Вторичный иммунодефицит при бактериальной инфекции

Бактериальные инфекции, которые зависят от продукции экзотоксинов, сопровождаются антитоксическим иммунитетом. Ведущая роль в нейтрализации токсинов принадлежит антителам. Молекула иммуноглобулина, присоединившись вблизи активного центра токсина, может блокировать его связь с рецептором. В комплексе с антителами токсин теряет способность к диффузии в тканях и может стать объектом фагоцитоза.

Основным механизмом антибактериальной защиты является фагоцитоз. В иммунном организме эффективность фагоцитоза повышается за счет опсонизирующего действия специфических антител, взаимодействующих Fab-фрагмснтами с антигенами на поверхности бактерий и одновременно Fc-рецепторами на мембранах фагоцитов. Это приводит к окислительному взрыву и активации других бактерицидных систем фагоцитирующих клеток. Активация системы комплемента комплексами антитела-бактерии приводит к разрушению липопротеидных оболочек грамотрицательных бактерий, а также к высвобождению анафилатоксинов, которые стимулируют дополнительный приток из плазмы крови гуморальных компонентов иммунитета и вызывают хемотаксис псевдоэозинофилов, осуществляющих фагоцитоз. Некоторые бактерии, например эшерихии, уклоняются от контактов с фагоцитирующими клетками, прикрепляясь к поверхности слизистых оболочек и заселяя их. Функцию защиты слизистых оболочек выполняет секреторный IgA. Во всех секретах IgA, связавшись с бактериями или другими микроорганизмами, предотвращает их адгезию к поверхности эпителиального слоя слизистой оболочки (И.М. Карпуть, 1993, с. 91).

Внутриклеточно паразитирующие бактерии: микобактерии туберкулеза, сальмонеллы, а также хламидии и микоплазмы отличаются повышенной устойчивостью к гибели после фагоцитоза (А.В. Жаров и др., 1995, с. 350-351, 379, 478). Они защищаются от механизмов уничтожения, подавляя слияние фагосом с лизосомами, образуя наружную оболочку или выходя из фагосом в цитоплазму. Эти бактерии уничтожаются механизмами клеточного иммунитета. Специфические цитокин-продуцирующие Т-хелперы при контакте с зараженными макрофагами выделяют -интерферон, который активирует естественные киллерные клетки, макрофаги, синтез токсических метаболитов кислорода и запускает Т-киллеры. Поэтому напряженность антибактериального иммунитета при таких инфекциях определяется не гуморальным, а клеточным иммунитетом. Приобретенный антибактериальный иммунитет, особенно с антителами против полисахаридных антигенов, как правило, является типоспецифическим и нестойким. Этим объясняются частые случаи повторных заболеваний бактериальными инфекциями и необходимость проведения частых ревакцинаций при использовании бактериальных профилактических вакцин, формирование нестерильного иммунитета, или неэффективность вакцинации при отдельных бактериальных инфекциях.

Таким образом, иммунитет к бактериям характеризуется постоянным взаимодействием между защитными механизмами хозяина и изменяющимися микробами. Выживаемость бактерий обеспечивается защитой от фагоцитоза за счет капсул, секрецией экзотоксинов, убивающих фагоциты, или подавляющих иммунные реакции. Иногда микробы заселяют относительно недоступные для иммунной системы места организма. Антитела обеспечивают иммунитет, нейтрализуя токсины, активируя комплемент непосредственно на поверхности бактерий, и преодолевая антифагоцитарные свойства капсулы, опсонируя её с помощью IgG и фрагмента СЗb системы комплемента. Секреторная иммунная система защищает контактирующие с внешней средой слизистые оболочки. IgA подавляют адгезию бактерий к клеткам.

Иммунодефициты при бактериальных инфекциях развиваются в силу того, что некоторые бактерии и их продукты, токсины, подавляют клеточный и гуморальный иммунитет. Такое подавление наблюдается при туберкулезе (А.В. Жаров и др., 1995, с. 379). Конкретные механизмы подавления иммунитета могут быть различными: конкуренция антигенов; усиление и активация Т-супрессоров, и, как следствие, угнетение ответа; модуляция различных звеньев иммунного ответа бактериальными токсинами и антигенами.

