение головки бедренной кости относительно суставной впадины костного таза. Связки сустава не могут удержать составляющие в физиологическом положении.

При движениях возникает соскальзывание одной суставной поверхности относительно другой. Процесс проходит несколько стадий и встречается в следующих вариантах:

1. Предвывих – головка бедра находится в вертлужной впадине, но имеется недостаточное развитие элементов сочленения. При нормальном росте ребенка предвывих может быть бессимптомным, формирование сустава завершится самостоятельно с возрастом.
2. Подвывих тазобедренного сустава – состояние, при котором головка бедренной кости выходит из суставной впадины. Врачи называют патологию термином латеропозиция, что означает отклонение бедра от таза кнаружи. При проведении тестов, значительном объеме движений ножка выскальзывает из полости вертлужной впадины.
3. Врожденный вывих – полное несоответствие суставных поверхностей из-за неправильного положения или недоразвития отдельных элементов. Тяжело поддается консервативному лечению, часто требует хирургического вмешательства.

Вне зависимости от предполагаемого варианта патологии, требуется полноценная диагностика на основании клинической картины заболевания и рентгенологических данных.

Симптоматика

Выраженность проявлений болезни зависит не только от стадии заболевания, но и от возраста ребенка. Предвывих может вообще не проявлять себя до значительной нагрузки на пораженную конечность, так как смещение не выражено – это затрудняет диагностику патологии у новорожденных.

В разные периоды развития детей выявляются характерные признаки дисплазии тазобедренного сустава.

У детей после рождения клиническая картина неяркая даже при второй стадии болезни. Мышечный аппарат ещё не пострадал, контрактура не наблюдается. При сравнении больной и здоровой конечности у новорожденных различия неявные.

При пассивных движениях ножек в тазобедренном суставе врач педиатр или неонатолог обнаруживает симптом соскальзывания головки бедренной кости.

Это значит, что при отведении конечности внутрь происходит её выпадение из впадины сустава. Головка снова входит в углубление при тяге ножки кнаружи от срединной линии. Этот признак является явным симптомом недоразвития сочленения у новорожденных детей.

В течение первых месяцев жизни ребенка симптоматика болезни прогрессирует, и обнаружение патологии требует меньших диагностических усилий. Однако лечение требует более инвазивных (травмирующих) методов.

В дополнение к симптому соскальзывания появляются следующие признаки:

1. Ограничение движения нижней конечности кнаружи. В норме амплитуда движений при отведении ножки от средней линии составляет около 80° в ранний период жизни и уменьшается до 50° к девяти месяцам.
2. Асимметрия кожных складок ягодичной области. Если ребенка положить на живот, наблюдается неправильное положение ягодично-бедренных и коленных складок на пораженной конечности.
3. Поворот ноги кнаружи. При активных движениях ребенка происходит непроизвольное вывихивание конечности из сустава, и ножка оказывается в положении наружного отведения.
4. После второго месяца становится заметным укорочение больной конечности относительно здоровой.

Такие признаки должны побудить взрослых как можно скорее обратиться к врачу.

Дети с врожденным вывихом бедра труднее переносят нагрузки на нижнюю конечность, они начинают ходить гораздо позже, чем здоровые сверстники.

Изменения походки зависят от тяжести и локализации повреждений. Если поражен только один сустав, наблюдается неустойчивость движений, хромота. При двусторонней патологии больные дети передвигаются, переваливаясь с ноги на ногу.

Если ребенок встанет только на больную ногу и попытается согнуть её в коленном и тазобедренном суставах, произойдет наклон туловища в сторону здоровой конечности.

У взрослых людей при не вылеченной патологии имеются стойкие нарушения походки и объёма движений в суставе.

Диагностика

При малейших подозрениях на дисплазию тазобедренного сустава необходимо обратиться к педиатру. В случае необходимости врач направляет детей к травматологу или детскому хирургу, который проведет комплекс необходимых исследований.

Основным методом диагностики врожденного вывиха тазобедренных суставов является рентгенография. Процедура несет определенный вред для новорожденных, но её применение обязательно для точной диагностики. Исследование определяет специальные рентгенологические симптомы, которые указывают на патологию:

• Ацетабулярный угол.
• Скошенность вертлужной впадины.
• Смещение бедра кверху.
• Позднее окостенение бедра и таза.
• Линия Шентона.

Ряд симптомов можно обнаружить после года жизни, когда вывих тазобедренного сустава приводит к анатомически неправильной позиции костных структур. К таким признакам относится положение бедра в позиции смещения, уменьшение головки бедра, её отклонение вперед, уплощенная вертлужная впадина и другие. У новорожденных рентген указывает только на косвенные симптомы дисплазии.

Рентгенография подтверждает диагноз в большинстве случаев, но для полноценного обследования ребенка могут понадобиться вспомогательные диагностические процедуры, которые укажут на поражение окружающих тканей и других органов опорно-двигательной системы.

