Ювенильный ревматоидный артрит национальное руководство по

Что такое ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет.

Как часто встречается ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит– одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, которое встречается у детей. Заболеваемость ЮРА — от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах — от 0,05 до 0,6%. Чаще ревматоидным артритом болеют девочки.

Почему возникает ювенильный ревматоидный артрит?

В развитии ЮРА принимают участие наследственные и средовые факторы, среди которых наибольшее значение имеет инфекция.

Существует множество факторов, запускающих механизм развития болезни. Наиболее частыми являются вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травмы суставов, инсоляция или переохлаждение, профилактические прививки, особенно проведенные на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ или бактериальной инфекции. Возможная роль инфекции в развитии ЮРА предполагается, однако она до сих пор окончательно не доказана. Выявлена связь начала заболевания с перенесенной ОРВИ, с проведенной профилактической прививкой против кори, краснухи, паротита. Интересно, что дебют ЮРА после вакцинации против паротита чаще наблюдается у девочек. Известны случаи, когда ЮРА манифестировал после проведения вакцинации против гепатита В. Роль кишечных инфекций, микоплазмы, бета-гемолитического стрептококка в развитии ЮРА большинством ревматологов не признается. Однако известно, что эти инфекции являются причиной развития реактивных артритов, которые могут трансформироваться в ЮРА. Роль вирусной инфекции в развитии хронических артритов менее очевидна. Известно, что более 17 вирусов способны вызывать инфекцию, сопровождающуюся развитием острого артрита (в том числе вирусы краснухи, гепатита, Эпштейн-Барра, Коксаки и др.).

В развитии хронических артритов этиологическая роль вирусов не доказана. Наследственную предрасположенность к ЮРА подтверждают семейные случаи этого заболевания, исследования близнецовых пар, иммуногенетические данные.

Опасен ли ювенильный ревматоидный артрит?

При ЮРА у 40-50% детей прогноз благоприятный, может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако, обострение заболевания может развиться спустя годы после стойкой ремиссии. У 1/3 больных отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. У детей с ранним началом заболевания и подростков с положительным ревматодным фактором высок риск развития тяжелого артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты. Смертность при ЮРА очень низка и отмечается при отсутствии своевременного лечения, присоединении инфекционных осложнений или развитии амилоидоза.

Как проявляется ювенильный ревматоидный артрит?

Основным клиническим проявлением заболевания является артрит. Поражение суставов проявляется болью, припухлостью, деформациями и ограничением движений, повышением температуры кожи над суставом. У детей наиболее часто поражаются крупные и средние суставы, в частности коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные, реже – мелкие суставы кисти. Типичным для ЮРА является поражение шейного отдела позвоночника и челюстно-височных суставов.

Патологические изменения в суставе характеризуются развитием реакций воспаления, которые могут приводить к разрушению хрящевой и костной ткани суставов, сужению суставных щелей (пространства между концами костей, образующих суставы) вплоть до развития анкилозов (сращения суставных поверхностей костей, образующих суставы).

Помимо поражения суставов могут отмечаться следующие внесуставные проявления:

• Повышение температуры тела, иногда до высоких цифр; развивается, как правило, в утренние часы, может сопровождаться ознобом, усилением болей в суставах, появлением сыпи. Падение температуры нередко сопровождается проливными потами. Лихорадочный период может продолжаться недели и месяцы, а иногда и годы и нередко предшествует поражению суставов.
• Сыпь может быть разнообразной, не сопровождается зудом, располагается в области суставов, на лице, груди, животе, спине, ягодицах и конечностях, быстро исчезает, усиливается на высоте лихорадки.
• Поражение сердца, серозных оболочек, легких и других органов. Клиническая картина поражения сердца при ЮРА: боли за грудиной, в области сердца, а в ряде случаев – болевой синдром в верхней части живота; чувство нехватки воздуха, вынужденное положение в постели (ребенку легче в положении сидя). Субъективно ребенок жалуется на чувство нехватки воздуха. У ребенка наблюдается бледность и посинение носогубного треугольника, губ, пальцев рук; раздуваются крылья носа, отеки голеней и стоп. При поражении легких у больных может отмечаться затруднение дыхания, влажный или сухой кашель. При поражении органов брюшной полости беспокоят боли в животе.
• Увеличение лимфатических узлов может отмечаться до 4-6 см в диаметре. Как правило, лимфатические узлы подвижные, безболезненные.
• Увеличение размеров печени, селезенки.
• Поражение глаз типично для девочек с ЮРА младшего возраста. Отмечаются покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь, неровный контур зрачка, снижение остроты зрения. В конечном итоге может развиться полная слепота и глаукома.
• Задержка роста и остеопороз являются одним из проявлений ЮРА. Задержка роста особенно выражена при длительном и активном течение заболевания. При остеопорозе отмечается снижение плотности кости и повышение ее ломкости. Он проявляется болями в костях. Одним из тяжелых проявлений остеопорпоза является компрессионный перелом позвоночника.