Бактериальные токсины изменяют рецепторный аппарат некоторых чувствительных к ним Т- и в меньшей степени В-лимфоцитов. Среди Т-лимфоцитов имеются субпопуляции с различной чувствительностью к бактериальным токсинам. Одни из них относительно резистентны, рецепторы других наоборот, высоко чуствительны к токсинам.

Изменение рецепторного аппарата некоторых наиболее чувствительных субпопуляций Т- и В-лимфоцитов под влиянием бактериальных продуктов, иммунных комплексов, медиаторов иммунной системы являются ведущим фактором в патогенезе ряда бактериальных инфекций. По-видимому, восприимчивость к бактериальной инфекции связана чувствительностью иммунокомпетентных клеток к рецептормодулирующему эффекту бактериальных продуктов. Вследствие этого популяции лимфоцитов, более резистентные к этим агентам, начинают избирательно проявлять свою функциональную активность. Однако в данной ситуации они не только не элиминируют возбудитель, но и могут обуславливать дополнительное повреждение собственных тканей.

Доказано, что при таких бактериальных инфекциях, как колибактериоз и пастереллез проявляется поливалентный множественный эффект инфекции в виде нарушения различных звеньев иммунного ответа (А.В. Жаров и др., 1995, с. 345, 356). Отмечается дисбаланс в составе популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов (Ю.Н. Федоров, О.А. Верховский, 1996, с. 43-44). Нарушается нормальная дифференцировка лимфоцитов, что ведет к недостаточности их функций. Увеличивается количество естественных киллерных клеток, уменьшается общее количество Т-лимфоцитов, изменяется число В-клеток и их субпопуляций в сторону как увеличения, так и снижения, вплоть до отсутствия. Возрастает количество Т-супрессоров по отношению к Т-хелперам. Снижается выработка IgA, M и G.

При макро- и микроскопическом исследовании органов иммунной системы птиц обнаруживают признаки акцидентальной инволюции

Большое значение в развитии иммунодефицита, индуцируемого условно-патогенной микрофлорой, играет аллергия. При бактериальных инфекциях происходит сенсибилизация лимфоцитов и гранулоцитов (Ю.Н. Федоров, О.А. Верховский, 1996, с. 43-44). При высокой аллергизации включаются супрессорные механизмы, подавляющие некоторые иммунные механизмы, элиминирующие возбудителя инфекции.

В восприимчивом организме бактерии и факторы их патогенности вызывают угнетение одних и стимуляцию других, особенно супрессорных звеньев иммунной реакции. Это может осуществляться или путем нарушения кооперации между иммуноцитами, или угнетением и блокировкой рецепторов лимфоцитов, или нарушением дифференцировки субпопуляций лимфоцитов за счет подавления и связывания тимических гормонов и других дифференцирующих цитокинов.

Таким образом, вторичный иммунодефицит при бактериальной инфекции является комбинированным - наблюдаются нарушения функции макрофагов, Т- и В-лимфоцитов. Степень нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа при разных инфекциях может различаться. Иммунодефициты при бактериальных инфекциях могут развиваться на фоне или в сочетании с аллергическими реакциями. При этом повышенная реактивность на бактериальные продукты может сочетаться со снижением специфической (к конкретному возбудителю) и неспецифической иммунной реактивности.

Вторичные или приобретенные иммунодефициты возникают вследствие какого- либо тяжелого заболевания (т.е. как правило при ранее нормальном иммунном статусе). К основным причинам возникновения вторичных иммунодефицитов можно отнести следующие.

1. Паразитарные и протозойные болезни (описторхоз, малярия, шисто- и трипаносомозы, трихинеллез и др.).

2. Вирусные инфекции - наиболее крупная группа инфекционных агентов, вызывающих иммунодефициты:

- внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная инфекция, краснуха);

- острые инфекции (корь, грипп, краснуха, паротит, ветряная оспа, вирусные гепатиты);

- персистирующие (гепатит В и С, герпес);

- инфекции иммунной системы (ВИЧ, ЦМВ, вирус Эпштейн - Барр).

3. Бактериальные инфекции (туберкулез, сифилис, лепра).

4. Хирургические вмешательства, травмы.

6. Нарушения обмена веществ (сахарный диабет) и истощение (голодание).

7. Заболевания органов выделения (уремия).

9. Хронические соматические заболевания.

10. Действие лекарств, экологических и производственных факторов, радиации.

