Вторичная инфекция при антибиотикотерапии

Для определения тактики леченияв каждой конкретной клинической ситуации следует исходить из предполагаемого или выделенного возбудителя и его чувствительности к антимикробным химиотерапевтическим средствам (АМХТС), из степени тяжести процесса или степени опасности возможного осложнения, умения интерпретировать деление АМХТС по химическому строению, спектру и механизму антимикробного действия. Бактериальную природу воспаления можно заподозрить при наличии в анамнезе травмы (например, стоматологических вмешательств) с нарушением целостности тканей, по характерному виду первичного очага (гиперемия, отек, болезненность) и характеру экссудата (гной, детрит), наличию реакции регионарных лимфоузлов и симптомов общей интоксикации, а также нейтрофильного лейкоцитоза, часто с палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле и повышению СОЭ. Присутствие анаэробной флоры в очаге воспаления сопровождается неприятным, гнилостным запахом, наличием грязно-серого детрита (некротический стоматит Венсана, вызванный фузобактериями, периодонтальные осложнения пептострептококковой, энтерококковой или синегнойной этиологии, тяжелый энтероколит, вызванный клостридиями, при антибиотик-ассоциированной диарее). Для кандидоза слизистых оболочек типичным является появление белого творожистого, легко снимающегося налета на фоне ярко-красной, разрыхленной слизистой, жжение, болезненность во время еды.

Чувствительными к АМХТС считаются микроорганизмы, рост и размножение которых в крови и очагах воспаления прекращается при назначении средних терапевтических доз препарата. В начале лечения тяжелого острого инфекционного заболевания при неизвестном возбудителе после забора материала для микробиологического исследования целесообразно применять только максимальные дозы. По получении результата бакпосева и антибиотикограммы производят коррекцию терапии: если возбудитель чувствителен к антибиотику, можно перейти на среднюю терапевтическую дозу, если умеренно чувствительный, использовать только максимальную, и если нечувствительный, применение препарата нецелесообразно.

Стартовую терапию в тяжелых случаях проводят только бактерицидными АМХТС, вводя их в течение первых 2-4 суток внутривенно или внутримышечно с возможным переходом на пероральный прием этого же препарата при клинико-лабораторном улучшении (ступенчатая антибиотикотерапия). Последняя особенно широко применяется в стоматологии и оториноларигологии, так как позволяет, помимо улучшения качества жизни пациента, избежать постинъекционных осложнений (инфильтратов, гематом, абсцессов на местах инъекций, флебитов и сепсиса при длительной катетеризации вены) и получить фармакоэкономический эффект, связанный со стоимостью шприцев, инфузионных систем, труда медперсонала и пребывания больного в стационаре. Завершить лечение можно в амбулаторных условиях под контролем лечащего врача.

Комбинированная антибиотикотерапия показана: 1. С целью усиления противомикробного эффекта при очень тяжелом течении заболевания (одонтогенный остеомиелит, менингит, сепсис) до установления этиологического диагноза. 2. При полиэтиологичных инфекциях (несколько возбудителей с разной чувствительностью к АМХТС). 3. При инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов (нечувствительных или низкочувствительных к большинству АМХТС).

Составляя комбинацию, врач должен знать несколькоправил:

1. В большинстве случаев достаточно не более 2 антибиотиков. 2. При неизвестном возбудителе или полиэтиологической инфекции спектры антибиотиков должны дополнять друг друга, при известной чувствительности выделенного возбудителя он (возбудитель) должен входить в спектры обоих АМХТС комбинации. 3. Оба антибиотика комбинации должны иметь однотипный механизм действия (либо оба бактерицидные, либо оба бактериостатические), если бактерицидный антибиотик действует только на растущие или делящиеся бактерии). Комбинирование бета-лактамов, карбапенемов, гликопептидов с бактериостатиками, прекращающими деление микробов, приводит к снижению эффективности бактерицидных антибиотиков (антагонизм). 4. Нежелательно комбинирование АМХТС с однонаправленными побочными эффектами (возможно усиление токсичности). Категорически нельзя комбинировать между собой или назначать последовательными курсами 2 аминогликозида (интервал между их курсами должен быть не менее 2 недель) из-за опасности необратимого ототоксического действия.

Соблюдение определенных интервалов между введениями АМХТСдолжно быть аксиомой: их нельзя произвольно изменять, особенно для бактериостатиков, так как снижение концентрации в очаге инфекции сопровождается восстановлением жизнедеятельности бактерий. При назначении антибиотика не только указывают кратность введений, но, в соответствии с биоритмом бактерий и фармакокинетикой препарата, следует обозначать точное время (часы) введения.

Продолжительность курса терапии зависит от многих факторов. Бактерицидные антибиотики, действующие на фазу деления микробов, при условии чувствительности к ним возбудителя, применяются недолго: процесс деления микробов можно остановить в течение 4-5 дней. Бактериостатики - это препараты длительного использования для лечения хронических инфекций или для долечивания острых инфекций после отмены бактерицидного препарата. Рекомендуется продолжать антибиотикотерапию до полного клинического (общего и местного) и лабораторного улучшения - удовлетворительного самочувствия больного, 2-3 дней нормальной температуры тела, значительного уменьшения патологического отделяемого и удаления дренажей из раны. Забор материала для бактериологического контроля эффективности антибиотикотерапии с учетом постантибиотического действия проводится не ранее 48 часов после отменыантибиотика. Если в течение 2-3 суток клинического улучшения нет, антибиотик следует отменить, заменив другим, по возможности, из другой группы. Окончательное заключение об эффективности препарата можно сделать после значительного клинического улучшения и получения отрицательного результата контрольного бактериологического исследования.