В качестве вспомогательных методов исследования, дополняющих диагноз, проводятся:

1. Магнитно-резонансная томография – указывает на вовлеченность в патологический процесс хрящевых и связочных структур. Дорогостоящая, но высокоинформативная методика.
2. Ультразвуковое исследование сустава – покажет наличие воспалительных поражений, может использоваться как безопасный и быстрый метод у новорожденных для контроля состояния.
3. Рентгенография кистей рук – используется для оценки формирования костной ткани. Ядра окостенения на кисти указывают на костный возраст ребенка, состояние его минерального обмена.

Лечение

Как и диагностика, терапия дисплазии сустава зависит от стадии заболевания и возраста ребенка. У новорожденных хирургическое лечение противопоказано, так как риск от операции слишком велик. Смещение головки бедра может корригироваться с помощью консервативных и оперативных методик лечения.

Консервативное лечение

Производится путем вытяжения конечности с ее отведением наружу. Другим способом устранения смещения является закрытое вправление вывиха, которое производится под общим наркозом.

После проведенной репозиции сустав закрепляется в гипсовой повязке на срок до 6 месяцев. Иммобилизация производится в различных положениях в зависимости от степени дисплазии.

Если у детей первых дней жизни устанавливается диагноз дисплазии тазобедренного сустава, к лечению прибегают не дожидаясь результатов диагностических исследований. Обычно в этом возрасте наблюдают развитие предвывиха, который хорошо поддается коррекции.

У новорожденных поражённую конечность укладывают в положение отведения от срединной линии, в такой позе нога удерживается до появления положительной динамики. Для создания заданной позы используются подушки и пеленки в форме буквы Т.

Мышцы бедра и тазового пояса постепенно расслабляются, после чего врач-травматолог устанавливает конечность в правильном положении относительно вертлужной впадины.

Вспомогательным методом является использование специальных шин, корсетных и бандажных устройств, преследующих ту же цель. В случае предвывиха симптомы самостоятельно регрессируют и дополнительное лечение не требуется.

Основной целью терапии является поддержание правильных соотношений между головкой бедра и впадиной тазовой кости. Лечение проводят в основном консервативно, используя специальные шины.

Отведение бедра также достигается постепенно с помощью гимнастики и бандажных конструкций. Иммобилизация в этот период жизни может привести к мышечной контрактуре, поэтому рекомендуются дозированные и правильные лечебные упражнения.

Если за время лечения оказанных мероприятий было недостаточно для устранения симптоматики заболевания, после 6–12 месяцев решают вопрос о выборе метода лечения. К хирургическому вмешательству прибегают при неэффективности других способов.

Такой вид лечения возможен при возрасте ребенка старше 1 года. Хирургическое вмешательство – крайняя мера, которая наиболее часто применяется при поздней диагностике заболевания, когда ребенок уже начал ходить. Способы оперативного лечения:

1. Открытое вправление с углублением суставной поверхности, пластикой головки бедра – техника, применяемая для полного восстановления функции сочленения.
2. Артродез тазобедренного сустава – замыкание сочленения без возможности движений. Применяется при невозможности выполнения других методик. В детской травматологии показания сведены к минимуму.
3. Внесуставные операции реконструктивного характера. Включают реконструкцию шейки бедра, остеотомию, восстановление вертлужной впадины. Эти методы необходимы, когда вправление было достигнуто, но полный объем движений не достигнут по причине сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата.

Вывих тазобедренного сустава – тяжелая инвалидизирующая патология, которая требует ранней диагностики и лечения. Последствий для ребенка можно избежать, вовремя обратившись к квалифицированному специалисту.

Вывих тазобедренного сустава — относительно частая врожденная травма, которая наблюдается почти у 0.5% младенцев. При этом статистика показывает, что девочки с этой патологией рождаются на свет в пять-семь раз чаще, чем мальчики. Вывих тазобедренного сустава у взрослых чаще происходит из-за травмы: типичный случай — в момент столкновения при ДТП, когда согнутое колено ударяется о кресло или приборную панель автомобиля. Передаваемое в бедренную кость усилие смещает ее в заднем направлении. Также возможны вывихи или переломы ТБС (либо вставленного протеза) при падении, особенно в пожилом возрасте.

Вывих и подвывих тазобедренного сустава у детей

Причиной аномального вывиха/подвывиха у новорожденного может быть неправильная закладка ТБС еще в эмбриональном периоде.

Однако подлинные причины этого порока развития пока не установлены. В результате дисплазии тазобедренный сустав формируется недоразвитым:

• вертлужная впадина неглубокая, и головка бедра может выходить из нее;
• возможны также нарушения в проксимальных отделах бедра, что чаще всего проявляется в увеличенном шейно-диафизном угле;
• из-за изменения анатомических углов осей сочлененных костей происходят ротации ТБС.