Кратко дадим характеристику основных видов вторичных иммунодефицитов.

Дефекты иммунного статуса при паразитарных и протозойных заболеваниях связаны с рядом механизмов :

- угнетением функции макрофагов (малярия);

- выработкой лимфоцитотоксинов (описторхоз, трихинеллез);

- выработкой супрессивно действующих факторов (трипано- и шистосомозы);

- различными нарушениями иммунорегуляции.

Иммунодефициты при бактериальных инфекциях. Часто наблюдается снижение Т- лимфоцитов и митогенной активности на фитогемагглютинин (ФГА)- лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковые инфекции, коклюш, бруцеллез, скарлатина). При стрепто- и стафилококковых инфекциях подавление Т- звена иммунитета часто сочетается с повышением функции В- системы и формированием инфекционно- аллергических и аутоиммунных осложнений (заболеваний).

Иммунодефициты при вирусных инфекциях. Многие вирусывызывают резкое угнетение Т- звена иммунитета ( вирусы кори, краснухи, гриппа, паротита). При кори и гриппе это нарушение сочетается с дефектами фагоцитоза, что еще более угнетает противомикробную защиту и способствует присоединению бактериальных осложнений. Однако наиболее существенные нарушения иммунной системы вызывают вирусы, непосредственно поражающие иммунную систему.

1. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает заболевание, которое называют “синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)”. Этот вирус относится к ретровирусам и имеет тропизм к клеткам иммунной системы и некоторым другим клеткам, несущим CD4+ рецептор. CD4 является фактически рецептором для ВИЧ, благодаря которому РНК вируса попадает (инфицирует) клетки, формирует ДНК- копию, которая встраивается в ДНК (геном) клетки хозяина и получает возможность реплицироваться. Вирус оказывает на клетки цитопатический эффект, вызывая поражение Т- хелперов и других СД4+ клеток, снижение индекса CD4/CD8, глобальный дефект гуморального и клеточного иммунитета в сочетании с поликлональной активацией В- лимфоцитов, резкое ослабление противоинфекционной и противоопухолевой защиты. Парадокс- прогрессирование болезни (иммунодефицита) на фоне активного антительного ответа и ГЗТ на ВИЧ. На этом фоне присоединяются оппортунистические (СПИД- ассоциированные) вторичные инфекции и инвазии (ЦМВ, гепрес, пневмоцистоз, токсоплазмоз, микоплазмоз и др.).

2. Цитомегаловирус. ЦМВ инфекция приводит к резкому снижению CD4+ Т- лимфоцитов и гиперактивности CD8+ Т- клеток, угнетению клеточного иммунитета. ЦМВ относится к семейству герпес- вирусов , часто вызывающих персистентные инфекции и развитие вторичных иммунодефицитов.

3. Вирус Эпштейн- Барр вызывает инфекционный мононуклеоз. Рецептором для этого вируса является CD21- рецептор, поэтому поражаются преимущественно В- клетки. Эти же рецепторы имеются на дендритных клетках лимфоидных фолликулов, цервикальном эпителии. СД21 рецептор является местом присоединения С3d- компонента комплемента. Присоединение к рецептору вируса Эпштейн- Барр вызывает экспрессию на мембране В- лимфоцитов особого антигена, распознаваемого СД8+ лимфоцитами как чужеродного. В результате В- клетки становятся мишенью для собственных Т- клеток. В крови определяется атипичный Т- лимфоцитоз, бласттрансформация В- клеток, выработка гетерофильных антител. Формируется сложный иммунодефицит с элементами аутоагрессии.

Иммунодефициты при ожогах усугубляют опасность инфекционных осложнений. В первые дни преобладает снижение иммуноглобулинов основных классов (особенно IgG). В дальнейшем действие ожоговых антигенов приводит к В- клеточной стимуляции. Отмечено снижение ряда показателей Т- клеточного иммунитета в результате действия ожоговых токсинов- CD3+ и CD4+ клеток, ингибируется фагоцитоз, снижается активность комплемента. Прогностически неблагоприятен дисбаланс соотношения CD4/CD8.

Иммунодефициты, связанные с недостаточностью питания, голоданием, нарушениями обмена веществ.

При сахарном диабете возникает предрасположенность к бактериальным инфекциям, связанная с нарушением функций лейкоцитов- хемотаксиса, адгезивных и бактерицидных свойств.