Как диагностируют ювенильный ревматоидный артрит?

Диагноз ювенильного ревматоидного артрита основывается на результатах осмотра пациента врачом-ревматологом и комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лабораторные и инструментальные методы обследования. Анализ периферической крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов — СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы); анализ иммунологических показателей (концентрация иммуноглобулинов A, M, G, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, наличие антинуклеарного фактора — АНФ). Всем больным проводится электрокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости, сердца, почек, рентгенологическое обследование грудной клетки, пораженных суставов, при необходимости позвоночника, кресцово-повздошных сочленений. Также всем детям с поражением суставов проводится обследование на наличие инфекций: бета-гемолитического стрептококка, бактерий кишечной группы (иерсиний, шигелл, сальмонелл), паразитов (токсоплазм, токсокарр и др.), вируса герпеса и цитомегаловируса, хламидий. При появлении трудностей в постановке диагноза проводится иммуногенетическое обследование. При длительном приеме обезболивающих и гормональных препаратов необходимо проведение эзофагогастроскопии. Консультация окулиста и осмотр щелевой лампой показано всем детям с поражением суставов.

Какие существуют методы лечения и профилактики ювенильного ревматоидного артрита?

Лечение ювенильного ревматоидного артрита представляет серьезную проблему и должно быть комплексным, включающим соблюдение режима, диеты, лекарственную терапию, лечебную физкультуру и ортопедическую коррекцию.

Цели терапии ЮРА:

• подавление воспалительной активности процесса,
• исчезновение системных проявлений и суставного синдрома,
• сохранение функциональной способности суставов,
• предотвращение или замедление разрушения суставов, инвалидизации пациентов,
• достижение ремиссии,
• повышение качества жизни больных,
• минимизация побочных эффектов терапии.

Медикаментозная терапия ЮРА делится на два вида: симптоматическая (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды) и иммуносупрессивная (подавляющая иммунитет). Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает разрушения суставов. Иммуноподавляющая терапия приостанавливает развитие деструкции, уменьшает инвалидизацию.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

У детей наиболее часто используются диклофенак, напроксен, нимесулид, мелоксикам. Лечение только НПВП проводится не более 6-12 нед, до постановки достоверного диагноза ЮРА. После этого НПВП следует обязательно сочетать с иммуноподавляющими препаратами. При длительном применении НПВП или превышении максимально допустимой дозы возможно развитие побочных эффектов.

Глюкокотикоиды относятся к гормональным препаратам. Они оказывают быстрый противовоспалительный эффект. Глюкокортикоиды используются для внутрисуставного (метилпреднизолон, бетаметазон, триамсинолон), внутривенного (преднизолон, метилпреднизолон) введения и приема внутрь (преднизолон, метилпреднизолон).

Нецелесообразно начинать лечение больных ЮРА с назначения глюкокортикоидов внутрь. Они должны назначаться при неэффективности других методов лечения. Не рекомендуется назначать глюкокортикоиды внутрь детям до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в подростковом возрасте, это может привести к выраженной задержке роста.

Внутривенное введение глюкокортикоидов (пульс-терапия) быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных, используется в основном при наличии системных проявлений ЮРА.

Иммуносупрессивная терапия занимает ведущее место в лечении ревматоидного артрита. Именно от выбора препарата, сроков назначения, длительности и регулярности лечения часто зависит прогноз для жизни пациента и для течения заболевания. Иммуносупрессивная терапия должна быть длительной и непрерывной, начинаться сразу после установления диагноза. Отменить препарат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее 2 лет. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.

Основными препаратами для лечения ЮРА являются метотрексат, циклоспорин А, сульфасалазин, лефлуномид, а также их сочетания. Они отличаются высокой эффективностью, достаточно хорошей переносимостью и низкой частотой вызываемых побочных эффектов даже при длительном (многолетнем) приеме.

Циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используются для лечения ЮРА достаточно редко в связи с высокой частотой тяжелых побочных эффектов. Гидроксихлорохин, D-пеницилламин, соли золота практически не применяются в связи с недостаточной эффективностью.