Побочные эффекты антибиотикотерапии можно разделить на аллергические, токсические и биологические. Аллергические реакции могут быть местными (гиперемия и отечность, кожная сыпь и зуд) или общими (аллергический дерматит, отек Квинке, анафилактический шок). Для профилактики следует тщательно собирать аллергологический анамнез (не только в отношении медикаментозной, но и пищевой, бытовой, пыльцевой аллергии, а также аллергических заболеваний). При наличии аллергических симптомов в момент обследования или наличии поливалентной аллергии показано профилактическое назначение антигистаминных препаратов. Категорически нельзя назначать АМХТС, если в анамнезе была аллергическая реакция на любой компонент, входящий в его состав.
Возможные токсические осложнения указываются в аннотации к препарату или в фармакологических справочниках. Вероятность этих побочных эффектов возрастает при передозировке и длительных курсах, при заболевании органа-мишени токсического действия или при функциональной недостаточности органов, участвующих в элиминации антибиотика, так как создаются условия для его кумуляции. При печеночной недостаточности нельзя назначать в высоких дозах препараты, выводящиеся преимущественно с желчью. При почечной недостаточности выбор препарата, выводящегося с мочой, а также величина его дозы и режим применения определяются степенью снижения клубочковой фильтрации (чем ниже клиренс, тем меньше используемые суточные дозы и тем большие интервалы между введениями разовых доз, а некоторые АМХТС вообще противопоказаны). При необходимости во время курса приема антибиотика проводится лабораторный контроль состояния органов-мишеней токсического действия препарата.

АМХТС, противопоказанные детям: хлорамфеникол (левомицетин) до 1 года, а внутривенно - до 3 лет, рифампицин - до 5 лет, сульфаниламиды - до 1года, тетрациклины - до 8 лет, фуразолидон-до 1 мес., налидиксовая кислота - до 2 лет, фторхинолоны - до 16 лет, аминогликозиды кроме гентамицина, амикацина, нетилмицина - до 1 года.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Антибиотики являются в современном мире основными элементами при лечении комплексных заболеваний. Их задача – это борьба с патогенными микроорганизмами. Именно благодаря этим препаратам человек может бороться с огромным количеством инфекционных заболеваний, которые ранее были неизлечимы. За последние тридцать лет было выведено большое количество данных медикаментов, направленных на лечение большого спектра заболеваний. Но не все так хорошо, сегодня даже обычные люди, не разбирающиеся в медицине, знают, что существуют осложнения антибиотикотерапии. Этой теме посвящено значительное количество научных статей и работ, а это говорит о том, что проблема действительно имеет место быть.

Антибиотики являются предметом изучения науки макробиологии. Осложнения антибиотикотерапии волнуют не только врачей по всему миру, но и соответственно их пациентов.

Лекарственная устойчивость

Медицинский персонал должен серьезно относиться к назначению и применению антибиотиков. Прежде чем мы узнаем об основных осложнениях антибиотикотерапии, классификации недугов, проявляющихся во время ее применения, давайте коснемся вопроса об устойчивости медикамента, на что необходимо в первую очередь обращать внимание при его выборе.

Прежде всего, следует обращать внимание на формы лекарственной устойчивости. В качестве первого примера можно сказать, что пенициллин будет бесполезен при лечении заболеваний, вызванных кишечной палочкой, – это сепсис или перитонит. Также следует учитывать и то, что лечение может быть бесполезным, если назначена небольшая доза препарата или, наоборот, определенные микроорганизмы довольно часто встречаются с одним и тем же медикаментом, что приводит к их привыканию.

Любой грамотный медицинский работник знает, что прежде чем назначать антибиотикотерапию, необходимо учитывать специфичность препарата к поражающему человека микроорганизму. Дозы должны быть достаточно высокими и ритмичными для постоянного поддержания концентрации антибиотика в крови. Тем не менее, курс приема не должен превышать недели. Лучшим вариантом будет комбинированное применение медикаментов, так как разные препараты будут влиять на разные стороны метаболизма патогенных микроорганизмов.

Введение антибиотиков

От способа введения данных медицинских препаратов зависит эффективность всего лечения. Пероральный метод приема антибиотиков является самым распространенным. На сегодняшний день разработано огромное количество медикаментов, прием которых перорально обеспечивает содержание их в крови человека на высшем уровне. Этот способ введения наиболее оправдан при наличии разнообразных кишечных инфекций. Наиболее распространенная проблема в применении антибиотикотерапии – это большая доступность ее для населения. Человек самостоятельно имеет возможность приобрести препарат в аптеке и благодаря несложной инструкции применять. Тем не менее, частое использование одного и того же антибиотика приводит к вторичной устойчивости и, как следствие, неэффективности.

Можно выделить и парентеральные методы применения этих медикаментов. Самый популярный – внутримышечное введение. В зависимости от вида патологии для достижения наивысшей концентрации в крови врач может прописать внутриартериальное или внутривенное введение препарата.