Дефицит белка в организме также повышает восприимчивость к инфекциям. Угнетается первичный иммунный ответ (синтез IgM), фагоцитарная активность клеток, митогенная активность (по данным РБТЛ с ФГА).

Дефицит микроэлементов существенно сказывается на иммунной системе. Дефицит железа ведет к снижению активности железосодержащих ферментов, Т- звена, уровня миелопероксидазы и АФК. Дефицит цинка ведет к гипофункции тимуса со снижением CD4+ Т- лимфоцитов, ответа на митогены, активности NK клеток, фагоцитарного звена. Дефицит лития ведет к недостаточности Т- лимфоцитов, особенно CD8+ клеток. Существенно сказывается на иммунную систему дефицит меди, селена, кальция, магния. С дефицитом магния связаны нарушения синтеза антител, активации системы комплемента.

Лекарственные иммунодефициты связаны преимущественно с их иммунотоксическим действием. Достаточно часто отмечается активация Т- супрессоров, уменьшение количества В- клеток, снижение IgA. Существенное влияние на иммунный статус оказывают антибиотики, даже при коротких циклах применения, прежде всего - пенициллины, тетрациклины, стрептомицин, противотуберкулезные и антигрибковые препараты. Они вызывают :

- дефекты формирования первичного иммунного ответа (скорости образования клона плазматических клеток и антителообразования);

- снижение противовирусной защиты;

- снижение цитотоксической активности Т- лимфоцитов;

- уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов.

Около 70 тысяч химических соединений, связанных с производственной деятельностью и нарушениями экологической обстановки относятся к разряду токсических и оказывают разнообразное действие на иммунную систему.

Существенное влияние на иммунную систему оказывает стресс. Начальный период острого стресса характеризуется снижением противоопухолевого и противоинфекционного иммунитета, в дальнейшем могут присоединяться аутоиммунные и аллергические реакции. Хронический стресс неизбежно приводит к формированию вторичного иммунодефицита.

Существенное меняется иммунный статус при старении. Отмечается инволюция тимуса, снижается уровень тимического фактора. С возрастом снижается активность клеточного иммунитета, страдают этапы распознавания антигена, пролиферативная активность Т- клеток, изменяется CD4/CD8 индекс в сторону супрессорной активности, страдают надзорные функции противоопухолевой защиты.

В отличии от первичных иммунодефицитов, вторичные иммунодефициты в большинстве случаев не носят необратимого характера и функции иммунной системы могут восстанавливаться, если прекращается действие факторов, обословивших иммунодефицит.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Рассмотрены клинические признаки вторичных иммунодефицитных состояний (ВИДС), иммунологические показатели при ВИДС, иммунотерапя.Представлен инновационный комплексный подход к диагностике и лечению пациентов с ВИДС.

An examination was performed of the clinical signs of secondary immunodeficiency states (VIDS), immunological indices with VIDS, immune therapy. An innovative integral approach to diagnostics and treatment of patients with VIDS was provided.

Вторичные иммунодефицитные состояния (ВИДС) встречаются во врачебной практике достаточно часто. Пациенты с ВИДС, как правило, обращаются не только к иммунологам, но и врачам различных медицинских специальностей.

• частые обострения хронических инфекционно-воспалительных процессов различной этиологии и локализации (частые острые респираторные вирусные инфекции, наличие смешанной латентной бактериально-вирусной инфекции — хеликобактериоза, Эпштейна–Барр-вирусной, герпетической, цитомегаловирусной инфекции, частые обострения хронического тонзиллита с обильным ростом в зеве патогенной флоры — Staphylococcus aureus — 10 7 –10 8 КОЕ/мл, Streptococcus pneumoniae — 10 7 КОЕ/мл и др.);
• синдром хронической усталости, астеноневротический синдром;
• длительный субфебрилитет;
• лимфоаденопатия;
• миалгии, артралгии без признаков системного воспалительного процесса (ревматоидный фактор, антистрептолизин О, С-реактивный белок);
• невысокая эффективность стандартной терапии при инфекционно-воспалительных процессах.

При ВИДС имеются изменения в основных звеньях иммунитета: клеточном, гуморальном, фагоцитарном.

В общем анализе крови может выявляться стойкий лейкоцитоз или лейкопения, повышенная СОЭ, часто обнаруживается относительный лимфоцитоз (в основном это указание на наличие вирусной или внутриклеточной инфекции).