Возможны у детей также не врожденные, а патологические вывихи, причины которому:

• инфекционный коксит (способствовать ему может сепсис, развивающийся в крови младенца из-за попадания инфекции через незаживший пупок);
• полиомиелит;
• опухоли.

При смещении головки бедренной кости (ГБК) наблюдаются следующие симптомы:

• укорочение больной конечности;
• появление на ней множественных глубоких складок (на здоровом бедре они менее выражены);
• ротация вывихнутого бедра внутрь;
• развитие хромоты и косолапости;
• тупые ноющие боли;
• атрофирование мышц с патологической стороны.

Основные методы диагностирования вывихов ТБС — рентгенография и функциональные тесты.

• растяжение суставной капсулы (она начинает напоминать по форме песочные часы);
• заполнение вертлужной впадины увеличенной связкой и жиром;
• частичный или полный выход ГБК из вертлужной впадины): при частичном выскальзывании головки диагностируют подвывих ТБС, при полном — вывих.

При диагностике вывиха бедра травматолог проверяет симптом Маркса:

Если бедро новорожденного отвести в сторону и надавить на него вдоль его оси, то раздастся щелчок — этот звук говорит о том, что бедренная головка встала на место, то есть произошло вправление. При противоположном движении — приведении, бедренная кость, как правило, вновь выходит из вертлужной впадины.

Лечение врожденного подвывиха у детей

Сегодня к проблемам детских врожденных вывихов относятся очень бережно: так, травматологи отказались от насильственного вправления, осуществляемого под наркозом (метод Лоренца), потому что эта мера часто приводила к развитию некроза в ТБС у детей. Не приветствуется также и ранняя остеотомия на тазовой кости.

В настоящее время стандартом, принятым в детской ортопедии, является консервативное лечение ребенка до полутора лет при помощи функциональных ортопедических шин или вытяжение лейкопластырной тягой. Данные приспособления хороши тем, что не ограничивают полностью подвижность тазобедренного сустава и в то же время его стабилизируют.

• Вначале проводят подготовительный этап — лечебную физкультуру, предназначенную для того, чтобы подготовить тазобедренные мышцы, особенно приводящие, создавая в них растягивающие усилия.
• После это приступают к шинированию — между ногами малыша устанавливается своеобразная гибкая распорка, которая препятствует приведению бедер и смещению бедренной головки. (Существуют разные конструкции таких шин и приспособлений: стремена Павлика, шины Виленского, Волкова ).
• Ортопедические средства позволяют осуществлять постепенное разведение бедренных костей ребенка.
• Если лечение при помощи шин не привело к результатам, то прибегают к вытяжению пластырными тягами, которое проводят от полутора до трех месяцев, а иногда даже и больше.
• Вытяжение прекращают, когда рентген покажет близкое нахождение головки бедра возле впадины — это сигнал к тому, что бедренную кость можно вправить. Ортопед производит аккуратное ручное вправление.

В раннем детском возрасте применяют открытое вправление без реконструкции вертлужной впадины, даже если она уплощена: впадину просто освобождают от связки и жирового тела. Дело в том, что опыт реконструктивных операций на тазовой кости у новорожденных оказался плачевным: суставная поверхность ГБК, в результате трения о подвергшуюся резекции вертлужную впадину, быстро изнашивалась, что приводило к раннему развитию артроза.

Позднее у детей и взрослых применяют:

• реконструктивные операции (иногда с использование аутотрансплантатов и аллотрансплантатов);
• комбинированный способ (открытое вправление + реконструкция области подвздошной кости);
• паллиативные операции.

До восьмилетнего возраста у детей очень хорошо себя показала капсульная артропластика Кодивилла. Суть ее в следующем:

• Хирург отделяет капсулу и удаляет часть ее слоя, чтобы она стала тоньше, оставляя часть фиброзных волокон. Затем капсулой обматывают головку бедра и вставляют ее во впадину так, чтобы фиброзная ткань пристала к ее поверхности.
• Российский ученый Волков внес дополнение в артропластику Кодивилла в виде дополнительной прокладки, сделанной из амниотической оболочки.

При увеличении угла между головкой, ее шейкой и мыщелками бедренной кости (признак антеторсии ГБК) проводится до 8 лет поперечная межвертельная остеотомия с коррекцией головки, если в этом есть необходимость.

Позднее 8 лет проводятся следующие операции:

• Горизонтальная остеотомия Киари (из проксимального фрагмента подвздошной кости делается своего рода крыша над головкой бедра). При наличии антеторсии ГБК операцию совмещают с межвертельной поперечной остеотомией.
• Операция Солтера — остеотомия подвздошной кости с использованием трансплантатов из гребня кости самого больного или донорских тканей.