При таких заболеваниях, как перитонит, гнойный артрит, плеврит, антибиотики вводят внутриполостно (в полости суставов, в брюшную полость, в плевральную полости). На этом введение медикаментов в тело человека не заканчивается. Учеными ищутся новые эффективные пути введения. Изучается эндолифматический метод введения. Такой способ позволит поддерживать суточную норму концентрации антибиотика в крови при однократном его введении. Местом укола служат лимфоузлы брюшной или плевральной полостей. Эффект от такого приема был заметен при лечении заболеваний женской половой системы, перитонита, гнойных процессов в плевре.

Осложнения антибиотикотерапии, их предупреждение

Выделяют следующие неприятные последствия приема указанных химических препаратов:

• аллергические реакции;
• анафилактический шок;
• кожные проявления;
• токсические реакции;
• дисбактериоз;
• стоматит;
• фотосенсибилизация.

Ниже подробно будут рассмотрены все осложнения, а также применен ряд мероприятий, направленных на их предупреждение.

Аллергические проявления

Осложнения антибиотикотерапии бывают разными. Иногда это небольшие дискомфортные состояния в организме, а иногда можно встретить тяжелые случаи, заканчивающиеся летальным исходом. Одним из негативных проявлений является аллергия. Чаще всего ее можно встретить у сенсибилизированных людей и реже всего – у людей с врожденной непереносимостью того или иного медикамента. Аллергические реакции проявляются в том случае, если препарат был введен повторно. Сохраняться чувствительность к компонентам препарата может длительное время.

Иногда можно встретить перекрестную сенсибилизацию – это аллергические проявления на другой препарат, содержащий в себе те же компоненты, что и антибиотик. По статистике, сенсибилизация проявляется у 10 % людей, которые были подвержены антибиотикотерапии. Более тяжелые проявления встречаются еще реже. К примеру, если применить пенициллин на 70 000 человек, то анафилактический шок возникнет только у одного человека.

Анафилактический шок

Данное осложнение антибиотикотерапии является самым тяжелым. Больший процент возникновения такого недуга, а именно в 94 % случаев, приходится на пенициллин. Но на практике встречались неприятности данного рода от применения тетрациклина, левомицетина, стрептомицина, амоксициллина и других препаратов данной группы. По данным Минздрава, применение антибиотиков осложнялось аллергией в 80 % случаев, анафилактический шок встречался в 6 % случаев, 1,5 % из которых заканчивались смертельным исходом.

Кожные осложнения

Наиболее распространенными осложнениями антибиотикотерапии являются кожные осложнения. Они проявляются в результате реакции иммунной системы человека на медикамент. Среди них в виде осложнений антибиотикотерапии выделяют такие, как крапивница, волдыри, эритема. Могут проявляться отеки лица, языка и гортани. Может появиться конъюнктивит, боли в суставах. Такие проявления могут сопровождаться повышенной температурой тела и увеличением эозинофилов в крови. Вторые появляются в результате реакции лимфоузлов и селезенки. В месте укола при этом у пациента образуется некроз тканей.

Как показывает практика, доверять кожным пробам у сенсибилизированных людей не стоит. В 40 % они давали отрицательный результат, но аллергия после укола антибиотика все-таки развивалась. Иногда дело доходило и до анафилактического шока, поэтому от таких проб рекомендовано отказываться.

Это явление довольно частое при приеме антибиотиков. Оно возникает только в том случае, если у человека существует индивидуальная непереносимость компонентов химического препарата. Чаще всего сыть возникает у пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, лейкозом, инфекционным мононуклеозом. Чем дольше ведется прием антибиотиков, тем сильнее будет проявляться аллергическая реакция. Зачастую высыпания на кожных покровах появляются не с первого дня приема препарата, а немного позднее. Это происходит от того, что первоначально аллерген накапливается в крови, а затем выдает реакцию. Не каждый человек сразу определит, что высыпания вызваны именно антибиотикотерапией, поэтому при обнаружении подобных проблем необходимо сразу же обратиться в медицинское учреждение

Токсические реакции

В данном случае в сравнении с аллергией все специфично для каждого препарата и характеризуется определенными симптомами. Такие осложнения антибиотикотерапии возникают от влияния препарата на определенные органы и зависят от продуктов распада медикамента в организме человека. Чаще всего эти проявления можно встретить при антибиотикотерапии, которую проводят длительное время. При этом медикаменты используются в огромных количествах. От того, как долго и в каких дозах применяется антибиотик, зависит степень тяжести токсических проявлений.

Иногда такая неприятность возникает при отсутствии в организме ферментов, отвечающих за метаболизм антибиотика, в результате чего он накапливается в человеческом организме. В данном случае медикамент негативно воздействует на нервную систему человека. При попадании препарата в слуховой нерв может наблюдаться частичная или полная потеря слуха. Страдают от передозировки антибиотиками печень, почки, кровь, костный мозг и другие органы человека. Местное токсическое воздействие проявляется в образовании некроза тканей в месте укола.

Осложнения антибиотикотерапии со стороны макроорганизма

Как любые другие медикаменты, антибиотики могут оказывать негативное влияние не только на организм, но и на микробов, населяющих его. При этом под воздействие попадают и вредоносные организмы и полезная микрофлора. Антибиотики оказывают на них угнетающее воздействие, а также могут приводить к образованию атипичных форм микроорганизмов, что в свою очередь приводит к затруднениям в диагностике инфекционного заболевания.