Может меняться содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов: снижение или повышение относительного (и/или абсолютного) уровня Т-хелперов (CD4+ лимфоцитов), Т-киллеров (CD8+ лимфоцитов), естественных киллеров (CD16/56+ лимфоцитов).

У части пациентов меняется фагоцитарная активность нейтрофилов и/или моноцитов (чаще активируется).

У большинства пациентов с ВИДС снижена продукция как интерферона-альфа (противовирусное действие), так и интерферона-гамма (регуляторное действие, вырабатывается Т-хелперами).

При активном воспалительном процессе отмечается повышенный уровень в периферической крови провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухоли-альфа и др.).

Также меняются показатели гуморального звена иммунитета. В крови может встречаться низкий уровень общего IgA, гипер- или гипосодержание IgG, у части пациентов выявляется повышенное содержание IgE (признак наличия аллергии или гельминтоза в сочетании с эозинофилией).

Очень часто выявляются значительно повышенные уровни специфических IgG, IgA к бактериальным и вирусным антигенам (повышенный уровень IgG, IgА к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae у пациентов с длительным кашлем, в 100 и более раз по сравнению с нормативными показателями может повышаться уровень IgG к Эпштейна–Барр-вирусным антигенам (ядерным, капсидным) у лиц с лимфоаденопатией, длительным субфебрилитетом). Это сочетается с выявлением методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в биологических жидкостях вирусов группы герпеса (вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1-го, 2-го, 6-го типов).

Иммунотерапия, как правило, назначается с учетом нарушенного звена иммунитета, наличия бактериального или вирусного процесса. Так, при изменениях Т-клеточного звена иммунитета применяют препараты Имунофан, Миелопид, Тактивин и др. Малые дозы интерферонов также оказывают стимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета.

При бактериальных инфекциях — антибактериальная терапия оказывает хороший клинический эффект в сочетании с применением Полиоксидония, иммуноглобулинов, Ликопида, Галавита.

При вирусных инфекциях — противовирусные препараты (Валтрекс, Ацикловир, Изопринозин, Панавир) сочетаются с использованием интерферонов, индукторов интерферонов, иммуноглобулинов, Аллокина-альфа, препаратов глицирризиновой кислоты и др.

Таким образом, в вопросах иммунодиагностики и иммунотерапии при ВИДС имеются нерешенные проблемы. Это побудило нас к поиску новых иммунологических показателей для лабораторной диагностики ВИДС, новых подходов к терапии, иммунотерапии при ВИДС.

Аутоантитела, по мнению известного специалиста в области аутоиммунитета Shoenfeld Y. [6], это:

В сыворотке крови пациентов определяется одновременно уровень 24 аутоантител класса IgG различной специфичности: к двуспиральной ДНК, к бета-2-гликопротеину I, к Fc-фрагменту иммуноглобулинов G (ревматоидный фактор), к структурным антигенам миокарда и бета-1-адренорецепторам, к антигенам мембран тромбоцитов, к нейтрофильным цитоплазматическим антигенам (ANCA), к цитоплазматическим и мембранным антигенам почек, к цитоплазматическим и мембранным антигенам паренхимы легких, к антигенам стенки желудка, тонкого и толстого кишечника, к цитоплазматическим и мембранным митохондриальным антигенам гепатоцитов, к инсулину и рецепторам инсулина, к тиреоглобулину и рецепторам тиреотропного гормона, к специфическому мембранному антигену клеток надпочечников, а также выявляется содержание антиспермальных аутоантител и нейротропных аутоантител — к белкам S100, GFAP и основному белку миелина. На основе многолетней работы нами показано важнейшее клинико-диагностическое значение данного подхода (табл.).

• нормальным;
• высоким (поликлональная активация аутоиммунного звена иммунитета);
• низким (поликлональная супрессия аутоиммунного звена).

Установлено, что изменения в аутоиммунном звене иммунитета нормализуются при проведении применяемой нами комплексной терапии, при этом отмечается стойкая ремиссия хронических воспалительных, инфекционных процессов, сопровождающих ВИДС.

На первом этапе проводится диагностика и лечение хронических бактериально-вирусных инфекций.

Далее мы приводим одну из схем лечения пациентов с длительно (5–15 лет) текущими, часто рецидивирующими бактериально-вирусными процессами, наличием признаков ВИДС.