На рисунке: Варианты остеотомии подвздошной кости

Целью паллиативных операций является сохранение опорных функций тазобедренного сустава и уменьшении боли. При этом часть двигательных функций ТБС утрачивается.

Применяются паллиативные операции как у детей, так и взрослых, в случае невозможности проведения другого лечения. В настоящее время чаще всего используют:

• Операцию Во — Лами по уменьшению антеторсии (в этих целях часть большого вертела низводят). После этих мер создается мышечное натяжение, что упрочняет ТБС.
• Артродез: головку бедра фиксируют, прикрепив ее к вертлужной впадине при помощи лопастных гвоздей или накостных пластинок.

Вывих тазобедренного сустава у взрослых

У взрослых, как было отмечено выше, чаще всего встречаются травматические вывихи, в большинстве случаев задние. Причиной служит ДТП, сильный удар или падение с большой высоты (а для стариков достаточно и высоты собственного тела). При травматическом смешении ГБК часто происходят и другие травмы:

• разрыв задней крестообразной связки;
• повреждение вертлужной впадины;
• перелом надколенника;
• защемление седалищного нерва

Велико и разнообразие симптомов, дополняемых этими повреждениями и осложнениями:

Характерные признаки вывиха:

• визуально укороченная конечность;
• нога, развернутая внутрь;
• острая боль при попытке опереться на бедро.

Дополнительные возможные симптомы:

• отечность колена;
• гематомы на поверхности бедра и голени;
• изменения чувствительности

Вправление вывиха ТБС у взрослых осуществляется с предварительной местной анестезией, применением седативных средств и мышечных релаксантов. Вправляют конечность разными лечебными методами в положении больного лежа на жесткой поверхности.

• Область таза фиксируют, а больную ногу сгибают под прямым углом.
• Врач производит вытяжение бедра и далее следующие действия: ротацию внутрь, в наружном направлении, отведение и разгибание бедра.
• Обычно после последней манипуляции бедро вправляется, что сопровождается щелчком.

Согнутую на угол 90 конечность вытягивают вдоль оси вверх.

• Области бедер фиксируют ремнями.
• ТБС сгибают под прямым углом и кладут бедро на колено врача.
• Затем травматолог поднимает ногу пациента вверх и прикладывает к бедру вертикальное усилие.

После того, как бедро вправлено, его иммобилизуют путем наложения гипсовой кокситной повязки или применяют скелетное вытяжение при помощи груза весом три — четыре кг, подвешенного к больной конечности.

Через три — четыре недели больному разрешают встать на костыли. Для скорого восстановления сустава рекомендуется ранняя реабилитация при помощи лечебной физкультуры. Полные нагрузки на ТБС разрешаются через полгода.

На рис.: ЛФК при вывихе ТБС

• Если вывих отягощен переломом вертлужной впадины, отломки фиксируют при помощи винтов и скелетного вытяжения длительностью до двух месяцев.
• При центральном вывихе бедра скелетное вытяжение проводится за бедренные мыщелки.
• При сложных вывихах возможно комбинированное вытяжение: и за мыщелки, и за большой вертел (вытяжение за вертел производится перпендикулярно оси бедра). Время вытяжения при этом может составить от двух до трех месяцев.

К хирургическому вмешательству (горизонтальной остеотомии подвздошной кости или артродезу) прибегают, если все ранее применяемые методики оказались безуспешными.

Такая проблема у взрослого скорее всего говорит о том, что при его рождении была вовремя не замечена врожденная дисплазия ТБС, и теперь его бедро находится все время в нестабильном состоянии. При врожденном подвывихе связки сустава ослаблены, поэтому даже если его и вправить, это ни к чему как правило не приводит — в процессе движения бедра головка вновь легко выходит из впадины.

Если у детей консервативное лечение врожденного подвывиха в раннем возрасте возможно, то у взрослого этот порок безоперационным методом уже неисправим. Чтобы его устранить, потребуется или корригирующая остеотомия, возможно с элементами реконструктивной пластики или паллиативная операция, то есть артродез, которая надежно зафиксирует сустав, но лишит его при этом полноценной функциональности.

Главная опасность при врожденном вывихе тазобедренного сустава заключена в том, что если его не начать своевременно лечить в самом раннем детском возрасте, то в нем очень быстро начинает развиваться остеонекроз, разрушающий головку бедра и вертлужную впадину. Кости при этом становятся хрупкими и ломкими.

Травматический вывих часто приводит к артрозной дисплазии ТБС и необходимости его замены эндопротезом.

При выявлении вывиха тазобедренного сустава, будь то у новорожденного или у взрослого, его нужно незамедлительно лечить. В этом случае прогноз благоприятен. Если лечение начинается поздно, то полное восстановление ТБС без всяких последствий вряд ли будет возможным.