Дисбактериоз

Как уже было сказано, антибиотики воздействуют не только на патогенные микробы, но и на здоровую микрофлору. Все это приводит к нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта, а иногда и к образованию вторичных инфекций, таких как кандидоз или колит.

Во время приема антибиотиков организм плохо усваивает поступающие с пищей минералы и витамины. Вследствие этого человек чувствует упадок сил, вызванный железодефицитной анемией. Если уничтожить нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта, организм становится беззащитным по отношению к внешней среде и вредоносным микробам. Человека мучают запоры, диарея, метеоризм. Запоры бывают длительными и частыми, живот беспокоят сильные вздутия, ощущается зуд в заднем проходе, стул становится жидким и с неприятным запахом. Дисбактериоз может сопровождаться тошнотой и слабостью, ухудшением аппетита и нарушением сна.

Грудные дети ведут себя беспокойно, постоянно плачут и капризничают. Из-за неприятных ощущений в животе крошка старается прижать ножки к груди. Вокруг анального отверстия виднеются покраснения и раздражения кожных покровов.

Дисбактериоз следует лечить незамедлительно, но лучше всего это делать при помощи медицинских специалистов, которые проведут все необходимые обследования и назначат рациональное лечение, подходящее именно для вашего организма. Диагностика состоит в бактериологическом исследовании кала, колоноскопии (осмотр прямой кишки при помощи введения в нее специального аппарата на один метр), ректораманоскопии (также осматривается прямая кишка при введении аппарата на 30 сантиметров), проводится анализ пристеночной флоры. Степень развития дисбактериоза зависит от степени размножения вредоносных микроорганизмов.

Антибиотики и новорожденные дети

При серьезных заболеваниях детям даже новорожденного возраста необходимо колоть антибиотики. Инфекционные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей, лечат с использованием ампициллина. Инфекции стафилококка невозможно излечить без использования цефалоспоринов первого поколения. Универсальным антибиотиком как для взрослых, так и для детей является метронидазол. Осложнения, возникающие при антибиотикотерапии у новорожденных, также имеют место быть.

О чем следует помнить при приеме антибиотиков новорожденными детьми?

Назначить химический препарат таким детям может только врач. Именно он при назначении учитывает следующие факторы:

1. Состояние здоровья крохи и его недоношенность.
2. Недостаточная масса тела противопоказана в приеме медикаментов данной группы. На 50 малышей 29 основные осложнения при антибиотикотерапии получат однозначно, для остальных даже небольшой дискомфорт в желудочно-кишечном тракте не исключен.
3. Врожденная непереносимость препарата и склонность к аллергическим проявлениям.
4. Степень заболеваемости.
5. Развитие крохи. При его явном отставании от сверстников на антибиотики налагается запрет.

Не стоит без консультации врача применять антибиотики на своем новорожденном малыше. Заложенность носика и небольшой кашель – не повод для занятий самолечением.

С какими осложнениями сталкиваются новорожденные дети?

Для каждого врача назначение антибиотиков крохе является очень ответственным решением. При этом наблюдать за больным необходимо постоянно. Осложнения и побочные эффекты антибиотикотерапии в данном случае проявляются в токсикологическом воздействии на организм малыша. Данное влияние относится к высокому классу опасности.

Могут проявляться в процессе приема медикаментов и менее агрессивные проявления – биологические. Это вторичные инфекции, гиповитаминоз, угнетение иммунитета, дисбактериоз. Чем младше кроха, тем чаще его будут поражать указанные выше негативные факторы. При длительном применении химических препаратов данного вида возникают такие осложнения и побочные эффекты антибиотикотерапии, как некротический энтероколит. Это неспецифическое заболевание воспалительного характера, которое вызывается инфекционными агентами на фоне повреждения слизистой оболочки кишечника или ее функциональной незрелости. Симптомы включают соматические реакции и абдоминальные проявления. При длительном течении наблюдаются признаки перфорации кишечника и клиника перитонита.

По завершении курса приема антибиотиков новорожденным детям, особенно родившимся раньше своего срока, необходимо назначать препараты, отвечающие за налаживание работы микрофлоры кишечника.

Появление стоматита

К осложнениям антибиотикотерапии в полости рта относится стоматит. Это заболевание проявляется воспалением слизистой полости рта. Во время приема антибиотиков данное заболевание может протекать двумя разными путями.

В первом случае может возникнуть медикаментозный стоматит или, как его еще называют, аллергический. В данной ситуации медикамент будет выступать как аллерген. При попадании антибиотика в организм запускаются процессы аллергических реакций, в результате чего возникает отек слизистых оболочек полости рта.

Во втором случае данное осложнение после антибиотикотерапии начинается спустя несколько суток после приема препарата. Это так называемый грибковый стоматит или кандидоз. С момента приема антибиотика начинает разрушаться естественная флора в полости рта и размножается грибок Кандида. Такой стоматит очень легко определить. На полости рта образуется неприятнопахнущий белый налет (молочница).

Медикаментозный стоматит может возникать как от любого другого лекарственного препарата, так и от всех антибиотиков. Осложнения при антибиотикотерапии данного характера могут проявляться также в виде коньюктивита, дерматита, ринита, отека Квинке, анафилактического шока.