При лечении иммунодепрессантами проводится контроль общего анализа крови (содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели. При снижении количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы, при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы – иммунодепрессанты отменить на 5-7 дней, после контрольного анализа крови, при нормализации показателей – возобновить приём препарата.

Последние достижения науки позволили создать новую группу лекарств – так называемых биологических агентов. К ним относятся: инфликсимаб, ритуксимаб. Данные препараты являются высоко эффективными для лечения определенных вариантов течения ЮРА. Лечение этими препаратами должно проводиться только в специализированных ревматологических отделениях, сотрудники которых имеют опыт применения подобных лекарственных средств.

Хирургическое лечение показано при развитии выраженных деформаций суставов, затрудняющих выполнение простейших повседневных действий, развитии тяжелых анкилозов. Основным хирургическим вмешательством является протезирование суставов.

КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

Предотвратить развитие ЮРА невозможно в связи с отсутствием данных о причинах его возникновения.

Для предотвращения развития обострений заболевания необходимо соблюдение следующих правил:

• Избегать инсоляции (нахождения на открытом солнце, независимо от географической широты).
• Избегать переохлаждения.
• Стараться не менять климатический пояс.
• Уменьшить контакты с инфекциями.
• Исключить контакт с животными.
• Больным ЮРА противопоказано проведение любых профилактических прививок (кроме реакции Манту) и использование всех препаратов, повышающих иммунный ответ организма (ликопид, тактивин, полиоксидоний, иммунофан, виферон, интерферон и других).

Ревматология - Насонов Е.Л. - Национальное руководство

Описание: Национальное руководство по ревматологии было задумано и создавалось как временное медицинское руководство, объединяющее опыт ведущих отечественных ревматологов и предназначенное для практикующих врачей. Издание готовилось под эгидой Ассоциации ревматологов России и Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи при активном участии сотрудников крупнейших научно-исследовательских учреждений Москвы, Екатиринбурга, Ярославля и других городов России. Ревматические заболевания - одна из главных причин потери трудоспособности, в том числе и среднего возраста, поэтому ранняя диагностика и своевременное начало лечения в настоящее время наиболее важны в подходе к ревматологическим больным.

Болезни суставов в практике семейного врача - Дзяк Г.В. - Практическое руководство

Мышечная боль - Хабиров Ф.А. - Практическое пособие

Избранные лекции по клинической ревматологии - Насонова В.А. - Учебное пособие

Описание: Значение вышедших в 1989 и 1997 гг. руководств по ревматическим болезням трудно переоценить, поскольку они позволили широкому кругу врачей познакомиться с наиболее значимыми болезнями опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани, которые относят к ревматическим. О широком распространении знаний в области ревматологии свидетельствуют статистические данные за 1998 г., согласно которым распознавание болезней костно-мышечной системы практическими врачами поликлиник было почти на таком же уровне, как и сердечно-сосудистых заболеваний.

Противовоспалительная терапия ревматических болезней - Насонов Е.Л. - Практическое пособие

Описание: В настоящее время для лечения ревматических заболеваний используется большое число лекарственных средств с различной химической структурой и фармакологическими механизмами действия, общим свойством которых является способность подавлять развитие воспаления. К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительной активностью и так называемые базисные противоревматические препараты (соли золота, D-Пеницилламин, антималярийные препараты, цитотоксики и др.), которые, как полагают, оказывают более глубокое воздействие на иммунную систему и воспалительные процессы, лежащие в основе ревматических заболеваний. Интенсивно разрабатываются новые подходы к лечения, основанные на использовании иммунотерапевтических методов.

Клиническая ревматология - Мазуров В.И. - Руководство для врачей

Остеопороз - Лесняк О.М. - Клинические рекомендации

Описание: Настоящая редакция клинических рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению остеопороза Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП) — дополненная и переработанная версия рекомендаций, опубликованных в 2005 г. [1]. Обе редакции разрабатывались группой российских учёных, специалистов из различных областей клинической медицины, работающих в области остеопороза. Методология разработки основной версии рекомендаций приведена в первой редакции [1]. В целом принцип работы основывался на обучении разработчиков поиску и анализу качества информации, проведению метаанализов и написанию систематических обзоров. В последующем группа работала при постоянной методической поддержке специалистов в доказательной медицине.

Рациональная фармакотерапия ревматических заболевании - Насонова В.А. - Практическое руководство

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — артрит неустановленной причины, продолжительностью более 6 нед, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов. МКБ-10: М08 Юношеский (ювенильный) артрит. М08.0 Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ + и РФ—); М08.1 Юношеский (ювенильный) анкилозирующий спондилит; М08.2 Юношеский (ювенильный) артрит с системным началом; М08.3 Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный); М08.4 Юношеский (ювенильный) пауциартикулярный артрит; М08.8 Другие ювенильные артриты; М08.9 Юношеский артрит неуточнённый.