Часто у пациентов с ВИДС имеются хронические заболевания носоглотки, верхних дыхательных путей: обострения хронического тонзиллита, хронического фарингита, бронхита, лимфоаденопатия подчелюстных и шейных лимфатических узлов. У пациентов проводится посев на бактериальную флору содержимого полости носа или зева, мокроты. Как правило, обнаруживается патогенная флора в высоких, клинически значимых титрах или условно-патогенная флора в высоких или очень высоких титрах. По показаниям назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности к антибиотикам. При рецидивирующем течении фурункулеза, частых обострениях хронического бронхита с выделением гнойной мокроты проводится антибактериальная терапия с парентеральным применением цефалоспоринов (например, Цефтриаксона, при наличии чувствительности микрофлоры к данному антибиотику: по 1 г 2 раза в сутки в течение 10–12 дней, при наличии чувствительности к фторхинолонам назначается Таваник в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 10–14 дней.

В комплексное лечение включается иммунотерапия (поликлональная активация аутоиммунного звена иммунитета является противопоказанием к назначению иммунных препаратов). В сочетании с антибиотиками эффективно применение Полиоксидония внутримышечно (в дозе 6 мг/сут через день — 5 инъекций) или в свечах ректально (1 свеча 6 мг ежедневно — 10 свечей на курс лечения). При сохранении симптомов заболевания проводятся повторные курсы антибиотиков. После окончания курса антибактериальной терапии или при ранее многократном применении антибиотиков показано использование бактериофагов (они назначаются с учетом чувствительности, курсом по 10 дней ежемесячно в течение 2–3 месяцев).

На следующем этапе проводится диагностика внутриклеточной инфекции (определяется уровень IgG и IgА к M. pneumoniae и C. pneumoniae), при обнаружении высоких титров антител к данным патогенам и наличии клинических признаков заболевания, например, длительного кашля, проводится лечение препаратами из группы макролидов (джозамицин 500 мг 2 раза в сутки 7–10 дней и более), через 7 дней можно продолжить курс терапии с применением препаратов тетрациклинового ряда — доксициклин (Юнидокс Солютаб — по 100 мг 2 раза в первый день, далее по 100 мг 1 раз в сутки). При осложненных формах течения хламидиоза, микоплазмоза — Максаквин (ломефлоксацин) 400 мг 1 раз в сутки 10–14 дней, Абактал (пефлоксацин) 400 мг 2 раза в сутки 10–14 дней.

В последующем осуществляется диагностика наличия или отсутствия активного вирусного процесса — проводится ПЦР-исследование биологических сред (соскобов со слизистой зева, миндалин, уретры, влагалища; слюны, мочи, крови — по показаниям), определяется уровень антител к ранним антигенам вирусов, проводится оценка аффинности антител.

Далее при выявлении признаков активного вирусного процесса назначается курс противовирусной терапии. При частом рецидивировании герпес-вирусной инфекции (легкое течение или течение средней степени тяжести) может быть назначен курс Валтрекса по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней, далее проводится реабилитационная противовирусная терапия, например, препаратом глицирризиновой кислоты — Глицирам по 50 мг 3 раза в сутки длительно (в течение 1–2 месяцев). Одновременно с приемом противовирусных препаратов эффективно назначение интерферонов в виде ректальных свечей — Виферон (в зависимости от тяжести процесса 1 000 000 МЕ или 3 000 000 МЕ по 1 супп. 2 раза в сутки).

Необходимо помнить, что лейкопения в периферической крови является противопоказанием к назначению больших доз препаратов интерферона-альфа (Виферон, Генферон, Герпферон и др.), т. к. они обладают антипролиферативным действием и могут снижать уровень лейкоцитов, также не показано длительное применение препаратов интерферона-альфа при наличии у пациентов депрессивного синдрома. При активном вирусном процессе с осторожностью нужно относиться к препаратам, стимулирующим клеточное звено иммунитета — малые и средние дозы интерферонов, Имунофан, Миелопид, Тактивин и др., поскольку, активируя иммунокомпетентные клетки, данные препараты могут способствовать распространению вирусного процесса (так как лимфоциты могут быть инфицированы вирусами, например, В-лимфоциты при Эпштейна–Барр-вирусной инфекции).