Молочница встречается чаще, чем аллергические проявления. Это связано с тем, что в норме ротовая полость любого человека населена полезной микрофлорой, но антибиотики неизбежно приводят к ее разрушению. При длительной антибиотикотерапии грибки Кандида полностью заселяют ротовую полость и образуется неприятный белый налет на слизистых и языке.

Фотосенсибилизация

Она представляет собой солнечный дерматит на открытых кожных покровах. Чаще всего виновниками данной неприятности выступают тетрациклины.

Какие еще проблемы вызывают антибиотики?

Можно выделить следующие основные осложнения при антибиотикотерапии:

1. Дисбактериоз бывает практически в каждом случае применения антибиотиков.
2. Угнетение иммунной системы.
3. Нарушение нормального кровообращения.
4. Нейротоксическое воздействие на головной мозг.
5. Токсическое воздействие на почки.
6. Нарушение внутриутробного развития плода у беременных женщин.
7. Глухота.

Обращая внимание на основные осложнения при антибиотикотерапии, необходимо помнить о привыкании к данным препаратам. Длительное их применение не дает лечебного эффекта, но отрицательно влияет на организм человека.

Как правильно проходить курс антибиотикотерапии?

Профилактика осложнений антибиотикотерапии состоит в соблюдении следующих правил:

1. Не следует заниматься самолечением. Курс приема антибиотиков должен назначать только лечащий врач, который будет учитывать все параметры (вес, рост, индивидуальная непереносимость и другие).
2. Для каждой болезни подходит свой препарат. Не стоит думать, что если антибиотик сильный, то он вылечит любой недуг.
3. Лечение необходимо проходить до самого конца, даже если вы чувствуете улучшения. В противном случае начинать лечение придется заново, а это дополнительная нагрузка на организм.
4. Обязательно необходимо запоминать, на какие препараты у вас и у ваших детей были аллергические реакции, чтобы в будущем не совершать повторных ошибок.
5. Нельзя уменьшать дозу самостоятельно, без ведома лечащего врача.
6. Применять медикаменты обязательно каждый день и желательно в одно и тоже время.

При соблюдении профилактики осложнений антибиотикотерапии их предупреждение сыграет в вашу пользу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бугерук В.В.

В статье рассматривается вопрос выбора антибиотика для лечения инфекций , вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Приведены режимы антибиотикотерапии при различных вариантах носительстве БГСА, БГСА-фарингите у пациентов без аллергии и с ней на пенициллин, при острой ревматической лихорадке.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бугерук В.В.

Rational Antibiotic Therapy for BHSA-Infection as a Factor of Prevention of Primary and Secondary Acute Rheumatic Fever

The article discusses the choice of antibiotic agent to treat infections caused by beta-hemolytic streptococcus group A (BHSA). There are given antibiotic regimens in different variants carriage of BHSA, BHSA-pharyngitis in patients with and without allergy on penicillin, in acute rheumatic fever.

На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician

УДК 616-002.77:616.91/.93]-036.11-036.4+615.33 БУГЕРУК B.B.

Одесский национальный медицинский университет

РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ БГСА-ИНФЕКЦИИ КАК ФАКТОР ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

Резюме. В статье рассматривается вопрос выбора антибиотика для лечения инфекций, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Приведены режимы антибиотикотерапии при различных вариантах — носительстве БГСА, БГСА-фарингите у пациентов без аллергии и с ней на пенициллин, при острой ревматической лихорадке.

Ключевые слова: инфекция, носительство, бета-гемолитический стрептококк группы А, антибиотик.

Согласно современным представлениям, провоцирует развитие ОРЛ только перенесенная БГСА-инфекция в виде тонзиллита, фарингита, тонзиллофарингита, назофарингита. Стрептококковая инфекция кожи или других органов не может быть причиной ОРЛ. Потенциально ревматоген-ные штаммы БГСА тропны к ткани носоглотки, имеют высокую контагиозность. Наиболее вирулентными являются группы стрептококков со специфическими крупными молекулами М-протеина на поверхности (М 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24). Наличие М-протеинов препятствует эффективному фагоцитозу, способствует быстрой пенетрации

возбудителя в ткани организма хозяина и быстрому размножению стрептококков [1, 3]. Молекулы М-протеина имеют эпитопы, перекрестно реагирующие с различными тканями макроорганизма хозяина (миозином, синовией, мозгом, сарколеммой), что обеспечивает им свойства суперантигена, который индуцирует аутоиммунный эффект. Приобретенный аутоиммунный ответ может усиливаться повторным БГСА-инфицированием.

Своевременная и точная диагностика ассоциированного с БГСА фарингита или тонзиллита и адекватная АБТ служат основным мероприятием первичной профилактики ОРЛ. Такая тактика необходима не только для предотвращения ОРЛ и сопутствующих бактериальных осложнений, но и для уменьшения контагиозности инфекции, уменьшения вероятности передачи БГСА контактным лицам в семье и детском коллективе, снижения бессимптомного носительства инфекции. Рекомендуется [3] взять мазок из горла и произвести тестирование возможного БГСА-фарингита с помощью быстрого теста на определение антигенов БГСА. У детей и подростков при негативных результатах теста следует провести культуральное исследование мазка из горла. Определение титров антистрептококковых антител не рекомендуется для рутинной диагностики острого фарингита, поскольку они отражают прошлые, а не текущие события.