Аббревиатуры ЮРА — ювенильный ревматоидный артрит; РФ — ревматоидный фактор; АНФ — антинуклеарный фактор; СРБ — С-реактивный белок; ГК — глюкокортикоиды; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты; ВВИГ — иммуноглобулин для в/в введения; ЛС — лекарственные средства, ЦОГ — циклооксигеназа.

Эпидемиология

Профилактика

Классификация

В настоящее время в педиатрической ревматологии нет единого взгляда на терминологию и классификацию ЮРА. Существует три термина и три соответствующих им классификации, которые за определёнными исключениями (табл. 1) являются эквивалентами друг друга: классификация ЮРА Американской ассоциации ревматологов, классификация ювенильного хронического артрита Европейской лиги против ревматизма и классификация ювенильного идиопатического артрита Всемирной лиги ревматологических ассоциаций (см. табл. 1).

Таблица 1. Классификации ювенильных артритов

Таблица 2. Характеристика классификационных критериев ювенильных артритов

Сравнительная характеристика классификационных критериев представлена в таблице 2. Ювенильный ревматоидный (хронический, идиопатический) артрит — гетерогенное заболевание, которое нуждается в ранней диагностике и назначении адекватной терапии ещё до развития деструкции суставов и инвалидизации ребёнка.

Диагностика. План обследования

Всем больным с подозрением на ЮРА следует провести следующие исследования,
• Сбор анамнеза жизни, семейного анамнеза.
• Сбор анамнеза заболевания.
• Физикальное обследование.

• Лабораторные исследования:
♦ клинический анализ крови (содержание эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ);
♦ биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, калий);
♦ иммунологический анализ крови (концентрация СРБ, РФ, АНФ, AT к ДНК);
♦ микробиологические исследования по показаниям;
♦ вирусологические исследования по показаниям (AT к вирусам гепатитов В, С, ВИЧ);

• Инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и наиболее поражённых суставов).

Анамнез и физикальное обследование

Больного следует расспросить о воздействии за 14—30 дней до начала заболевания факторов, которые могли спровоцировать развитие ЮРА. Они включают травмы, бактериальные и вирусные (в том числе ОРВИ) инфекции, профилактические прививки, инсоляцию, психические травмы. Следует оценить вариант дебюта ЮРА, который может носить системный, полиартикулярный, олигоартикулярный характер с поражением глаз или без такового. До развития клинически выраженного поражения суставов больной может жаловаться на ухудшение общего состояния, слабость, утреннюю скованность, артралгии, похудание, субфебрильную температуру тела.

Врачу необходимо провести осмотр, пальпацию всех групп суставов. При этом оценивают цвет кожи над суставом, местную температуру, функцию, наличие отёка и боли. Следует проверить объём пассивных и активных движений в суставах.
Степень активности артрита: 0, I, II, III.

Определение функциональной способности

Стадии рентгенологических изменений суставов (по Штейнброккеру)

Для постановки диагноза системного ЮРА следует оценить наличие и выраженность системных проявлений.
• Начало — острое или подострое.
• Лихорадка фебрильная или гектическая, подъёмы температуры тела преимущественно в утренние часы, часто сопровождаются ознобом, падение температуры — проливными потами.
• Сыпь пятнистая и/или пятнисто-папулёзная, линейная, не сопровождается зудом, не стойкая, появляется и исчезает в течение короткого времени, усиливается на высоте лихорадки, В ряде случаев сыпь может быть уртикарной или геморрагической.

• Поражение сердца обычно протекает по типу миоперикардита.
♦ Поражение лёгких может протекать в форме пневмонита или плевропневмонита, реже фиброзирующего альвеолита.
♦ При системном ЮРА возможно развитие васкулита, проявляющегося ладонным или подошвенным капилляритом, акроцианозом, ливедоподобными изменениями.
♦ Лимфаденопатия.
♦ Гепатоспленомегалия: пальпация может выявить увеличение печени, как правило, безболезненное, реже — селезёнки.

• Поражение суставов:
♦ В ряде случаев поражение суставов развивается через несколько месяцев, а иногда и лет после дебюта системных проявлений. В клинической картине у таких больных преобладают артралгии и миалгии, усиливающиеся на высоте лихорадки.
♦ У ряда больных развивается симметричный олиго-, реже полиартрит. В этих случаях поражаются преимущественно крупные (коленные, тазобедренные, голеностопные) суставы.
♦ У части больных с начала болезни формируется полиартикулярное или генерализованное поражение суставов с вовлечением шейного отдела позвоночника, с быстрым развитием стойких деформаций и контрактур, гипотрофии мышц.