Второй этап лечения — это нормализация функции (и иммунитета) кишечника, так как известно, что более 70% иммунокомпетентных клеток находится в кишечнике. Восстановление функции кишечника проводится с помощью диагностики пищевой непереносимости, которая проводится с помощью определения уровня IgG4 к молочным, мясным, зерновым продуктам (каждый 100-й человек имеет непереносимость белка глиадина, находящегося в пшенице, ржи, ячмене), и подбора индивидуальной диеты. Нами установлено, что у пациентов с ВИДС в 90% случаев отмечается выраженная непереносимость ряда молочных, мясных, злаковых продуктов. Элиминационная диета значительно улучшает клиническое состояние пациентов с ВИДС.

Нормализация функции кишечника включает устранение синдрома избыточного бактериального роста после посева кала, с определением чувствительности высеянной патогенной микрофлоры к антибиотикам и бактериофагам, в последующем назначаются пробиотики.

Восстановление проницаемости стенки кишечника с помощью препаратов с аутологическим регуляторным действием (Энтеросан, Мукоза композитум и др.). Использование пробиотиков также способствует созданию защитной для кишечника микробной биопленки, желательно назначать живые пробиотики в больших концентрациях, прием данных препаратов для получения выраженного клинического эффекта осуществляется за 30 до или 60 минут после еды, препараты в течение 5 минут желательно сохранять в полости рта, курс лечения от 15 до 30 дней.

Необходимо учитывать, что нормальную функцию (иммунитет) кишечника обеспечивают вышележащие органы желудочно-кишечного тракта (желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа).

В связи с этим проводится диагностика хронического HP-ассоциирован­ного (с Helicоbacter pylori) гастрита. Также важно оценить состояние желчного пузыря. В нашей клинике, наряду с ультразвуковой диагностикой состояния желчного пузыря, проводится диагностическое и лечебное дуоденальное зондирование [14]. Оказалось, что 100% пациентов с ВИДС имеют ту или иную патологию желчного пузыря: чаще всего выявляется дисфункция желчевыводящих путей по гипотоническому типу, билиарный сладж-синдром, признаки холецистита.

Учитывая важнейшую роль желчи, которой вырабатывается в сутки до 2 литров, как антибактериального, противовирусного, антипаразитарного фактора, в комплексную терапию пациентов с ВИДС обязательно включаются препараты, нормализующие функцию печени, желчного пузыря, улучшающие состав желчи.

Принимая во внимание тот факт, что печень является важнейшим органом иммунитета (50% клеток печени — это иммунные клетки Купфера), в процессе лечения проводится активное восстановление функции печени. У пациентов с ВИДС отмечаются в 80% случаев усиленный цитолиз печеночных клеток, холестаз, нарушения внешнесекреторной функции печени, липидного обмена (повышение уровня холестерина), уровня билирубина.

Применение гепатопротекторов (Гепатосан по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 2 месяцев; Фосфоглив — внутривенно струйно по 10 мл (растворять лиофилизат в 10 мл дистиллированной воды) ежедневно 2 раза в день в течение первых 10 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в виде капсул — по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 2 месяцев); Эссенциале форте, Гептрал), проведение детоксикационных процедур (эндоэкологической реабилитации), лечебных тюбажей приводят к нормализации исходно нарушенных показателей, характеризующих состояние органов гепатобилиарной системы, в т. ч. липидного обмена, и значительному улучшению состояния пациентов с ВИДС.

Нами разработан и внедрен в практику (проведено обследование и лечение 15 000 пациентов в течение 7 лет) инновационный комплексный подход к диагностике и лечению пациентов со вторичными иммунодефицитными состояниями, который демонстрирует выраженный клинический эффект.

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с ВИДС включает:

• комплексную оценку аутоиммунитета до (см. таблицу) и после проведенной терапии (контроль эффективности лечения);
• диагностику и комплексное лечение хронических бактериально-вирусных инфекций (хеликобактериоза, Эпштейна–Барр-вирусной, герпетической, цитомегаловирусной, стафилококковой и др.);
• нормализацию функции (и иммунитета) кишечника (диагностика и коррекция пищевой непереносимости, синдрома избыточного бактериального роста, нарушенной проницаемости кишечной стенки);
• нормализацию функции органов гепатобилиарной системы.

Литература

А. В. Симонова, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Лебедева