В повседневной практике достаточно просто пользоваться модифицированной WJ. McIsааc (Мак-Айзек) в 1998 году шкалой R.M. Cеntor для определения тактики ведения пациента любого возраста с жалобой на боль в горле (табл. 1).

Выбор алгоритма терапевтической тактики с использованием шкалы Мак-Айзека (табл. 2) позволяет снизить риск необоснованного назначения антибиотиков при вирусных тонзиллитах, фарингитах.

БГСА сохраняют высокую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, которые остаются средствами первого выбора при лечении острых тонзиллитов, тонзиллофарингитов, ассоциированных с БГСА (табл. 3). Согласно Кокрановскому обзору (2013), низкая стоимость и отсутствие резистентности позволяют рассматривать пенициллин как препарат первого выбора и у взрослых, и у детей [5].

Синтезированный в 1972 году полусинтетический аминопенициллин — амоксициллин по проти-вострептококковой активности близок к фенокси-метилпенициллину, но отличается максимальной биодоступностью (70 % — капсулы и 93 % — дис-

пергируемые таблетки (Флемоксин Солютаб®), что сравнимо с инъекционным введением антибиотика). Минимальное воздействие на кишечную микрофлору при использовании амоксициллина в лекарственной форме солютаб позволяет снизить риск кишечных диспептических нарушений и увеличить приверженность пациентов к завершению 10-дневного курса лечения.

Назначение ампициллина в пероральной форме для лечения БГСА-тонзиллита в настоящее время считается нецелесообразным из-за сравнительно низкой биодоступности препарата (50 %). Применение феноксиметилпенициллина представлялось оправданным только у детей младшего возраста с учетом наличия лекарственной формы в виде суспензии, однако это преимущество нивелировалось возможностью растворения солютабной таблетки амоксициллина с приятным мандариново-лимон-ным вкусом в воде (в 20 мл — для получения сиропа, в 100 мл — для получения суспензии).

Назначение однократной инъекции бензатин пенициллина может быть целесообразным в следу-

Таблица 1. Шкала Мак-Айзека для предварительной верификации диагноза БГСА-тонзиллита

Клинический признак Количество баллов

Лихорадка > 38 °С (на момент осмотра или в анамнезе) + 1 балл

Отсутствие кашля + 1 балл

Отечность миндалин и наличие экссудата + 1 балл

Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов + 1 балл

Возраст: 3-14 лет 15-44 года > 45 лет + 1 балл 0 баллов - 1 балл

Таблица 2. Алгоритм действий врача по результатам оценки пациента с болью в горле по шкале Мак-Айзека

Баллы Риск БГСА-инфекции, % Тактика ведения пациента

-1 1-2 Нет необходимости в дальнейшем обследовании и АБТ, симптоматическая терапия

2 11-17 Бактериологическое исследование мазка, АБТ при положительном результате, симптоматическая терапия

> 4 51-53 % Эмпирическая АБТ, симптоматическая терапия

Таблица 3. Режимы антибиотикотерапии при БГСА-фарингите у пациентов без аллергии

Антибиотик, путь введения Дозировка Связь с приемом пищи Длительность лечения

Пенициллин V (фенокси-метилпенициллин), пер-орально Дети: 250 мг 2 раза в сутки; подростки и взрослые: 250 мг 4 раза в сутки или 500 мг 2 раза в сутки За 1 час до еды 10 дней

Амоксициллин (Флемоксин Солютаб®), перорально 50 мг/кг 1 раз в сутки (максимальная доза 1000 мг) либо 25 мг/кг (максимально 500 мг) 2 раза в сутки Независимо 10 дней

Бензатин пенициллин, внутримышечно При массе тела менее 27 кг — 600 000 ЕД, при массе тела более 27 кг — 1 200 000 ЕД Однократно

ющих случаях: низкая исполнительность больных, наличие в анамнезе у ближайших родственников ОРЛ и/или хронической ревматической болезни сердца (ХРБС), неблагоприятные социально-бытовые условия (фактор скученности), вспышка БГСА-инфекции в организованных коллективах и при невозможности перорального приема антибиотика [3].

У пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом (аллергия на пенициллин или другие Р-лактамные антибиотики) возможно использование макролидов с сопоставимой противострепто-кокковой активностью и способностью создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции (табл. 4). Первый антибиотик из этого класса — эритромицин употребляется нечасто, так как переносится хуже, чем новые макролиды (азитро-мицин, спирамицин, рокситромицин, джозами-цин, кларитромицин, мидекамицин). Приобретена устойчивость БГСА к эритромицину, в отдельных европейских регионах она превышает 40 % [6]. Наиболее значимым побочным эффектом макролидов, и в первую очередь эритромицина, считается про-кинетическое действие на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), что многими пациентами и даже врачами расценивается как проявление дисбактериоза и становится поводом для более быстрого (менее 10 дней) прекращения курса противострептококко-вой терапии. Джозамицин (Вильпрафен Солютаб) из группы 16-членных макролидов меньше влияет на моторику ЖКТ, имеет преимущества диспергируемой лекарственной формы солютаб. Активное выведение (эффлюкс) макролидов из клетки стрептококка проходит с помощью протонной помпы, кодируемой геном ше£Л. Это основной из механизмов приобретенной резистентности микроорганизма к макролидам. 16-членные макролидные антибиотики (джозамицин — Вильпрафен Солютаб) не выводятся из микробной клетки путем эффлюкса, что сохраняет высокую чувствительность стрептококка и активность препарата в отношении некото-

рых эритромицин-резистентных штаммов. Тем не менее следует помнить, что в условиях повсеместно нарастающей резистентности БГСА к макролидам эти антибиотики следует рассматривать лишь как альтернативные средства для лечения стрептококкового тонзиллита [7].