Лабораторные исследования
• Анализы крови.
♦ Лейкоцитоз (до 30-50 • 109/л), иногда со сдвигом лейкоформулы влево (до 25-30% палочкоядерных лейкоцитов, иногда — до миелоцитов), или повышение СОЭ до 50-80 мм/ч, гипохромная анемия, иногда тромбоцитоз, повышение концентрации СРБ в сыворотке крови.

Осложнения
• Сердечно-лёгочная недостаточность.
• Синдром активации макрофагов: резкое ухудшение состояния, гектическая лихорадка, полиорганная недостаточность, геморрагическая сыпь, кровотечение из слизистых оболочек, нарушение сознания вплоть до комы, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, лейкопения, снижение СОЭ, повышение концентрации триглицеридов, трансаминаз, фибриногена, продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак), снижение концентрации факторов свёртывания крови II, VII, X, в пунктате красного костного мозга — большое количество макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки. Возможен летальный исход. Развитие синдрома активации макрофагов могут спровоцировать бактериальные и вирусные инфекции, лекарственные препараты (НПВП, соли золота и др.).

• Амилоидоз.
• Задержка роста особенно выражена при начале заболевания в раннем детском возрасте и полиартикулярном суставном синдроме.
• Инфекционные осложнения (бактериальный сепсис, генерализованная вирусная инфекция).

Составляет 30 — 40% случаев ЮРА. Подразделяется на два варианта в зависимости от наличия или отсутствия РФ. Иногда сопровождается субфебрильной лихорадкой и лимфаденопатией.

• Серопозитивный по РФ (РФН-)субтип (около 5-10% случаев).
♦ Развивается в возрасте от 8 до 15 лет.
♦ Чаще болеют девочки (80%).
♦ Поражение суставов: симметричный полиартрит с поражением коленных, лучезапястных, голеностопных, а также мелких суставов кистей и стоп. Структурные изменения в суставах развиваются в течение первых 6 месяцев болезни с формированием анкилозов в мелких костях запястья уже к концу первого года болезни. У 50% пациентов развивается деструктивный артрит.

• Серонегативный по РФ (РФ-) субтип (менее 10% случаев).
♦ Развивается в возрасте от 1 года до 15 лет.
♦ Чаще болеют девочки (90%).
♦ Поражение суставов: симметричный артрит крупных и мелких суставов, включая височно-нижнечелюстные и шейного отдела позвоночника. Течение артрита в большинстве случаев относительно доброкачественное, но у 10% пациентов развиваются тяжёлые деструктивные изменения в основном в тазобедренных и височно-нижнечелюстных суставах.

• Существует риск развития увеита.

Лабораторные исследования
Гипохромная анемия, невыраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-109/л), СОЭ выше 40 мм/ч, может быть АНФ в невысоком титре. Повышена концентрация СРБ. Тест на РФ положительный при серопозитивном варианте ЮРА, отрицательный — при серонегативном.

Осложнения
• Сгибательные контрактуры суставов.
• Тяжёлая инвалидизация (особенно при раннем начале).
• Задержка роста (при раннем начале заболевания и высокой активности ЮРА).

Ревматоидный артрит – системная хроническая форма воспаления суставов, при которой иммунитет разрушает не только синовиальную оболочку, но и другие соединительные ткани (включая внутренние органы). У женщин встречается в 3 раза чаще, а также поражает до 5% населения после 60 лет.

Лечение болезни сложное и практически всегда пожизненное, а схему терапии любой врач подбирает, опираясь на общепринятые медиками клинические рекомендации.

Национальное руководство: диагностические рекомендации при ревматоидном артрите

Для начала кратко расскажем о том, как проводится стандартная диагностика ревматоидного артрита и какие дополнительные методы обследования помогают поставить точный диагноз.

Ревматолог при подозрении на РА назначает исследования:

• крови и мочи (общеклинический);
• кала на скрытую кровь;
• на активность печеночных ферментов (АЛТ и АСТ);
• на наличие С-реактивного белка (сокр. С-РБ) и ревматоидного фактора (сокр. РФ);
• на уровень АЦЦП;
• биохимический анализ крови (определение общего белка, мочевины, триглицеридов, холестерина, билирубина, креатинина, глюкозы);
• микрореакция крови (реакция преципитации) для выявления сифилиса.

Если пациент обращается впервые, то также проводят обследование на наличие половых инфекций методом иммуноферментного анализа (ИФА) – хламидиоз, трихомониаз, гонорею. Лечат выявленное ЗППП до назначения терапии артрита.

Дополнительно и при пребывании в стационаре берут анализы на гепатит, ВИЧ-инфекцию, суточную протеинурию и биопсию на нарушение белкового обмена (амилоидоз).

Из инструментальных методов в диагностике и мониторинге течения РА используют:

• рентгенографию кистей каждый год, суставов таза и других сочленений по показаниям;
• ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – обследование слизистой кишечника и желудка;
• УЗИ почек и органов брюшной полости;
• флюорографию грудной клетки;
• ЭКГ.

Дополнительно могут назначить прохождение ЭХО-КГ, компьютерной томографии грудной области.

Они общеприняты и используются медиками всех стран:

• поражение трех и более сочленений;
• скованность по утрам;
• симметричное воспаление суставов;
• поражение кистей рук;
• повышенное содержание РФ в крови;
• наличие подкожных ревматоидных узелков;
• изменения на рентгеновском снимке – остеопороз костей вблизи суставов, наличие кист, эрозий.

Для постановки диагноза должно быть обнаружено хотя бы 4 из 7 перечисленных критериев.

Обратить внимание необходимо и на изменения вне суставов, которые нередко сигнализируют об активном развитии ревматоидного артрита:

• Недомогание, утомляемость, снижение веса, субфебрильная температура (могут иметь место уже на ранних стадиях).
• Со стороны сердца и сосудов: васкулит, атеросклероз, перикардит, гранулематоз клапанов.
• Подкожные узелки, незначительное омертвение ткани вблизи ногтевого ложа, утолщение кожного покрова.
• Со стороны глаз: склерит, язвенная кератопатия, кератоконъюнктивит, склеромаляция.
• Поражение нервной ткани: миелит шейной области, нейропатии, мононеврит.
• Нефрит, амилоидоз, васкулит почек.
• Малокровие, нейтропения, тромбоцитоз.

При тяжелых инфекционных заболеваниях и поражениях сердца прогноз ревматоидного артрита значительно усугубляется.

Ребята! Мы запустили авторское сообщество на тему здоровья, фитнеса и долголетия.

Давай вместе построим экосистему, которая заставит нас развиваться, несмотря ни на что!

Вступай, если тебе не безразлично твое здоровье!

Клинические рекомендации по ревматоидному артриту

Ревматоидный артрит неизлечим. Поэтому основная задача лечения – добиться полной ремиссии или хотя бы снизить частоту рецидивов.

Схема терапии РА препаратами основывается на нескольких правилах. Во-первых, чем раньше начнется применение базисных средств (БПВП), тем успешнее будет лечение.

Обязательны к учету факторы неблагоприятного развития болезни – повышение скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка, высокие значения РФ, быстрое разрушение суставов. В таких ситуациях лекарством выбора является цитостатик Метотрексат. Его начинают принимать с 7,5 мг в неделю, в течение 3 месяцев увеличивая дозировку до 25 мг/нед.

Важно! Активность лечения базисными препаратами должна быть особенно высокой, если между первыми симптомами и началом терапии прошло более полугода.

И наконец, эффективность терапевтическим мер оценивается путем систематических лабораторных и аппаратных исследований. Лечение пациента с РА должно быть максимально индивидуальным, при необходимости привлекаются специалисты других профилей.

Кроме лекарственных препаратов большое значение имеют вспомогательные методы лечения. В первую очередь это физиотерапия:

• лазерное воздействие;
• тепловые процедуры (аппликации с глиной, парафином, озокеритом, прогревание солью, специальными аппаратами);
• криотерапия для облегчения боли;
• электрофорез с медикаментозными средствами;
• ультразвук.

В стадии ремиссии показана лечебная гимнастика и прохождение курса санаторно-курортного лечения. Также в лечении РА используются ортопедические устройства, которые помогают минимизировать деформацию суставов. Это может быть специальная обувь, корсет для шейного отдела, шины для пальцев и запястья, стельки.

Необходимо поддерживать в норме массу тела, соблюдать диету. В меню должно входить достаточно свежих овощей и фруктов, а также продукты, содержащие много полиненасыщенных жирных кислот (льняное, кукурузное и соевое масло, рыбий жир).

Запомните! Правильное питание не только помогает снизить активность воспаления, но и уменьшает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Важно избегать стресса, отказаться от вредных привычек и уделять внимание профилактике инфекционных заболеваний.