Пероральные цефалоспорины первого поколения (цефадроксил, цефалексин) также имеют высокую эффективность в терапии БГСА-тонзиллитов, хорошо переносятся больными. Однако среди пациентов с непереносимостью пенициллина перекрестные аллергические реакции на цефалоспори-ны встречаются в 10—15 % случаев.

Линкозамиды (клиндамицин, линкомицин) имеют высокую противострептококковую эффективность, но назначаются при БГСА-тонзиллитах только при непереносимости и р-лактамов, и ма-кролидов. Считается необходимым сохранить эту группу препаратов активной для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении стоматологических манипуляций, сопровождающихся бактериемией, у пациентов с ревматическими пороками сердца (в том числе прооперированных, с протезированными клапанами) [8]. Такие пациенты чаще всего имеют длительный анамнез приема пероральных и дюрантных форм пенициллинов, и чувствительность зеленящих стрептококков ротовой полости к ним достаточно низкая.

У больных с хронически рецидивирующим БГСА-тонзиллитом имеется высокая вероятность значимой инфекции, продуцирующей р-лактамазы. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или пероральными це-фалоспоринами II—III поколения: цефуроксимом аксетилом, цефиксимом (Цефорал Солютаб), цеф-подоксимом, а при непереносимости р-лактамных антибиотиков — линкозамидами. Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще

Таблица 4. Режимы антибиотикотерапии при БГСА-фарингите у пациентов с аллергией на пенициллин

Антибиотик, путь введения Дозировка Связь с приемом пищи Длительность лечения

Клиндамицин,перорально 7 мг/кг 3 раза в сутки (до 300 мг в 1 прием) Независимо Запивать большим количеством воды 10 дней

Азитромицин, перорально 12 мг/кг 1 раз в сутки (до 500 мг) За 1 ч до еды 5 дней

Кларитромицин, перорально 7,5 мг/кг 2 раза в сутки (до 250 мг в 1 прием) Независимо 10 дней

Джозамицин(Вильпрафен Солютаб), перорально 40-50 мг/кг в 2-3 приема. Для взрослых и подростков в возрасте старше 14 лет — от 1,5 до 2,0 г в сутки в 2-3 приема Между приемами пищи 10 дней

Цефалексин, перорально 20 мг/кг 2 раза в сутки (до 500 мг в 1 прием) За 30-60 минут до еды 10 дней

Цефадроксил, перорально 30 мг/кг 1 раз в сутки (до 1,0 г) Независимо 10 дней

встречается при использовании феноксиметилпе-нициллина). Показано важное преимущество диспергируемой лекарственной формы амоксицил-лина/клавуланата (Флемоклав Солютаб) в виде существенного снижения частоты диареи, которая при применении обычных форм амоксициллина с клавулановой кислотой достигает 24 % [9].

Дифференциальная диагностика носительства и хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита/ фарингита требует оценки имеющегося симптомо-комплекса, клинической эффективности АБТ. Необходимо определение БГСА в мазке из зева, взятом в межсимптомный период. Антимикробная терапия не показана для большинства хронических носителей БГСА. Однако существуют особые клинические ситуации, в которых эрадикация возбудителя желательна (табл. 5): во время локальных вспышек ОРЛ, при остром постстрептококковом гломерулонеф-рите или инвазивной БГСА-инфекции, во время вспышки БГСА-фарингита в скученном коллективе, при наличии ОРЛ в семейном или личном анамнезе, при высокой тревожности семьи относительно возможных последствий БГСА-инфекции, при возможной тонзиллэктомии ввиду частых рецидивов БГСА-тонзиллита [2, 3].

Комплексное лечение больного с ОРЛ проводится в стационаре [4] и включает этиотропную терапию для эрадикации БГСА. Препаратами выбора закономерно считаются антибиотики пеницилли-

нового ряда, при аллергии на пенициллин — макролиды (табл. 6).

Все пациенты, перенесшие ОРЛ, больные с ХРБС для предотвращения колонизации или инфицирования верхних дыхательных путей БГСА и развития рецидивов ОРЛ нуждаются во вторичной антибиотикопрофилактике. Первая инъекция длительно действующего бензатин пенициллина вводится глубоко внутримышечно еще в стационаре и далее повторяется каждые 3—4 недели круглогодично. Такая терапия имеет самый высокий уровень доказательности — 1А — и, по данным Кокрановско-го обзора [10], может снизить риск повторной ОРЛ на 87—96 %. Дозы бензатин пенициллина: 600 тыс. ЕД — детям с массой тела меньше 27 кг; 1,2 млн ЕД — детям с массой тела больше 27 кг; 2,4 млн ЕД — взрослым. Проводится вторичная профилактики не менее 5 лет (табл. 7). Альтернативный ежедневный пероральный прием пенициллина V, или сульфади-азина, или эритромицина менее эффективен из-за более частых повторных атак ОРЛ [4].