Основные рекомендации по лечению ревматоидного артрита препаратами

Медикаментозное лечение РА включает разные группы препаратов:

• нестероидные противовоспалительные средства (сокр. НПВС, или НПВП);
• базисную терапию (БПВП);
• глюкокортикостероиды (ГКС);
• биологические препараты;
• дополнительно витамины и другие добавки по усмотрению лечащего врача.

Назначение нестероидных противовоспалительных средств – уменьшить боль, активность воспаления, отечность. Примеры лекарств – Диклофенак, Мовалис, Ибупрофен, Нимесил, Индометацин, Пироксикам, Мелоксикам.

Внимание! НПВС – симптоматические препараты, они никак не воздействуют на первопричину ревматоидного артрита и не останавливают процесс деструкции суставов.

В соответствии с национальным руководством использование этих средств проводится по правилам:

• Подбирать то или иное НПВС следует индивидуально, с учетом всех особенностей пациента (стадии РА, активности развития, противопоказаний, попутных заболеваний, возможностей бюджета больного и т. д.). Выбор препарата осуществляют в течение 2 недель.
• Терапия НПВС должна сочетаться с активным лечением базисными средствами.
• Нельзя назначать одновременно два и более нестероидных противовоспалительных лекарства.
• Если у пациента в анамнезе есть поражения слизистой ЖКТ (язва, эрозии), то для защиты желудка и кишечника дополнительно применяют ингибиторы протонной помпы, например, Омепразол.

Селективные блокаторы ЦОГ-2 дают значительно меньше осложнений на ЖКТ в отличие от неселективных ингибиторов ЦОГ.

Рекомендуемые дозировки некоторых НПВП:

• Кетопрофен – 3-4 раза в сутки по 25-100 мг;
• Ацеклофенак – 2 приема в день по 100 мг;
• Ибупрофен – 3-4 раза/сут по 300-600 мг;
• Этодолак – всего 600-1200 мг в сутки в 3-4 приема;
• Мелоксикам – один раз в день по 7,5-15 мг.

Общие рекомендации по применению ГКС:

• используют, как и НПВС, в сочетании с БПВП;
• доза не превышает 8 мг в сутки, а курс не должен быть продолжительным;
• в отдельных случаях могут замедлять разрушение суставов (Метилпреднизолон);
• длительный прием вызывает побочные эффекты (остеопороз костей, атрофия тканей, токсическое поражение печени, снижение иммунитета и другие).

Внимание! Назначать терапию ГКС может только ревматолог. Самолечение гормональными препаратами недопустимо!

Основные показания к использованию глюкокортикоидов при РА:

• если противопоказаны НПВС, например, при язвенной болезни;
• для снижения воспалительного процесса в период, пока не выбрано БПВП, а также при обострении артрита и осложнениях базисной терапии;
• отсутствие эффективности НПВС и БПВП;
• для снятия рецидива при серонегативных формах РА.

ГКС в терапии РА применяют локально в форме внутрисуставных инъекций и посредством пульс-терапии. Уколы в пораженные сочленения делают в раннем периоде артрита и для снятия обострений синовита. Для этого чаще всего используют Бетаметазон.

Пульс-терапия – это введение больших доз ГКС коротким курсом. Показана при серьезных системных поражениях и иногда для быстрого снятия обострений. Без острой необходимости метод не используют.

Важно! Пациентов, получающих терапию ГКС, регулярно обследуют на выявление остеопороза, гипергликемии, ухудшения зрения, артериальной гипертензии, уровень глюкозы в моче и другие изменения.

Лечение БПВП длительное, непрерывное и назначается независимо от степени и стадии РА. Базисные средства имеют немало побочных эффектов, хоть и не таких тяжелых, как у ГКС, поэтому пациенты с ревматоидным артритом в ходе терапии проходят систематическое обследование.

Препарат выбора – Метотрексат, поскольку обладает самым лучшим сочетанием таких свойств как эффективность и уровень токсичности. Отменить его и назначить другое БПВП (соли золота, сульфаниламиды) могут только при непереносимости и развитии побочных действий, что встречается нечасто.

Принимают Метотрексат раз в неделю перорально, реже путем инъекций. Стартовая дозировка – 7,5 мг/нед, а при проблемах с почками и для пожилых – 5 мг/нед. Увеличение дозы и ее максимальный уровень (не более 25 мг) определяет врач. Каждую неделю после приема Метотрексата нужно выпивать 5-10 мг фолиевой кислоты. Это снижает риск развития побочных эффектов со стороны почек, печени и ЖКТ.

Если Метотрексат противопоказан, то его заменяют на какое-либо из средств:

• Сульфасалазин,
• Лефлуномид,
• Циклоспорин,
• Азатиоприн,
• Д-пеницилламин и др.

Базисное лечение начинают с монотерапии, а в дальнейшем назначают 1-3 БПВП для постоянной терапии. Либо наоборот, в начале применяют комбинацию нескольких БПВП, а затем переходят на какое-то одно средство.

Это новейшие лекарства, созданные путем генной инженерии. При ревматоидном артрите их применяют, если нет эффекта от стандартного лечения (БПВП+симптоматические средства) или при его непереносимости, а также при высокой активности заболевания. Примеры ГИБП – Инфликсимаб, Этанерцепт, Голимумаб, Ритуксимаб, Тоцилизумаб.

Противопоказания к приему:

• сердечно-сосудистая недостаточность 3-4 класса;
• несовершеннолетний возраст;
• беременность и период грудного вскармливания;
• тяжелые инфекционные заболевания (гепатит, туберкулез, ВИЧ, сепсис и другие);
• демиелинизирующие болезни нервной системы (перенесенные или наличествующие).

Рекомендации по дозировке некоторых биологических препаратов:

• Этанерцепт – дважды в неделю по 25 мг или один раз 50 мг, курс не более полугода (средством не лечат людей с массой тела менее 62,5 кг);
• Голимумаб – 50 мг подкожно раз в месяц в один и тот же день;
• Инфликсимаб – 3 мг/кг веса в виде внутривенных капельниц в течение двух часов; повторяют процедуру спустя 2 и 6 недель в той же дозировке; затем с периодичностью раз в 2 месяца. Длительность курса определяет врач.

Хирургическое лечение при РА

Оперативное вмешательство рекомендовано при:

• разрыве сухожилия или его угрозе;
• сильных деформациях и подвывихах, не позволяющих совершать даже простых движений;
• ревматоидные узелки, склонные к изъязвлению;
• бурситы, снижающие работоспособность;
• защемление нерва из-за воспаления синовиальной оболочки.

Применяют такие виды хирургической терапии – артродез, эндопротезирование (замена сустава) и синовэктомия (иссечение синовиальной оболочки).

Хондропротекторы при ревматоидном артрите: Алфлутоп, Терафлекс и другие

Основными показаниями к назначению этих средств являются артроз, остеохондроз, спондилез. При ревматоидном артрите хондропротекторы не входят в перечень необходимых препаратов (их нет в клинических рекомендациях). Однако они и не противопоказаны. Врач-ревматолог может назначить их, чтобы замедлить разрушение хрящевой ткани, спровоцированное воспалением.

Клинические рекомендации по ревматизму

Это заболевание связано со стафилококковой инфекцией, которая поражает соединительные ткани. Воспаление при ревматизме генерализованное, поражает не столько суставы, сколько сердце и другие внутренние органы.

Опасность! Основное осложнение ревматической лихорадки, пролеченной несвоевременно, – это приобретенный порок сердца.

Лечебные рекомендации в отношении ревматизма таковы:

• постельный режим и госпитализация;
• прием антибиотиков пенициллинового ряда курсом 14 дней;
• противовоспалительные средства (ГКС Преднизолон до 40 мг в сутки в таблетках; при начале приема в первые дни болезни можно избежать порока сердца);
• если выражены боли в суставах, то дополнительно применяют НПВС;
• при отсутствии эффекта от ГКС назначают слабые иммунодепрессанты (Делагил, Плаквенил).

Лечат ревматизм острой формы минимум 8 недель, подострой – в 2 раза дольше.

Ювенильный ревматоидный артрит у детей: лечение системной формы

Системная разновидность ювенильного идиопатического артрита имеет отличительные признаки:

• возникает до 16 лет;
• хроническое поражение суставов;
• двухнедельная лихорадка;
• спленомегалия (увеличение селезенки) и/или гепатомегалия (увеличение печени);
• преходящие эритематозные высыпания;
• лимфаденопатия.

Стандартная терапия не всегда эффективна при системной форме ЮА. В нее входят НПВС, внутривенное вливание иммуноглобулина, прием ГКС внутрь и цитостатики. Сегодня медики ищут новые методы лечения такого артрита, и эффективным решением проблемы стали биологические средства, в частности, Актемра (Тоцилизумаб). По данным исследований, положительный результат терапии отмечается у 98% больных (по данным Русского Медицинского Журнала №30 от 13.11.2012).

Полезное видео

Заключение

Ревматоидный артрит требует длительного лечения и тщательного подбора препаратов. Основу терапии составляют базисные средства, НПВС, глюкокортикостероиды и при необходимости биологические лекарства. Схему терапии выбирает только специалист в соответствии с общепринятыми клиническими рекомендациями.