Таким образом, антибиотикотерапия обязательна в лечении больных с острыми БГСА-тонзиллитами, фарингитами для первичной профилактики ОРЛ, в лечении больного с ревмоатакой и длительно — для вторичной профилактики. Комплексная терапия ревмокардита с включением антибиотиков дает шанс на полное излечение, поэтому современное течение ОРЛ может не иметь

Таблица 5. Режимы антибиотикотерапии для хронических носителей БГСА

Антибиотик, путь введения Дозировка Связь с приемом пищи Длительность лечения

Клиндамицин,перорально 20-30 мг/кг/сут в три приема (максимально до 300 мг за прием) Независимо Запивать большим количеством воды 10 дней

Пенициллин V плюс ри-фампицин,перорально Пенициллин V: 50 мг/кг/сут в 4 приема в течение 10 дней (максимально до 2000 мг/сут); рифампицин: 20 мг/кг 1 раз в сутки (максимально до 600 мг в сутки) За 1 ч до еды За 0,5-1,0 ч до еды 10 дней В последние 4 дня лечения

Амоксициллин клавуланат (Флемоклав Солютаб), перорально 40 мг/кг/сут амоксициллина в три приема (до 2000 мг амоксициллина в сутки) В начале приема пищи 10 дней

Бензатин пенициллин (в/м) плюс рифампицин (перорально) Бензатин пенициллин: 600 000 ЕД при массе тела менее 27 кг; 1 200 000 ЕД при массе тела более 27 кг; рифампицин: 20 мг/кг/сут в два приема (до 600 мг в сутки) За 0,5-1,0 ч до еды Однократно 4 дня

Препарат Режим дозирования Длительность антибиотикотерапии

Бензатин пенициллин 600 ЕД в/м при массе тела менее 27 кг, 1200 ЕД при массе тела более 27 кг Однократно

Феноксиметилпенициллин Дети: 250 мг 2 раза в сутки, взрослые: 500 мг 2 раза в сутки 10 дней

Эритромицин Дети: 12,5 мг/кг/сутки (до 500 мг/сутки), взрослые: 500 мг 2 раза в сутки 10 дней

Таблица 6. Антибиотикотерапия при ОРЛ

Таблица 7. Длительность вторичной профилактики при ОРЛ

Осложнения ОРЛ Длительность вторичной профилактики

первично-хронического характера. Вопросы назначения конкретного антибиотика, его дозировки и путей введения решаются лечащим врачом с учетом современных рекомендаций и особенностей клинической ситуации.

1. Gerber M, Baltimore R.S., Eaton C.B. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality ofare and Outcomes Research: Endorsed by the American Academy of Pediatrics// Circulation. - 2009. - Vol. 119(11). - P. 1541-1551.

2. Armstrong C. AHA Guidelines on Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis// Am. Fam. Physician. - 2010. - Vol. 81(3). - P. 346-359.

3. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W. et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 55(10). - Р. 86-102.

4. RHDAustralia (ARF/RHD writing group), National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New

Zealand. Australian guideline for prevention, diagnosis and management ofacute rheumatic fever and rheumatic heart disease (2nd ed.). -2012.

5. Van Driel M.L. et al. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis (Review) // The Cochrane Library. -2013. - Issue 4.

6. Paul Little, Davisd Mant, Cliodina McNully, Mark Mullee. Incidence and clinical variables associated with streptococcal throat infections: a prospective diagnostic cohort study // British Journal of General Practice. - 2012. - P. 787-794.

7. Logan L.K., McAuley J.B., Shulman S.T. Macrolide treatment failure in streptococcal pharyngitis resulting in acute rheumatic fever // Pediatrics. - 2012. - Vol. 129(3). - Р. 798-802.

8. Habib G., Hoen B., Tornos P. et al. ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. - 2009. -Vol. 30(19). - Р. 2369-2413.

9. Ушкалова Е.А. Значение лекарственных форм для рациональной антибиотикотерапии. Лекарственная форма Солютаб// Врач. - 2007. - № 3. - С. 1-4.

10. Manyemba J., Mayosi B.M. Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever. Cochrane Database of Systematic Reviews. -DOI: 10.1002/14651858.CD002227. - 2002.

Одеський нацюнальний медичний ун!верситет

рацюнальна антибютикотерашя бгса-шфекци як фактор проф1лактики первинно1 та вторинно1 гостро1 ревматично1' лихоманки

Резюме. У статп розглядаеться питання вибору антибю-тика для лжування шфекцш, викликаних бета-гемолггич-ним стрептококом групи А (БГСА). Наведено режими ан-тибютикотерапи при рiзних варiантах — носшст БГСА, БГСА-фарингт в пащентав без алерги та з нею на пенщп-лш, при гострш ревматичнш лихоманщ.

Ключовi слова: шфекщя, носшство, бета-гемолггичний стрептокок групи А, антибютик.

Odessa National Medical University, Odessa, Ukraine

rational antibiotic therapy for bhsa-infection as a factor of prevention of primary and secondary acute rheumatic fever

Summary. The article discusses the choice of antibiotic agent to treat infections caused by beta-hemolytic streptococcus group A (BHSA). There are given antibiotic regimens in different variants — carriage of BHSA, BHSA-pharyngitis in patients with and without allergy on penicillin, in acute rheumatic fever.

Key words: infection, carriage, beta-hemolytic Streptococcus group A, antibiotic agent.